II. — Déplacements

Les déplacements du rein, que l’on désigne encore sous les noms (['ectopie, de reins mobiles^ flottants^ luxés, sont des causes fréquentes d’erreur, au point de vue du diagnostic des tumeurs abdominales, d’autant mieux que le rein flottant peut être déplacé ou adhérer à d’autres viscères qui le maintiennent dans un point plus ou moins anormal.

Un seul rein peut être déplacé ou les deux à la fois. Mais c’est surtout le rein droit qui se déplace. Sur 35 observations, Fritz a trouvé le déplacement 19 fois à droite, 9 fois à gauche ; 7 fois il était bilatéral et, dans ce dernier cas, le droit était plus mobile que le gauche. D’après le même auteur, les femmes seraient plus sujettes que les hommes à cet accident, dans la proportion de 6 à 1. M. Guéneau de Mussy la croit plus forte encore, de 12 à 1. M. Cruveilhier invoque, pour expliquer cette fréquence plus grande à droite, le voisinage du foie, l’inclinaison de l’utérus gravide de ce même côté, l’influence du corset, etc.

Becquet attribuait la fréquence plus grande de l’ectopie, chez

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la femme, à la congestion rénale qui se renouvelle à chaque époque menstruelle. Il rapporte l’observation d’une malade chez laquelle le rein tuméfié, très-sensible pendant toute la durée du flux cataménial, venait proéminer sous les côtes, puis, les règles finies, reprenait son volume et son siège. Un jour une péritonite circonscrite survint, les adhérences se produisirent et le rein resta fixé dans une situation anormale et peu mobile. D’autres faits semblables, qui peuvent être rattachés à la même cause, ont été notés par d’autres auteurs. M. le D"" Martineau, dans une excellente thèse (1) sur l’ectopie du rein, en a recueilli deux cas dans le service de M. Hérard. M. Péter en a également publié un dans la clinique de Trousseau.

Le rein déplacé forme une tumeur plane, dure, sans bosselure, reconnaissable à sa forme, bien que son volume soit souvent augmenté, mobile latéralement et de haut en bas. Il peut être refoulé dans la région lombaire, mais il est rare qu’il y reste.

Si haut qu’il soit remonté sous l’hypochondre, son extrémité inférieure dépasse toujours le rebord des fausses côtes, dans la position verticale. Pour le saisir plus facilement, il faut faire contracter le diaphragme ; le rein s’abaisse de la même manière que le foie. On s’assure qu’il forme une tumeur ovalaire, lis^e, convexe à ses deux extrémités et à son bord externe; on constate la dépression du hile au côté interne et on voit que le grand axe est toujours dirigé de haut en bas et de dehors en dedans.

Quelques malades n’accusent aucune douleur, d’autres se plaignent de sensations anormales, de pesanteur, de tiraillements, de pincements, quelquefois de véritables douleurs qui se font sentir dans la région lombaire ou dans l’hypochondre envahi par le rein. Le plus souvent, ils se bornent à dire qu’ils ont la sensation de quelque chose de mobile et que le malaise ou les douleurs augmentent par un exercice violent, la danse, la course, l’équitation ou même la marche. La fonction urinaire est intacte.

(1) Thèses de Paris, 1868, n° 303.

Rayer et Oppolzer ont reconnu par Tautopsie une disposition qui semble constante. Le rein, au lieu de glisser lentement sous le péritoine, s’en coifPe, de façon que la séreuse l’enveloppe de toutes parts, excepté à la scissure, et lui forme une sorte de mésentère, long de 6 à 8 centimètres, qui laisse au rein une grande mobilité.

Par contre, dans une des observations d’Oppolzer, le rein était soudé au foie, à la vésicule biliaire et au côlon transverse par un tissu fibreux, dense, qui ne permettait pas de le ramener à son siège normal. 11 présentait, en outre, les altérations de l’hydronéphrose.

Cette dernière complication, ainsi que la présence de calculs, paraît accompagner souvent la luxation du rein.

Toutes ces conditions rendent le diagnostic difficile, particulièrement chez les sujets obèses.

Le rein mobile reste rarement dans la région lombaire, plus souvent il remonte vers l’hypochondre, rarement il flotte à l’épigastre.

On distinguera le rein luxé d’une tumeur de la paroi antérieure de l’abdomen, en ce que la dernière présente, en général, une marche plus lente et progressive, qu’elle est presque toujours reconnue plus tôt, qu’elle ne présente pas la grande mobilité du rein flottant, qu’elle ne peut être refoulée, comme ce dernier, jusqu’aux lombes, qu’elle est mobile, pendant l’inspiration, avec la paroi à laquelle elle adhère.

Une tumeur liquide enkystée dans le péritoine, une tumeur de l’épiploon, des tumeurs stercorales, des corps étrangers contenus dans l’intestin, n’ont pas la forme régulière et caractéristique du rein luxé.

