III. Suppuration des cellules ethmoïdales

Nous avons déjà consacré quelques lignes à cette affection à propos de l'hypertrophie du cornet moven. Nous devons y revenir ici en insistant plus particulièrement sur ces suppurations encore mal déterminées.

Les sinusites ethmoïdales ont été surtout étudiées par GrQnwald, puis par Lermoyez et enfin par Langlaret dans une excellente thèse inspirée par Castex (1896). Cependant l'étude de ces lésions est encore obscure, il est probable qu'un grand nombre de rhinites chroniques sont sous la dépendance de sinusites ethmoïdales plus ou moins latentes.

Nous ne ferons que mentionner les sinusites aiguës qui accompagnent à peu près régulièrement le corvza aigu vulgaire.

Les formes chroniques sont d'un diagnostic beaucoup plus difficile car elles s'abritent souvent sous une couche de polypes ou de granulations. Parfois l'empyème ethmoïdal est absolument fermé et ne s'accuse que par la dilatation du cornet moyen; mais si l'on ponctionne le cornet, comme nous l'avons fait dans quelques circonstances, avec le galvanocautère, on voit sourdre une certaine quantité de pus. Dans d'autres cas la suppuration est évidente, mais on ne sait si elle provient d'autres sinus, d'autant plus que la sinusite ethmoïdale coïncide souvent avec la suppuration des sinus voisins. Il importe donc de chercher la véritable origine du pus. Si la suppuration persiste après la guérison des autres sinus, on est forcé d'admettre une sinusite ethmoïdale.

Lermoyez, se basant sur la division anatomique des cellules ethmoïdales en groupe antérieur et postérieur, décrit deux types de sinusites ethmoïdales se rapportant à ces deux ordres de cellules.

L'empyème ouvert des cellules antérieures est admissible toutes les fois que l'on est certain que le pus

c\;siant dans le méat moyen ne vient ni du sinus maxillaire ni du sinus frontal. Lermoyez, grâce à des recherches patientes est arrivé à bien poser les bases du diagnostic de la sinusite ethmoïdale. D'après lui, on peut songer à une ethmoïdite toutes les fois que Ton se trouve en présence d'une suppuration unilatérale non fétide, lorsqu'il existe des douleurs sus-orbitaires et même de la douleur à la pression au niveau de l'os unguis. A l'examen du nez, on constate l'existence du pus dans le méat moyen et dans la fente olfactive. En sondant avec le stylet dans le méat moyen et surtout vers l'angle d'intersection du cornet avec l'ethmoïde, une légère pression fait pénétrer le stylet dans une cellule d'où s'écoule un peu de pus. La sensation de séquestre n'est pas un signe suffisant, car on peut avoir dénudé une lame osseuse qui donne alors une fausse sensation de nécrose. Le vrai signe certain est la ponction de la bulle ethmoïdale avec la fine aiguille de Hajeck dont la pointe ne peut s'enfoncer de plus d'un demi-centimètre. En tous cas, l'ethmoïdite avec nécrose n'est pas une forme spéciale, c'est un stade plus avancé de la maladie.

Comme Lermoyez, nous pensons que l'ethmoïdite est une affection grave, qui peut se propager vers l'orbite mal protégé d'ailleurs par la mince lame papyracée. L'œil est alors repoussé en bas et en dehors. D'un autre côté, le svstème circulatoire de l'ethmoïde communiquant largement avec celui des méninges par les veines ethmoïdales, on comprend qu'il puisse survenir des complications inflammatoires du côté des enveloppes du cerveau.

Parfois, on ne trouve du pus que dans la fente olfactive et au niveau du naso-pharynx. On doit alors en premier lieu laver le sinus sphénoïdal dont la suppuration se fait jour du côté du naso-pharynx ; si ce lavage n'indique pas la moindre trace de pus, on ne peut plus

admettre que l'existence d'une ethmoïdite et plus spécialement d'une ethmoïdite postérieure, car l'ethmoïdite antérieure se fait jour dans le méat moyen. Néanmoins, nous ne pensons pas que la division des ethmoïdites en antérieures et postérieures ait une grande importance clinique, car le plus souvent le labyrinthe ethmoïdal est pris en totalité.

Ce qu'il faut bien retenir, c'est que la recherche avec le stylet est indispensable pour préciser le diagnostic, car le stylet nous donne des renseignements sur des points absolument inaccessibles à la vue.

Fig. 57. — Pince coupante de Grunwald.

Traitement. — Si le diagnostic est fréquemment entravé par la dilatation du cornet moyen et par la présence d'un certain nombre de polypes, pour les mêmes motifs le traitement est rendu plus difficile. On devra donc en premier lieu supprimer tout ce qui empêche d'aborder les cellules ethmoïdales. Pour cela, il sera bon de réséquer la tête du cornet et d'enlever les masses

DES MALADIES Dr NEZ

polvpeuses. Ceci fait, on attaque directement les cellules ethmoïdales et on les ouvre le plus largement possible en faisant sauter les cloisons qui les séparent. L'ne telle intervention réclame la plus grande prudence à cause du voisinage de la lame criblée; aussi se sert-on dans ce cas de la pince coupante de Grûnwald qui présente l'avantage d'agir sur place sans arrachement (fig. 57).

Préalablement, il est utile de se rendre compte au moven du stylet des points précis sur lesquels doit porter la pince coupante. Enfin, on termine l'opération par un raclage avec les curettes de Grûnwald (fig. 58).

Fig. 58. — Curettes de Grûnwald.

Pour éviter toute complication, on place un tampon de coton aseptique et on conseille au malade de priser plusieurs fois par jour une pincée d'aristol. Lermoyez recommande d'achever la cure par des badigeonnages avec une solution de nitrate d'argent à 1 20.

Mais le traitement par la voie nasale n'est pas toujours possible. D'après Claqué, on est en droit d'in-

tervenir par la voie orbitaire, lorsque le traitement intranasal, longtemps prolongé, n'a donné aucun résultat ou bien lorsqu'il existe déjà une fistule orbitaire. Dans le cas où des symptômes cérébraux éclatent brusquement, ou lorsque l'ethmoïdite est d'origine infectieuse grave, infection grippale par exemple, on ne doit pas même s'attarder à faire le traitement intra-nasal, si l'on veut prévenir l'apparition de complications méningées.

Grunwald a fort bien posé les règles de l'intervention par la voie orbitaire. Il pénètre extérieurement par l'angle supérieur interne de l'orbite au moyen d'une large incision qui, partant de cet angle, suit le rebord orbitaire jusqu'à l'angle inféro-interne. Il décolle le périoste, met à nu la lame papyracée de l'ethmoïde et pénètre dans le labyrinthe ethmoïdal à travers l'os unguis peu résistant. On trouve dans l'excellent ouvrage de Grunwald une planche fort ingénieuse pour guider le chirurgien dans ce mode d'intervention. L'ouverture une fois pratiquée, on procède au curettage, on termine par un drainage intra-nasal et orbitaire, puis on suture l'incision.

Si le sinus frontal est malade, on l'ouvre également et on mène ainsi de front le traitement des deux sinusites.