II. — Combinaison des symptômes. — Syndromes

Une lésion en foyer de la moelle atteint à des degrés divers

avec intégrité rie la sensibilité, Son. Biologie, 10 juillet 1897); c) dans les lésions poliomyéliques médianes ou postérieures, la sensibilité tactile est souvent atteinte (Schlesinger, Die Syringomyélie, Vien, 1895) ; cl) la dissociation dite syringomyélique existe dans une foule de cas ou il n’y a ni lésions poliomyéliques médianes, ni lésions poliomyéliques postérieures (mal de Pott, névrite périphérique, hystérie, etc.).

Après les premiers travaux sur la syringomyélie, on admit que la dissociation dite syringomyélique était toujours symptomatique d'une lésion de l’axe gris, au voisinage de l’épendyme, ou dans les cornes postérieures. Mais on vit bientôt que cette règle était loin d’être absolue.

Se basant sur divers faits de compression de la moelle, sur des recherches expérimentales et sur ses propres travaux d’anatomie, V. Gehuchten ( Semaine médicale, 1899, p. 113) admet que les sensations douloureuses et thermiques passent par le faisceau de Gowers. La dissociation syringomyélique indique une lésion de ce faisceau, soit à son origine dans l'axo gris (syringomyélie, hématomyélie, myélite peri-é pend y maire), soit dans son trajet (lésion des cordons antéro-latéraux). Dans le premier cas, la disposition de l’anesthésie dissociée est segmentaire; dans le second cas, elle occupe toute la région au-dessous, d'un seul côté, du côté opposé : syndrome do llrown Séquard avec dissociation syringomyélique (Raymond, Crock, llanot et Meunier, Piatot et Cestan, Dejerine et Thomas) ou des deux côtés (compression do la moelle avec dissociation syringomyélique). V. Gehuchten, Bruns, Vines, Edsall, Marinesco, Brissaud.

On peut objecter à V. Gehuchten que le faisceau do Gowers ou bien s’épuise dans la moelle cervicale, ou bien va au cervelet, mais non au cerveau, que souvent d’ailleurs il est lésé sans dissociation.

,!-2 DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

les racines, les faisceaux blancs médullaires, Taxe gris. Les symptômes radiculaires, leucomyéliques et poliomyéliques, se combinent de plusieurs façons :

A. Syndrome radicu i.o-leucomyélique

C’est le plus fréquemment réalisé parles lésions en foyers; il est le résultat soit d une lésion agissant de dehors en dedans (méningite spinale, lésion de la colonne, abcès, tumeurs, etc...), soit d’une lésion siégeant dans la moelle ellemême (méningo-myélite, tumeur, etc...).

Il est caractérisé par l’association de symptômes leucomyéliques et de symptômes radiculaires.

Aux membres inférieurs, et sur le tronc à une hauteur plus ou moins grande, on trouve soit les symptômes d’une section complète, soit les symptômes d’une hémisection, soit les symptômes d’une compression sur la face antérieure, soit les signes d’une compression sur la face postérieure.

Les symptômes leucomyéliques peuvent d’ailleurs être très légers et réduits à de l’exagération des réflexes et de la trépidation épileptoïde, premiers signes de l’atteinte de la moelle dans sa portion antérieure; ou bien à des douleurs fulgurantes, premier symptôme de l’atteinte de la moelle dans sa moitié postérieure.

Au-dessus de celte zone de symptômes Ieucomvélb|ues se trouve une zone de symptômes radiculaires.

Les symptômes radiculaires se distinguent des symptômes leucomyéliques de la façon suivante : a) les paralysies affectent une topographie répondant à des territoires radiculaires (V. p. 287); b) elles sont toujours flasques; c) elles s’accompagnent rapidement d’atrophie et de troubles des réactions électriques; d ) les troubles de la sensibilité affectent des territoires radiculaires.

Diagnostic des limites de la lésion.

LA MOELLE

La classification des symptômes que nous avons donnée plus haut permet déjà de fixer les limites en largeur. Il nous reste à indiquer la façon de fixer les limites en hauteur.

a) Limite supérieure. — Est très facile à fixer : en remontant de has en haut, on fixe la limite supérieure des troubles observés soit dans le domaine de la motilité, soit dans le domaine de la sensibilité. Ces troubles sont dus à la lésion des racines qui pénètrent dans la moelle, au niveau de la lésion. Nous avons indiqué plus haut comment des symptômes moteurs observés, on pouvait induire, à l’aide du tableau (p. 287) la ou les racines lésées; et de même avec les troubles sensibilité, fixer la racine postérieure atteinte, d'après les fig. 31 et 32.

