II. TUMEURS DE LA COUCHE SOUS-CUTANÉE

Les tumeurs de cette couche sont: 1® inflammatoires; 2° kystiques ; 3° graisseuses ou lipomateuses ; 4® fibro-graisseuses ; 5° fibreuses ; 6° cancéreuses, t Lorsqu’on étudie à un point de vue général ces tumeurs I sous-cutanées suivant qu’elles se développent dans l’un ou I l’autre feuillet du fascia superficialis ou dans leur interstice,

I on voit qu’elles sont, en général, d’un diagnostic facile, à moins I que l’obésité ne soit prononcée. La faible profondeur à lai quelle elles siègent permet habituellement à la vue de préciser le diagnostic et au palper de reconnaître que la tu- ! meur se trouve comprise entre la face interne du derme, qui reste mobile à sa surface (à moins qu’il ne s’agisse d’une affection inflammatoire déjà parvenue à une période voisine j de la suppuration ou d’une affection cancéreuse), et l’aponévrose ou les fibres du muscle grand oblique. On peut faire glisser la peau sur la surface de la tumeur, circonscrire celle-ci i entre les doigts, dans bon nombre de cas, la soulever plus ou moins et s’assurer qu’elle repose à la surface des muscles, i Passons maintenant en revue ces diverses tumeurs dans la couche qui nous occupe.

1® Tumeurs inflammatoires.

t Les tumeurs inflammatoires, qui siègent dans le tissu cellu- I laire sous -cutané, sont primitives ou consécutives.

Les tumeurs primitives sont peu communes, mais, par le I fait même de leur situation superficielle, leur diagnostic est

généralement facile. Elles sont de nature plilegmoneuse, phlébitique, angioleucitique, adénitique.

Le 'phlegmon aigu ou chronique^ \ érysipèle phlegmoneux, ne revêtent aucuns caractères particuliers à la région dont nous avons à nous occuper, pas plus, d’ailleurs, que la phlébite. Nous ferons remarquer pourtant qu’il faut être prévenu de la fréquence de cette dernière dans les régions sus-inguinales, au

Fig. 21. — Tumeurs formées par des dilatations variqueuses des veines.

(De notre collection.)

voisinage de la vulve ou du scrotum, quand il s’agit d’en porter le diagnostic. Là, en effet, les veines deviennent de plus en plus nombreuses. Elles tirent même, du voisinage de la vulve, du membre inférieur et de la cavité abdominale, une disposition particulière à devenir variqueuses. Tant qu’elles ne sont pas enflammées, ces dilatations veineuses sont faciles à distinguer ; mais, dès qu’elles s’enflamment, elles sont moins apparentes au milieu du tissu cellulaire voisin qui se colore et s’œdématie. Par le fait de cette inflammation de voisinage et de l’abondance

TUMEURS INFLAMMATOIRES

i du tissu adipeux qui les entoure, chez certains malades, leurs I limites perdent cette netteté et cette circonscription qu’on leur ; rencontre en d’autres régions, au membre inférieur, par j exemple. C’est plutôt alors par le palper, en suivant avec le I doigt les cordons noueux qui correspondent à leur trajet, en j constatant qu’ils se dirigent vers les veines du voisinage , qu’on peut les reconnaître, bien mieux que par la vue. j angioleucites^ qu’elles soient aiguës ou chroniques, sont

! en général faciles à reconnaître. Elles donnent rarement lieu à des tumeurs assez saillantes pour être appréciables, i même au voisinage des ganglions inguinaux. On ne constate qu’une teinte rosée ou plus ou moins rouge de la peau, à la I surface de laquelle on peut distinguer des lignes plus foncées, j correspondant aux vaisseaux enflammés, dont on apprécie,

* par la vue, la direction et les anastomoses, et, par le toucher,

; les petits cordons indurés.

