ABCÈS DU RACHIS

pour venir faire saillie dans certains lieux d’élection, si, en même temps, le malade a de petits accès fébriles, irréguliers, il n’est guère possible que le médecin commette une erreur de diagnostic.

D’ailleurs les régions sur lesquelles ces abcès viennent faire tout spécialement saillie sont : outre les faces antérieure, postérieure et latérale de l’abdomen et du bassin, en premier lieu, en passant par la grande échancrure ischiatique, la région fessière d’où ils contournent le fémur et descendent jusqu’au creux poplité ; la gaine du psoas, dont ils dissocient les fibres, pour venir se montrer au pli de l’aine, en se mettant en rapport, en avant, avec le ligament de Fallope, en arrière, avec l’articulation coxo-fémorale qu’ils peuvent enflammer, en dedans, avec les vaisseaux fémoraux. Le pus peut également s’insinuer dans le canal inguinal et former une tumeur au niveau de cet anneau.

C’est donc spécialement lorsque l'abcès est encore entièrement compris dans le tissu cellulaire sous -péritonéal de l’abdomen, de la fosse iliaque ou du petit bassin, qu’il peut être difficile à reconnaître au début : c’est alors, outre l’état général, qu’il faut tenir compte des antécédents, de la douleur, de la difficulté de la marche, et surtout ne pas manquer d’examiner la face postérieure de la colonne vertébrale pour constater la gibbosité. A une période plus avancée, non seulement la gibbosité, qui est anguleuse ou arrondie, augmente subitement ou graduellement, suivant que la maladie tuberculeuse est infiltrée ou enkystée, mais encore la douleur s’accroît, pendant les grands mouvements, au point que la démarche devient chancelante. Il n’est même pas rare de voir se manifester une véritable paralysie de la vessie et du rectum. Grâce à ces signes, dès que l’abcès est appréciable au palper, même quand il est petit, et encore profondément situé dans l’une des cavités splanchniques, il est facile de ne pas le confondre avec une autre tumeur, telle qu’un abcès froid idiopathique, un kyste, une adénite suppurée, un anévrysme, un cancer encéphaloïde ou une hernie. On confondra encore moins un abcès vertébral avec une tumeur solide telle que le

cancer ou le lipome, bien qu’il en existe des exemples tirés de la pratique de chirurgiens très habiles (1).

En effet, pour les kystes, leur transparence, la nature du liquide obtenu par une ponction exploratrice, le frémissement hydatique, permettent non seulement de reconnaître, mais encore de distinguer entre eux les kystes séreux, sanguins ou hydatiques. L’erreur ne serait guère possible qu’au cas où ces derniers seraient enflammés, mais ils ne seraient pas accomgnés de la douleur et de la saillie des apophyses épineuses (2).

Un anévrysme, formé par une tumeur fluctuante, donne rarement lieu à une gibbosité et se distingue par les batlements et le bruit de souffle.

Les abcès ganglionnaires n’ont qu’une ressemblance éloignée ; leur siège spécial et leur consistance particulière sont caractéristiques.

Les hernies offrent des signes qui ne permettent pas à un chirurgien prévenu de rester dans le doute.

Reste le diagnostic différentiel de l’abcès froid idiopathique et des abcès par congestion. Il est parfois difficile. Les signes qui aident à le résoudre sont : 1° le volume ; rarement les abcès froids idiopathiques acquièrent l’ampleur des abcès ossifluents ; 2° la possibilité ou l’impossibilité de réduire la tumeur ; les abcès ossifluents présentent seuls la faculté de diminuer par une pression lente, parle changement brusque de position des malades, par la toux ou les efforts ; 3® la situation du foyer qui, pour les abcès par congestion, occupe de préférence l’intérieur ou l’extérieur du bassin et la partie supérieure de la cuisse.

Traitement . — La première condition est d’instituer un traitement général fortifiant en rapport avec la constitution des malades atteints. Une autre condition non moins urgente est de soutenir, au moyen d’un appareil orthopédique bien construit, la colonne vertébrale afin de s’opposer à l’écrasement des corps vertébraux et à la compression de la moelle.

(1) Voyez flans la 2® édition du Traité de pathologie externe de Nélaton^ Fart. Abcès par congestion, t. II, p. 104. — (2) Voyez ibidem, p. 150.

