PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE

liquide dans leur estomac, de sorte qu’ils sont atteints d’une soif vive, inextinguible, qui n’ajoute pas peu au tableau effrayant des symptômes.

L’examen du ventre révèle tout d’abord une tension considérable de ses parois sous l’influence de la contracture de ses muscles, puis survient une tuméfaction notable, d’autant plus accusée que les parois sont moins résistantes. Très prononcée chez les femmes qui ont eu des grossesses, elle l’est peu au contraire chez celles qui n’en ont pas eu et chez les hommes. La dureté du ventre, cela se conçoit sans peine, est en raison inverse de son volume. Cette intumescence est due au développement de gaz dans les intestins, dont les parois paralysées par l’inflammation ne peuvent en provoquer l’expulsion; aussi est-elle égale et sans bosselures bien marquées dans l’immense majorité des cas.

La percussion, lorsqu’elle est possible, ce qui est rare, révèle une sonorité tympanique liée à la présence des mêmes gaz ; c’est seulement dans les périodes avancées de la maladie que l’on peut reconnaître dans les parties déclives une matité due à la présence d’un épanchement séro-purulent.

L’auscultation révèle au début un léger frottement, comparable à celui de la pleurésie : il est cependant moins net et surtout moins utile à rechercher lorsqu’on veut faire le diagnostic.

Les symptômes généraux ont pour le moins autant d’importance que les précédents; ce sont eux surtout qui donnent à la maladie son cachet spécial. La respiration est courte, interrompue, fréquente, comme si les contractions du diaphragme étaient réduites à leur minimum ; la circulation est profondément troublée et le pouls fréquent, petit, serré, à peine perceptible, indique une diminution notable dans l’éj iiergie des pul;ations cardiaques. La chaleur du corps, bien I qu’accrue vers les parties centrales, comme dans toutes les j maladies fébriles, diminue au contraire vers les extrémités qui sont froides, glacées, bleuâtres, par suite d’insuffisance dans la quantité du sang qui les parcourt. Avec cela, et pour

TUMEURS DU PÉRITOINE

la même cause, l’activité sécrétoire des diverses glandes est diminuée ; aussi la peau est-elle sèche, Turinerare et épaisse. La face présente un aspect spécial désigné pour cette cause sous le nom de faciès abdominal, elle est ordinairement pâle, décolorée, comme rapetissée , les traits, tirés en haut, sont ramenés sur la ligne médiane, le sillon naso-labial est beaucoup plus profond qu’à l’état normal, ce qui donne à la physionomie une expression remarquable de souffrance et d’anxiété qu’augmente encore l’état d’abattement et de découragement du malade. Le sommeil est nul ou à peu près.

Est-il possible de confondre la péritonite généralisée avec l’une quelconque des nombreuses tumeurs du ventre? nous ne le croyons pas. Sans doute, lorsqu’on se trouve en présence d’une affection de cette nature, il faut toujours en chercher la cause première et se demander par conséquent si elle n’est pas le résultat d’une tumeur abdominale ; c’est même là une question que nous aurons souvent à examiner dans le courant de ce livre; mais croire que l’on a une tumeur quelconque quand l’augmentation du ventre est seulement liée à l’inflammation de la séreuse abdominale, il n’est pas besoin d’insister pour montrer le peu de difficulté d’un semblable diagnostic. Les symptômes généraux, la rapidité dans la marche de la maladie, les caractères de la douleur, sont des signes que ne présente aucune tumeur abdominale; tout au moins, lorsqu’elle les présente, c’est qu’il est survenu comme complication une péritonite diffuse.

Il est difficile, lorsque la péritonite aiguë est généralisée, surtout lorsqu’elle est épidémique, comme cela a lieu pour la fièvre puerpérale, de la faire disparaître, quelque soit le traitement employé. Il en est de même lorsque la maladie survient brusquement à l’occasion de l’introduction d’un corps étranger volumineux et irritant dans le péritoine et lorsqu’elle succède à des désordres graves survenus dans les parois ou dans les organes du ventre ou du bassin.

On a proposé successivement, pour la combattre : à l’extérieur, les émissions sanguines, les applications émollientes, calmantes, résolutives, les badigeonnages collodionnés, les

PÉRITONITES ENKYSTÉES.

frictions mercurielles, les applications froides ou glacées, les grands vésicatoires, la compression, l’immobilisation du ventre, les injections sous-cutanées de morphine, quand la douleur est extrêmement vive, et la ponction dans les cas où l’épanchement est très abondant : à l’intérieur, le calomel à doses fractionnées, le sulfate de quinine, l’alcoolature d’aconit, les toniques, les alcooliques, les boissons glacées pour combattre les vomissements, enfin les opiacés et le bismuth en cas de diarrhée.

