ET DE LA CONTRACTILITÉ DE CHAQUE MUSCLE

Exploration de chaque muscle.

Les altitudes pathologiques n’ont donné que des présomptions. Pour les corroborer, il laut passer successivement en revue tous les muscles, prescrire le mouvement correspondant à chacun d’eux et noter s’il s’exécute et avec quelle force, en même temps que la palpation renseigne sur son degré de durcissement.

1° Exploration des interosseux et lombricaux.

— Faire successivement les recherches suivantes :

a. Comment se fléchissent les premières phalanges sur les métacarpiens?

Il est vrai qu’iei les fléchisseurs sublime et profond suppléent dans une certaine mesure aux contractions des interosseux et lombricaux. Mais ils ne fléchissent les premières phalanges qu’après avoir fléchi les deuxièmeset troi- J. Roux. — Maladies nerveuses 1.

siennes ; leur force est alors en partie épuisée, et c’est sans énergie qu ils agissent sur les premières. Lorsqu’un malade atteint de paralysie des interosseux ferme énergiquement la main, si on lire sur ses doigts en essayant de les étendre, on parvient très facilement à obtenir l’extension complète fies premières phalanges, ce n’est qu’alors qu’on éprouve fie la résistance pour compléter l’extension des doigts.

6. Comment s'étendent Les 'premières et deuxièmes phalanges ?

Lorsqu’on prescrit à un malade d’étendre les doigts, si les interosseux sont paralysés, les premières phalanges seules s’étendent avec force, les deux autres restant lléchies.

y. Comment se font Les mouvements de latéralité des doigts ?

A l'état normal les interosseux et lombricaux rapprochent les doigts les uns des autres, les font converger.

Dans la paralysie des inlerosseux et lomhricaux, l'index exécute encore des mouvements de latéralité dans les deux sens, grâce à l’extenseur commun (divergent) et à l’extenseur propre (convergent) antagonistes pour les mouvements de latéralité. Le médius et l’annulaire peuvent encore s’écarter (action de l’extenseur commun) mais ne peuvent plus se rapprocher. Le petit doigt peut s’écarter, mais ne peut plus se rapprocher de l’annulaire.

En résumé, d’une façon générale, les inlerosseux et lomhricaux font converger les doigLs vers l’axe de la main entre le médius et l’annulaire; au contraire, l’extenseur commun et l’extenseur propre du petit doigt les écartent de cet axe, les font diverger; l’extenseur propre de 1 index le rapproche de l’axe.

Dans la paralysie des interosseux au début, I extenseur l’emporte. Voilà pourquoi l'impossibilité de rapprocher

les doigts étendus caractérise le premier degré de la paralysie des interosseux.

2° Exploration des fléchisseurs sublime et profond.

a) Fléchisseur sublime. — Est surtout fléchisseur de la deuxième phalange. S’il est paralysé, celle-ci ne peut se fléchir qu’après la flexion de la troisième (action du fléchisseur profond).

bj Fléchisseur profond. — Est seul fléchisseur de la troisième phalange. S’il est paralysé, celle-ci ne peut plus se fléchir. Il en résulle de très grands troubles dans l’usage des mains. Un objet ne peut plus être saisi entre le pouce et un autre doigt qu’au niveau de la deuxième phalange, car sous la pression la troisième se renverserait. Impossibilité de jouer du piano.

cj Lorsque les deux fléchisseurs communs sont paralysés, les deux dernières phalanges se renversent en extension, sous l’influence des iuterosseux. Les usages de la main sont presque annihilés complètement : dans ses mouvements d’opposition, le pouce ne peut plus trouver un point d’appui qu’au niveau des premières phalanges.

3° Exploration des extenseurs des quatre dei niers doigts. — Ils étendent les premières phalanges sur le métacarpe, puis celui-ci sur le carpe et le carpe sur l’avant-bras. S’ils sont paralysés, l’extension des premières phalanges est impossible.

