IL — DIAGNOSTIC DES PARALYSIES OCULAIRES
Lorsqu’on a fait subir au malade tous ces examens, du groupement et de la concordance des symptômes, on peut tirer un diagnostic exact. Voici les diverses questions qu’on se posera successivement :
1° Y a-t-il strabisme ?
2° Est-ce un strabisme paralytique ? y a-t-il paralysie ?
3° Quel est l’œil paralysé ?
4° Quel est le muscle paralysé ?
A. — Cas simpi.es.
Voilà le cas le plus simple, celui où il y a un seul muscle paralysé; il faudra ensuite aborder les cas où il s’agit de
(1) L'oreille, collection Lcauté.
SEMEIOLOGIE DE LA VISION
simples parésies ou insuffisances; el ceux où il' existe des paralysies multiples.
1° Y a-t-il strabisme ?
Il faudra se méfier de ce qu’on a appelé le stabisme apparent.
1° Le strabisme apparent. — Pour juger du strabisme d’un malade, nous prenons comme point de repère le centre cornéen. Orl’axe visuel nepasse pas parce centre maison peu en dedans (c’est ce que les ophtalmologistes appellent l’angle a : chez les sujets normaux cette distance est très petite, et nous pouvons pratiquement la négliger. Dans certains cas (hypermétropie) cette distance est plus grande, de telle sorte que lorsque les axes visuels sont parallèles ou même convergent légèrement, l’observateur prenant le centre cornéen comme point de repère croit les voir diverger.
Dans d autres cas (myopie) au contraire l'axe visuel passant en dehors du centre cornéen, l’observateur, non prévenu, pourrait croire à un strabisme convergent.
2° Il y a bien strabisme. S’agit-il d’un strabisme paralytique ?
Ne s agit-il pas du strabisme dit concomitant ?
La déviation des globes oculaires peut en effetêtre réelle, mais ne pas tenir à une paralysie motrice : tous les muscles ont leur tonicité normale, mais maintiennent l’œil dans une position vicieuse. Ce strabisme qu’on appelle concomitant coïncide habituellement avec des défauts de réfraction. Il se distingue du strabisme paralytique par le symptôme suivant.
Un malade nous regarde par exemple avec l’OD pendant que rOG est dévié en dehors : fermons l’OD fixateur et prescrivons au malade de nous regarder avec l’OG ; puis lorsque J. Roux. — Maladies nerveuses 7
celui-ci est devenu fixateur, découvrons l’OD, nous le trouverons à son tour fortement dévié en dehors : c’est là ce qu’on appelle la déviation secondaire. Or dans le strabisme concomitant la déviation secondaire est égale à la déviation primitive ; dans le strabisme paralytique la déviation secondaire est supérieure à la déviation primitive.
Par l’appréciation ou la mesure successive de la déviation primitive et de la déviation secondaire nous aurons un moyen facile de distinguer le strabisme paralytique du strabisme concomitant.
De plus, tandis que dans le strabisme paralytique l’écart entre les axes visuels s’atténue lorsque le regard se dirige du côté de la déviation de l’œil malade, augmente dans le cas contraire; dans le strabisme concomitant, l’écart entre les axes visuels reste le même dans toutes les positions du regard.
3° Il s’agit bien d’un strabisme paralytique. Quel est l’œil paralysé?
En effet la paralysie d’un muscle donne la même discordance des axes visuels que la paralysie du même muscle dans l’œil opposé, exemple : la paralysie du droit externe de l’OD donne le même strabisme convergent que la paralysie du droit externe de l’OG.
L’œil paralysé est habituellement celui qui est dévié, l’œil sain regardant. Cependant ce n’est pas constant : si l’œil paralysé a une acuité bien supérieure à l’œil sain, c’est lui qui fixe et c’est l’œil sain qui se dévie.
L’œil paralysé est indiqué plus sûrement par les examens suivants : a) ses excursions sont limitées; b) c’est l’image pathologique qui est colorée en rouge lorsqu’on place un verre rouge devant lui.
SEMEIOLOGIE DE LA VISION
4° On a reconnu : 1° qu’il s’agissait bien d’une paralysie; 2° quel était l’œil paralysé. On se demande quel est le muscle paralysé?
C’est celui dont l'action s’exercerait :
a) En sens inverse de la déviation statique de l'œil;
b) Dans le sens où les excursions de l’œil sont limitées;
c) Dans le sens où est déviée l’image pathologique.
IL — Cas complexes.
1° Il n’existe pas de troubles statiques, pas de strabisme ; mais des troubles dynamiques et des troubles de la vision.
Le diagnos'ic se fait de même.
2° Il n’existe que de la diplopie : celle-ci est encore à elle seule capable de faire faire le diagnostic.
3° II n’existe ni strabisme, ni limitation nette de l’excursion, ni diplopie soit spontanée, soit avec les verres rouges. Faut-il admettre l’absence de paralysie? Non, car comme nous l’avons vu, une parésie très légère peut être dissimulée par les efforts d’adaptation musculaires produits par le désir, le réflexe de la vision binoculaire.
Four faire apparaître la paralysie avec ses symptômes, il faut supprimer la vision binoculaire C’est alors que notre procédé (voy. p. 113-114) peut rendre des services.
3" Plusieurs muscles à la fois sont paralysés dans un même œil.
La déviation de l’œil au repos apporte déjà quelques renseignements : l’œil occupe une situation intermédiaire à celles qu’il aurait si un seul des muscles atteints était paralysé. Ainsi dans la paralysie du droit interne et du droit supérieur, la pupille vient se placer dans une position intermédiaire à 2 et 4 (voy. fig. 17).
Il en est exactement de même pour l’image pathologique dans l’examen de la diplopie.
Mais c’est surtout l’exploration des mouvements de l’œil qui fait faire le diagnostic : l’excursion est limitée dans plusieurs directions .
3° Plusieurs muscles sont paralysés dans chacun des deux yeux.
Le diagnostic est alors très difficile, car on n’a plus l’œil sam pour apprécier la déviation de l’œil malade, ou la déviation de l'image pathologique.
L’exploration des mouvements rend encore les plus grands services : le diagnostic se base surtout sur la limitation des excursions des globes oculaires.
Dans les cas de parésie très légère d’un œil avec paralysie plus accentuée de l'autre, alors que les excursions sont à peine limitées, on serait tenté de croire un seul œil atteint, et de mettre sur son compte toute la déviation de l’œil et de l’image. Si l’on a par exemple une paralysie complète du droit externe droit et une parésie très légère du droit externe gauche, celle-ci est très difficile à dépister; elle tend en effet à augmenter le strabisme divergent et la diplopie croisée, mais ces deux symptômes étant suffisamment expliqués par la paralysie du droit externe D ; sila parésie du droitexterne G est assez légère pour que l’excursion de TOG soit à peine limitée en dehors, elle a beaucoup de chances pour passer inaperçue. C’est alors qu’on pourra utiliser l’expérience décrite plus haut (p. 115), sur la localisation dans l’espace. On verra alors, en effet, que les deux yeux localisent mal et que, dans l’écartement des images diplopiques, l’OG a aussi sa part.
