A. DÉVIATION ET HYPERTROPHIE DE LA CLOISON

La cloison nasale est rarement symétrique. Elle est déviée dans 70 ou 80 o o des cas. La déviation peut porter dans des points différents. Les déviations et les crêtes les plus fréquentes siègent ordinairement à l'union du vomer, de la lame perpendiculaire et du cartilage quadrangulaire. Les crêtes sont osseuses ou cartilagineuses et quelquefois portent sur les deux sortes de tissus.

Chatellier a signalé comme lieu d'élection le milieu de la lame perpendiculaire et l'articulation du vomer avec la lame cartilagineuse et la lame perpendiculaire; ces deux points de la cloison sont, en effet, plus faibles et cèdent plus facilement. Un autre lieu d'élection fréquent existerait vers le plancher, au point de rencontre de la cloison et des deux apophyses palatines; la cloison pourrait même, dans ce cas, faire saillie à la voûte palatine.

Ces anomalies résultent d'un défaut de synchronisme de développement. Potiquet les attribue aussi à une involution insuffisante provenant du cartilage de Jacobson. Toutefois, Zuckerkandl admet que ces déviations sont exceptionnelles avant l'âge de 7 ans. Gouguenheim, Moure et Baratoux ne sont point de cet avis, ayant souvent observé des déviations chez de plus jeunes enfants.

Qu'il s'agisse d'une anomalie de développement ou d'un traumatisme, cette lésion a une symptomatologie particulière, surtout quand elle est bilatérale.

Si la crête ou déviation siège à la partie supérieure,

c'est l'odorat qui est compromis. Si la lésion siège plus bas, elle gêne les fonctions respiratoires, altère la voix et provoque le catarrhe nasal postérieur. Les troubles réflexes, quand on en constate, relèvent plutôt des déviations supérieures.

A l'examen, on voit l'une des fosses nasales comblée par une saillie rougeâtre qui présente quelquefois en un point une crête jaunâtre due au cartilage vu par transparence ; c'est le cas, surtout dans les subluxations traumatiques du cartilage. Au stylet, la saillie est résistante et ne peut être prise pour un polype; c'est pourtant une erreur que l'on commet souvent. Pour savoir s'il s'agit d'une crête ou d'une déviation simple, on examine la narine opposée, et, dans le cas de déviation, on constate une dépression plus ou moins anguleuse. La fosse nasale saine, plus élargie, est souvent obstruée à son tour par une hypertrophie du cornet inférieur. Une forte hypertrophie du cornet moyen peut aussi dévier la cloison du côté opposé. Du côté malade, le cornet inférieur se moule sur l'hypertrophie de la cloison. Qu'il survienne alors une inflammation, et il peut s'établir une synéchie entre la cloison et le cornet inférieur. Ces synéchies peuvent être également la conséquence de cautérisations au galvanocautère.

Au niveau des choanes, la déviation est très rare; la petite saillie que l'on constate parfois de chaque côté, à la partie postérieure de la cloison, dépend d'un amas glandulaire dans l'épaisseur de la muqueuse.

Sous la pression du stylet, cetaines déviations simples sont réductibles, mais elles reprennent vite la position initiale, à la façon d'un ressort.

Il est difficile de reconnaître l'étendue des saillies de la cloison. On donne le nom d'ecchondroses aux crêtes antérieures et d'hyperostoses à celles siégeant en arrière, sur la partie osseuse du septum.

Les déviations et crêtes de la cloison ne peuvent

DES MALADIES DI' NEZ I Q(j

donner lieu à des erreurs de diagnostic. Avec le stylet on reconnaîtra facilement les hypertrophies molles de la muqueuse. Une t'ois, cependant, nous avons pris pour une saillie osseuse une hypertrophie dure de la partie moyenne de la cloison. La suite des événements prouva qu'il s'agissait d'un début de lésion syphilitique tertiaire. Les saillies bilatérales peuvent, au premier abord, se confondre avec les abcès de la cloison.

Traitement. — Une intervention n'est urgente que lorsqu'il existe des symptômes importants.

Pour les déviations simples, Michel conseille d'habituer les enfants à redresser la cloison par pression avec les doigts 5o à 60 fois par jour. Massei a obtenu de bons résultats par la douche d'air comprimé, administrée par séances de 5 minutes, plusieurs fois par jour, avec l'appareil de Waldenburg.

On a aussi comprimé la cloison pendant la nuit, à l'aide de tampons de coton, de tiges de laminaria ou d'épongés comprimées. En Amérique, on préconise un véritable tubage nasal, avec des tubes légers, fenêtres, en aluminium.