Les exemples de péritonites traumatiques généralisées guéries par ces moyens sont nombreux, mais ces guérisons indiquent surtout que la maladie était peu intense et qu’elle avait moins de tendance à la suppuration qu’à la résolution, comme cela arrive pour les péritonites produites par le refroidissement , par une typhlite stercorale ou par une contusion de l’abdomen.

En raison de cette gravité même, le chirurgien, toutes les fois qu’il est appelé à intervenir, doit donc s’attacher surtout à prévenir la péritonite et à la combattre de bonne heure, sous peine de voir son traitement échouer en raison de la généralisation trop rapide de l’inflammation. Nous avons déjà fait connaître, dans nos généralités, quelques-unes des précautions à prendre pour y parvenir ; nous y reviendrons en parlant des diverses opérations qui se pratiquent sur les organes contenus dans l’abdomen et le bassin.

T Péritonites enkystées.

En raison de la rareté de ces sortes de tumeurs, nous dirons un mot de l’historique et de l’anatomie pathologique avant d’aborder leur étude. Nous rappellerons aussi tout d’abord qu’il ne faudrait pas conclure de ce que nous décrivons à part les péritonites enkystées, qu’elles diffèrent en tout point des autres. Il est même à remarquer que presque toujours elles se présentent sous l’influence des mêmes causes, dans les mêmes conditions, et qu’elles sont précédées d’une péritonite générale ou partielle non enkystée.

3i0 TUMEURS DU PÉRITOINE.

Ce qui, pour nous, constitue la différence principale, dans la péritonite enkystée, c’est que, quelle que soit son étendue, elle est limitée de toutes parts par des adhérences pseudomembraneuses qui tapissent les viscères et les parois des cavités abdominale ou pelvienne et qui forment un sac accidentel clos, dans lequel on trouve le plus ordinairement des liquides de nouvelle formation.

Cette caractéristique une fois établie, pour qu’il ne subsiste aucune confusion, nous allons passer rapidement en revue les différentes causes qui peuvent produire directement ou consécutivement une péritonite enkystée.

Les traumatismes de la paroi abdominale, les tubercules ou le cancer du péritoine, les tumeurs abdominales ou pelviennes, la puerpéralité, peuvent en devenir le point de départ. La péritonite emprunte alors des caractères particuliers aux différents états pathologiques qui lui ont donné naissance. Mais, quelle que soit sa cause primitive, elle n’en présente pas moins un grand caractère commun, l’enkystement, qui sert à les réunir sous la même dénomination. 11 n’est donc pas utile de diviser les péritonites enkystées en autant de classes secondaires qu’il y a de causes : ce serait compliquer sans profit la description et rendre le sujet presque inabordable.

Il suffit de distinguer celles ^qui ont une origine traumatique de celles qui surviennent spontanément parce qu’elles ont une physionomie spéciale, tant au point de vue symptomatique qu’au point de vue étiologique et qu’à ce titre elles méritent un chapitre spécial.

A vrai dire elles sont tellement rares et mal connues que beaucoup d’auteurs ne paraissent pas se douter de leur existence. Les chirurgiens qui se trouvent en leur présence restent souvent indécis, comme nous le verrons dans le cours de ce travail. C’est pour essayer de faire disparaître cette incertitude que nous croyons devoir les étudier tout d’abord, en nous appuyant sur les observations qui ont été publiées par les différents auteurs. Nous parlerons ensuite des péritonites enkystées d’origine spontanée.

PÉRITONITES ENKYSTÉES TRAUMATIQUES.

A. — Péritonites enkystées d’origine traumatique.

Les péritonites enkystées d’origine traumatique, désignées à lort par quelques auteurs sous le nom de kystes sanguins du péritoine, avaient été à peine mentionnées par les auteurs lorsque, dans un Mémoire resté célèbre qui fut communiqué à l’Académie royale de chirurgie, J.-L. Petit, le fils, les étudia sous le nom à! épanchements dans le bas-ventre (in Mém. de lAc. roy. de chirurgie, 1735).

