I. SUPPURATION DU SINUS MAXILLAIRE

Depuis les recherches de Ziem, nous ne sommes plus réduits au diagnostic des seules suppurations s'accusant par du gonflement de la face. Les empyèmes latents sont devenus du domaine courant de la rhinologie.

Actuellement, quand un malade se présente à nous avec un coryza chronique purulent unilatéral entraînant de la fétidité perçue par le malade lui-même, la sinusite maxillaire est la première affection à laquelle nous devons penser. Le malade nous apprend alors qu'au réveil, il ressent dans le fond de la gorge une saveur désagréable due à des matières plus ou moins adhérentes. Plus tard, dans la journée, surtout de dix heures à une heure, il se produit par l'une des narines un écoulement fétide assez abondant dont nous constatons les caractères dans le mouchoir. Parfois, quand le malade baisse la tête, du pus s'échappe goutte à goutte par la narine.

Le malade se plaint en outre de pesanteur de la tête, avec douleur sous-orbitaire, quelquefois même sus-orbitaire. Le travail intellectuel est difficile.

Le début de l'affection remonte à plusieurs mois ou

M.ADIES Dr NEZ

plusieurs années. Parfois il a été marqué par une fluxion à la joue, à la suite d'une extraction dentaire. Si l'on examine la mâchoire supérieure, on rencontre une carie, tantôt de la deuxième prémolaire, tantôt des deux premières grosses molaires, ces diverses dents commuquant avec le sinus maxillaire. Dans d'autres cas, les dents sont absolument saines.

Reste à confirmer le diagnostic par l'examen. Un signe important, mais qui malheureusement fait souvent défaut, est la présence dans le méat moyen d'une goutte de pus caractéristique. Mais cette goutte ainsi placée ne prouve rien au point de vue du sinus maxillaire, car, comme le fait remarquer Lermoyez, elle peut provenir aussi bien du sinus frontal que des cellules ethmoïdales antérieures. Mais si l'on pratique un lavage du nez, à la manière de Frcenkel, le pus disparaît pour longtemps s'il vient de l'orifice élevé du maxillaire supérieur, tandis qu'il reparait de suite s'il provient des deux autres cavités dont l'orifice s'ouvre à la partie déclive.

Les polvpes et le pli latéral hvpertrophique de KLafe-

Fig."J3. — Abai-^e-langue électrique.

mann ne prouvent rien pour le diagnostic, ce sont de simples coïncidences.

Il ne nous reste plus alors qu'un moyen important d'affirmer le diagnostic, c'est l'éclairage électrique par transparence, tel que l'a préconisé Hervng. Nous avons

fait construire un abaisse-langue électrique sur les données de celui d'Heryng; mais il est agencé intérieurement de telle façon, qu'après ablation de la petite lampe, il puisse être désinfecté à la flamme, comme un abaisse-langue ordinaire (fig. 53). La lampe est d'une force de 6 à 8 volts qui suffit largement dans tous les cas.

Le malade est placé dans une pièce sombre, on introduit alors l'abaisse-langue et on fait fermer la bouche. Le courant, une fois établi, toute la partie de la face audessous des yeux s'illumine en rouge d'intensité moyenne. A l'état normal, la lueur brille jusqu'au niveau du globe oculaire ; mais si l'un des côtés est malade, l'une des joues reste sombre formant une opposition marquée avec la joue opposée. Cependant, dans quelques cas, la joue du côté malade reste transparente, et ce n'est que vers le bord de l'orbite que l'on aperçoit un petit croissant sombre. Ce croissant suffit pour faire admettre d'une façon presque certaine l'existence du pus. Si le croissant sombre sous-orbitaire existe des deux côtés, l'empyème est bilatéral, nous avons vérifié le fait dans cinq cas différents. Il est superflu d'ajouter que les appareils de prothèse dentaire doivent êtreenlevés pendant la recherche de la transparence.

Quelques auteurs ont nié la valeur de cette méthode en s'appuyant sur l'inégalité possible de l'épaisseur des tissus et sur la présence possible également d'une tumeur des sinus. Tout cela est fort rare en vérité et nous maintenons avec Cartaz, Lermoyez, Luc et Ruault que l'éclairage par transparence est un signe de la plus haute valeur. Il ne nous a pour ainsi dire, presque jamais trompé.

