CANCER DE LA PEAU

i Dans la mélanose^ Taffection se présente sous l’aspect de tubercules uniques ou multiples, occupant l’épaisseur de la , peau, s’accompagnant de douleurs lancinantes et tendant à se i transformer en ulcères. Quelques-unes de ces tumeurs cancéreuses revêtent une forme globuleuse, sont rougeâtres ou violacées, assez analogues à des baies de cassis. D’autres sont entièrement composées de matière mélanique, et ce sont celles

Fig. 18. — Exemple de tumeurs mélaniques généralisées. (B. Anger.)

qui semblent le plus prédisposées à la récidive. Nous pourrions réunir un nombre assez grand d’exemples très-intéressants de tumeurs pariétales primitives des couches cutanées ou sous-cutanées dans lesquelles on a trouvé du lymphadénome ou du sarcome mélanique à forme maligne. Mais, dans les cas que nous avons observés, la maladie avait débuté par d’autres organes et ce n’est pas dans la région qui nous occupe qu’on découvrait la portion la.plus importante de ces tumeurs.

On en peut d’ailleurs juger par l’examen de la planche cidessus que nous empruntons à l’excellent travail de M. le docteur B. Anger sur la mélanose (1).

Les élancements, la douleur, la tendance à s’éroder, et, au moment où l’ulcération va se produire, le ramollissement du sommet de la tumeur, sa forme, sa lividité, les douleurs aiguës qu’elle occasionne pour aboutir finalement à l’ulcère cancéreux typique, à bords durs, renversés, à surface fongueuse et inégale, sont autant de signes qui permettent de différencier de bonne heure le cancer des autres affections de la peau. La confusion ne pourrait guère s’établir qu’avec l’éléphantiasis des Grecs et la syphilide tuberculeuse. Mais l’éléphantiasis des Grecs atteint plus particulièrement la tête et surtout la face ; en outre, c’est une affection indolente. Quant à la seconde affection, outre qu’il est presque sans exemple qu’on l’ait constatée exclusivement localisée à l’abdomen, il suffirait d’essayer pendant quelque temps un traitement antisyphilitique, s’il y avait du doute, pour en reconnaître la nature.

Le seul traitement à opposer aces manifestations du cancer consiste à faire, à l’époque la plus rapprochée possible du début, l’extirpation des tumeurs auxquelles elles donnentlieu. 11 importe surtout de se conformer à cette règle de conduite lorsque le cancer siège à l’ombilic ou à la région inguinale. En effet, dans l’une et l’autre de ces régions, l’affection a, plus qu’en aucune autre, une extrême propension à se propager aux parties profondes.

A l’ombilic, lors même que le cancer paraît borné à la cicatrice ombilicale, nous avons constaté, de même que Nélaton, qu’il avait une tendance spéciale à gagner en profondeur à travers l’anneau. Quand il est parvenu à ce degré, les prolongements qu’il envoie à la face interne de la paroi abdominale s’épanouissent dans le tissu cellulaire souspéritonéal et ne tardent pas à envahir le péritoine. Il prend alors la disposition dite en bouton de chemise. A cette période, il ne reste plus de prise pour l’intervention chirurgicale ;

(1) Anger et Wortington, Mélanomes. Paris, 1866.

TUMEURS MOLLUSCOÏDES: 107

I il importe de le savoir sous peine de faire une opération inutile. Le meilleur moyen pour s’assurer de cette disposition consiste à plisser la peau, à voir si elle conserve sa mobilité. Si le tissu morbide a une certaine profondeur, il devient fixe et adhérent.

Dans la région de faîne, la propagation de la tumeur aux tissus sous-jacents, et notamment aux aponévroses, est plus facile à déterminer. S’il est appelé assez tôt pour constater que cette adhérence fait défaut, le chirurgien devra se hâter de pratiquer l’extirpation.

Le mollusciim simple est fréquent à la peau, surtout au I voisinage de la ligne médiane et de l’ombilic. Il n’offre rien de particulier. 11 n’en est pas de même des tumeurs molluscoides, qui sont communes, surtout sur les faces postéro-latérales de fabdomen.