Lorsque la lésion atteint les racines du plexus brachial, le diagnostic peut avoir une précision schématique (1). Lorsque la lésion siège sur la moelle dorsale, le diagnostic est un peu moins précis, car les troubles radiculaires se confondent plus facilement avec les symptômes leucomyéliques sous-jacents.

Lediagnosticestplus facile lorsque la lésion exerce uneaction irritante surles racines voisines ; c’est ce qui passe assez fréquemment par exemple dans l’bémisection de la moelle. Dans le syndrome de Brown-Séquard, au niveau de la

(I) Donnons pour exemple un cas que nous avons observé. Dans un cas de tumeur do la moelle (V. Paviot et Roux, Arch. Neurologie, 1898, n° 30), 1 examen révélait les symptômes suivants: a) Paraplégie complète des membres inférieurs, avec anesthésie cutanée complète et conservation des sensibilités profondes (atteinte de la moelle prédominant sur la face antérieure); hvpertonus exagération des réflexes, œdème (symptômes leucomyéÛquos).

b) I aresie des muscles innervés par üVII CVlil |jl (|0s deux cotés p us a gauche troubles de la sensibilité dans le domaine do üVllî 11 1 Du a gauche, de Ifl D» à droite.

Le diagnostic fut : Lésion en foyer prédominant sur ta fore (intérieure de la moelle limitée en haut par une ligue passant on avant, horizontalement entre CVI et CVII ; en arrière, obliquement a droite, entre 6’' U et C' IH, à gauche, entre CVIII rj /j\

Ce diagnostic fut confirmé à l’autopsie.

DIAGNOSTIC DES LESIONS EN FOYER

limite supérieure de la lésion, on observe quelquefois les troubles suivants. Du côté de la lésion, il existe trois zones étroites superposées : une zone d’anesthésie, entre deux zones d’hyperesthésie. Du côté opposé à la lésion, au-dessus du territoire anesthésié; existe une zone étroite d’hyperesthésie. L’hyperesthésie est due à l’excitation des filets radiculaires au voisinage de la lésion ; la zone d’anesthésie, entre deux zones d’hyperesthésie est due à la section des filets radiculaires, au niveau même de la lésion.

h) Limite inférieure de la lésion.

Est beaucoup plus difficile à fixer, car il existe ordinairement une transition insensible entre les symptômes radiculaires et les symptômes leucomyéliques.

Le meilleur guide est l’état des réflexes.

Si le réflexe du tendon d’Achille est conservé, on est sûr que la lésion ne descend pas jusqu’à la 2e sacrée.

Si le réflexe rotulien est conservé, la lésion ne descend pas jusqu’à la 3e lombaire.

L’inverse n’est pas vrai, l’abolition des réflexes d’Achille, ou du tendon rotulien, ne veut pas dire que la lésion descende forcément jusqu’à la 2e sacrée.

Au-dessus, le diagnostic est plus difficile car le trajet des réflexes n’est pas exactement déterminé.

Voici cependant un cas où le diagnostic est jusqu à un certain point possible. Chez certains malades ayant une paraplégie complète, avec anesthésie complète, on peut déterminer des contractions musculaires réflexes, par des excitations cutanées, non senties (piqûres, pincement, etc.). Dans ce cas, on piquera ou pincera la peau successivement dans le domaine des Lv L1V L111 DX11 DXI Si ces pi-

qûres provoquent des mouvements réflexes, quoique non senties, on est sûr que les racines postérieures correspondantes sont relativement intactes (Voir l’observation citée plus haut. Paviot et Houx, loc. cit.)

LA MOELLE

B. Syndrome leucomyélique pur

II est assez fréquent que les symptômes radiculaires paraissent totalement absents et que le syndrome soit borné aux symptômes Ieucomyéliques.

Le diagnostic en hauteur de la lésion est alors extrêmement difficile et ne pourra être fixé qu’approximalivement eu se basant sur la limite supérieure des troubles moteurs et sensitifs; à moins que la lésion causale se révèle directement par ses symptômes propres (mal de Pott, fractures de la colonne).