TUMEURS DU REIN EN PARTICULIER

l’avons fait, dans les chapitres précédents, pour les tumeurs des parois, l’exposé de quelques considérations générales qui nous permettront d’abréger les considérations relatives à chacune des tumeurs en particulier. Nous commencerons par dire comment on peut reconnaître qu’une tumeur siège dans le rein, qu’elle est liquide ou solide; nous dirons ensuite comment on en peut reconnaître la nature, celle de son contenu et son siège dans les parois ou à l’intérieur de l’organe.

Ceci posé, nous étudierons les tumeurs du rein en particulier.

Outre les anomalies et les déplacements du rein, que nous venons de passer en revue et qui, sans donner lieu à de véritables tumeurs, sont susceptibles par les saillies anormales qu’ils produisent d’attirer l’attention du chirurgien, le diagnostic des tumeurs proprement dites du rein comprend :

r Des tumeurs liquides, qui affectent à peu près exclusivement la forme kystique ;

T Des tumeurs solides ;

3" Certaines collections liquides peuvent en outre être constituées par la rétention des éléments de l’urine.

Nous passerons successivement en revue ces diverses espèces de tumeurs; nous décrirons à la suite celles qui siègent dans les annexes du rein.

En présence d’une tumeur qui occupe l’un des côtés de la colonne vertébrale, à la région lombaire, dans la portion laplus élevée et la plus profonde de la cavité abdominale, et qu’en raison de ce siège, on serait tenté de rattacher au rein, deuxquestions se posent tout d’abord :

Acquérir la certitude que la tumeur a réellement pris naissance dans le parenchyme du rein ;

S’efforcer de préciser la nature de la tumeur.

r Reconnaître si la tumeur siège dans le rein. — On peut s’aider pour cette recherche de deux ordres de signes. Les uns physiques^ à déduire du volume même de la tumeur et des rapports anormaux que sa présence a déterminés avec les organes voisins; — les autres fonctionnels^ consistant en pesanteur, douleurs, ou en modifications survenues dans les caractères de

l’urine émise : pus, sang, albumine. Ces derniers signes sont loin d’être aussi fréquents que les premiers.

La recherche des signes physiques est plus ou moins facile suivant le volume auquel est parvenue la tumeur ; si elle est petite, elle échappe à la palpation ; un volume moyen est celui qui la rend le plus appréciable au palper; lorsqu’elle est trèsdéveloppée, on peut rencontrer plus de difficultés à déterminer le siège.

Dans le premier cas, le diagnostic reste donc impossible par le moyen des seuls signes physiques. C’est sur les commémoratifs, les symptômes généraux et fonctionnels, les troubles de voisinage qu’il faudra surtout porter l’examen.

Mais si la tumeur a le volume du poing ou d’une tête d’enfant, le palper seul jette une vive lumière sur le diagnostic. Il fait découvrir tout d’abord, dans la partie supérieure de la cavité abdominale, une masse profondément située le long de la colonne lombaire, un peu plus bas que ne le serait une tumeur du foie ou de la rate. Cette masse n’est pas influencée par les mouvements d’élévation ou d’abaissement du diaphragme, comme celles que nous venons de nommer. Elle est plus fixe, peu susceptible d’obéir à des mouvements de latéralité ou de haut en bas, à moins que le rein qui la porte ne soit lui-même luxé.

En grossissant, cette tumeur, qui d’abord siégeait à la partie antérieure de la région lombaire, entre le bord des côtes inférieures et la crête iliaque, se porte en avant ou en haut plutôt qu’en bas. Mais elle peut s’étendre dans toutes les directions à la fois, ou plus spécialement du côté du bassin. Elle devient mobile.

Le voisinage du foie, pour le rein droit, et de la rate, pour le rein gauche, oblige à une grande attention le chirurgien qui explore.