Au début de son travail, il cite l’observation d’un soldat du régiment de Normandie, qui avait été blessé d’un coup d’épée un peu au-dessous de l’appendice xiphoïde. Douze jours après la blessure, le chirurgien d’Argeat , qui soignait le blessé, s’aperçut, en examinant le ventre, qu’il y avait une élévation un peu plus grande au côté droit. Il paraît que cette tumeur répondait au toucher « comme y ayant collection de matière. » Une incision fut pratiquée sur la paroi abdominale au niveau de la tumeur; et, « sitôt que le péritoine fut ouvert, il sortit au moins trois chopines d’un sang noir très-fluide, qui semblait avoir été délayé par quelque sérosité. Le lendemain, il sortit encore par l’ouverture du péritoine environ une chopine de sang... Au troisième pansement il ne sortit que peu de sang mêlé de pus... Puis il s’établit une suppuration très abondante et le blessé fut entièrement guéri au bout de trente- six jours. »

Dans une seconde observation, chez un soldat qui avait reçu un coup d’épée au-dessus de l’ombilic, J.-L. Petit fit, le treizième jour, une incision dans le bas-ventre, un pouce au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure et parallèlement au muscle droit. « Sitôt que le péritoine fut ouvert, il sortit avec effort plus de deux pintes d’un sang noir, infecté et délayé par de la sérosité. » Le blessé mourut vingt-quatre heures après l’opération. A l’ouverture du cadavre, J.-L. Petit trouva plus d’une pinte de matière sanguinolente épanchée dans le bas-ventre. « La matière épanchée n’était point éparse et dispersée; elle n’avait qu’un seul et unique foyer et était renfermée dans une espèce

TUMEURS DU PÉRITOINE

de loge particulière. « La cavité du bassin faisait le fond de cette loge^ et par en haut les intestins collés les uns aux autres formaient un plancher qui, adhérant dans tout son contour au péritoine, déterminait le foyer de V épanchement . U intérieur de la cavité qui faisait le foyer de F épanchement était revêtu d'une coëne lymphatique intimement collée tant au péritoine qu'aux intestins; cette coëne était assez solide pour former une espèce de kyste d'environ une demi-ligne d'épaisseur qu'on pouvait séparer sans le rompre... Cette espèce de kyste ou poche était par dedans enduite d'un caillot noirâtre. » Cette description ne laisse aucun doute sur le mécanisme qui a présidé à l’enkystement du foyer sanguin : péritonite de voisinage, fausses membranes et adhérences entre les anses intestinales, telle est la succession des phénomènes dont J. -L. Petit a montré le résultat dans ce cas particulier. Ce mécanisme, nous le retrouverons à peu près identique dans tous les cas de kystes sanguins de la séreuse péritonéale.

J.-L. Petit insiste sur ce fait que, lorsque les blessés meurent d’épanchement dans le bas-ventre, quelques jours après la blessure, presque toujours l’épanchement n’a qu’un seul et unique foyer. Pour l’expliquer il invoque l’élasticité et le ressort naturel des intestins « qui opposent pendant la vie une réisstance supérieure au poids du fluide épanché qui tendrait aies séparer. » Plus loin l’auteur indique par quelles séries de transformations successives un épanchement sanguin du péritoine peut devenir séro-sanguinolent et s’enkyster, il dit : « Le sang, qui s’était d’abord caillé et durci par l’expression des parties aqueuses, vient enfin à se liquéfier par le mélange de la sérosité qui suinte continuellement des parties qui forment le foyer de l’épanchement. L’épanchement devient ainsi double, triple, quadruple de ce qu’il était lorsque les adhérences ont déterminé le foyer de l’épanchement proportionnellement au volume du sang épanché. De là vient que, quand on évacue ces épanchements, on distingue aisément à l’œil que la matière épanchée n’est autre chose que des caillots de sang, délayés, dissous, détrempés par de la sérosité. »>

Dans un Mémoire sur le même sujet, Garengeot soutient

PÉRITONITES ENKYSTÉES TRAUMATIQUES. 313

«que les fluides épanchés dans le ventre ont une tendance à se porter dans un endroit déterminé de cette cavité (partie inférieure et antérieure), et qu’ils s'y cantonnent définitivement. » [Mémoires de V Académie royale de chirurgie^ t. III.

J.-L. Petit et Garengeot préconisaient tous les deux l’ouverture du foyer à travers la paroi abdominale.

Plus tard Pelletan reprit la question des épanchements de sang dans le tissu cellulaire et dans les séreuses. L’enkystement des foyers sanguins dans la cavité abdominale n’avait pas échappé à ce chirurgien. Nous en trouvons la preuve dans l’observation suivante tirée de son Mémoire sur les épanchements de sang, la seule du reste qui s’applique à notre sujet.