11 y a quelque temps, Davidsohn a fait remarquer que la pupille ne s'éclaire pas du côté de l'empyème. Ce signe est difficile à apprécier, on ne le perçoit bien qu'en masquant avec la main la partie inférieure du visage. Nous ne connaissions pas encore ce nouveau signe, lorsque

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de notre côté nous avons publié {Annales des Maladies du Larynx. — (Février iNo3y un t'ait analogue de constatation plus facile. Le malade avant les veux fermés, nous faisons passer le courant seulement pendant de courts intervalles ; il se produit ainsi une lueur vive qui, traversant le plancher orbitaire, va impressionner nettement la rétine par la partie inférieure du globe oculaire. Dans le cas d'empyème, le pus arrête les rayons lumineux et l'œil situé au-dessus du sinus malade ne perçoit aucune lueur. La perception lumineuse est à nouveau rétablie après la guérison. Burger d'Amsterdam, qui n'avait pas eu connaissance de notre note sur ce sujet, a publié en janvier 1894 (Revue de Moure) un travail venant à l'appui de notre opinion.

Enfin, Roberston a ajouté encore un nouveau signe consistant dans l'opacité de la paroi nasale du sinus. Pour la recherche de ce signe, on place l'abaisse-langue électrique dans la bouche et l'on pratique en même temps la rhinoscopie antérieure. On constate alors que la paroi externe de la fosse nasale est sombre du côté du sinus malade.

J. A. Wilkens {Inaugural Dissertation. Fveiburg i. B. iSgd) a publié, sous l'inspiration de Burger, un excellent travail sur le diagnostic de la sinusite maxillaire au moyen de l'éclairage par transparence. D'après lui la preuve de l'existence du pus est fournie par les quatre signes suivants :

i* Opacité partielle de la joue-Signe d'Heryng.

2* Défaut de transparence de la pupille-Signe de Vohsen-Davidsohn.

3° Absence de perception lumineuse subjective. Signe de Garel-Burger.

4* Opacité de la paroi nasale du sinus. Signe de Roberston.

Reste maintenant à retirer le pus du sinus pour confirmer un diagnostic presque certain déjà.

2l6 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Tant au point de vue du diagnostic que du traitement nous cherchons à rejeter toute tentative chirurgicale. Nous ne recourons à cette dernière que dans le cas où la recherche par l'orifice naturel est impossible. Or, le cathétérisme de cet orifice est praticable environ dans 60 0/0 des cas. Il est possible que parfois la sonde s'engage dans l'orifice accessoire, mais le résulat est encore identique. Nous nous servons d'une sonde construite sur les données d'Heryng. Le tube a 1 mm. à 1 mm. 1/2 de diamètre. Il est coudé à angle droit à 5 ou 6 mm* de son extrémité (fig. 54).

Fig. 54. — Sonde de Heryng pour le sinus maxillaire.

Nous passons d'abord la cocaïne dans le méat moven non seulement pour éviter la douleur, mais surtout pour élargir l'entrée du méat. La sonde est introduite, le bec tourné en bas, dans le méat moyen; puis on tourne le bec en dehors et un peu en haut. On procède par tâtonnement dans la gouttière de l 'infundibulum. A un moment donné, on sent que la sonde pénètre dans l'orifice, car on ne peut plus faire mouvoir l'extrémité d'avant en arrière. On adapte à la sonde le tube d'une seringue anglaise et on fait passer un courant d'eau boriquée. On retire alors une certaine quantité de liquide excessivement fédide, et bientôt le liquide sort avec limpidité.