I Les adénites offrent plus d’intérêt, pour notre étude, en ! ce sens que les tumeurs auxquelles elles donnent lieu sont i plus fréquentes et nettement apparentes. A en juger d’après î les descriptions classiques, il n’y aurait guère de ganglions I lymphatiques dans les parois de l’abdomen. Les plus rappro- ' chés appartiendraient à la région inguino-crurale. Mais, outre que la région inguinale entre pour une part dans la composi- I tion des parois de l’abdomen, on est frappé, quand on injecte les lymphatiques ou qu’on les observe cliniquement, delà ■ hauteur qu’occupent, au-dessus du ligament de Fallope, quel- ' ques-uns de ces ganglions. Chez certains malades, si l’on n’était prévenu de la possibilité d’en rencontrer un ou plusieurs à une aussi grande hauteur, on éprouverait une véritable hésitation à diagnostiquer une adénite en un tel lieu et l’on serait tenté de croire à une tumeur inflammatoire d’une autre na- I ture. C’est le plus souvent à la suite d’une inoculation venant I d’une source plus éloignée, qu’on voit apparaître ces tumeurs ganglionnaires. On les reconnaît à leurs caractères ordinaires. A l’état aigu et au début, on constate une tuméfaction au ! niveau du ganglion qui devient de plus en plus douloureux I à mesure qu’il augmente de volume, et une rougeur modé-

ns DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS SOUS-CUTANÉES.

rée de la peau; on sent un corps arrondi rouler sous le doigt ; plus tard, la rougeur et la tuméfaction s’accroissent et le tissu cellulaire voisin participe à l’inflammation. Dans l’adénite chronique, on découvre une tumeur le plus souvent lisse, mobile sous le doigt, non adhérente à la peau, de forme ovoïde, le plus ordinairement. On constate que son grand axe correspond à la direction des vaisseaux lymphatiques et que sa mobilité est moins marquée suivant cette même direction.

Une fois prévenu delà possibilité de rencontrer des tumeurs formées par une adénite aiguë ou chronique à une hauteur qui pourrait paraître insolite, pour l’abdomen, mais toujours pourtant au voisinage de la région inguinale, le médecin parviendra sûrement à acquérir la certitude qu’il s’agit d’une tumeur ganglionnaire.

Les abcès froids sous-ciitanés ont pour siège d’élection le voisinage du squelette, surtout les vertèbres et les côtes. On les reconnaît à ce qu’ils forment, chez des sujets lymphatiques ou scrofuleux, des tumeurs molles, fluctuantes, indolentes, sans changement de couleur ni de température de la peau, bien circonscrites. Ils sont presque toujours symptomatiques.

Les tumeurs inflammatoires sous-cutanées apparaissent , comme dans le tissu cellulaire des autres régions, par extension d’une inflammation des couches voisines, de celle, par exemple, qui se développe dans le tissu cellulaire qui entourait une tumeur à la suite d’une opération. Il faut donc rechercher, dans les antécédents, les phénomènes qui peuvent mettre sur la voie du fait actuel, et tenir compte de la date, du mode de début, de la marche qu’a suivie l’inflammation^ des affections qui ont précédé ; on pourra établir de la sorte la relation qui existe entre les divers accidents et arriver à fixer le diagnostic.

Traitement, — Qu’elles soient idiopathiques ou symptomatiques, le traitement des tumeurs inflammatoires souscutanées n’offre à l’abdomen aucune indication particulière. Pour les inflammations aiguës, on essaiera d’abord les moyens antiphlogistiques, émollients et abortifs, en ayant le soin de choisir des agents en rapport avec la nature des organes qui sont plus particulièrement le siège de l’inflammation : veines,

TUMEURS KYSTIQUES.

>i lymphatiques, ganglions ou tissu cellulaire. Dès qu’il devienli dra évident qu’une collection purulente s’est formée, on as- |, surera au pus une issue facile au dehors.

2° Tumeurs kystiques.

Les kystes sont rares dans la • couche sous-cutanée : ils H sont séreux, sanguins, purulents, hydatiques.