Quoique l’extension des deuxièmes et troisièmes phalanges soit sous la dépendance des interosseux et lombricaux, elle est gênée dans la paralysie des extenseurs, car les interosseux n’agissent bien comme extenseurs des deuxièmes et troisièmes phalanges que lorsque les premières sont préalablement étendues. Ainsi dans la paralysie saturnine, l’extension de toutes les phalanges semble gênée; mais il suffit

de maintenir fortement étendues les premières phalanges du malade sur son métacarpe pour voir aussitôt les deux autres phalanges exécuter facilement le mouvement d’extension dû aux interosseux. Cette épreuve est nécessaire pour éliminer la paralysie des interosseux.

L exploration de chacun des doigts nous fera voir facilement si tous les extenseurs sont pris ou seulement l’un d’eux.

Nous avons vu cjue dans la paralysie des interosseux, les doigts ne peuvent plus converger (se rapprocher de l’axe de la main passant entre le médius et l’annulaire); dans la paralysie des extenseurs, ils ne peuvent plus diverger, c’està-dire s’écarter de cet axe : ils restent accolés.

4° Exploration des mouvements du pouce. — Duchenne (de Boulogne) a fait des mouvements de chacun des muscles moteurs du pouce une analyse, très fine, qu’il faut connaître et qui permet de faire le diagnoslic.de la paralysie isolée de chacun d’eux.

Toutefois, en pratique, il est exceptionnel d’avoir à faire ce diagnostic, et l’on se contente généralement d’un examen plus rapide.

A. Les muscles de V éminence thénar et les mouvements d’opposition. — Ce sont eux qui donnent à la main toute sa valeur, et l’on sait à quelles discussions ils ont donné lieu enlre les évolutionnistes et les téléologistes.

Dans le mouvement d’opposition normal, le premier métacarpien se porte en avant, puis en dedans, en même temps qu’il tourne autour de son axe, de telle sorte que la face palmaire du pouce s'oppose à la face palmaire des autres doigts.

Pratiquement, le mouvement d’opposition a son amplitude normale, lorsque le sujet peut saisir un objet entre le pouce et le petit doigt. L’amplitudeest diminuée lorsqu’il ne peut s’opposer qu’aux trois autres doigts. Le mouvement d’opposition est nul dans l’attitude dite main de singe (fig. I ).

L’abolition des mouvements d’opposilion indique en général que tous les muscles de l’éminence thénar sont plus ou moins pris (t).

13. — Muscles de la région dorsale de l’avant-bras. — Leur paralysie a pour caractéristique l'altitude signalée plus haut et la gène qui en résulte (voy. p. 7).

Pour le détail de leur action, il suffira de se rappeler que le long extenseur est extenseur des deux phalanges et adducteur du premier métacarpien ; le court extenseur est extenseur de la première phalange et abducteur du premier métacarpien ; le long abducteur est abducteur et fléchisseur du premier métacarpien.

Ces trois muscles ont également une action sur la main :

(1) Si l’on voulait pousser plus loin le diagnostic, voici les notions de physiologie musculaire qu’il faut avoir présentes à la mémoire.

Les muscles de l’éminence thénar peuvent se diviser en trois groupes :

a) Les faisceaux musculaires, qui se rendent au côté externe de la première phalange du pouce, portent en avant et en dedans le premier métacarpien en môme temps qu’ils le font tourner sur son axe, de façon à réaliser le mouvement d’opposition. Ce mouvement est produit avec plus de force par le court fléchisseur que par le court abducteur : le premier oppose le pouce aux quatre autres doigts, tandis que le second no peut l’opposer qu’à l’index et au médius.

Do plus, ces deux muscles fléchissent la première phalange et étendent la deuxième, mouvements nécessaires à la préhension entre le pouce et les autres doigts.

b) L’opposant clu pouce exécute, comme les précédents, le mouvement d opposition, mais avec beaucoup moins de force.

c) Los faisceaux qui se rendent au côté interne de la première phalange (faisceau interne du court fléchisseur et du court adducteur) ont une action variable suivant la position initiale du pouce.

Si le pouce était àson plus haut degré d'adduction et d’opposilion, ds le ramènent en dehors par un mouvement inverse.

S’il a été attiré en dohors (court extenseur ils le ramènent en dedans.

S’il a été étendu sur le carpe (long extenseur), ils le fléchissent, o il a etc fléchi, ils l’étendent.

