II. — Examen de la motilité du membre inférieur
1° Exploration des mouvements des orteils
Dix-sept muscles serventà mouvoir les orteils ; leuraclion est très comparable à celle des muscles moteurs des doigts. Mais au point de vue qui nous occupe leur importance est beaucoup moindre, aussi serons-nous brefs.
Muscles extenseurs des premières phalanges — extenseur commun, extenseur propre du gros orteil, pédieux. Ils répondent aux extenseurs communs et propre des doigts.
Muscles fléchisseurs des deuxièmes et troisièmes phalanges = long fléchisseur commun et son accessoire ; ils répondent au fléchisseur profond des doigts.
(I) Lo développement exagéré de l'angulaire et de la portion moyenne du trapèze = individus à cou court.
Faiblesse do ces mémos muscles — individus à cou long.
Muscles fléchisseurs des deux phalanges = court fléchisseur commun et long fléchisseur du gros orteil. Ils répondent au fléchisseur sublime des doigts.
Muscles fléchisseurs des premières phalanges et extenseurs des deuxièmes et troisièmes = interosseux, lombricaux, adducteur du gros orteil, court fléchisseur et abducteur du gros orteil abducteur et court fléchisseur du petit orteil. Us répondent aux inferosseux et lombricaux de la main et aux muscles de l’éminence thénar et hypothénar.
Ces analogies nous dispenseront d’entrer dans le détail de l’aclion de ces muscles.
Cliniquement on se trouvera en présence soit de griffes, et alors on se rappellera les griffes analogues des doigts; soit de paralysie et alors on notera simplement la paralysie des mouvements des orteils, sans arriver le plus souvent à une localisation précise.
2° Exploration des mouvements du pied
Ces mouvements très complexes peuvent assez facilement être schématisés. En présence d’un malade il faudra : 1° examiner I attitude, celle-ci donne souvent déjà des renseignements, qui indiquent Iesmuscles qui doivent être explorés ; 2" explorer I action de chacun des muscles, en se basant sur leur action bien connue.
1° Exploration des extenseurs.
Le pied est en talus. Cela nous indique déjà soit une paralysie des extenseurs soit une contracture des fléchisseurs.
Ce pied en laïus peut facilement être ramené dans l’extension passive. Il ne s’agit donc pas d’une contracture.
a) Prescrire au m iladre d etendre le pied :
Si ce mouvement est totalement impossible, ou se fait sans force mais directement = paralysie complète ou partielle du triceps sural et du long péronier latéral.
L extension du pied se fait (faiblement, pas au delà de J. Roux. — Maladies nerveuses 9
-d LES TROUBLES DE EA MOTILITÉ
l'angle droit) mais sans force au niveau du bord externe de l' avant-pied ; en môme temps le pied est un peu creux, avec un peu d'abaissement du bord interne et un peu de valgus, de plus on ne sent pas se raidir le tendon d’Achille — paralysie du triceps avec intégrité du long péronier.
L extension du pied se lait avec force, sauf au niveau du bord interne de l’avant-pied qui s’abaisse sans force. En môme temps il y a des durillons (points d’appui anormaux) au niveau de la tète des deux derniers métacarpiens (\), le pied, en adduction est plat, la marche est pénible, douloureuse paralysie du long péronier avec intégrité du triceps su rai .
Dans ces trois cas le malade ne peut se tenir ou se tient difficilement debout sur la pointe des pieds.
Diagnostic avec les contractures .
Le pied est en talus, mais ne peut être ramené en extension passive. Il faut se demander s’il s’agit de contracture ou de rétraction fibro-tendineuse des fléchisseurs.
Le pied est il plus élevé par son bord interne, rechercher l’état du jambier antérieur.
Est-il au contraire plus élevé par son bord externe ? Rechercher l’état de l’extenseur commun des orteils.
2° Exploration des fléchisseurs.
