TUMEURS GRAISSEUSES

serice d’altération de la peau qui reste mobile à leur surface. Mais les caractères différentiels sont les suivants : la tumeur encéphaloïde est plus fortement bosselée, déprimée par places, douloureuse, adhérente à la peau, quand on la plisse à sa surface; sa consistance n’est pas tout à fait celle du lipome : elle donne par endroits une fluctuation que présente rarement au même degré une tumeur graisseuse; en d’autres points, au contraire, la consistance est mieux circonscrite, plus résistante, que celle qui appartient à la graisse.

11 n’est guère possible de confondre un lipome avec un kyste; cependant le diagnostic peut offrir quelques difficultés quand il s’agit d’un kyste enflammé. L’état des tissus ambiants peut alors masquer les caractères que nous avons décrits. Dans ces cas, les commémoratifs, et plus tard l’aspect de la tumeur, quand elle s’élimine spontanément, en tout ou en partie, ou mieux encore lorsque le chirurgien intervient et en pratique l’ablation, suffisent à lever les doutes.

Traitement. — Bien qu’on ait proposé, pour le traitement des tumeurs graisseuses, une foule de moyens, nous pensons que l’ablation est la seule méthode qui mérite d’être prise en considération. On la pratique avec le bistouri, le galvano-cautère ou le thermo-cautère. Le bistouri est plus expéditif ; les couteaux thermique et galvanique exposent moins, dit-on, aux hémorrhagies et aux érysipèles consécutifs, considération qui a peu d’importance, quand on est suffisamment' pourvu de pinces hémostatiques, et quand les pansements sont faits avec soin. En effet, quel que soit l’instrument dont on se sert pour faire l’opération, il faut prendre, comme pour l’ablation de toutes les tumeurs, certaines précautions qu’il suffit de rappeler.

Les incisions doivent être assez longues et faites dans le sens le plus favorable à l’écoulement des liquides qui se produiront après l’opération. L’incision faite et la tumeur mise à découvert, il convient de l’énucléer avec le doigt et avec l’ongle plutôt que de la disséquer avec le bistouri; si quelques brides fibreuses résistent^ on les rompt avec la spatule ; il faut ne recourir aux ciseaux et à l’instrument tranchant que pour celles qui cèdent trop difficilement, afin d’éviter une perte de sang

inutile. L’énucléation obtenue, on s’abstiendra de chercher la réunion de la totalité de la plaie par première intention. Après l’ablation de ces tumeurs, plus encore qu’après celle de beaucoup d’autres, il convient de ménager à la partie déclive de la plaie une ouverture suffisante pour le passage d’un tube élastique fenestré que l’on a soin de laisser à demeure pendant plusieurs jours. On fait ensuite la suture entortillée avec des épingles à insecte, qui sont retirées au bout de deux à quatre jours et remplacées par des bandelettes de tarlatane collodionnée.

4° Tumeurs fibreuses.

Les tumeurs de cette espèce siègent par ordre de fréquence au-dessus du ligament de Fallope, au voisinage de l’épine iliaque antéro-supérieure, au niveau des hypochondres, enfin on en trouve quelques-unes près de l’ombilic. Leur prédilection à l’abdomen, comme à la face postérieure du cou, pour le voisinage des os, a porté certains chirurgiens à admettre qu’elles avaient une origine périostique, à tort suivant nous, car elles se rattachent spécialement, par leur implantation comme par leur structure histologique, à la couche aponévrotique superficielle.

Sous le rapport de leur étiologie, certains auteurs les considèrent comme propres au sexe féminin; les faits que nous avons observés ne contredisent pas cette opinion. On a dit encore que les fonctions génitales ont une influence marquée sur leur développement ; c’est là un fait à vérifier.

Le diagnostic des fibromes sous-cutanés est, en général, facile. Sous la peau, qui conserve sa coloration normale, ils forment une tumeur indolente dont le débuta passé inaperçu, à surface régulière, lisse et unie; les contours sont nets; la forme est globuleuse, ovoïde (fig. 23), la consistance homogène, un peu aplatie, dure, rénitente, élastique. Cette tumeur est mobile, excepté par sa face profonde, qui peut être adhérente à l’aponévrose superficielle (fig. .24). Sa marche est lente ; son volume varie depuis la grosseur d’une noisette jusqu’à celle d’un œuf, d’une orange ; rarement au delà.

TUMEURS FIBREUSES

I II en est qui sont creusés de cavités kystiques. Leur surface 1 peut être alors moins régulière, par suite du développement de i quelques-unes de ces cavités. Leur consistance n’est plus I aussi uniformément homogène, et, à côté de portions manifestement solides, on en sent d’autres moins dures ou même

I Fig. 23. — Coupe d’un fibrome sous- cutané de la paroi abdominale antérieure.

I (De notre collection.)

fluctuantes. Mais, à part ces différences , les autres signes restent les mêmes.