Obs. XXVII. — Contusion du ventre; épanchement sanguin^ ponction^ guérison. — «Il y a environ dix ans qu'il se présenta à l’Hôtel-Dieu un homme sur le ventre duquel était passée transversalement une charette vide et murchant avec rapidité. Les symptômes inflammatoires de cette lésion furent médiocres; mais le ventre se tuméfia et offrit, dix à douze jours après l’accident, les signes non équivoques d’nn épanchement. Cependant l’état général du malade s’améliorait beaucoup. Il était passé au régime des convalescents, et le volume ainsi que la fluctuation du ventre n’augmentaient ni ne diminuaient.

« Je laissai passer trois mois sans me décider à pratiquer la ponction, et la santé du malade n’était aucunement altérée. Le volume du ventre avait fait quelques progrès. Je pratiquai alors une ponction par laquelle il sortit environ six pintes d’une sérosité roussâtre et sanguinolente. Je me persuadai facilement que c’était le résultat d’un épanchement sanguin, augmenté par l'amas de Veau du péritoine. En effet, cette ponction fut la seule; l’eau ne s’amassa pas davantage, et le malade sortit guéri de Thôpital environ six semaines après la ponction. » [Clinique chirurgicale., 1810, 1. 1.)

Le chapitre que Dominique Larrey consacre dans Clinique chirurgicale aux contusions de l’abdomen et aux épanchements de sang, nous fournit peu de renseignements importants. Il n’y est question que d’épanchements sanguins qui se sont résorbés ou qui ont amené rapidement une péritonite mortelle généralisée. Larrey s’attachait surtout à prévenir la suppuration de ces collections sanguines. Il employait un moyen original qu’il avait emprunté à la pratique

TUMEURS DU PÉRITOINE

des Esquimaux : en même temps qu’il faisait faire des fomentations chaudes sur le ventre, il appliquait sur le corps des blessés la peau fumante d’un mouton fraîchement écorché. Il cite la guérison du duc de Montebello qu’il obtint par ce procédé.

En 1836, dans un concours pour la chaire de clinique chirurgicale, Jobert eut à traiter dans sa thèse des collections de sang et de pus dans l’abdomen. Nous n’avons pas trouvé dans ce travail des détails sur les suites de ces épanchements de sang et sur leur transformation possible en kystes sérosanguins.

Quelques rares observations de ces péritonites enkystées ont été publiées dans les Bulletins de la Société anatomique.^ mais la question est toujours restée fort obscure parce que personne n’avait rassemblé les documents épars pour donner une histoire sérieusement étudiée de la maladie.

En 1877, M. le professeur Richet publia dans XïJnion médicale., au sujet d’un malade dont nous publions plus loin l’observation, deux leçons cliniques sur les kystes péritonéaux d’origine traumatique.

Mentionnons enfin, pour terminer, les thèses de MM. Villemin et Tapret qui contiennent quelques détails sur la même affection (Villemin, De la péritonite traumatique. Paris, 1877. — Tapret, Des péritonites chroniques. Paris, 1878).

L’historique que nous venons de décrire, nous permettra de mieux faire comprendre l’intérêt qui se rattache au diagnostic de ces sortes de tumeurs. C’est toujours à la suite d’un traumatisme sur la région abdominale que l’on voit apparaître, à une période plus ou moins éloignée, les signes d’un épanchement enkysté dans l’abdomen. Ces traumatismes sont le plus ordinairement : un coup de pied dans le ventre, le passage d’une roue de voiture ou un coup d’épée. S’il s’agit d’une plaie de l’abdomen, il est évident que cette plaie peut être pénétrante ou non pénétrante. Cependant on n’a pas d’observation de kyste séro-sanguin du péritoine survenu après une plaie pénétrante de l’abdomen avec issue des viscères. Il y a de ce fait une explication bien rationnelle : les plaies pénétrantes de

PÉRITONITES ENKYSTÉES TRAUMATIQUES. 315

l’abdomen entraînent presque toujours la mort dans uii très court délai et la péritonite enkystée n’a pas le temps de se développer. Les blessures du foie, de la rate et de l’estomac, si communes malgré l’absence de solution de continuité sur la paroi abdominale, la rupture d’un vaisseau de l’épiploon, du mésentère ou du mésocôlon, peuvent être le point de départ d’un épanchement sanguin dans la cavité abdominale. Il est inutile de dire que nous ne comprenons pas, dans cette énumération, les hémorrhagies qui, chez la femme, se font spontanément par la trompe ou par le plexus ovarien, et qui déterminent les hématocèles péri-utérines.