Le pied est en équinisme. S’il est facilement ramené en position normale il s’agit de déviation paralytique, sinon de contracture ou de rétractions fibro-tendineuses
A. Attitudes.
L’ équinisme direct : soit paralysie de tous les fléchisseurs (jambier antérieur, extenseur propre du gros orteil, extenseur commun) soit contracture des deux extenseurs ; soit
(1) Il y a souvent aussi un durillon sous ta première phalange du gros orteil ; celle-ci étant fortement fléchie par les fléchisseurs du gros orteil qui essaient de suppléer faction du long péronier, vient s'appliquer sur le col.
simplement atonie de tous les muscles, et déviation par le poids des couvertures.
a) Varus equin : soit paralysie de l'extenseur commun, soit contracture du triceps sural.
b) 1 r aigus equin : soit paralysie du jambier antérieur, soit contracture du long péronier (pied creux valgus).
H. Exploration.
Prescrire au malade de relever la pointe du pied :
«) Aucun mouvement ne s’exécute = paralysie de tous les extenseurs.
b) Le pied se relève légèrement, plus par son bord interne, la flexion avec abduction est impossible = paralysie de l’extenseur commun.
c) Le pied se relève avec assez de force, mais plus par son bord externe, la flexion avec adduction est impossible = paralysie du jambier antérieur.
•L1 Prendre le pied à pleine main, le tordre sur son axe, et prescrire au malade de le ramener en position normale.
Cette exploration, en montrant une faiblesse, soit de la rotation en dedans, soit de la rotation en dehors, confirmera le résultat des examens précédents.
La i dation en dehors (face dorsale tournée en dehors) a pour agent le triceps sural, et le jambier antérieur.
La rotation en dedans le long péronier latéral et le jambier postérieur.
Suivant que I un de ces mouvements ne s’exécutera que faiblement ou avec un mouvement concomitant d’extension
ou de flexion, on diagnostiquera facilement le muscle atteint.
5° *’rescrire au malade de porter le pied soit en dedans soit en dehors.
Sl le ï)ied 110 Peut se porter directement en dehors (péronier latéral, abducteur direct), mais exécute en même lemps un mouvement de flexion (extenseur commun, fléchisseur abducteur), ou d'extension (long péronier lalé-
ral : extenseur abducteur) paralysie du péronier latéral.
Si le pied ne peut se porter directement en dedans (jarnbier postérieur, adducteur direct), mais exécute en môme temps un mouvement de flexion (jambier antérieur, fléchisseur adducteur), ou un mouvement d’extension (tricepssural extenseur adducteur) = paralysie du jambier postérieur.
3J — Explokatio.v des mouvements de la jambe sua la cuisse.
1° Extension. — Un seul muscle, le quadriceps crural est extenseur delà jambe sur la cuisse ; mais il est composé de 3 ou 4 parties dont l’action est différente. Le vaste interne attire la rotuleen haut et un peu en dedans; le vasteexterne' en haut et beaucoup en dehors.
Le droit antérieur agit directement comme extenseur; en raison de son attache supérieure sur le bassin, il est en même temps fléchisseur de la cuisse sur le bassin : lorsque la cuisse est étendue, il agit avec beaucoup plus de force, comme extenseu r de la jambe : lorsque la jambe est fléchie il agit beaucoup plus énergiquement comme fléchisseur de la cuisse fl). Cela est facile à comprendre, car dans ces diverses positions, il y aélongalion du muscle. Ce muscle agit aussi comme ligament de l’articulation coxo-fémorale.
Dans la paralysie partielle du quadriceps le mouvement d’extension se fait avec moins de force. Si la paralysie ou l’atrophie porte seulement sur le vaste interne, l’action du
(1) Il est remarquable que tous les extenseurs du membre inférieur se prêtent une aide mutuelle : I extension de la jambe, en tirant sur l’insertion fémorale des jumeaux, laeilite 1 extension du pied, l'extension de la cuisse en tirant sur 1 insertion coxalc du droit antérieur facilite l’extension de la jambe. Lesl pour cola (|ue l'extension totale du membre inférieur (saut, danse) se produit avec tant, de force.
vaste externe n’étant plus contrebalancée peut luxer la rotule en dehors.