Adams. Juracz, Delstanche, etc.. ont proposé, les uns des forceps, les autres des pinces pour le redressement lent ou brusque ; mais, cette méthode ne réussit bien que si l'on a préalablement fait subir à la cloison une perte de substance avec un emporte-pièce de forme linéaire ou étoilée. On a aussi rendu mobile une partie de la cloison par une incision en tabatière, pour la maintenir ensuite en bonne position.

La plupart de ces méthodes sont d'une longueur désespérante et peuvent être remplacées par la méthode électrolytique. Il suffit, en effet, de détruire la partie épaissie de la déviation pour rétablir la lumière de la cavité nasale ; et, quand bien même, il se produirait une petite perforation de la cloison, il n'en résulterait aucun inconvénient.

L'électrolyse est, d'ailleurs, la seule méthode vraiment simple et pratique pour les ecchondroses de la cloison. Aussi ne citerons-nous que pour mémoire la section à l'aide de la scie de Bosworth, ou à l'aide de cisailles variées, ainsi que la résection sous le périchondre conseillée par Cholewa. Nous ne pouvons concevoir que des chirurgiens aient conseillé d'inciser le dos du nez pour faciliter l'opération. On trouvera d'ailleurs, dans l'article de Dionisio (Journal de Massei, 1892), l'énumération complète de tous les procédés.

Quant à nous, nous rejetons toutes ces méthodes. Au Congrès de Paris, 1889, nous avons donné nos premiers résultats par l'électrolyse, suivant la méthode de Miot. A la même époque, Moure et Bergonié, Suarez de Mendoza, Lannois ont fait aussi ressortir toute la valeur de ce procédé. Néanmoins, l'électrolyse a peu de partisans à l'étranger et nous la voyons rejeter presque par tous les auteurs.

Depuis 1888, nous n'employons presque pas d'autre méthode, et nous obtenons toujours un résultat parfait. Actuellement, nous ne plaçons plus le pôle positif à distance sur le bras ou sur le cou; mais nous le relions à l'une des aiguilles implantées dans la cloison. Moure et Bergonié, puis Cheval ont modifié l'opération par l'introduction d'un rhéostat qui a pour but de rendre la destruction plus tolérable. Nous avons indiqué plus haut la forme du rhéostat que nous avons adopté. L'opération, de l'aveu de tous les malades, est fort peu douloureuse.

En dehors de notre installation déjà décrite, la pile la plus pratique est la pile au bisulfate de mercure, dont chaque élément est formé d'un crayon de charbon et d'un crayon de zinc. Douze éléments suffisent largement. A l'exemple de Moure, nous avons remplacé les aiguilles de platine par des aiguilles d'acier. Nous nous servons d'aiguilles anglaises n° 1, dites aiguilles

à ravauder. Elles ont une longueur de 6 et 8 centimètres.

Les aiguilles sont désinfectées à la flamme, puis introduites successivement dans la cloison, suivant une ligne verticale, dans l'épaisseur de la partie que Ton veut éliminer. Il est difficile de fixer plus de quatre aiguilles dans une même séance. Les aiguilles sont enfoncées parallèlement les unes aux autres, pour éviter le contact dans l'épaisseur des tissus entre l'aiguille positive et l'une des négatives. Ce contact annulerait l'effet du courant. On cherche aussi à ne pas faire pénétrer les aiguilles dans la cavité opposée. Il faut éviter encore le contact des aiguilles avec la peau de la narine; à cet effet, on coiffe chaque aiguille d'un petit tube fin, de caoutchouc, dont le diamètre intérieur est égal au diamètre de l'aiguille. Le chas de l'aiguille reste seul à découvert pour recevoir les électrodes. Les deux électrodes consistent en deux légers fils de cuivre, recouverts de soie. Le fil positif se termine par un bout de tube de cuivre dans lequel l'aiguille entre à frottement, le fil négatif s'épanouit en trois branches munies chacune d'un même petit tube.

Lorsque tout est bien fixé, on oriente le galvanomètre au O; mais nous croyons que le galvanomètre même n'est pas indispensable. On plonge alors les éléments dans le liquide et on intercalle les éléments peu à peu. Le collecteur doit être très bien construit pour éviter toute interruption de courant, une interruption provoquant toujours une vive douleur. Si l'on possède un rhéostat, le collecteur devient tout à fait inutile.

