C. — Paralysie radiculaire du type inférieur
(Cva, Cvm, D1).
D’une façon générale, la paralysie atteint tons les mus-
(I) Il sera intéressant de rechercher la parésie des autres muscles innervés par ces mémos racines (voy. tableau p. 287).
DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER
clés innervés par le radial (sauf le long supinateur), le cubital et le médian.
Les troubles de la sensibilité occupent les zones indiquées dans les fig. 31 et 32.
Diagnostic : 1° Paralysies combinées des nerfs radial, médian, cubital.
a) Le long supinateur est atleint ;
b) Les troubles de la sensibilité sont différents ;
c) Notion étiologique et examen donnant des résultats différents ;
d ) Absence de troubles oculo-pupillaires.
2° Paralysie du plexus.
a) Absence de troubles oculo-pupillaires.
b) Notions étiologiques et examen direct.
D. — Paralysie radiculaire de D1.
La paralysie atteint les muscles innervés par le médian et cubi lal .
Les troubles de la sensibilité occupent les zones indiquées dans les fig. 31 et 32.
Diagnostic : 1° Paralysie combinée du médian et cubital.
Le diagnostic se basera sur les mêmes signes que plus haut.
N- E* Il faudra se demander si la lésion ne descend plus bas sur les premières racines dorsales.
E- — Paralysies irrégulières ou complexes.
Il est impossible d’envisager tous les cas, car la lésion peut se comporter d un grand nombre de façons, .frapper irrégulièrement les racines. Nous avons envisagé les paralysies sensilivo- motrices; mais la paralysie radiculaire peut cire exclusivement motrice ou exclusivement sensitive.
LES RACINES MÉDULLAIRES
Les paralysies exclusivement motrices sont très difficiles à distinguer surtout des lésions de l’axe gris, qui peuvent présenter à peu près les mêmes symptômes et les mêmes localisations.
Les paralysies exclusivement sensitives lorsqu’elles se traduisent par l’anesthésie sont assez facilement diagnostiquées, elles ne pourraient être confondues à un examen superficiel qu’avec les lésions des nerfs périphériques sensitifs, la branche cutanée du musculo-cutané, par exemple. La comparaison des figures 26 et 31-32 montre que l'erreur est assez facile à éviter.
Les lésions radiculaires postérieures sont plus difficiles à déceler lorsqu’elles se traduisent par des douleurs névralgiques, car la localisation est moins facile. C’est par un examen minutieux et l’analyse des symptômes qu’on arrivera au diagnostic.
HI. — Lésions des racines dorsales (D2... D1 * * * * * * * * * * 12).
Le rôle moteur de ces racines est extrêmement réduit (voy. paralysie des intercostaux, p. 34) ; aussi est-ce surtout par des troubles sensitifs que leurs lésions se traduiront. Ces troubles sensitifs seront des névralgies ou des anesthésies. Il faut y ajouter les troubles trophiques : le zona (1).
(1) Ici encore c est moins la forme dos troubles que la localisation
qui importe. Au point de vue dos localisations radiculaires sonsi-
lves dorsales, il existe actuellement une certaine confusion. Los
racines dorsales ne formant pas do plexus, il est évident que leur
domaine est le môme que celui du nerf intercostal correspondant :
iranebe hmdzont2reSCnté ^ UD° tninChe °bli,IU° Ct n0n par unü
lllf'“r,laini nombre d’auteurs ont donné comme correspondant
Z°ntaUX; CeUX'Ci CorresP°ndünt
?rP°Ur '?? Problômcs c*o localisation, il faut uniquement
I • 1 cs sy,nPtomes de déficit, et ici on s'est servi surtout de
radicuhirpeS *Ti ^ PrinciPalemcnt le zona. Le zona par lésion
U dire püut blcn sc traduire par une éruption en tranche hori-
DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER
Ecartant ici toute discussion théorique, nous examinerons les cas qui peuvent se présenter en clinique.
I J Le malade se 'plaint d’une névralgie thoracique? S’ agit-il d’une lésion du nerf? de la racine? de la moelle?
a) Les lésions du nerf et de la racine donneront les mêmes points douloureux, sauf que les points apophysaire et transversaire pourront manquer dans les lésions du nerf et que dans la lésion radiculaire il pourra y avoir des irradiations en tranches horizontales.
Le diagnostic de névralgie radiculaire sera posé si l’on découvre par l’exploration directe, ou les symptômes concominants (colonne, moelle) une lésion au niveau de la racine.
b) La névralgie par lésion médullaire sera différente : elle ne présentera plus les points douloureux classiques, mais au contraire une tranche horizontale d’hyperesthésie.
Tandis que dans les lésions radiculaires et nerveuses périphériques, l’hyperesthésie et la névralgie suivent le trajet oblique des nerfs intercostaux; dans les lésions de l’axe gris, la zone névralgique et hyperesthésique représente un segment métamérique horizontal.
