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Fig. 55. — Troeart .le Krause pour la ponction par le méat inférieur.

taire des fractures de la paroi externe. Pour les lavages consécutifs, on se sert d'un mandrin boutonné pour l'introduction de la canule. C'est ce mandrin mousse que nous confions au malade lorsqu'il doit faire les lavages lui-même. Nous avons aussi fait la ponction par la méthode de Moure à l'aide d'une pointe résistante de galvanocautère. Les lavages sont faits avec de l'eau boriquée ou phéniquée (à 2 ou 3 o o). Dans ces lavages comme dans ceux pratiqués par l'orifice naturel, il ne

faut pas craindre de faire de te

mps en temps, avec l'ap-

pareil à irrigation, de véritables chasses d'air; le nettoyage sera, de la sorte, plus complet.

La plupart des auteurs préfèrent employer la méthode alvéolaire de Cooper. Elle consiste à extraire la seconde prémolaire ou l'une des deux premières grosses molaires, puis à perforer le fond de l'alvéole à l'aide d'un trocart. On a construit à cet effet diverses espèces de trocarts; mais nous préférons nous servir du foret des dentistes actionné par un moteur électrique, La perforation faite ainsi, est rapide et non douloureuse. On aura soin de diriger le foret un peu en arrière et en dedans. Souvent on n'aura à sacrifier que quelque mauvaises racines dentaires, et dans le cas où toutes les dents sont saines, on peut passer par un espace interalvéolaire. Nous avons employé la méthode alvéolaire dans des cas ou le sinus était inabordable par l'orifice naturel et par le méat inférieur. Nous n'avons recours d'emblée au lavage par l'alvéole que dans les sinusites d'origine dentaire absolument certaine, dans les cas surtout où il existe une fistule purulente au niveau d'une dent cariée. Pour la perforation alvéolaire, on pourra employer le nouveau perforateur de Gouguenheim.

Mais nous le répétons, la méthode alvéolaire offre le grand inconvénient de créer un orifice buccal qu'il faudra, pendant les repas surtout, obturer tantôt avec des sondes à bout olivaire (Luc), tantôt avec un obturateur à soupape (Gouguenheim), tantôt, enfin, au moyen d'obturateurs en caoutchouc durci, construits spécialement d'après nos indications.

Nous n'attachons qu'une médiocre importance à ce que l'on a dit au sujet de la forme du sinus, pour l'attaquer par l'une ou l'autre méthode. Si la suppuration résiste au lavage par l'orifice naturel, elle résistera de même au lavage par l'alvéole ou par le méat. Ouvrir le sinus à la partie la plus déclive ne signifie rien. Si l'em-

pyème est absolument rebelle, il faut détruire les bourgeons à la curette en se créant une large voie par la fosse canine comme l'ont recommandé Cartaz, Luc et Cozzolino. Cette méthode d'ouverture, inventée par Desault, a été aussi recommandée par Chiari et tout récemment par Gouguenheim et Ripault. Chiari a préconisé le tamponnement sec à l'aide de bandelettes de gaze iodoformée que l'on change tous les huit jours. Nous avons employé cette méthode dans un seul cas, et notre malade a conservé néanmoins sa suppuration.

Il ne faut pas cependant se décourager en présence des insuccès, car nous avons vu déjà plusieurs malades qui ont pu guérir par des lavages boriques (méat inférieur ou ouverture alvéolaire) au bout de 6 à 12 mois et même deux ans.

L'examen microbien du pus peut faciliter le pronostic. Pour Lermoyez, les sinusites à pneumocoques guérissent plus vite que celles à streptocoques. Pour Luc, dans la sinusite d'origine nasale, il existe des streptocoques et la fétidité est presque nulle; la sinusite d'origine dentaire au contraire est plus fétide et les microbes sont nombreux et variés. L'apparition dans l'eau du lavage, dès les premiers jours, d'un bouchon muqueux comme celui que nous avons décrit plus haut, nous paraît un signe favorable à la prompte guérison.

Dans les sinusites bilatérales, nous avons dû parfois employer un procédé différent pour chaque côté (1).

AUTPES LÉSIONS DE L'ANTRE D'HlGHMORE

r Tumeurs bénignes. — Zuckerkandl a signalé des fibromes. Heyman a rencontré des kystes dentaires, des ostéômes, des polvpes et des kystes. Quand les parois

(1) Au Congrès de Rome 1804, nous avons présenté un mémoire basé sur notre propre statistique pour démontrer les avantages du traitement par l'orifice naturel.

du sinus sont distendues, on admettra plutôt l'existence d'une tumeur solide.

2° Tumeurs malignes. — Ces tumeurs sont primitives ou secondaires. Chez les jeunes sujets ce seront des sarcomes principalement. Ces tumeurs sont consistantes et on en perçoit la résistance dans la fosse canine; les tumeurs kystiques bénignes se traduisent au contraire par une sensation parcheminée. On en vérifie la nature par une ponction.

La résection du maxillaire supérieur sera l'unique ressource dans les tumeurs malignes et même bénignes qui se compliquent souvent, d'ailleurs, de prolongements dans le naso-pharynx.