Bien que nous les rangions au nombre des tumeurs de la peau, dont elles dépendent bien réellement, elles ne sont pas formées exclusivement par les éléments de cette membrane. On peut les considérer comme composées toujours de deux parties : une membrane enveloppante, fournie par la peau, plus ou moins modifiée, et un contenu qui, ainsi que l’a fort bien établi M. Malassez dans un mémoire très-intéressant (1), peut être fort variable histologiquement, puisque l’observateur dont nous parlons y a noté la présence du sarcome, du fibrome, du myome, de f angiome, du lymphadénome, et même de tumeurs encore indéterminées.

Quelle que soit la nature du contenu, on trouve toujours que le tissu du derme, qui forme l’enveloppe, représente une trame grisâtre demi-transparente. Ses mailles sont écartées par le contenu de la tumeur qui s’offre à la vue, le plus ordinairement, sous l’aspect d’un tissu d’un rouge rosé,

! assez friable.

La couleur de ces tumeurs, quelquefois d’un blanc plus ou moins mat, varie ordinairement du rose couleur de chair au ; rouge cuivreux ou acajou. Leur consistance est faible, parfois

(1) Etudes sur le molluscum. Paris, 1872.

m DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS CUTANÉES.

très -molle, d’autres fois un peu élastique. Leur surface est le plus souvent lisse et comme vernissée ; dans d’autres cas, elle est ridée et même fortement plissée.

Ces tumeurs peuvent être sessiles ; mais il est bien plus fréquent de les trouver pédiculées. C’est même la présence à peu près constante de ce pédicule qui a porté certains auteurs à désigner ces productions sous le nom générique de polypes de la peau.

Lorsque ces tumeurs sont peu volumineuses et qu’elles n’ont pas de tendance à dégénérer, elles n’offrent pas un intérêt spécial pour cette région. 11 faut être prévenu, pourtant, qu’elles sont susceptibles de se recouvrir de phlyctènes et de s’ulcérer; dans ce dernier cas, elles donnent lieu quelquefois à des végétations fongueuses qui font vivement désirer aux malades d’en être débarrassés.

En dehors de cet accident, on voit bon nombre de ces tumeurs molluscoïdes, datant ou non de la naissance, rester toujours stationnaires, tandis que d’autres, principalement aux régions postérieure et latérale de l’abdomen, prennent à une certaine période de leur évolution un développement assez rapide et assez important pour en motiver l’extirpation.

Les tumeurs éléphantiasiques sont également rares dans cette région. Il en est qui offrent un intérêt tout particulier relativement au point de vue auquel nous nous sommes placé pour cette étude, à cause du grand développement qu’elles sont susceptibles d’acquérir. Outre l’hypertrophie de la peau, qui les constitue en partie, et de ses glandes, on voit communément le tissu connectif sous-cutané et avoisinant le derme participer dans une large proportion à leur formation. Elles se présentent à l’abdomen plus rarement et avec des caractères un peu différents de ceux de l’éléphantiasis des membres inférieurs, du scrotum ou de la vulve.

Malgré la rareté de cette affection, nous avons été assez heureux pour en rencontrer un cas qui nous a paru tellement remarquable par le développement énorme pris par la tumeur que nous en avons fait l’objet d’une monographie en 1863(1).

(1) Tumeurs des lombes. Opération pratiquée avec succès pour l’extraction

TUMEURS ÉLÉPHANTUSIQUES. 109

11 s’agissait d’une tumeur fibro-graisseuse à forme éléphantiasique qui s’étendait de la paroi antéro-latérale gauche de l’abdomen à la plus grande étendue de la face dorsale du tronc. Voici du reste le dessin de cette fumeur (fig. 20) que

Fig. 19. — Tumeur élépliantiasique dorso-lombaire, qui fut opérée par nous en 1863,

nous accompagnerons d’une rapide analyse de l’observation. OBSERVATION PREMIÈRE.