KYSTES

Quant au traitement des abcès eux-mêmes, il exige de plus grands développements. On sait, en effet, que ces abcès présentent une innocuité relative, tant qu’ils restent fermés, mais qu’ils prennent une gravité extrême lorsqu’ils s’ouvrent d’euxmêmes. Ce sont ces considérations qui ont servi d’objectif dans le choix des divers procédés chirurgicaux qui ont été proposés pour le traitement des abcès ossifluents. Sans entrer dans des détails qui exigeraient une trop longue étendue, nous nous bornerons à dire, renvoyant pour une exposition plus complète aux traités spéciaux, qu’on doit éviter, chaque fois qu’on le peut, l’ouverture spontanée.

La ponction sous-cutanée faite avec le bistouri ou la ponction faite avec le trocart obliquement à travers la peau, sur un point un peu distant de la surface de l’abcès, permettent de vider celui-ci du pus qu’il contient et de le rejeter au dehors sans laisser pénétrer d’air dans la cavité. La ponction peut être aidée de l’aspiration. Elle donne en outre le moyen de laver l’intérieur de l’abcès avec de l’eau simple et même d’y faire une injection modificatrice avec de la teinture d’iode, puis de retirer celle-ci. Mais l’injection de teinture d’iode ne convient pas dans tous les cas ; elle est contre-indiquée s’il existe une inflammation circonvoisine et doit être réservée pour les abcès réellement froids. Lorsqu’ils sont ouverts, il importe d’empêcher la stagnation du pus et de faire, au moyen de sondes en gomme élastique afin de porter les injections iodées aussi près que possible de la vertèbre malade.

KYSTES

On trouve dans la colonne vertébrale des kystes séreux, séro-sanguins ^ hydatiques et purulents. Quelques-uns de ces kystes, au lieu de se porter vers l’abdomen, se développent dans le canal vertébrale! déterminent, à la longue, des troubles fonctionnels tellement insidieux qu’ils ne sont souvent reconnus qu’à l’autopsie (Liouville, Gaz. des hôpitaux., 1868). D’autres se portent vers les gouttières vertébrales en refoulant les muscles. Enfin, il en est qui se développent du côté de la cavité

abdominale, en soulevant le péritoine et les organes prévertébraux.

Tous ces kystes, tant qu’ils sont petits et qu’ils ne s’accompagnent pas de troubles fonctionnels, passent inaperçus. C’est généralement quand ils sont parvenus à un certain volume, au point de donner lieu , soit à une déformation appréciable, soit à des troubles fonctionnels, que le chirurgien est consulté. A part la gibbosité, qui manque habituellement, et les symptômes inflammatoires, qui ne s’observent que pour les kystes suppurés, les symptômes sont à peu près les mêmes que ceux des abcès vertébraux. Il est même à remarquer, par suite de la plus grande fréquence de ces derniers et de l’excessive rareté des kystes, que le chirurgien appelé au moment où la tumeur est accessible, a presque toujours de la tendance à diagnostiquer un abcès froid ossifluent de préférence à un kyste. Si donc il a quelque raison de conserver des doutes, il doit, avant de se prononcer, recourir à la ponction exploratrice et au besoin soumettre le liquide obtenu à l’examen histologique.

Ce n’est pas seulement avec les abcès par congestion que les kystes vertébraux, suppurés ou non, peuvent être confondus. Nous avons vu des cas fort singuliers où le diagnostic de certaines tumeurs fluctuantes de cette région n’avait pu être fait d’une façon précise, pendant la vie, même après plusieurs ponctions exploratrices : témoin l’exemple suivant. Une femme d’une trentaine d’années, observée par nous en 1858 pendant notre internat dans le service de Nélaton, portait au niveau des vertèbres lombaires, une tumeur du volume d’une tête de fœtus à terme, qui faisait à la fois saillie, en avant, du côté de l’abdomen, et, en arrière, du côté des lombes. Nélaton n’hésita pas à diagnostiquer un abcès ossifluent de cause vertébrale. Il fît même sur ce sujet une brillante leçon, assurant que la malade serait soulagée par une ponction évacuatrice. Celle-ci pratiquée, il voit, à son grand étonnement, un jet de sang aussi fort que celui d’une saignée ordinaire, plutôt veineux qu’artériel, s’échapper par la canule. Après en avoir laissé couler environ 200 grammes, ce chirurgien, inquiet, retira le

