C. TUMEURS MALIGNES

Les tumeurs malignes du naso-pharvnx peuvent être primitives, mais le plus souvent elles sont consécutives à une tumeur maligne des fosses nasales. Ces tumeurs se distinguent du fibrome par leur consistance molle et leur tendance plus grande aux hémorragies. Elles envahissent les os de la base du crâne et donnent lieu à tous les symptômes de la méningite de la base. Nous en avons observé un cas récent qui s'accusait surtout par une céphalée très intense et qui a succombé rapidement sous le coup de troubles cérébraux. Deux autres faits sont encore en observation.

Un traitement chirurgical complet même avec opération préliminaire, est à peu près impossible. La récidive ne se ferait pas attendre. On se contentera de combattre les accidents au fur et à mesure de leur apparition.

Ces tumeurs se traduisent par des paralysies oculaires souvent unilatérales avec ptosis, par des troubles de l'ouïe, des paralysies du palais et surtout par de violentes douleurs de tête que rien ne peut calmer.

D. VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

Nous abordons maintenant l'étude d'une affection d'une importance capitale, qui doit intéresser tous les médecins. Une erreur de diagnostic, en effet, peut, dans certains cas, compromettre définitivement l'avenir d'un tnfant. Le diagnostic est cependant facile, puisque

nous avons vu des chefs d'institution initiés à l'existence de cette maladie, la soupçonner eux-mêmes chez des enfants qui leur étaient confiés.

C'est à Mever de Copenhague que revient l'honneur de la découverte de cette affection, signalée ensuite en France par Lœwenberg.

L'enfant porteur de végétations adénoïdes offre un un aspect spécial : le type adénoïde. Néanmoins on ne

Fig. 41. — Jeune garçon porteur de végétations adénoïdes.

peut affirmer le diagnostic de visu, car il existe un tvpe pseudo-adénoïde dépendant de l'obstruction du nez ou de l'hvpertrophie des amygdales. Chatellier, et depuis, plusieurs autres ont parfaitement décrit la svmptomatologie des végétations adénoïdes.

l86 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

L'enfant se présente à nous avec un faciès caractéristique. Il a une expression hébétée ; la bouche est entr'ouverte, la lèvre inférieure pendante: La lèvre supérieure relevée, laisse voir souvent des incisives chevauchant les unes sur les autres, tant est étroite et ogivale la voûte palatine. Chez les enfants plus âgés, le nez est aminci ; dans d'autres cas, il est élargi et d'apparence strumeuse. Les joues manquent de saillie à cause de l'arrêt de développement des maxillaires supérieurs. Ce faciès était connu autrefois des chirurgiens. On l'attribuait alors à l'hypertrophie des amygdales qui existe souvent avec les végétations adénoïdes (fig. 41).

La respiration nasale est gênée, et, suivant la nature de l'obstruction, les mucosités nasales entretiennent un coryza antérieur ou postérieur.

L'enfant ronfle la nuit, le sommeil est troublé par des cauchemars et des sueurs profuses. Aux repas, la mastication est bruyante, ce qui provoque des reproches constants de la part des parents.

L'enfant parait distrait, il répond difficilement quand on l'appelle, car souvent l'ouïe est troublée soit par un catarrhe de la trompe, soit par une simple compression mécanique de l'orifice tubaire.

Signalons encore les troubles de la prononciation : Le nez étant obstrué les sons an, en, on, un, in, ne sont prononcés que comme de simples voyelles. Les consonnes réclamant un retentissement nasal sont altérées. L'M et l'N se prononcent B et D. L'enfant dira baddequin au lieu de mannequin. Le P et le T ont de la tendance à être prononcés B et D, le mot panthère se prononcera bandère.

Dans quelques cas rares, après l'opération, les troubles de la prononciation peuvent être l'inverse de ceux que nous venons d'énumérer. Ils résultent alors de l'impossibilité pour le voile du palais de fermer la communication nasale. Cela peut provenir d'une paresse

passagère ou d'une insuffisance vélo-palatine comme celle décrite par notre distingué confrère Lermovez.