Il est d’autres fibromes qui, sans être creusés de cavités kys- . tiques, présentent également une consistance un peu dissem- ; blable dans leurs différentes parties. Ce sont des tumeurs qui, bien que formées en majeure partie de tissu fibreux, cou- : tiennent une proportion notable de tissu adipeux (fig. 24) . Cette I variété intermédiaire aux lipomes vrais et aux fibromes pré- I sente, à côté de parties dures et nettement fibreuses, daui très points plus pâteux, mais non fluctuants. Avec un peu ! d’attention, on peut même quelquefois reconnaître les brides fibreuses qui cloisonnent la portion adipeuse du néoplasme. Si

l’on avait des doutes el que l’on crût à l’existence de cavités kystiques, une ponction exploratrice les lèverait bien vite.

La position superficielle de ces tumeurs, qui permet de les examiner facilement par la vue et le palper, de les circonscrire sans peine , d’en apprécier la consistance , la mobilité par rapport à la peau, ne peut que rarement faire naître la confusion avec une tumeur inflammatoire. En effet, outre les

Fig. 21. — Fibrome sous-cutané de la paroi abdominale présentant de grands espaces remplis de tissu adipeux. (De notre collection.)

signes d’une inflammation qui date du début, les phlegmons et les abcès présentent un empâtement périphérique qui contraste absolument avec les bords nets et bien accusés d’un fibrome.

Les lipomes ont une consistance trop dissemblable pour qu’elle puisse tromper; même au cas où ils seraient entourés d’une enveloppe fibreuse résistante, ils n’atteindraient pas encore la dureté du fibrome.

La ressemblance avec un kyste est plus éloignée encore. La fluctuation des cysto-fibromes n’est que partielle. En cas de doute, on aurait recours à la ponction exploratrice.

C’est principalement avec certains sarcomes et avec quelques tumeurs encéphaloïdes que l’on pourrait craindre la confusion. Mais, comme nous le dirons bientôt, les sarcomes

TUMEURS FIBREUSES

I ont généralement une surface plus inégale, des bosselures ! plus accusées, une marche plus rapide, et sont fréquemment le siège de douleurs lancinantes, ce qui est rare pour le fibrome et ne s’observe guère que s’il siège sur le trajet d’un nerf ; or, de tels rapports ne sont que peu à redouter dans les parois de l’abdomen.

C’est dans le cas où l’on se trouve en présence d’un fibrome enflammé que le diagnostic peut devenir réellement embarrassant. Il n’est guère possible alors de se prononcer qu’à la condition d’être renseigné sur le début, les caractères pre-

Fig. 24.— Fibrome sous-cutané, né dans l’aponévrose superficielle de la paroi abdominale antérieure, au-dessus du pubis.

miers et la marche de la tumeur; si ces renseignements manquent, on ne parvient à la certilude qu’au moment de félimination spontanée ou de l’ablation de la tumeur.

Traitement. — L’ablation est le seul mode de traitement I à opposer aux fibromes sous-cutanés, et leur siège superficiel la rend peu dangereuse. Une fois enlevés, ils peuvent ne , pas récidiver; mais nous en avons vu repulluler sous une autre : forme néoplasique plus grave. C’est ce qui eut lieu pour une I malade, dont nous reproduisons ci-contre (fig. 24) la figure I de la tumeur, que notre ami Maurice Raynaud a bien voulu

dessiner à notre intention. Cette malade fut opérée par nous en 1856. L’examen histologique de la pièce, fait par Ordohez, avait montré qu’il s’agissait d’un fibrome pur. Cependant, deux ans après, la récidive eut lieu sous la forme d’une tumeur sarcomateuse. Celle-ci, au lieu d’être ronde et mobile comme la première, était aplatie, sessile et confondue avec l’aponévrose superficielle (fig. 25). Nous avons eu l’occasion d’observer plu-

Fig. 25. — Récidive de la précédente tumeur sous la forme sarcomateuse.

sieurs faits de ce genre dans d’autres régions, et nous avons eu la satisfaction de voir cette observation appuyée par notre ami Lancereaux, qui a bien voulu reproduire les deux figures cidessus dans son intéressant Atlas d’anatomie pathologique.

Les précautions à prendre pour l’ablation d’un fibrome sont à peu près les mêmes que celles que nous avons indiquées en 1 parlant des lipomes: faire une incision large, un peu plus | étendue que la tumeur, suivant le sens qui favorise le mieux fécoulement du pus ; s’abstenir de ligatures, se borner à pincer, les vaisseaux ouverts avec nos pinces hémostatiques, ne pas faire d’emblée une réunion complète et, les pinces enlevées, s’il y a eu lieu d’en appliquer, les remplacer par une mèche de charpie. Avant tout, pour diminuer le danger im médiat et les chances ultérieures de récidive, sous forme de sarcome, ne pas manquer de recourir de bonne heure à

l’intervention chirurgicale.