En résumé, ces muscles ramènent le premier métacarpien à sa position normale.

le premier l'étend, le deuxième l’incline sur le bord radial, le troisième la fléchit.

Par leur situation le corps de ces muscles est assez difficile à palper, mais leurs tendons, très accessibles, indiquent par leur tension leur degré de tonicité ou de contraction.

Le long fléchisseur du pouce, situé à la région antibrachiale antérieure, fléchit la première phalange. Il n’a aucune importance' en clinique.

5° Exploration des mouveitients de la main.

cij Extension. — Est réalisée surtout par le cubital postérieur et les radiaux, accessoirement par les extenseurs des doigts et le long extenseur du pouce.

Si l’extension est impossible, il y a paralysie du cubital postérieur et des deux radiaux.

Si l’extension ne peut se faire qu'avec un peu d’adduction et moins de force, il y a paralysie du premier radial et quelquefois aussi du deuxième.

Si l’extension ne peut se faire qu’avec un peu d'abduction et moins de force, c’est le cubital postérieur qui est paralysé. Des trois extenseurs, en effet, le deuxième radial seul est directement extenseur ; le cubital postérieur est en même temps adducteur, le premier radial en même temps abducteur.

Dans la paralysie des extenseurs de la main, il y a faiblesse apparente des fléchisseurs des doigts, qui ne peuvent plus serrer un objet. Cette faiblesse n’est qu’apparente, car si l’on maintient mécaniquement le poignet en extension, on voit les fléchisseurs agir avec force. C’est que pour agir avec force les fléchisseurs ont besoin que la main ne soit pas dans la flexion, position qui, en rapprochant leurs points d’insertion, relâchent les muscles. Lorsque nous serrons un objet dans la main, nous commençons par contracter les extenseurs de la main puis les fléchisseurs des doigts (I).

(I) La connaissance de ce mouvement associé nous donne aussi

Il csl facile d’ailleurs de se rendre compte sur soi-même qu’on ne peut serrer un objet avec force, le poignet étant fléchi. Le meilleur moyen de faire lâcher prise aux doigts est de fléchir le poignet.

bj Mouvements de latéralité. Sont produits parle cubital postérieur (adduction-inclinaison sur le bord cubital) et le premier radial (abduction-inclinaison sur le bord radial) accessoirement pour ce dernier mouvement par le court extenseur du pouce.

CJ Flexion. — Est produite surtout par le grand et petit palmaire et le cubital antérieur, accessoirement par les fléchisseurs communs et par le long, abducteur du pouce.

H est difficile de séparer l’action des fléchisseurs de la main et de diagnostiquer la paralysie isolée de chacun d’eux. Pour cela on se souviendra que le grand palmaire fléchit davantage le bord externe, de telle sorte que la paume de la main regarde un peu en dedans; inversement, le cubital antérieur fléchit davantage le bord interne et produit même une certaine flexion du métacarpe. Duchenne de Boulogne a vu la paralysie de ce dernier muscle produire une très grande gêne chez un joueur de violon. Le grand palmaire surtout, mais aussi le petit palmaire et le cubital antérieur sont assez superficiels pour qu’on les puisse nettement sentir se contracter : cette exploration devra toujours compléter le diagnostic. Les mouvements de latéralité de la main 11e sont pas modifiés par la paralysie de ces trois muscles.

Les fléchisseurs de la main jouent par rapport aux extenseurs des doigts le même rôle que les extenseurs de la main par rapport aux fléchisseurs des doigts. Il y a aussi, mais

la clef d un phénomène clinique curieux. Si, â un malade atteint de paralysie dus fléchisseurs des doigts, vous ordonnez do former la main, les doigts ne bougent pas, mais la main s'étend brusque- Z\l Z- 6 \ ordre a été donné à la fois aux extenseurs

nrpmipr Ct| aux fee nsscurs des doigts (mouvement associé), les premiers seuls ont obéi. ”

d une façon moins manifeste, une faiblesse apparente des extenseurs des doigts, due a une paralysie des fléchisseurs de la main (1).

L atrophie des fléchisseurs de la main n’amène ordinairement pas de modifications des attitudes; la main étant maintenue en pronalion, son poids suffit à contrebalancer l’action des extenseurs.

