II. — Musculature interne
A. — Iris.
1° L’examen comparé des deux pupilles à l’état sialique permettra de reconnaître, soit une dilatation anormale (mydriase), soit une conslriction exagérée (inyosis), soit une inégalité (anisocorie). Dans ce dernier cas il faudra encore se demander si l’inégalité est due à la mydriase de l’une ou au myosis de l’autre.
2° Examen des mouvements de la pupille. Il n’y a pas de mouvements volontaires ; les mouvements réflexes se produisent sous deux influences : la lumière, la vision rapprochée.
a) 11 y a perte du réflexe lumineux, lorsque la pupille reste immobile, en présence d’une source lumineuse suffisamment intense : bougie, faisceau lumineux du miroir ophtalmoscopique.
Il faut rechercher le réflexe lumineux en éclairant successivement les différentes zones de la rétine, c’est-à-dire en plaçant la lumière successivement dans les divers segments du champ visuel. Nous verrons que cela a de l’importance surtout dans l’hémianopsie.
11 faut rechercher aussi si l’éclairage d’un œil fait contracter la pupille de l’œil opposé (réflexe consensuel). Cela a de 1’ importance surtout lorsque, pour une raison quelconque, la pupille de l’œil examiné est immobilisée (adhérences, paralysie de la IIIe paire).
Il y a réflexe paradoxal lorsqu’ en présence de la lumière la pupille se dilate au lieu de se contracter.
b) Chez un sujet normal, si un objet fixé se rapproche progressivement la pupille se contracte progressivement : c’est le réflexe irien de la vision rapprochée. C’est à tort qu'on appelle ce rellexc réact ion de la pupille liée à la convergence ou à V accommodation : conslriction de l’iris, ac-
commodation et convergence sont trois réflexes parallèles, mais nullement subordonnés (1).
Le signe d’Argyl [-Robertson consiste dans la disparition du réflexe lumineux, avec conservation du réflexe de la vision rapprochée. Lorsque les deux réflexes sont supprimés, c’est l’immobilité réflexe de la pupille.
c) La pupille présente encore des mouvements (de dilatation) sous l’influence des excitations douloureuses. Mais cette réaction à la douleur est très variable suivant les sujets. Son existence pourra quelquefois donner des renseignements ; de son absence on ne tirera aucune conclusion.
-B' — Accommodation. — Chez un sujet emmétrope plus l’accommodation est forte plus la vision rapprochée est bonne, plus le punctum proximum se rapproche de l’œil.
Lorsque l’accommodation s’affaiblit, la vision rapprochée est moins bonne, le punctum proximum s’éloigne de l’œil.
Lorsque l’accommodation est paralysée le punctum proximum se confond avec le punctum remotum.
Pratiquement on soupçonne une paralysie de l’accommodation, lorsque rapidement le malade se verra dans l’impossibilité de lire de près, alors que la vision au loin existe bonne. On ne sera sûr de cette paralysie que lorsqu’on aura mesuré l’état de la réfraction sialique et l’amplitude de l’accommodation, ce qui est du ressort des spécialistes.
Les spasmes de l’accommodation comme aussi certaines paralysies passagères, se traduisent par des phénomènes subjectifs intéressants, la macropsie et la micropsie : le malade voit les objets grossir démesurément ou au contraire rapetisser, La polyopie monoculaire parait aussi sous la dépendance de spasmes accommodaleurs.
(1) D1' J. Roux, Le signe d’Argyll Robertson, Province mcd., avril J 898.
SÉMÉIOLOGIE DE LA VISION