Lorsque le quadriceps est complètement paralysé, il en résulte des troubles considérables : la station debout n’est plus possible qu’à l’aided’un artifice ; il faut que le membre inférieur soit constamment dans l’extension de façon que la lignedigravité passe au-devant de l’articulation du genou ; si elle tombait en arrière, les genoux se fléchiraient et la chute serait infaillible.
Pendant la marche le malade s’étudie à ne prendre un point d’appui que lorsque le membre est en extension. Pour cela l’oscillation du membre est moins longue, et le bassin exécute un mouvement de rotation en avant, qui projette le poids du corps en avant ; l'appui ne se produit que lorsque le genou est tendu et que la ligne de gravité tombe en avant des genoux. La marche est encore facile en terrain plat, plus difficile en terrain montant, très difficile en montant un escalier.
Il est très facile d’explorer ce muscle : essayer de fléchir le genou en prescrivant au malade de résister et raidir le membre ; palper le muscle pendant ce temps.
2 Flexion. Les fléchisseurs de la "jambe sont nombreux . couturier, droit interne, demi-tendineux, longue portion du biceps, courte portion du biceps, poplité.
Ce qui permet de dissocier leur action, et de diagnostiquer leur paralysie isolée, c'est qu’en même temps que la flexion de la jambe ils produisent d’autres mouvements ; le couturier est en même temps fléchisseur de la cuisse, tenseur de la portion interne de l’aponévrose fémorale, légèrement rotateur de la cuisse en deh irs ; le droit interne est adducteur de la cuisse, légèrement rotateur en dedans delà jambe (placéed’abord en rotation en dehors); le demitendineux cl U longue portion du biceps jouent un rôle important comme extenseur du bassin sur la cuisse, le demi-tendineux est légèrement rotateur en dedans de la
J. Houx. — Maladies nerveuses o
jambe (primitivement placé en rotation en dehors), le biceps est énergiquement rotateur en dehors de la jambe fléchie; le poplité est un puissant rotateur en dedans.
Exploration des muscles :
1° La jambe étant fléchie, essayer de l’étendre en prescrivant au malade de résister.
Dette épreuve ne donne qu’un renseignement vague sur les fléchisseurs pris en masse. La palpation de-; muscles et des tendons, la tension de l’aponévrose fémorale interne (couturier) apportentdéjà quelques renseignements.
2° Examen de la marche. Si les fléchisseurs de la jambe sont paralysés, dans le premier lemps de l'oscillation du membre, le pied tend àtraîner par terre; le malade le fléchit alors énergiquement pour éviter que lapointe n’accroche le sol ; dans le deuxième lemps de l’oscillation la cuisse étant fléchie, le seul poids de la jambe suffît à la fléchir.
Dans la marche, lorsque la ligne de gravité tombe en avant de l’articulation coxo-fémorale la pesanleur (end à fléchir le bassin sur la cuisse : ce mouvement est arrêté par les fléchisseurs de la jambe, exlenseurs du bassin (demi-tendineux et longue portion du biceps).
Si ces muscles sont atrophiés le malade renverse instinctivement le corps en arrière pour maintenir constamment la ligne de gravi lé en arrière de l’articulation coxo-fémorale. S’il oublie un instant celte précaution il tombe en avant. La course et la marche rapide sont très difficiles.
3° Le sujet élantassis sur une chaise les deux talons reposant par terre, lui prescrire de porter la pointe du pied en dedans, puis en dehors ; et une main placée sur la jambe apprécie le degré de rotation, l’autre palpe les muscles et les tendons.
La rotation en dehors se fait bien et l’on sent le tendon souleverleboutexterneducreux poplité si le biceps est in tact.
La rotation en dedansse fait mal si lepoplilé est paralysé. La jambe étant placée en rotation en dehors ne peut être
ramenée en position directe, s’il y a de plus paralysie du droit interne, et du demi tendineux.
Le sujet étant dans la même position, lui prescrire de rapprocher fortement les genoux, pendant que la main palpe les tendons à la partie interne du creux poplité (droit interne).