KYSTES

trocart. Quelques mois plus tard, la tumeur continuant à causer des phénomènes douloureux et la malade réclamant avec instance une nouvelle opération, Nélaton, conjecturant que lors de la première ponction un vaisseau veineux avait pu être atteint par le trocart et avoir versé du sang dans le sac, supposa qu’avec du temps l’abcès avait dû se modifier et que pareil accident ne serait plus à redouter. Mais le même phénomène se reproduisit. Une troisième ponction faite par A. Richard, six mois après, donna le même résultat. Pendant une dizaine d’années, nous suivîmes de près cette intéressante malade. La tumeur qu’elle portait avait conservé tous ses caractères; elle avait grossi avec une extrême lenteur. Au bout de ce temps, cette femme fut emportée par une fièvre typhoïde. Nous eûmes le regret de nous voir refuser par la famille l’autopsie qui seule eût pu nous renseigner exactement sur la nature de ce kyste sanguin. La marche lente de la tumeur ne permettait pas de la confondre avec une production d’origine vasculaire, encore moins avec un anévrysme. Il n’y avait ni bruit de souffle, ni battement appréciable. Nous avons cru bon de relater cette observation avec quelques détails, pour montrer la difficulté que présente le diagnostic de certains kystes de cette région qui sont accolés à la colonne vertébrale.

Le traitement est le même que celui dont nous avons parlé à propos des kystes de la paroi antérieure de l’abdomen : nous n’y reviendrons pas.

Comme indication particulière, il faut seulement s’efforcer d’atteindre de préférence les tumeurs par la face dorsale, plus spécialement sur les côtés de la colonne vertébrale, à moins qu’elles n’aient pris un développement assez grand pour se rapprocher de la fosse iliaque ou de la paroi antérieure de l’abdomen et pour devenir facilement accessibles de ce côté. Quand les ponctions ne suffisent pas, on peut leur associer les injections iodées pour prévenir la récidive. Il faut réserver l’ouverture parles caustiques ou par le bistouri pour les cas où il y aurait menace d’intoxication putride. Les interstices musculaires et particulièrement celui du carré des lombes représentent des] points d’élection sur lesquels nous re-

18i TUMEURS DE LA PAROI ABDOMINALE POSTÉRIEURE.

Tiendrons en parlant de la périnéphrite et de la néphrotomie-

TUMEURS SOLIDES

Les tumeurs solides qui naissent dans la portion abdominale de la colonne vertébrale sont encore plus rares que les tumeurs liquides. Cependant on peut y rencontrer toutes les variétés de tumeurs des os.

Leur diagnostic est presque toujours obscur. Tantôt, la tumeur trop petite, échappe aux moyens habituels d’exploration; tantôt plus volumineuse et reconnaissable à la vue et au palper, elle n’est pas assez facilement saisissable pour qu’on puisse se prononcer sur sa nature et affirmer qu’elle est plutôt fibreuse que cartilagineuse, myéloplaxique, mixomateuse, à médullocèles, sarcomateuse ou carcinomateuse. On n’a pour se guider que les généralités communes aux tumeurs des os que nous avons longuement fait connaître dans nos Leçons cliniques et dans la deuxième édition de la Pathologie externe de Nélaton auxquelles nous renvoyons le lecteur.

Tout ce que l’on sait, c’est que ces tumeurs solides se compliquent facilement de kystes ; que leur gravité est d’autant plus grande que leur marche est plus rapide, que les troubles qu’elles déterminent du côté de la. moelle ou des organes voisins sont plus prononcés ou plus étendus lorsque la tumeur est cancéreuse; enfin, que souvent les tumeurs cancéreuses se produisent au cours d’accidents semblables nés dans un point éloigné et ne se montrent dans la colonne vertébrale qu’au moment de la généralisation.

Traitement. — Ces tumeurs solides, h part celles qui prennent naissance sur les apophyses épineuses ou sur les lames transverses, sont peu accessibles à une intervention chirurgicale. En efPet, s’il est possible, au moyen d’incisions simples ou multiples, d’écarter les téguments et de détacher les muscles qui recouvrent la face postérieure de la colonne vertébrale pour pratiquer ensuite, de ce côté, la résection au moyen de pinces coupantes, il n’en est pas de meme quand il s’agit du corps des vertèbres. Aussi, à l’exception des tumeurs syphili-