Une tumeur du foie serait moins mobile ; elle ne pourrait être abaissée aussi bas, ni refoulée en arrière, sans que le foie ne soit entraîné et n’obéisse au même mouvement. Par la percussion, on verrait la matité se poursuivre sans interruption de la tumeur à la surface du foie. Au contraire, avec le rein luxé, on trouvera un espace sonore entre le rein et le foie. Toutefois, dans le cas d’adhérences intimes entre les deux organes, comme dans l’observation citée par Oppolzer, le dia-

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gnostic deviendrait des plus difficiles, à moins que le médecin n’ait assisté aux premières migrations du rein luxé. L’existence d’une hydronéphrose serait une condition bien faite pour conduire à l’erreur. La première hypothèse qui se présenterait à l’esprit serait sans doute de croire à une distension de la vésicule biliaire par des calculs. Lorsque cette distension a lieu, la vésicule conserve sa disposition piriforme; on peut parfois produire la collision ; enfin il y a souvent ictère ou coliques par occlusion des canaux hépatique et cholédoque.

Le rein gauche, en se portant du côté delà rate, pourra faire croire à une tumeur de cet organe. Si la mobilité et la forme du rein, lorsqu’elles peuvent être reconnues, suffisent à dissiper le doute dans les cas simples, il en est d’autres où l’embarras peut devenir très-grand. Nous y reviendrons en parlant des tumeurs de la rate.

On pourra croire encore à l’existence de tumeurs cancéreuses, syphilitiques ou tuberculeuses du rein, de l’estomac ou du mésentère. Dans ces cas, il faudra interroger les antécédents, les organes voisins ou éloignés, l’état général, et se rappeler que les tumeurs cancéreuses sont le plus souvent multiples et marronnées. Mais les renseignements fournis par l’état général pourront eux-mêmes devenir trompeurs si la luxation du rein s’accompagne, ainsi que nous l’avons vu, d’accidents graves, remontant à une époque déjà éloignée, ayant amené l’épuisement complet des malades, et si le rein luxé occupe une situation insolite qui le rend peu accessible aux moyens d’exploration. Une malade que nous avons eu l’occasion d’examiner, il y a deux ans, présentait un bel exemple de ce genre. Voici l’observation.

Obs. III. M“® de P..., âgée de 55 ans, habite une ville du département du Nord. Elle y a reçu les soins de plusieurs médecins qui, après la découverte d’une tumeur au niveau de l’épigastre et la constatation de vomissements assez fréquents, ont pensé à un cancer de l’estomac.

Il y a un an, la malade a été examinée par MM. Barth et Mouiard- Martin, qui, se basant sur les troubles fonctionnels, sur l’implantation profonde, sur l’extrême mobilité de la tumeur, diagnostiquèrent une luxation du rein. M. Chauffard, consulté depuis quelques mois, partagea cette opinion, et comme il avait constaté que la tumeur avait plus

de tendance à se porter du côté gauche que du côté droit, il admit que c’était le rein gauche qui était luxé.

Appelé à l’examiner avec M. Chauffard, j’apprends que depuis deux mois la malade a de la fièvre et des frissons presque quotidiens, symptômes dont l’explication n’est pas donnée par le siège et la nature de la tumeur, qu’elle est en proie à une anémie très-prononcée, à des douleurs spontanées fortes et localisées à la région sus-ombilicale, à un état d’agitation anxieuse, et je trouve le pouls plein et très-fréquent. Depuis plusieurs jours, les vomissements sont incoercibles: ils sont aqueux dans l’intervalle des repas, mais tous les aliments solides et liquides ingérés sont rejetés, de sorte que la vie ne peut être entretenue qu’à l’aide de lavements nutritifs fréquemment répétés. Les autres organes fonctionnent régulièrement.

Examinée rapidement, la tumeur, légèrement apparente à la vue dans la région épigastrique, rappelle au palper les tumeurs cancéreuses de la petite courbure et de la face antérieure de l’estomac si bien que, vu la fréquence de ces productions, un médecin peu attentif n’eût certainement pas hésité à y croire. Mais, en regardant de plus près, il est facile de reconnaître qu’elle fait un relief dur et distinct au contact de la paroi épigastrique de l’abdomen et qu’elle a des dimensions que n’atteignent pas d’ordinaire les tumeurs de l’estomac. Sur la ligne médiane, cette tumeur, saisie profondément dans son ensemble, s’étend de Tappendice xiphoïde à l’ombilic. Transversalement, elle va de l’un à l’autre hypochondre. Et non-seulement elle est dure dans toute son étendue, irrégulière et bosselée par places, unie dans d’autres, mais encore elle est douée d’une telle mobilité qu’elle suit la malade dans les mouvements variés du décubitus et qu’il est facile à la main de l’observateur de la mobiliser de l’un à l’autre hypochondre. Cette mobilisation est peu douloureuse.

Quel est le point de départ de la tumeur? Elle est trop volumineuse pour qu’on puisse accuser l’estomac seul, et trop profonde pour qu’on puisse la rattacher au petit lobe du foie.