En effet, les tumeurs du rein droit, lorsqu’elles grossissent, font naître des changements de rapport qui sont les suivants : le foie, refoulé à gauche et en haut, vers la cavité thoracique, subit une rotation suivant son axe longitudinal. Si donc la tumeur n’a qu’un volume moyen, on peut encore, à l’aide de

DIAGNOSTIC DU SIÈGE

la main portée à plat, reconnaître le bord inférieur du foie et découvrir, entre lui et le rein droit, l’inlerstice occupé par une anse intestinale, de même qu’en introduisant les doigts entre la tumeur rénale et les côtes, on, trouve une dépression. Ce signe est d’une grande valeur. La percussion, de même que le palper, fournit des renseignements précieux. En effet, le rein étant situé au-dessous du péritoine doit, quand une tumeur naît dans le rein droit et se développe d’arrière en avant, refouler à gauche les anses de l’intestin grêle qui lui sont antérieures et dévier à droite et en bas le cæcum. La percussion le démontre, de même qu’elle montre l’anse du côlon transverse refoulée en haut et en avant entre la partie supérieure de la tumeur et le bord tranchant du foie. Toutes ces anses intestinales se distinguent en effet par leur sonorité. Par contre, la percussion pratiquée dans le flanc droit donne une matité en rapport avec l’étendue de la tumeur; celle-ci tranche, sur la périphérie, au niveau du côlon, du cæcum et de l’intestin grêle, avec la zone de sonorité dont nous venons de parler. 11 peut arriver pourtant que des adhérences solides s’établissent entre le foie et la partie supérieure de la tumeur, auquel cas la sonorité du côlon, non moins que la dépressibilité du sillon intermédiaire viendraient à disparaître. 11 est vrai que cette disposition est rare lorsque la tumeur est peu volumineuse.

Les tumeurs du rein gauche donnent également des changements de rapports qui ont beaucoup d’analogie avec ceux qui précèdent. En effet, pour peu qu’elles soient volumineuses, elles refoulent en%haut la rate et l’estomac et en dehors le côlon descendant, qui se trouve plus ou moins comprimé entre la tumeur et la paroi abdominale. Les signes à tirer du palper et de la percussion sont, avec les modifications qui résultent delà situation respective des viscères, les mêmes que pour le rein droit, avec cette différence que la rate, plus souvent que le foie, est le siège d’une hypertrophie partielle ou totale qui apporte au diagnostic des difficultés d’autant plus grandes que le rein est lui-même plus volumineux. Il faut alors s’efforcer d’isoler par le palper le bord de la rate, et si

Ton n’y parvient pas, recourir aux agents capables de diminuer le volume de cette glande, avant de recommencer de nouvelles recherches.

Ce que nous venons de dire s’applique surtout aux tumeurs rénales de moyen volume.

Quand la tumeur est parvenue à un volume tel qu’elle soulève les parois abdominales sur une vaste étendue et qu’elle déplace davantage encore les organes voisins, on la voit s’étendre vers la partie supérieure ou descendre vers la cavité pelvienne. Elle peut alors devenir adhérente et tellement contiguë à un viscère voisin, qu’aucun interstice n’existe entre eux et que la ligne de matité se poursuit de l’un à l’autre sans interruption. Il n’y a même plus à compter sur la sonorité du côlon. Les trois portions de cet intestin, devenues postérieures à la tumeur, ont leurs moitiés, montante et descendante, à la fois postérieures et externes, sonores à la percussion reculée des flancs, comme dans les kystes de l’ovaire. Dans quelques cas pourtant, l’une des branches du côlon, particulièrement le côlon descendant, se trouve fixée sur la parlie antérieure de la tumeur, entre celle-ci et la paroi abdominale. Il existe alors des adhérences; l’intestin aplati et vide de gaz forme une bride solide reconnaissable au palper abdominal. Cette fixité est le propre des tumeurs cancéreuses du rein. On a proposé, pour bien préciser les rapports du gros intestin avec le rein et pour mieux reconnaître ces adhérences, d’introduire la main par le rectum jusqu’au niveau du rein. Mais, ces moyens sont infidèles et dangereux.

Comme on le voit, le diagnostic des grosses tumeurs est difficile, non seulement à droite, quand la tumeur comprime le foie, mais encore à gauche, quand elle s’adosse à la rate. Nous y reviendrons en parlant des kystes hydatiques du rein. Il en est de même quand la tumeur prend son principal développement du côté du bassin et qu’elle fait croire à une tumeur de . l’ovaire. Pour éclairer le diagnostic dans ces cas, il faut se renseigner sur la marche suivie par la tumeur. Tandis qu’une tumeur de la rate ou du foie apparaît d’abord sous les hypochondres et se porte progressivement vers les flancs, une

DIAGNOSTIC DU SIÈGE

tumeur rénale se manifeste d’abord dans la fosse iliaque et s’élève graduellement vers l’hypochondre correspondant.