Le porteur était un garçon de 16 ans, un peu lymphatique. - La tumeur remontait à la naissance, époque où la mère avait constaté à la région dorso-lombaire une petite masse indurée,

d’une énorme tumeur fibro-graisseuse de la région lombaire, à forme éléphantiasique. Paris, Germer-Baillière, 1869.

no DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS CUTANÉES.

mobile avec la peau et qui s’accrut lentement. A l’âge de 10 ans, elle avait le volume du poing d’un adulte. Depuis cette époque, l’accroissement se fit bien plus rapidement encore et la tumeur gagna les régions voisines.

Lorsque je fus appelé à l’examiner, elle remontait, en arrière et en haut, jusqu’à l’omoplate, vers laquelle elle se perdait insensiblement; en avant, jusqu’au bord inférieur des dernières côtes ; en bas, elle était entraînée par son poids vers la région fessière, qu’elle recouvrait en grande partie, en formant un grand pli sous lequel pouvait se cacher presque entièrement la main ouverte. La comparaison avec une gibecière est celle qui peut le mieux donner une idée de la forme et de la disposition que présentait la production morbide, d’autant plus que celle-ci était fort aplatie et offrait à peine quelques larges bosselures à sa surface.

Sa consistance, assez régulièrement homogène, donnait, au palper, la sensation d’un grand nombre de lobes étalés, uniformes, séparés entre eux par des cloisons unpeuplus denses. La peau qui recouvrait la tumeur était flasque, sillonnée par des veines sous-cutanées, qui apparaissaient par transparence. Il semblait au premier .coup d’œil que la tumeur se fût développée dans l’épaisseur même du tégument ou, du moins, qu’elle fît corps avec lui, à la manière de ces vastes éléphantiasis que l’on observe aux membres inférieurs. Mais si on saisissait la peau entre les doigts, dans tous les points où elle était distendue, on sentait qu’elle était en réalité adhérente par destractus fibreux, tout en restant néanmoins distincte du parenchyme de la tumeur. Celle-ci était mobile sur les couches musculaires et aponévrotiques sous-jacentes, excepté au niveau des gouttières vertébrales où elle adhérait manifestement. L’implantation se faisait par une large surface qui égalait presque celle de la tumeur. La pression était sensible par places, mais nulle part la douleur provoquée n’était bien intense. Il y avait quelques douleurs spontanées, mais la production morbide gênait surtout par son volume et par son poids. Cette gêne avait fait naître quelques troubles fonctionnels et profondément affecté le moral du jeune malade qui, en

I TUMEURS ÉLÊPHANTIASIQUES. \[\

perdant sa vivacité et sa gaieté, ne présentait plus qu’un état ' néral de santé peu satisfaisant.

Jarjavay, à qui l’enfant avait été présenté en consultation, avait conseillé l’opération. Je pratiquai celle-ci en octobre I 1869 avec l’assistance de MM. les docteurs Blanchard,

^ J. Besnier, Favre et Glaezel. Je traçai une double incision de 55 centimètres de longueur sur la partie moyenne de la tumeur. Ces deux lignes se confondaient en une seule aux deux extrémités rendues courbes et se regardaient par leur concavité ; à leur partie moyenne, elles circonscrivaient un îlot elliptique de peau. Par cette incision, je pus étreindre successivement dans une chaîne d’écraseur toutes les portions de la tumeur et les extraire les unes après les autres sans perdre presque de sang. Ce morcellement par l’écraseur fut assez long à la vérité ; mais il se fit sans écoulement de sang (50 grammes au plus) et permit d’éviter de laisser de nombreuses ligatures au fond de la plaie. Puis je suturai les lèvres de la plaie à l’aide de 45 points de suture métallique et je ne conservai qu’un petit orifice, au niveau de l’extrémité droite de la plaie, dans lequel j’introduisis une mèche afin d’assurer l’issue facile du pus, au cas très-probable où il viendrait à s’en produire.