Aux signes mentionnés ci-dessus ajoutons encore la lenteur du développement intellectuel, une incapacité relative dans les études, une sorte d'aprosexie analogue à celle signalée par Guye d'Amsterdam.

Le développement physique n'est pas moins retardé. Les enfants sont petits et chétifs. Le thorax se déforme, s'aplatit; il existe un enfoncement sternal sous la dépendance d'un certain degré de tirage chronique. Redard a même signalé l'existence de scolioses.

Nous avons vu un enfant de quinze ans, atteint d'énormes végétations adénoïdes, dont le thorax était tellement déprimé qu'en un point du sternum la poitrine n'avait pas plus de dix centimètres d'épaisseur. Cet enfant avait en outre une néphrite chronique. La gène respiratoire provoque souvent de l'anémie et une grande faiblesse générale.

Heureusement, tous les enfants porteurs de tumeurs adénoïdes, ne présentent pas tous les symptômes que nous venons de décrire. Il y a des variétés nombreuses.

Calmettes avait groupé cette affection sous trois types principaux; le type auriculaire, le type nasal et le type mixte. Chatellier a élargi le cadre et a cité huit types différents. Nous retiendrons plus spécialement le type du chanteur, qui présente le hem ! spécial et des trous dans la voix, symptômes qui n'attirent nullement l'attention sur le pharynx nasal. On peut en dire autant du type du pseudo-asthme avec toux quinteuse et céphalée.

Tout cela prouve que dans toute affection de la gorge, un diagnostic ne peut être établi si l'on oublie de faire la rhinoscopie postérieure.

Nous avons laissé à dessein jusqu'ici les végétations adénoïdes de l'adulte.C'esl qu'en effet cette affection est spéciale à l'enfance et tend à disparaître à l'âge adulte.

Dans quelques cas néanmoins les végétations peuvent ne pas disparaître à l'âge adulte. Gouguenheim, Luc et Dubief, Cuvillier, en ont cité plusieurs exemples. Chez l'adulte, ces tumeurs s'accuseraient surtout par des troubles de l'ouïe et du catarrhe naso-pharyngé. Luc et Dubief citent même des cas ayant débuté au-delà de 3o ans.

Nous avons pour notre part, constaté quelques cas de végétations adénoïdes de l'adulte ; mais ce sont, à notre avis, des exceptions fort rares. Depuis longtemps nous pratiquons systématiquement la rhinoscopie postérieure chez tous nos malades, et nous avouons que nous ne rencontrons presque jamais cette affection. Bien entendu, nous ne comprenons pas dans cette catégorie des hypertrophies insignifiantes de la glande de

Luschka produisant simplement du catarrhe nasal postérieur.

Nous avons passé en revue les divers signes capables de nous mettre sur la voie du diagnostic. 11 nous reste à confirmer notre opinion par l'examen direct. La rhinoscopie postérieure n'est pas toujours possible chez les enfants.

Cependant quand elle peut se faire, elle nous montre une tumeur lobulée occupant la voûte pharyngée entre les deux orifices tubaires (fig. 42). Les tumeurs empiètent sur les deux tiers des choanes et nous avons vu des cas où elles étaient apparentes même sous le bord inférieur du voile du palais.

Le toucher digital pratiqué comme nous l'avons indiqué dans un autre chapitre, nous donnera des renseignements plus précis.

Fig. 42. — Tumeurs adénoïdes du naso-pharynx.

DES MALADIES DU NEZ [8g

Il nous permettra de nous mieux renseigner sur le volume réel de la tumeur et sur son siège principal. L'examen rhinoscopique postérieur ne permet pas d'apprécier aussi bien le degré précis d'obstruction des orifices postérieurs des fosses nasales, car il ne nous donne qu'une vue très oblique des végétations. La rhinoscopie antérieure peut également faciliter le diagnostic des tumeurs adénoïdes.

Aucune confusion n'est presque possible avec les autres tumeurs du naso-pharvnx. Ajoutons encore que si le doigt tombe sur une voûte absolument lisse, il faudra recourir à un examen approfondi des cavités nasales pour trouver la cause exacte de ces cas que nous avons décrits sous le nom de type pseudo-adénoïde.