D’ailleurs, si on ne peut être renseigné sur la période de début de la maladie et si on hésite à se prononcer sur l’organe qui en est le siège, on doit surtout se guider, à défaut de signes physiques, sur les troubles fonctionnels.

Soupçonne-t-on le foie? On se rappellera que les tumeurs de cet organe s’accompagnent souvent d’ictère; que les kystes hydatiques y sont fréquents, qu’ils affectent de préférence la face convexe et la face postérieure de la glande; dans ce dernier cas, qu’ils ont de la tendance à faire proéminer la glande hépatique au-dessous de l’hypochondre droit, d’où une saillie, une consistance et une matité anormales à ce niveau ; enfin que l’hydropisie de la vésicule biliaire se distingue d’une tumeur rénale par de l’ictère et des douleurs vives.

Suppose-t-on que la tumeur siège sur la rate? Il faut savoir que les signes fonctionnels sont moins accusés que pour le foie, insister surtout sur les commémoratifs et sur les signes physiques fournis par la percussion et la palpation et ne pas omettre de s’assurer qu’il n’existe aucune modification dans la fonction rénale, car les tumeurs du rein s’accompagnent fréquemment de la présence dans l’urine, de produits anormaux, sang, membranes, crochets hydatiques et cellules cancéreuses.

Croit-on à une tumeur de l’ovaire? Il faut se rappeler que les tumeurs du rein sont presque toujours plus élevées et qu’elles se sont portées peu à peu de haut en bas et non de bas en haut.

Il en est de même pour les tumeurs utérines.

D’ailleurs nous verrons, en décrivant les tumeurs du bassin, les renseignements précieux que le palper hypogastrique, aidé du toucher rectal et du toucher vaginal, fou mit pour compléter le diagnostic.

Malgré tout, il est des cas où il devient impossible de préciser l’organe où la tumeur a pris naissance; nous aurons bientôt à faire connaître la conduite que le chirurgien doit suivre dans ces cas embarrassants.

2® Le second point du problème consiste à déterminer si la tumeur est solide ou liquide. Nous ne nous y arrêterons pas longuement et nous renverrons à ce que nous avons dit pour les tumeurs moins profondément situées. L’épaisseur des parois abdominales est la condition qui rend celte appréciation difficile. 11 faut donc déprimer ces parois autant que possible et les tendre sur la tumeur de façon que les couches graisseuses et musculaires ne puissent gêner l’exploration ou donner une sensation fausse de fluctuation.

La tumeur est solide, quelle est sa nature? En dehors de l’hypertrophie, dont nous avons déjà parlé, nous n’avons guère à envisager, sous le rapport du diagnostic, parmi les tumeurs solides, que le cancer du rein. Nous verrons au chapitre qui leur est commun, comment on les distingue. La tuberculose et la lithiase rénales, que certains auteurs classent parmi les tumeurs solides, ne sont guère capables d’en imposer. La tuberculose du rein n’existe à peu près jamais à l’état isolé et est toujours précédée d’autres manifestations de même nature siégeant sur des organes plus accessibles à l’examen. De son côté, la lithiase rénale forme rarement une tumeur appréciable au palper, à moins qu’elle ne se complique d’hydronéphrose ou d’abcès du rein, affections dont nous parlerons plus loin, tandis qu'elle donne lieu à des symptômes caractéristiques : pesanteur, douleurs plus ou moins vives dans les reins, retentissant dans la cuisse, coliques néphrétiques, pyélite ou pyélonéphrite, urine sédimenteuse, chargée de sable ou de graviers.

La tumeur est liquide, quelle est la nature de son contenu? Ce contenu peut être sanguin, séreux, urinaire, hydatique ou purulent.

Les kystes sanguins du rein n’atteignent qu’un petit volume. Même lorsqu’ils sont très nombreux, ils n’amènent pas une modification suffisante dans le volume du rein pour que leur existence puisse être reconnue par les signes physiques, durant la vie.

Les kystes séreux volumineux sont également rares et on peut les dire exceptionnels. C’est l'opinion de Rayer et de