Rappelons simplement que les fléchisseurs de la main, comme tous les muscles épitrochléens, sont fléchisseurs accessoires de l’avant-bras.

6° Exploration des mouvements de l’avant-bras.

a) Flexion. — L’abolition totale des mouvements de flexion annihile presque complètement l’usage du membre supérieur. Elle est réalisée par la paralysie du biceps, du brachial antérieur, du long supinateur. Les fléchisseurs accessoires, tels que les muscles épitrochléens, ne peuvent les suppléer.

La paralysie du biceps est facile à diagnostiquer, car normalement sa contraction est facile à sentir; il en est de même du long supinateur qui, dans les mouvements de flexion, forme une corde sur le bord externe de l’avantbras. Paralysés, ces deux muscles ne se durcissent plus sous la main, lorsqu’on prescrit le mouvement de flexion et qu’on s’oppose à son exécution. Le brachial antérieur profondément situé est plus difficile à explorer. Il est seulement fléchisseur tandis que les autres, en même temps que fléchisseurs de l’avant-bras sont le biceps, supinateur, le long supinateur, tantôt pronaleur, tantôt supinateur, suivant la position de l’avant-bras au début du mouvement.

b) Extension. — Est produite par le triceps brachial et

(1) C’est pour la môme raison que, chez un malade atteint de paralysie des extenseurs, si on prescrit d'étendre les doigts, on voit ceux-ci reslor immobiles, mais la main se fléchir brusquement.

l’anconé. Eu clinique, on se contente généralement de noter la force avec laquelle se produit ce mouvement. Duchenne (de Boulogne) nous a cependant appris la pari qu’y prend non seulement chacun des muscles, mais chacune des parties du triceps : la longue portion étend avec peu de force, elle sert surtout à fixer la tèle humérale contre la cavité glénoïde; les deux faisceaux latéraux étendent avec une égale puissance. L’anconé, en même temps que l’extension, produirait un certain mouvement de latéralité et contribuerait à la pronation, d’après Duchenne.

c) Pronation et supination.

1° Lorsque la pronation est impossible ou se fait sans force; trois muscles peuvent être incriminés : le carré pronateur, qui échappe a l’exploration directe; le rond pronateur (qui est en même temps fléchisseur) qui peut être senti chez les sujets maigres; le long supinateur, qui, en même temps que fléchisseur, est tantôt supinateur, tantôt pronateur, suivant la position initiale de l’avant-bras, et dont la contraction est facilement sentie.

-° Lorsque la supination est impossible ou s’exécule sans force, trois muscles doivent être explorés : le biceps qui est avant tout fléchisseur, le long supinateur qui est aussi fléchisseur et pronateur, enfin le court supinateur. On explore facilement les deux premiers, difficilement le troisième.

Remarque. Lorsque la pronation et la supination sont paralysées, le malade y supplée par des mouvements de rotalion du bras. Il faut se tenir en garde contre ces mouvements dans l’examen du malade : pour cela, faire exécuter les mouvements de pronalion et de supination, l’avaul-hras étant fléchi.

7" Exploration des mouvements du bras.

a) L'abduction, l'élévation et l'état du deltoïde (I). —

0) Le deltoïde est composé de trois portions constituant presque

Le bras étant maintenu appliqué contre le tronc, par la main gauche du médecin, pendant que sa main droite palpe le deltoïde, on prescrit au malade d’écarter le bras du corps. 11 est ainsi très facile de se rendre compte de l’effort réalisé et du degré de durcissement du muscle, dans ses diverses parties. Le sus-épineux prend part aussi à l'abduction et 1 élévation du bras, mais son action est négligeable en clinique. Il sert surtout à fixer la tête de l’humérus.

L élévation du bras ne peut se faire complètement qu'avec le concours d’autres muscles (grand dentelé et trapèze), de l’intégrité desquels il faudra s’assurer (Voy. plus loin).

bj Les mouvements d'abaissement et d’adduction.

Le bras du malade étant d’abord placé horizontalement, on prescrit de l'abaisser et de le rapprocher du corps; une main du médecin s’oppose à ce mouvement, pendant que l’autre palpe les muscles.

On se rend compte ainsi de l’action du grand pectoral (sauf dans son tiers supérieur qui n’est plus abaisseur du bras, au-dessous de l’horizontal).