4° Les muscles fléchisseurs de la jambe agissent comme ligaments actifs de l’articulation du genou, en contribuant, avec les ligaments postérieurs, à empêcher le mouvement d’extension de dépasser la ligne droite.
Si ces muscles sont paralysés, la jambe seplace en hyperextension et fait avec la cuisse un angle ouvert en avant.
La prédominance d’action du biceps en certains cas de paralysie infantile peut rendre les genoux cagneux.
4°Explorationdes mouvements de r.A cuisse.
1° J,' extension, le grand, le moyen et le petit fessier.
Lorsque le grand fessier se contracte, la fesse se durcit, la cuisse s’élend puissamment sur le bassin, le membre inférieur exécute un Iégermouvementde rotation en dehors. Duchenne (de Boulogne) a montré qu’il intervenait peu dans la marche en terrain plat, l'extension du bassin s’obtient alors par les fléchisseurs de la jambe, extenseurs du bassin. Il joue un rôle important lorsque la cuisseou le bassin fortement fléchis doivent être ramenés en extension, par exemple dans la marche en terrain montant, dans l’action démonter un escalier, dans l’acte de se relever après avoir ramassé un objet. En faisant exécuter au malade ces diflejents actes, et en observant et palpant en même temps le giand fessier on se rendra très facilement compte de son état.
Le moyen et le petit fessier ont une action différente suivant la portion du muscle envisagée. Dans la marche leui rôle est surtout de soutenir le bassin, et d’empêcher
le poidsdu corps do l’entraîner du cùlé du membre qui se soulève. Si l’on fait marcher devant soi un sujet atteint de paralysie du moyen fessier gauche par exemple, on verra ^'au moment où le membre droit quitte le sol, le membre gauche servant seul de point d’appui, il se produit une inclinaison brusque du bassin du côté droit.
De plus l’action rotatoireendedansdes fibres antérieures du moyen fessier ne venant plus contrebalancer l’action des rotateurs en dehors; il en résulte une attitude vicieuse: la pointe du pied se tourne en dehors, la marche est troublée, le malade boite.
2° La rotation en dehors : pyramidal, jumeaux, obturateur interne, obturateur externe , carré crural.
Lorsque ces muscles sont paralysés, il se produit une attitude vicieuse, la pointe du pied tournée en dedans, que le sujet ne peut corriger spontanément.
3° La flexion : psoas-iliaque, et tenseur du fascia lata.
En même temps qu’il fléchit la cuisse (ou réciproquement le bassin) le psoas-iliaquefart tourner la cuisse en dehors. Inversement le tenseur du fascia lata la fait tourner en dedans. Tous deux ensemble la fléchissent directement.
Ces deux muscles jouent un rôle très important dans le second temps de la marche, pour faire osciller le membre inférieur d’arrière en avant.
Si le tenseur du fascia la (à. est paralysé le mouvement d’oscillation s’exécute bien mais il produit en même temps un mouvement de rotation en dehors (action du psoas iliaque). Cependant le sujet en y prêtant attention peut neu- Iraliser ce mouvement à l’aide du moyen fessier. Lorsque le tenseur du fascia lata est paralysé, le doigt placé audessus de l’épine iliaque antérieure et inférieure ne sent plus son tendon se soulever dans laflexion de la cuisse. La contracture du fascia lata fléchit fortement la cuisse, occasionne un grand (rouble de la station et de la marche, peut produire des déformations compensatrices du rachis.
La paralysie complète des deux fléchisseurs rend la marche complètement impossible. Mais ilsulfit qu’ils aient conservé un très faible degré de contraction pour assurer l’oscillation du membre.
Pour apprécier ce degré de contraction, mettre le sujet debout, et lui prescrire d’élever le genou jusqu’à ce que la cuisse devienne horizontale.
4° L 'adduction : pectine, les trois adducteurs, le droit interne.
Prescrire au malade de rapprocherfortement les genoux, pendant qu’on s’oppose à ce mouvement et qu’on palpe les muscles et les tendons.
Lorsque les adducteurs sont paralysés le mouvement d oscillation de la marche ne se fait pas directement en avant, mais en avant et en dehors.