Si, dès le début, l'aiguille du galvanomètre dévie follement, il existe un contact entre les deux pôles dans l'épaisseur de la cloison ; dans ce cas, le malade n'éprouve pas la moindre sensation. Sans galvanomètre, on reconnaît facilement si le courant produit un effet utile, car en approchant l'oreille du nez du ma-

lade, on entend la crépitation produite par le travail électrolytique. Dans le cas de contact intérieur, il suffit de placer le pôle positif sur une autre aiguille, le contact de deux aiguilles négatives n'entravant pas l'opération. Chaque fois que l'on ajoute un élément, le malade éprouve une petite douleur de très courte durée ; il est bon d'habituer l'opéré en intercalant peu à peu les

Fig. 46. — Moteur électrique.

éléments. Nous employons 8 éléments environ, rarement io, et le galvanomètre marque de 25 à 3o milliampères. L'opération dure 8 à io minutes, puis on ramène graduellement le collecteur au O ; on inverse alors le courant et on recommence l'opération pendant une minute. Ce temps de l'opération a pour but de sup-

primer l'hémorragie au moment où l'on enlève les aiguilles; chaque aiguille produit dans la cloison un

Fig. 48. — Trépans et mèches actionnés par le moteur électrique.

véritable cylindre nécrosé de 3 à 4 millimètres de diamètre. Les parcelles nécrosées s'éliminent en 2 ou 3 semaines ; on peut activer l'élimination avec une curette,

comme Moure le recommande. Une seule séance suffit dans la plupart des cas. Quelquefois, la cloison présente une petite perforation sans importance qui ne peut jamais causer un effondrement externe du nez.

Bien entendu, l'opération pratiquée avec une installation électrique parfaite et un réducteur de potentiel, sera de beaucoup supérieure et moins pénible pour le patient.

Sur un nombre considérable de cas, nous n'avons rencontré qu'une seule complication, un abcès de la cloison, chez un jeune homme qui, en dépit de nos conseils, n'avait pris aucune précaution antiseptique.

S'il existe une crête osseuse, on ne pourra la détruire au moyen des aiguilles, on devra recourir alors au tour à fraiser des dentistes, ou mieux au moteur électrique. On a construit à cet effet de petits moteurs marchant à i 2 ou à no volts (fig. 46). Le flexible du moteur est muni à son extrémité d'un manche droit sur lequel on monte les perforateurs, fraises ou trépans (fig. 47 et 48).

Lorsqu'on se sert d'un trépan pour détruire une crête

Fig. 49. — Spéculum pour protéger le cornet inférieur.

de la cloison, il est bon de protéger le cornet nasal au moyen d'un spéculum à longue lame métallique

L'application du trépan sur la cloison est chose facile et ne provoque, pour ainsi dire, aucune douleur. L'hémorrhagie est insignifiante et s'arrête d'elle-même rapidement.

On peut aussi enlever les crêtes de la cloison au

moyen d'une scie, celle de Bosworth, par exemple; mais nous préférons la scie actionnée par le moteur électrique. La scie s'adapte, dans ce cas, sur un manche

Fig. 50. — Manche excentrique pour scies, stylets, massage.

spécial excentrique qui sert également pour le massage vibratoire (fig. 5o et 5i).

La pédale de mise en marche du moteur sert en même temps de rhéostat, elle est construite de telle façon qu'en appuyant plus ou moins avec le pied, on obtient quatre vitesses différentes.

Quant aux saillies du bord postérieur de la cloison, on les détruit en introduisant par le nez un couteau galvanique dont on guide la pointe par la rhinoscopie postérieure.

Traitement des synéchies. — Nous détruisons les synéchies, soit au galvanocautère, soit par l'électrolyse à l'aide de deux aiguilles. Pour empêcher une nouvelle soudure, nous avons imaginé un procédé supérieur au vulgaire tampon de coton ou aux lames d'ivoire ou d'étain. Nous prenons une plaque de celluloïd incolore de i millimètre d'épaisseur, nous taillons une lame longue de 6 centimètres et de i3 à i5 millimètres de hauteur. Nous en arrondissons les angles; l'extrémité anté-

Fig. 52. — Lame de celluloïd pour le traitement des synéchies. (Réduction au 1/3.)

rieure est taillée de façon à se loger facilement à l'entrée de la narine; elle présente une petite ouverture qui permet de fixer un fil double que l'on noue derrière l'oreille pendant la nuit (fig. 52). Ce fil est parfois inutile et nous avons vu des malades supporter la lamelle sans difficulté pendant trois semaines, cette lamelle n'entravant en rien les fonctions respiratoires. Ce procédé nous a déjà rendu maintes fois le plus grand service. Molinié a fait une communication récente sur l'emploi de ces lames de celluloïd. Nous les employons souvent pour dilater les fosses nasales dans certains cas d'hypertrophie des cornets.