Palper aussi le grand dorsal (et le grand rond) qui est un abaisseur puissant et que l’on sent se contracter sous la main, au niveau du bord postérieur de l’aisselle.

cj Les mouvements de rotation.

Le sous-épineux et le petit rond impriment à l’humérus un mouvement de rotation en dehors sur son axe longitudinal.

Le sous-scapulaire imprime un mouvement en sens inverse.

Ces mouvements de rotation viennent en aide aux mouvements de pronation et supination.

Duchenne(de Buulogne)a signalé un fait curieux dans la paralysie des rotateurs en dehors : les sujets éprouvent une

trois muscles distincts. Duclienne (de Boulogno) a élucidé 1 action particulière do chacune do ces portions (Voy. plus loin).

1res grande dilficulté à écrire; la main ne peut plus se porler au bout de la ligne, comme à l’état normal, et le malade ed obligé de faire glisser le papier sous la plume à l’aide de 1 autre main. Les troubles seraient encore plus prononcés pour les travaux de coulure.

Il est facile de prescrire les mouvements correspondants pour expérimenter l’état de ces différents muscles. d) Mouvements complexes.

Les bras étant placés horizontalement en croix, prescrire au malade de les avancer horizontalement jusqu’à ce que les mains se louchent : c’est la portion supérieure du grand pectoral qui est 1 agent principal de ce mouvement.

taire croiser les bras du malade ou bien porter la main sur l’épaule opposée : c’est là po rtion antérieure du deltoïde qui sert surtout à ce mouvement.

taire porter la main en arrière et dedans, au niveau de la région lombaire ou sacrée : ce mouvementest impossible dans la paralysie de la portion postérieure du deltoïde et encore possible dans la paralysie du grand dorsal et du grand rond (d’après Duchenne (de Boulogne), contrairement aux auteurs antérieurs qui attribuaient ce mouvement au grand dorsal).

8" Exploration des mouvements de l’épaule.

1° Mouvements de totalité

Les muscles élévateurs de l’épaule sont nombreux : por- 1,011 ,,lférieur« du grand dentelé, portion moyenne du trapèze, portion supérieure du grand pectoral, angulaire de I omoplate, portion claviculaire du trapèze (par ordre d’énergie par rapport à ce mouvement) Les expériences suivantes permettront de dissocier en partie leur action.

a) Faire faire une grande inspiration forcée: les deux épaulés s’élèvent; d’un seul côté, si le faisceau claviculaire

du trapèze esl paralysé de l’autre (1). Cette portion claviculaire est l’ultimum rnoriens du muscle.

b) Prescrire d’élever les épaules, sans s’opposer à ce mouvement = partie externe de la partie moyenne du trapèze.

c) Prescrire d’élever les épaules, en s’opposant à ce mouvement. La palpation des muscles rend compte pendant ce temps de leur degré de contraction.

d) Faire porter l’épaule en avant et en haut sans effort = tiers supérieur du grand pectoral. (C’est le mouvement qui se produit dans le sentiment de crainte, dans l’impression de froid).

Lorsque ce mouvement éprouve une résistance (action de pousser avec l’épaule) le grand dentelé joint son action au tiers supérieur du grand pectoral.

Ce sont surtout les mouvements de l’omoplate qui seront les plus utiles à étudier.

2° Mouvements des omoplates

A. — Attitude et physiologie normale des omoplates

Au repos, les deux bras tombant naturellement, les deux omoplates sont placés symétriquement de chaque côté du thorax : leur bord spinal est vertical et parallèle à la colonne; a une distance de 5 centim., il est appliqué contre la paroi thoracique.

Les divers mouvements de l’omoplate peuvent se représenter par le schéma suivant.

A. D ms les mouvements d’élévation de l’épaule (A) l'omoplate peut soit s’élever en totalité, soit plutôt avec un mouvement de rotation autour de son angle interne (0) qui

(1) D'après Duchenno, la portion claviculaire du trapèze pourrait perdre la faculté île se contracter sous l’influence de la volonté, alors qu’il participe encore a une inspiration forcée (Duchennc, Electrisation localisée, p. 935).

porte en dehors son angle inférieur (I) et en haut son angle externe (0') (1).