Michel Dansac a tenté de diviser les végétations adénoïdes en scrofuleuses, lymphadéniques et syphilitiques, avec caractères cliniques distincts. Lermovez a décrit également une forme tuberculeuse consistant dans réclusion de la tuberculose peu après l'ablation des végétations. Nous croyons cette complication fort rare, car nous n'en avons jamais observé un seul cas. Cependant l'existence de végétations tuberculeuses est prouvée histologiquement comme pour les amvgdales palatines, non seulement par Lermovez, mais encore par Dieulafoy et Cornil. Cette forme est difficile à reconnaître cliniquement. On la soupçonne plutôt, lorsqu'il existe de l'hérédité tuberculeuse, des phénomènes scrofulo-ganglionnaires et un état général mauvais. Dans ces cas l'indication opératoire sera la même que dans les autres formes : mais on aura soin d'insister bien plus spécialement sur le traitement général après l'opération. On prescrira les Eaux chlorurées -sodiques et surtout le séjour au bord de la mer.

Quant aux végétations syphilitiques, nous en avons observé deux cas. Il s'agissait de lésions tertiaires héré-

ditaires. Le premier avait été opéré par un de nos confrères, et il était survenu quelques jours plus tard une perforation du voile. Dans le second cas, il s'agissait d'une jeune fille que nous avions refusé d'opérer parce qu'elle était atteinte d'une affection cardiaque sérieuse. Quinze jours après l'examen, le voile était perforé par une gomme. Dans ces cas le toucher ne donne pas de renseignements précis ; mais il faut tenir grand compte du début relativement récent de l'obstruction nasale et de sa marche assez rapide (i).

Traitement. — Il est des cas où l'âge déjà avancé du sujet (17 à 20 ans), l'absence de troubles marqués, la conservation de l'ouïe permettent d'attendre la régression spontanée. Chez les jeunes enfants peu développés, présentant des troubles de l'ouïe, l'opération s'impose d'urgence. Ainsi dans un cas, une jeune fille de treize ans nous fut présentée avec des tumeurs adénoïdes et des troubles de l'ouïe assez prononcés. La mère refusa l'opération; trois ans plus tard on nous pria d'intervenir, mais les végétations avaient disparu et la surdité persistait avec plus d'intensité. Nous avons vu aussi survenir une otite suppurée pour un retard de huit jours apporté à l'intervention.

Doit-on pratiquer l'anesthésie pour l'ablation des tumeurs adénoïdes ? Beaucoup d'opérateurs anesthésient régulièrement leurs petits malades soit au chloroforme, soit au bromure d'éthyle. Si nous avions à choisir entre les deux, nous préférerions de beaucoup le bromure d'éthyle, le chloroforme ne pouvant être considéré comme un anesthésique absolument sans danger. Le bromure d'éthyle a bien causé aussi des accidents mortels ; mais ils doivent être imputés à l'impureté du produit ou à l'inexpérience de l'opérateur.

(l)Ges deux observations ont été publiées à la Société française de Laryngologie (Mai 1896).

rgi

MM. Lubet- Barbon et Martin ont eu l'amabilité

d'anesthésier plusieurs enfants en notre présence et

nous avons admiré la prudence avec laquelle ils se servent de cet anesthésique. Pour notre part, sur un nombre consi-

dérable d'opérations, 5

nous n'avons emplové X.

le chloroforme que trois S*

fois et le bromure d'e- ?

thyle six ou sept fois %£

seulement. "i

Nous crovons qu'avec une anesthésie lo- C cale bien faite, on peut *• sans peine pratiquer — l'opération, même avec à les enfants qui parais- "" sent les plus récalci- Z trants. L'opération une ^

lois commencée, l'en- fant devient très docile et nous laisse terminer l'ablation sans résistance. Suarez de Mendoza partage notre manière de voir et ne fait J:

que très exceptionnel- i lement l'anesthésie. -^ Les procédés opéra- ^ toires des tumeurs adé- r noïdes sont très variés. "*"" Meyer au début les opérait à l'anse par la voie nasale. On a conseillé aussi l'ablation à l'aide d'un doigt articulé muni d'une curette. On a même préconisé l'ablation simplement à

l'aide de l'ongle, procédé insuffisant, préconisé à nouveau par Guillaume. Chatellier, puis Rousseaux ont l'un et l'autre inventé des curettes galvanocaustiques pour éviter l'hémorragie.