Les pansements furent faits avec de la charpie imbibée d’alcool phéniqué et recouverte d’un bandage ouaté. La réunion par première intention se fit sur presque toute l’étendue de la plaie. Il y eut seulement au voisinage de la hanche un petit décollement. Aussi les suites de l’opération furentelles simples : le malade se levait au bout de trois semaines ; au bout de 35 jours l’occlusion était complète. Depuis, le malade n’a plus éprouvé aucun accident de ce côté, quoiqu’il se soit engagé à l’époque de la dernière guerre et qu’il ait dû alors, en cette qualité, porter le sac et tout le fourniment assez lourd du soldat.

On ne peut confondre les tumeurs de cette espèce avec les tumeurs molluscoïdes, lors même que celles-ci sont très-développées. Tout d’abord, rarement le volume de ces dernières dépasse celui d’un œuf. En outre, elles sont le plus ordi-

nairement pédiculés, tandis que la tumeur éléphantiasique est sessile, même lorsque, retombant sur elle-même, elle forme des replis. La peau qui participe à la formation du molluscum présente une mollesse extrême; ou elle est tendue, lisse et comme vernissée, ou elle est, au contraire, fortement plissée et ridée sur la plus grande partie de son étendue. La peau atteinte d’éléphantiasis se distingue par son épaisseur. Elle est hypertrophiée, souvent jusque dans son épiderme, toujours dans son derme, ses glandes et leurs orifices. Il en résulte une consistance plus ou moins dure, un aspect rugueux, principalement appréciable au toucher. Il faut noter que, dans l’éléphantiasis du tronc et surtout de l’abdomen, il ne se forme que rarement, dans l’épaisseur de la peau, de ces gros tubercules semblables à ceux qu’il est si ordinaire de rencontrer dans l’éléphantiasis des jambes. La peau conserve le plus souvent sa coloration habituelle ou prend une teinte grisâtre, qui est peut-être due à l’épaississement des cellules épithéliales. On peut observer par moments une coloration érythémateuse, car, comme le fait remarquer Rayer, cette affection paraît procéder et s’accroître par poussées aiguës. On ne voit rien de semblable pour le molluscum.

Enfin, dans l’éléphantiasis, en même temps que l’hypertrophie de la peau, on constate toujours une modification du tissu cellulaire qui avoisine le derme. Il devient plus dur, augmente d’épaisseur, et F abre l’a même trouvé converti en une couche presque fibro-cartilagineuse. Rayer l’a rencontré infiltré, comme dans les hydropisies anciennes. Le tissu adipeux participe au même développement. Les ganglions lymphatiques, s’il en existe dans la région, s’hypertrophient et s’indurent, les veines paraissent se rétrécir ou même s’oblitèrent (Rouillaud).

Rayer cite (1), de son côté, deux belles observations d’éléphantiasis des parois de l’abdomen. Dans les deux cas, c’était la paroi antérieure qui était atteinte. Dans l’une d’elles, rap-

(I) Dict. de.méd. et de chir. prat. en 15 vol., t. VII, art. Eléphantiasis, p. 45.

TUMEURS ÉLÉPHANTIASIQUES. 143

portée par Alard(l), la tumeur ventrale s’étendait jusqu’aux genoux : elle était constituée par un tissu cellulaire si fortement infiltré d’un liquide albumineux qu’on aurait dit une série de kystes juxtaposés. Dans la seconde, relatée par Delpech, et dont une jeune fille de 24 ans était le sujet, on trouvait trois tumeurs coniques versl’hypogastre et l’ombilic, deux du côté droit et une à gauche. Dans ce cas encore les tumeurs étaient constituées par un tissu cellulaire à mailles larges, formant aréoles, séparées par des lames fibreuses. Les interstices étaient occupés par une sérosité moitié coulante, moitié solidifiée, presque opaque et dont les caractères apparents rappelaient ceux de l’albumine.