Leur diagnostic est, en général, facile par suite de leur situation très-superficielle, qui les rend fort accessibles aux i moyens d’exploration. Ils se présentent sous l’aspect d’une tumeur ordinairement indolente, à début lent, de volume variable, le plus souvent arrondie. Dans quelques cas, leur surface est bosselée : cette disposition annonce parfois qu’ils sont multiloculaires. Lorsqu’ils sont volumineux, ils s’aplatissent, i par suite de la résistance exercée parles tissus qui les entou- ^ rent. Les téguments qui les recouvrent conservent leur co- ^ loration normale. Au palper et à la pression, ils sont fluctuants. Quand on les saisit entre les doigts, on s’assure qu’ils j sont mobiles à la fois sur la peau et sur les parties sous- ' jacentes.

Il est habituellement facile de soupçonner à l’avance quel en est le contenu, en tenant compte des caractères généraux qui leur sont communs dans toutes les régions. C’est ainsi que la transparence permet de présumer que le kyste est séreux ou hydatique ; que la coloration rougeâtre annonce qu’iJ est plutôt sanguin ; jaunâtre, qu’il est sébacé. Mais c’est la ponction qui jette la clarté la plus vive sur le diagnostic.

Le liquide des kystes séreux est rarement incolore. Presque toujours il présente une coloration jaunâtre ou brunâtre due à la présence des sels qu’il tient en dissolution, ou à celle de globules sanguins, de granulations graisseuses ou de leucocytes granuleux. Il contient, en outre, defalbumine, ce qui, au premier examen, permet de le distinguer du contenu des kystes hydatiques; quelquefois il présente un certain degré de viscosité.

Le liquide des kystes sanguins est parfois constitué par la

partie séreuse du sang seule, le coagulum ayant été résorbé ; plus souvent le contenu est mixte et formé par de la sérosité colorée et par des caillots.

Le liquide hydatique est remarquable par son absolue transparence et sa complète limpidité. Ce sont ces caractères que l’on a en vue quand on le compare à l’eau de roche. 11 n’est pas albumineux, mais il contient des débris d’hydatides, reconnaissables au microscope.

La purulence n’est presque toujours qu’un état accidentel des kystes séreux, hématiques, sébacés ou hydatiques dont l’inflammation s’est emparée des parois.

Quant’ au contenu des kystes sébacés, il est formé par du sébum, qui peut être blanchâtre ou jaunâtre, mais qui offre toujours une onctuosité et un caractère gras pathognomoniques.

Les tumeurs qui peuvent le mieux simuler des kystes souscutanés sont les lipomes, surtout quand ceux-ci sont enkystés, les abcès froids et les hématocèles. Les lipomes pourraient être principalement confondus avec les kystes sébacés, en raison de leur consistance et de leur coloration. Mais ils manquent de transparence, ne sont pas fluctuants ou ne donnent qu’une fausse fluctuation; une ponction exploratrice pratiquée dans leur épaisseur reste sans résultat ou ne donne que du sang pur. Au contraire, la ponction exploratrice pratiquée sur un kyste donne issue à un liquide séreux, sérosanguin ou purulent.

Les collections sanguines que l’on pourrait confondre avec les kystes sont celles qui se produisent à la suite des décollements de la peau ou autour des veines variqueuses, presque toujours à la suite d’une contusion. On sait que le sang ainsi extravasé s’entoure aisément d’une fausse membrane, formée par la fibrine et par la condensation du tissu cellulaire voisin. Ce sang épanché, d’abord liquide, se coagule ensuite, forme une masse homogène et se divise en deux parties : l’une liquide, séro-sanguine ou même franchement séreuse; l’autre dense et solide, formée par le coagulum, qui, à la longue, peut se résorber et ne laisser à sa suite qu’une collection liquide. D’autres fois, au contraire, la sérosité se résorbe com-

TUMEURS KYSTIQUES. 121

plétement, forme une masse fibrineuse assez analogue, par sa consistance et ses caractères, à ceux d’une tumeur fibreuse.