Nous avons employé les curettes de Rousseaux (fig. 43) elles nous paraissent donner un peu de réaction locale post-opératoire. D'un autre côté, nous en trouvons la tige trop flexible pour prendre un point d'appui sur la voûte naso-pharyngée. Depuis quelque temps nous avons fait des essais plus satisfaisants avec l'anse galvanocaustique, au moyen d'un nouvel instrument construit d'après nos données et sur lequel nous nous réservons d'appeler plus tard l'attention.

,Fig. 4i. — Pince de Chatellier pour l'ablation des tumeurs adénoïdes.

Chatellier a prétendu qu'il était utile d'immobiliser le'voile du palais à l'aide de tubes de caoutchouc introduits par le nez et sortant par la bouche. Cette précaution est loin d'être indispensable.

Dans notre pratique, nous n'avons recours qu'à deux procédés : la pince et la curette. Nous nous servons de la pince de Chatellier, modification de la pince de Lœwenberg (fig. 44).

Cette pince nous paraît supérieure à toutes les autres par les soins apportés dans les moindres détails de sa fabrication.

Les curettes ont été variées à l'infini au point de vue de la forme et des dimensions. Elles sont toutes des modifications de celles de Gôttstein. Nous donnons ce-

DES MALADIES Dr NEZ

io3

pendant la préférence, après essai des différents modèles, au couteau de M. Schmidt (fig. 45).

Voyons maintenant comment doit se pratiquer l'opération. L'enfant est placé sur une chaise devant une fenêtre. In aide maintient la tête, un autre aide fixe solidement les mains de l'enfant, qui par un mouvement irréfléchi, pourrait saisir la main de l'opérateur. On anesthésie la cavité naso-pharvngienne à la cocaïne avec une tige porte-coton de courbure appropriée, ou même à l'aide d'un pulvérisateur introduit dans les fosses nasales. On fixe alors solidemment la langue avec un abaisse-langue, puis on introduit la pince dans

Fig. 45. — Couteau de Moritz Schmidt.

la partie médiane du naso-pharynx, on écarte les mors en les élevant jusqu'à la voûte naso-pharyngée et on arrache la partie principale de la tumeur. Deux autres coups de pince donnés à gauche et à droite permettront l'ablation des parties latérales. Enfin trois coups de curette, l'un médian et deux latéraux, sans sortir la curette de la cavité, achèvent l'opération d'une façon très complète.

Nous ne nous servons de la pince que dans le cas de tumeurs volumineuses; dans les cas moyens, la curette nous parait suffisante. Si l'on a anesthésie l'enfant au bromure d'éthyle, on ne doit opérer qu'à la curette afin de terminer l'opération avant le réveil.

L'extraction faite, le doigt bien désinfecté est plongé

dans le naso-pharynx pour constater si l'ablation est complète.

Pendant l'opération, on voit sourdre du sang par le nez et par la bouche ; mais l'hémorragie s'arrête spontanément assez vite, Avant d'abandonner l'opéré, il est bon de badigeonner la cavité à l'aide d'un fort tampon de coton aseptique imbibé légèrement d'une solution phéniquée à 5 o/o.

On fera bien de pousser de l'air dans les narines avec la poire de Politzer ; souvent on fera sortir de la sorte par le nez non seulement des caillots mais encore des parcelles de tumeurs. Une insufflation abondante d'europhéne par les fosses nasales achèvera l'hémostase tout en agissant d'une façon antiseptique.

Comme soins consécutifs, on fera priser plusieurs fois par jour soit de l'aristol, soit un mélange de salol et d'acide borique. On conseillera le repos à la chambre. L'enfant ne prendra quelques aliments froids que deux ou trois heures plus tard. Dans quelques cas, deux heures environ après l'opération, l'enfant a un peu de défaillance, il pâlit, et vomit une certaine quantité de sang noir avalé pendant l'opération.

