II. EMPYÈME DU SINUS FRONTAL

i° Forme apparente. — Cette forme a été très bien décrite par Guillemain en 1892. Elle résulte d'une maladie infectieuse, d'un traumatisme ou d'une inflammation par propagation. Le pus est très fétide et contient de petits séquestres minces comme des coquilles d'oeuf. La paroi orbitaire du sinus cède la première, et il se forme un abcès vers le rebord sus-orbitaire. Surviennent alors des phénomènes de compression du côté de l'œil : oedème des paupières, chémosis, projection de l'oeil en dehors et diplopie. L'abcès peut s'ouvrir dans l'orbite et produire une fistule permanente. Panas a décrit aussi des abcès circonvoisins. On ne confondra pas cette affection avec l'abcès du sac lacrymal situé à l'angle inférieur de l'œil.

Traitement. — Trépanation sus-orbitaire, suivie de tamponnement de gaze iodoformée. Panas conseille le drainage du canal fronto-nasal.

2* Forme latente. — Cette forme ne se manifeste par aucun signe extérieur. Elle se diagnostique et se guérit souvent par la voie naturelle. La fétidité n'est pas un signe propre au sinus frontal. Un des symptômes prin-

cipaux, mais non constant, est une céphalalgie frontale sus-orbitaire avec irradiation sur les nerfs frontaux. On constate, à l'examen une goutte de pus, située très haut d'après Killian. Mais on ne peut dire si le pus vient réellement du sinus frontal. Parfois même, il s'écoule en arrière, en suivant la gouttière de l'infundibulum et infecte même au passage le sinus maxillaire. L'éclairage par transparence, à l'aide de la lampe de Vohsen placée sous l'arcade orbitaire, a fort peu de valeur. Il est des cas où l'empvème est absolument latent (cas récents de Luc) et où le seul signe certain est le lavage par l'orifice naturel. Le cathétérisme de cet orifice est possible, d'après Hartmann et Cholewa, dans 5o ou 60 0/0 des cas. Les obstacles proviennent de l'hypertrophie du cornet moven que l'on peut détruire au galvocautère ou enlever à l'aide du conchotôme de Hartmann. On peut aussi être gêné par l'apophyse unciforme, par une bulle faisant saillie dans le sinus. Parfois l'infundibulum est inaccessible; en dehors de lui existe un canal long et étroit qui ne communique avec la cavité nasale que par les cellules ethmoïdales les plus antérieures.

Fif.r. >3. — Sonde de Lichtwitz pour le sinus frontal.

Jusqu'ici, tout le monde se servait de la sonde de Hansberg, coudée à 3 centimètres de son extrémité, sur un angle de 1 25 degrés. Lichtwitz a proposé une nouvelle sonde (fi g. 56) rendant le cathétérisme plus facile. Elle est courbée à angle droit à un centimètre de son extrémité. Pour introduire la sonde, on engage son extrémité entre la tête du cornet moyen et la paroi na-

sale externe ; puis, on la pousse en haut et en avant. Mais ce cathétérisme doit être fait d'une main légère et sans effort, d'autant plus que la direction de l'orifice varie avec chaque malade.

Si le liquide pénètre dans le sinus, le malade a l'impression d'un courant d'eau qui se répand dans le front. Dans le cathétérisme, Lermovez recommande surtout de ne pas léser la paroi orbitaire externe de la cellule ethmoïdale antérieure ; on dirigera plutôt la sonde en dedans pour éviter cette zone dangereuse.

L'écoulement de pus unilatéral né nous permettra pas de confondre la migraine de la sinusite avec les névralgies du trijumeau.

Traitement. — La méthode de Schœffer qui consiste à ouvrir le sinus par son plancher en passant entre le cornet moyen et la cloison, est dangereuse, car le stylet peut pénétrer dans la boite crânienne. Il vaut mieux recourir au lavage simple par l'orifice naturel. Lichtwitz a guéri ainsi un cas remontant à 24 ans. Mais il faut toujours agir avec une extrême prudence. Le cathétérisme sera souvent fort simple, si l'on a la précaution d'enlever l'extrémité antérieure du cornet moyen. Dans les cas rebelles on pratiquera la trépanation.

Luc, au point de vue du traitement, divise les empyèmes du sinus frontal en récents et anciens. La tentative de guérison par la voie nasale n'est justifiée pour lui que dans les cas récents. Si le cas est ancien, il existe des fongosités sur les parois osseuses et surtout à l'entrée du canal fronto-nasal. Il conseille alors d'ouvrir le sinus en dehors à sa partie la plus déclive au-dessus de la racine du nez. L'ouverture comprendra parfois toute la face antérieure du sinus. On créera en outre une large brèche de communication entre le foyer et la fosse nasale correspondante. On introduira un drain par la cavité nasale jusqu'au fond du sinus frontal et

on suturera immédiatement pour diminuer la défiguration.

Nous citerons simplement pour mémoire les autres affections des sinus frontaux, telles que l'hydropisie enkystée, les kystes hydatiques, les polypes et les ostéômes.

3" Fistules du sinus frontal. — Ces fistules sont des conduits faisant communiquer le sinus avec l'extérieur ; elles sont tantôt inflammatoires (maladies infectieuses), tantôt traumatiques, elles peuvent aussi résulter d'une intervention sur le sinus frontal. L'orifice est plus ou moins éloigné du point de départ de la fistule dont le trajet sinueux peut atteindre 6 ou 7 centimètres. Aussi le cathétérisme en est-il parfois difficile.

Les fistules siègent dans la région sourcilière et intersourcilière et vers la racine du nez. On les constate également au niveau du sillon orbito-palpébral supérieur et même à l'extrémité externe du rebord orbitaire.

Souvent l'écoulement présente des battements isochrones au pouls, battements provenant soit des pulsations des artères intra-orbitaires, soit d'une communication avec la boite crânienne. Pour prouver la communication avec les fosses nasales, on fait expirer par le nez la bouche fermée. Le stylet indique parfois l'existence de séquestres.

On pourrait confondre ces fistules avec celles provenant des kystes dermoïdes de la partie moyenne du sourcil ou avec les fistules lacrymales.

Traitement. — Il ne faut nullement compter sur les injections modificatrices. Le seul procédé curatif consiste dans le défoncement de la paroi antérieure ou de la paroi inférieure du sinus ou même des deux à la fois. Le défoncement de la paroi antérieure est le plus simple et suffit le plus souvent. Il peut être suivi d'un drainage fronto-nasal.