IL L’ omoplate peut se rapprocher (C) ou au contraire s’éloigner (D) de la colonne. Il s'en rapproche sous l’action de la portion inférieure et des faisceaux du trapèze qui s’insèrent à la moitié interne de l’épine.

Si cesfaisceaux musculaires s’atrophient, les omoplates s’éloignent de la colonne, le dos s’arrondit, la poitrine se creuse.

Le grand pectoral et le grand dentelé produisent un mouvement inverse, ils éloignent l’omoplate de la colonne.

C. L’omoplate peut s’abaisser soit directement, soit en exécutant autour de son angle externe (0’) un mouvement de rotation qui porte en dedans son angle inférieur.

Les abaisseurs de l’épaule sont les abaisseurs du bras(Voy. plus ha u t).

D. L’omoplate peut exécuter des mouvements de rotation, soit

autour de son angle interne (0) (surtout dans les mouvements avec élévation de l’épaule) soit autour de son an "le

Fig. 5. — Représentation schématique des mouvements de l'omoplate : A, élévation. — B, abaissement. — C, adduction.— D, abduction. — E, mouvement de rotation portant en dehors l'angle inférieur I. — F, mouvement de rotation portant en dedans l’angle inférieur I.

(1) Los élévateurs de l’épaule sont par ordre, de force la portion intérieure du grand dentelé, la portion moyenne du trapèze la portion supérieure du grand pectoral, l'angulaire do l’omoplate, la portion claviculaire du trapèze.

Cependant c'est seulement dans l’atrophie de la portion moyonne du trapèze que Duchcnne a observé l'abaissement do l'épaule.

externe (0’) (surtout dans les mouvements avec abaissement de l’épaule).

Le sens de la rotation est indiqué très simplement par le mouvement soit en dedans (F) soit en dehors (E) de l’angle inférieur (I).

La rotation en E’ est très importante, surtout dans les mouvements d’élévation du bras; ellese fait sous l’influence :

a) de la portion inférieure du grand dentelé (rotation autour de l’angle interne (0) et élévation de l’angle externe (0’);

b) des faisceaux de la portion moyenne du trapèze qui s’insèrent en dehors de l’acromion et sur la moitié externe de 1 épine (ces faisceaux sont en même temps élévateurs de l'épaule).

La rotation en F = rhomboïde et angulaire.

E. Enfin il est un dernier groupe de muscles dont nous n’avons pu figurer l’action sur le schéma. Ce sont eux qui maintiennent l’omoplate appliqué contre le thorax ; le rhomboïde et le grand dentelé, ne faisant en quelque sorte qu’un seul muscle avec une intersection au niveau du bord interne de l’omoplate.

H. — Attitudes pathologiques de l’épaule et de l’omoplate

1° L’épaule est-elle abaissée par rapport à celle du côté sain? Rechercher l’état de la portion moyenne du trapèze.

2° L’omoplate est-elle écartée du tronc, son bord spinal restant parallèle à la colonne? Paralysie ou atrophie de la portion inférieure du trapèze et des faisceaux qui s’attachent à la moitié interne (diagnostic avec la contracture des antagonistes : grand pectoral, grand dentelé).

Si a cette attitude anormale, se joint : a) un abaissement de l'épaule; b) une rotation légère portant l’angle inférieur en dedans = paralysie complète du trapèze.

3° Le bord spinal de l’omoplate n’est plus parallèle à la colonne.

a) L’angle inférieur est dévié en dehors. Rechercher la paralysie du rhomboïde (1) (le bord spinal se détache du thorax) ou de l’angulaire (abaissement de l'épaule) (?).

b) L’angle inférieur est dévié en dedans, se rapproche de la colonne. Rechercher paralysie du trapèze (V. plus haut) ou du grand dentelé (V. plus loin).

4° Le bord spinal n’est plus appliqué contre le thorax, soulève la peau et creuse une gouttière.

Y a-t-il en même temps rotation avec déviation en dedans de l’angle inférieur? = paralysie du grand dentelé.

’i a-t-il en même temps rotation avec déviation en dehors de 1 angle inférieur? = paralysie du rhomboïde.