I Lorsque le sang s’épanche autour des veines variqueuses,

; c’est habituellement au voisinage du pubis, de la vulve ou du scrotum qu’on voit la tumeur apparaître. Quoi qu’il en soit,

! lorsque le traumatisme produit un décollement de la peau trop considérable, la partie centrale de l’épanchement peut rester liquide pendant plusieurs mois et même plusieurs années. Au début, ces tumeurs sont diffuses, ecchymotiques,

I légèrement convexes au centre; plus tard leur teinte jaunâtre s’efface, elles sont aplaties et diffuses à la périphérie, tremblotantes à la vue et à la percussion. Elles restent à peu près ! indolores tant qu’elles ne deviennent pas le siège d’une inflammation. Toutes ces particularités permettent aisément de les différencier des kystes spontanés.

I II n’est pas toujours facile de distinguer les abcès froids des kystes purulents, qui se forment aux dépens des kystes enflamj més etsuppurés. On sait cependant que les abcès froids s’ob- I servent plus spécialement chez les sujets scrofuleux, qu’ils I sont souvent accompagnés d’abcès semblables ou d’autres I manifestations éloignées de la scrofule. Lorsque les antécé- ! dents et les symptômes locaux ne suffisent pas à lever les i doutes, il ne faut pas hésiter à faire la ponction exploratrice.

I Celle-ci permet aisément de distinguer le pus caséeux des abcès froids de tous les liquides plus ou moins franchement chargés I de pus que l’on rencontre dans les kystes enflammés.

Les kystes hydatiques sous-cutanés présentent, dans leurs caractères physiques, la plus grande analogie avec les kystes I séreux. Mêmeformeglobuleuse, le plusordinairementrégulière,

' mais qui peut être aussi plus ou moins bosselée. Mobilité de la peau à la surface, avec conservation de la coloration et de I la vascularisation normales. Dureté, rénitence, incompressibilité, contour bien circonscrit. Le frémissement hydatique I qui permettrait de les différencier avec certitude est loin d’exister dans tous les cas. A son défaut, ce n’est encore qu’après la ponction exploratrice que cette distinction peut être établie.

I Nous avons dit déjà à quels caractères on reconnaît le liquide

hydatique. Ajoutons que la présence des membranes gélatiniformes des hydatides ou de leurs crochets, reconnues au microscope, constituera un signe de certitude.

Traitement, — Le traitement que réclament les kystes souscutanés est des plus simples.

On a vu disparaître parfois des kystes séreux à la suite d’une ponction. Mais, dans le plus grand nombre des cas, il faut faire suivre la ponction d’injections iodées, et encore il s’en faut que ce moyen suffise toujours.

Quand on la pratique, il ne faut pas négliger de porter la pointe du trocart dans différents sens afin de savoir si le kyste est uni ou multiloculaire et de vider toutes les poches et aréoles qui peuvent exister réunies dans un kyste commun. La ponction sui\ie du passage d’un tube élastique, laissé à demeure, est un moyen tout aussi rapide et plus sûr. 11 effraie moins les malades que l’incision, en même temps qu’il les met mieux à l’abri de l’érysipèle et du phlegmon. Pour la même raison, cette méthode est préférable à l’énucléation et à l’extirpation complète ou partielle de la tumeur, procédés qui sont recommandés par quelques chirurgiens.

Est-il nécessaire d’ajouter que le drainage, suivi d’injections détersives, puis modificatrices, est le moyen qui convient le mieux pour les kystes enflammés et pour les kystes à contenu sanguin s’accompagnant d’un coagulum plus ou moins étendu et concret. Quand on applique ce procédé, il faut maintenir le tube en place et s’en servir pour faire des injections iodées jusqu’au moment où on acquiert la certitude que toute la tumeur a été détruite par la suppuration.

3° Tumeurs graisseuses.

Les tumeurs de cette espèce sont fréquentes dans la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée. On les distingue, d’après leur constitution, en lipomes vrais et en fibro-lipomes, suivant que, d’après la disposition qu’ils affectent, la graisse domine ou non relativement à l’élément celluleux. On les distingue encore en lipomes en grappe et lipomes enkystés. Les premiers, n’ayant