2° Il existe une zone d’anesthésie sur le tronc ?
a) Est-elle oblique ? — lésion des racines ou des nerfs intercostaux ; le diagnostic se basera sur les symptômes concomitants.
h) Est-elle horizontale? = lésion de l’axe gris médullaire.
3° Il existe une lésion des racines duplexas brachial;
zontalc, mais c’est que la lésion radiculaire provoque le zona par retentissement sur le métamère spinal, et que c est celui-ci qui détermine la localisation.
De même pour les névralgies, il pourra se produire des irradiations en dehors du territoire radiculaire.
Mais la section d'une racine no détermine pas 1 anesthésie en tranche horizontale, co qu’on pourrait croire à I inspection de certaines figures.
LES RACINES MÉDULLAIRES 3015
cette lésion s’étend-elle sur les premières racines dorsales et jusqu’où ?
a) La recherclie de l’anesthésie pourra fixer cette limite, lorsqu'il n’existera pas de troubles sensitifs par lésion médullaire.
b) Les D2 Da D'1 apportent au sympathique les vaso-moteurs destinés à la face. Leur lésion pourra déterminer des troubles de ce côté.
4° Il existe une lésion des plexus ou de la moelle lombosacrée, on veut préciser jusqu’où celle lésion s’étend en haut ?
Rechercher des zones d’anesthésie ou d’hyperesthésie correspondant aux racines dorsales lésées.
5° Il existe un zona intercostal?
a) L’éruption suit le trajet du nerf = lésion du nerf intercostal.
b) L’éruption forme une tranche horizontale = il s’agit alors Soit d’une lésion radiculaire, soit d’une lésion de l’axe gris. L’étiologie, les symptômes concomitants, l’exploration directe décideront.
IV. — Racines du plexus lombo-sacré (L1 L" L1" LIV Lv S1 S11 S111 SIV Sv Coc.)
Le diagnostic exact des lésions de ces racines est très difficile, d abord parce que leurs localisations sont moins exactement déterminées et qu’ici les symptômes médullaires sont le p! us souvent mélangés aux symptômes radiculaires.
Nous envisagerons d’abord les cas les plus simples, ceux ou les lésions sont purement radiculaires.
Les localisations motrices et sensitives sont données par le tableau p. 289 et les fig. 31 et 32.
Les racines rachidiennes par suite de l’ascension de la moelle ont ici un grand trajet : le cône terminal se termine
30i DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER à la II” vertèbre lombaire, les racines sacrées et coccv-
Fig. 34. — Diverses lésions pouvant atteindre les racines lombo-sacrées, d’un seul côté.
giennes descendent jusqu’à l’extrémité inférieure du canal vertébral.
De leur origine au trou de conjugaison le trajet des ra-
LES RACINES MEDULLAIRES
cinés est divisé en deux parties: dans la première partie elles accompagnent la moelle ; celle-ci prenant lin au niveau
l'ig. 3b. — Lésions bilatérales et transversales < I c la queue de cheval.
delà 2' vertèbre lombaire, les racines continuent ensuite seules la deuxième partie de leur trajet, en formant la queue
30G DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER
de cheval ; L> et IJ1 sortant du canal rachidien avant que la moelle ait pris fin, n’ont pas de deuxième partie (v. lig. 34 et 35).
Fig. 3G et 37. — Lésion do Ll L11 L111 LIV et zones d’anesthésies correspondantes.
Une lésion siégeant au-dessus do la IIe vertèbre lombaire pourra donc léser à la lois la moelle et les racines. Une lésion siégeant au-dessous de llfi lombaire ne lésera que les racines, dans leur portion sous-médullaire.
La dure-mère rachidienne continue à accompagner les racines jusqu’à la deuxième vertèbre sacrée.
LES RACINES MEDULLAIRES
Les lésions des racines lombo-sacrées peuvent occuper les différents sièges suivants :
A. Lésions unilatérales : 1° des racines L1 Ln LUI LIV soit intra-dure-mérienne (AB de la fig. 34), soit exlra-duremérienne (A' B' de la fig. 34). — 2° des racines l)xn L1 L11 Lm LIV Lv S1 Su (CD de la fig. 34). — 3° des racines Dxu... Sv (RF de la fig. 34). — 4° des racines Lv... Sv (Gll de la fig. 34).
B. Lésions bilatérales : 1° Mêmes localisations que plus haut mais bilatérales. 2° Lésion transversale coupant toutes les racines au-dessons de la moelle L11 L111 LIV Lv, S1 Sv, Cg. (AB de la fig. 35).
C. Lésions des S111 SIV Sv et coccygiennes (Cl) de la fig. 35).