Il est rare qu'on soit obligé de faire des irrigations chaudes pour arrêter l'hémorragie au moment même de l'intervention. L'hémorragie, si elle se produit, est presque toujours secondaire, deux heures environ après que l'on a quitté le malade. Cartaz croit l'hémorragie plus fréquente quand il n'y a pas eu anesthésie; tel n'est point notre avis, car, bien que nous ne pratiquions presque jamais Panesthésie, nous estimons à peine à i o/o nos cas compliqués d'hémorragie. L'hémorragie s'arrête facilement d'ailleurs sous 1 influence d'une irrigation. Nous n'avons pratiqué que trois fois le tamponnement des fosses nasales. Nous avons observé aussi un cas d'hémorragie relativement grave qui survint chez un jeune paludéen. Le malade

DES MALADIES Dl' NEZ I û5

avait quitté Lyon le jour môme de l'opération, l'hémorragie fut arrêtée par des injections d'ergotine sans tamponnement.

Cartaz et Ruault ont signalé des complications secondaires, inflammation du pharynx, des amygdales et suppuration des oreilles. Nous n'avons rencontré que deux ou trois cas qui se compliquèrent d'otite, mais toujours chez des enfants ayant eu antérieurement des lésions auriculaires.

Si la dureté de l'ouïe persiste après l'opération, on fera plus tard, avec avantage, quelques insufflations avec la poire de Politzer.

Les résultats éloignés de l'opération sont remarquables. L'enfant est complètement transformé au poin de vue physique et intellectuel. Si la bouche persiste à rester ouverte par le fait de l'habitude, on la maintiendra fermée la nuit à l'aide d'un appareil spécial à bandeau élastique.

Les récidives sont possibles, mais surtout après une opération incomplète. Nous ne sommes pas partisan des opérations multiples ; tout peut être fait, la plupart du temps, en une seule séance et non en quinze, vingt et même cinquante séances, comme l'ont dit certains auteurs.

Après l'ablation des végétations, il reste encore parfois à s'occuper du traitement de l'hypertrophie des amygdales ou des cornets inférieurs. En terminant, nous devons signaler la nouvelle méthode de traitement sans opération, due à Marage. Cet auteur affirme avoir guéri, sans récidive, cinquante-quatre malades par de simples attouchements des végétations à l'aide d'une solution aqueuse de résorcine à 5o ou ioo pour ioo. Le traitement réclame seulement six à dix séances, espacées de deux à trois jours.

Ne s'agissait-il pas dans ces cas de simples adénoïdites aiguës ?

DES ADENOIDITES AIGUËS

Nous croyons utile, à la fin de cette étude sur les végétations adénoïdes, de placer ici un petit chapitre concernant les adénoïdites aiguës.

L'adénoïdite est une affection aiguë infectieuse de l'amygdale pharyngée. A l'instar de l'amygdalite palatine, elle est primitive ou consécutive à d'autres affections, telles que les fièvres éruptives. Il est évident que, vu la coexistence fréquente du coryza et de l'amygdalite palatine, il est permis de supposer que l'amygdalite pharyngée ne doit pas échapper au processus inflammatoire. Nous pensons même que certaines esquinancies à point de départ mal connu peuvent provenir du naso-pharynx. Tous les spécialistes ont signalé l'existence des adénoïdites, mais c'est Moure et Helme qui en ont les premiers donné à part l'ensemble symptomatique.

Intermittence et courte durée sont deux signes caractéristiques des adénoïdites aiguës. Ces adénoïdites donnent lieu à l'apparition du cortège symptomatique ordinaire des végétations adénoïdes, mais le début en est assez brusque et se complique de fièvre, de céphalalgie et de ganglions cervicaux douloureux. En pareil cas, une intervention ne serait nullement justifiée.

Comme traitement, on conseillera le repos et l'on fera quelques lotions et insufflations antiseptiques.

On ne devra donc pas se presser d'opérer dès que l'on sentira au doigt une tuméfaction dans le cavum. Il ne faudra intervenir que si une hypertrophie chronique succède à une série de poussées aiguës.