A côté de ces tumeurs éléphantiasiques qui, ainsi qu’on le voit par les observations qui précèdent, présentent plutôl entre elles un air de famille que des symptômes bien constants et une constitution capable de les faire facilement déterminer, il existe en outre quelques autres variétés de tumeurs qui ont été rencontrées à la fois dans les couches cutanées et souscutanées des parois de l’abdomen. Parmi ces dernières tumeurs, plus rares encore, et par suite moins connues, on peut citer celle que Virchow décrit dans son Traité des tumeurs (2) sous le nom de fibroma molluscum. Elle partait de la ligne blanche et allait jusqu’à deux pouces de la colonne vertébrale, occupant toute la région costale inférieure, pour descendre bien au-dessous de la hanche. Son poids était de 16‘'",250. Elle était portée par une femme de 47 ans. La peau qui la recouvrait était unie et comparativement mince. Sa consistance était molle, presque fluctuante; à sa surface et à son pourtour, on remarquait de petits tubercules secondaires. A l’autopsie, on reconnut que ces petites grosseurs s’étaient développées dans l’épaisseur de la peau. La masse principale de la tumeur était constituée par un tissu connectif très-succulent, peu vascularisé, lâche, occupant la position de l’ancien pannicule graisseux, creusé d’aréoles traversées par un tissu fibreux, et contenant un liquide jaunâtre et al-

(1) Ephem. nat. cur. 3 ann. 2, p. 71.

(2) Page 323.

bumineux. Cette description se rapproche beaucoup de celle qui est notée dans les deux observations citées d’après Rayer.

M. Chassaignac a présenté (1) une tumeur énorme de la peau qui siégeait, non à l’abdomen, il est vrai, mais sur la paroi antérieure de la poitrine, et qui était une tumeur éléphantiasique formée de tissu dartoïque induré, dans certains points, et de vrais lipomes, dans d’autres. Cette tumeur était d’origine congénitale. Elle affectait la forme d’un bissac qui descendait jusqu’au niveau du pubis. Elle était largement pédiculée et, dans son pédicule, le chirurgien rencontra des artères très-développées, émanant de la mammaire interne.

M. Alph. Guérin (2) a extirpé, à la région lombaire d’une femme de 58 ans, une tumeur du volume d’une tête d’enfant nouveau-né que l’examen de l’état général de la malade le porta à croire de nature syphilitique. L’examen histologique de cette tumeur, fait par Ordonez, confirma le bien fondé de cette étiologie. Cette tumeur, siégeant dans la région lombaire droite, était bosselée, dure, peu douloureuse à la pression, ne causait aucune douleur spontanée. Elle datait de trois ans et demi' environ. En certains points, elle avait la dureté de l’enchondrome ; ailleurs, elle était un peu plus molle. La peau qui la recouvrait, lisse et tendue, n’en était séparée que par une couche très-mince de tissu cellulaire; à sa surface, on voyait des veines d’un volume anormal ; sa base semblait adhérer aux dernières côtes. L’opération montra en effet que la tumeur adhérait en effet au périoste de la onzième côte et que le cartilage de la douzième n’existait plus. En incisant la tumeur, on lui trouva l’aspect d’une production fibreuse ; à son centre existait une petite masse de matière gélatineuse.

Sans vouloir nous étendre plus longuement sur les autres variétés de tumeurs qui ont pu être rencontrées dans l’épaisseur de la peau qui recouvre l’abdomen, ou dans le tissu cellulo-adipeux qui est en rapport immédiat avec elle, nous espérons avoir montré que la courte exposition que nous avons

(1) Bull, de la Soc. de chir., année 1862, p. 50.

(2) Soc. de chir., séance du 25 mai 1864.

TUMEURS INFLAMMATOIRES

I faite n’était pas entièrement superflue et surtout qu’elle est loin d’être sans intérêt au point de vue clinique.

Nous allons maintenant entrer plus avant dans notre sujet en faisant l’étude des tumeurs sous-cutanées. Nous décrirons ensuite celles des couches intramusculaire et sous-péritoné ale.