En supposant que la tumeur soit cancéreuse, sa masse principale siégerait tout au plus dans les ganglions lymphatiques prévertébraux; mais en l’absence de vomissements noirs et de la teinte cancéreuse de la peau, il n’y a pas lieu de le supposer, d’autant plus que les tumeurs des ganglions mésentériques n’ont jamais une mobilité aussi grande que celle que nous constatons chez cette malade.

Ces ganglions, d’ailleurs, pourraient-ils, en subissant la dégénérescence tuberculeuse ou cancéreuse, donner lieu à des tumeurs circonscrites de la région sus-ombilicale capables d’acquérir un pareil volume et déterminer les symptômes de voisinage dont nous avons parlé ? Gela est à rechercher.

Quoique plus mobiles, les tumeurs de la rate n’atteignent pas non

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plus cette facilité de déplacement. La rate hypertrophiée ou dégénérée tend plutôt à se rapprocher de l’ornhilic et de la crête iliaque, qu’à se porter exclusivement vers les profondeurs de la région sus-ombilicale et de l’hypochondre droit.

A la percussion, comme à la palpation, il nous a été impossible de découvrir la rate derrière la tumeur.

Telles sont les raisons pour lesquelles la tumeur nous paraît due à un rein luxé. En effet, ces reins s’hypertrophient, deviennent irréguliers, se pédiculisent, acquièrent une grande mobilité et donnent lieu à des symptômes fonctionnels plus graves quand ils se portent dans la région sus-ombilicale que quand ils descendent vers la cavité pelvienne.

Les traitements médicaux les plus variés ayant complètement échoué, les troubles de compression ne disparaissant pas, alors même que la malade était couchée sur le côté gauche, la diarrhée devenant colliquative, les lavements eux-mêmes n’étant plus gardés, l’anémie étant menaçante malgré le ralentissement des vomissements, nous agitâmes la question de l’ablation du rein. Cette opération ne nous parut pas possible tant l’épuisement était profond. La malade était trop faible, trop amaigrie et en proie à des mouvements fébriles, il n’était même pas possible de savoir si le rein n’était pas unique.

En dehors des troubles fonctionnels graves auxquels ils donnent lieu, il est vrai de dire que les déplacements du rein ne compromettent pas l’existence.

Mais, avant de parler du traitement qu’il convient de leur opposer, qu’on nous permette quelques réflexions au sujet de la coexistence de troubles simultanés, siégeant sur d’autres organes et que nous avons eu l’occasion de remarquer chez plusieurs malades affectés de reins flottants. 11 n’est pas rare, en même temps qu’un rein est luxé, de rencontrer d’autres viscères déplacés, comme si certains malades avaient une sorte de prédisposition générale au relâchement des tissus. Ce déplacement se fait sentir tout particulièrement sur l’utérus. C’est ainsi que chez une jeune femme de 35 ans, mère de deux enfants, la comtesse de F..., à laquelle nous donnons actuellement nos soins, la luxation du rein gauche, constatée par plusieurs de nos collègues, est accompagnée d’une rétrotlexion utérine. La rate elle-même est plus mobile et plus volumineuse qu’à l’état normal ; en outre, dans ces dernières années, s’est produite la scoliose des femmes adultes.

Dans de telles conditions, les causes de souffrances se multiplient au point qu’elles pourraient amener un rapide épuisement des malades. Il faut s’attacher à les faire toutes disparaître par un traitement bien dirigé.

Parmi les diverses affections du rein que nous venons de passer en revue, celle qui mérite le plus d’attention, au point de vue du traitement, c’est l’ectopie. Avant tout, il f^aut songer à la prophylaxie, si l’on s’aperçoit que le déplacement du rein a de la tendance à se reproduire au moment de la congestion qui précède chaque époque menstruelle. On conseille aux malades de garder le repos dans la position horizontale et de porter, entre les époques, une ceinture abdominale faite en vue de fixer et de maintenir le rein dans la position qu’il doit occuper. Au besoin, on améliore cette contention en fixant à la ceinture des pelotes qui augmentent l’effet de la pi ession. Ces pelotes sont à la fois convexes et concaves, de façon à emboîter, en quelque sorte, une partie de la périphérie du rein.

Si le rein est très-déplacé, on soulage les malades en le ramenant dans sa position normale par un refoulement doucement pratiqué de haut en bas et de dehors en dedans, puis en conseillant le repos au lit. Lorsque les accidents ont une forme paroxystique, qui rappelle jusqu’à un certain point les symptômes de l’étranglement, et que le replacement de l’organe est difficile, soit à cause des douleurs que déterminent les manœuvres, soit parce que des brides pseudo-membraneuses se sont formées entre le rein déplacé et les parties environnantes, il faut recourir aux saignées locales, aux fomentations chaudes, et ne pas négliger d’assurer la régularité des fonctions intestinales.