Le premier cathétérisme est quelquefois long à pratiquer, la situation de l'orifice variant sur chaque individu, mais les lavages suivants sont beaucoup plus faciles, la position de l'orifice étant mieux connue. Si le cathétérisme naturel est impossible à cause du cornet

moven ou de la situation particulière de l'orifice, nous taisons l'exploration par le méat inférieur. On peut se servir alors, soit du trocart aiguille courbe de Luc, soit du petit trocart droit de Lichtwitz. L'instrument est introduit sous le cornet inférieur, la pointe dirigée en dehors. Arrivé à 4 centimères de l'épine nasale antérieure, nous relevons la pointe en dehors et en haut, la tige s'appuyant sur la cloison nasale. Par quelques mouvements de torsion sur l'axe, on perfore facilement la paroi du sinus, fort mince à ce niveau. On retire alors le pus soit par aspiration, soit par lavage direct. Avouons cependant que, dans quelques cas. rares il est vrai, la perforation est impossible à cause de la résistance de la paroi.

Nous n'avons jamais fait la ponction de la paroi externe par le méat moven comme le recommande Zuckerkandl.

Traitement. — Les suppurations du sinus maxillaire peuvent se diviser en deux catégories : celles qui guérissent rapidement et celles qui ne cèdent qu'à des lavages répétés pendant de longs mois, ou à un curettage de la cavité. Jusqu'ici rien ne nous permet de porter un pronostic précis ; nous avons vu des suppurations, remontant à plusieurs années, guérir en moins d'une semaine, tandis que des suppurations, relativement récentes, résistaient à tous les traitements. Néanmoins, la guérison est rapide dans la majorité des cas. et elle s'obtient par n'importe quelle voie. Nous devons donc nous adresser en premier lieu au procédé le plus simple et le moins chirurgical. Inutile de faire une ponction exploratrice pour prouver l'existence du pus. Le lavage par l'orifice naturel est bien préférable, puisqu'il fait du même coup la preuve du diagnostic et le traitement. Nous avons déjà indiqué le manuel opératoire de ce lavage, nous n'y reviendrons pas. Nous ferons remarquer que, lorsque la canule est bien placée dans l'orifice,

2l8 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

l'arrivée du liquide dans le sinus s'annonce par un bruit spécial qui prouve que la canule est en bonne position. On objecte que l'orifice naturel est situé à la partie supérieure de la cavité et non à la partie déclive. Cette objection est de nulle valeur. Nous avons guéri la plupart de nos cas par ce procédé, et les cas qui ont résisté à ce lavage si simple ont également résisté au lavage par le méat inférieur (orifice artificiel).

Quand on fait le lavage par l'orifice naturel, on voit sourdre du pus en nature les deux ou trois premiers jours, puis, les quatre ou cinq jours suivants, il ne sort plus qu'un grumeau muuqeux grisâtre d'un seul bloc, dont le volume diminue chaque jour. Du cinquième au huitième lavage, ce grumeau disparait complètement et la guérison est définitive.

Peu nous importe que nous passions par l'orifice naturel ou plus rarement par l'orifice accessoire. L'essentiel, à notre avis, est d'obtenir un résultat sans pratiquer d'ouverture artificielle.

Si la suppuration persiste au bout de huit ou dix jours, ou bien s'il est impossible de faire le cathétérisme par l'orifice naturel, on doit recourir alors à l'ouverture artificielle. Dans un cas, nous avons pu apprendre à un malade à se laver lui-même par l'orifice naturel. Il obtint en trois mois, la guérison d'un empyéme d'origine dentaire qui durait depuis quinze ans.

Pour l'ouverture artificielle, nous donnons hardiment la préférence à la ponction par le méat inférieur et non à la perforation alvéolaire. Le malade devant se laver lui-même sera beaucoup moins gêné pour agir par la voie nasale. La voie alvéolaire réclame le plus souvent une extraction dentaire, voire même le sacrifice inutile d'une bonne dent. En outre, elle crée une fistule buccale qui devra être fermée par un obturateur pour éviter l'introduction de parcelles alimentaires dans le sinus.

L'ouverture par le méat inférieur sera faite par le

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même procédé décrit à propos de la ponction exploratrice, c'est-à-dire à 4 centimètres environ de l'épine nasale antérieure. Mickulicz, (Crause, Heryng, Juracz, etc., ont inventé divers trocarts. Nous avons adopté le trocart de Krause avec la petite canule supplémentaire de Michelson (fig. 55). Mais nous avons fait construire un modèle particulier dont le diamètre réduit de moitié est largement suffisant. De la sorte on est moins exposé à