Il n’existe pas de relation constante entre l’époque du traumatismeet l’époque de l’apparition des premiers symptômes. La durée de la période de formation du kyste est très variable : tantôt on constate l’existence de la tumeur abdominale quelques mois après l’accident ; tantôt la tumeur n’apparaît d’une manière appréciable qu’au bout de quelques années. Cependant il est probable que dès le début il existait une tuméfaction qui a passé inaperçue. Ce qui est certain, c’est qu’il s’écoule toujours, depuis le moment du choc reçu, un intervalle de quelques mois avant que les malades consultent le chirurgien. Après la disparition des accidents inflammatoires qui suivent le traumatisme, les malades se croient définitivement guéris ; ils ne font attention à la tumeur que lorsqu’elle devient gênante pour eux.

Avant d’aller plus loin, il est bon de rappeler en quoi consistent ces sortes de péritonites au point de vue de l’anatomie pathologique. Prenons pour exemple un blessé qui vient de recevoir sur la région abdominale un coup qui a lésé une artère ou une veine, presque toujours une veine, et donné lieu à une hémorrhagie intra-péritonéale. Les choses vont se passer d’une façon différente suivant que l’épanchement sanguin est peu abondant ou bien qu’il est considérable.

Dans le premier cas, si l’hémorrhagie se borne à quelques gouttes ou à quelques cuillerées de sang, celui -ci va se comporter comme dans le tissu cellulaire, c’est-à-dire qu’il va se coaguler et se résorber en ne laissant d’autres traces que les

TUMEURS DU PÉRITOINE

taches brunâtres ou noirâtres si bien décrites par Pelletan dans son Mémoire. Cependant, si faible qu’il soit, cet épanchement sanguin ne met pas toujours à l’abri d’une péritonite limitée ou généralisée.

Dans le second cas, l’épanchement pourra, à plus forte raison, déterminer une péritonite mortelle, mais d’autres fois il se comportera comme les hématomes traumatiques abondants du tissu cellulaire c’est-à-dire qu’il se coagulera promptement, et qu’ensuite les globules se déposeront sur la paroi de la poche remplie de sang, tandis que le sérum plus ou moins coloré restera seul dans la poche. On sait que dans le tissu cellulaire ce travail s’effectue en vingt-quatre heures, et, que si l’on ponctionne la tumeur, on en retire une sérosité rosée ou limpide qui lui a fait donner le nom à' hydrocèle traumatique. Dans le péritoine comme dans le tissu cellulaire, le sang épanché peut se collecter et s’enkyster autour de l’artère ou de la veine blessées, ou bien à une certaine distance de ces vaisseaux, mais au lieu d’être formées par le tissu cellulaire, les parois du foyer se trouveront constituées par les différents viscères qui sont en rapport immédiat avec lui et par les néo-membranes qui ne tarderont pas à se former par suite de l’irritation communiquée à la séreuse par le corps étranger introduit. Ces néo-membranes, à la manière des kystes, sécréteront par leur surface interne, sous Tinfluence de l’inflammation, des liquides non coagulables qui délaieront le sérum et les globules sanguins qu’il contient. Cette sécrétion de sérosité se fera graduellement : de là cet accroissement lent et progressif de la tumeur abdominale qui est signalé dans tous les cas de kystes sérosanguins du péritoine.

L’observation suivante, due à M. Lannelongue, nous montre d’une manière frappante les premiers phénomènes qui se passent à la suite d’un épanchement sanguin intra-péritonéal. Ici l’enkystement du foyer n’avait pu se faire d’une manière complète, à cause de la rapidité de la mort,

Obs. XXVIII. — Un jeune homme de dix-neuf ans, ayant reçu un coup de pied de cheval au niveau de la région ombilicale, entre à rhôpilal. Il est légèrement affaissé. Le ventre est douloureux, ballonné, surtout

PÉRITONITES ENKYSTÉES TRAUMATIQUES. 317

au niveau du point atteint. Bientôt des vonaissements de matière sanguinolente se manifestent, la douleur se généralise et deux jours après l’accident le malade meurt. L’autopsie montre une série d’épanchements entre le péritoine et les muscles, entre les feuillets de l’épiploon et dans la cavité abdominale. Au pourtour du foyer on trouve des signes manifestes de péritonite. [Bull, de la Soc. an., 1865.)

Lorsque l’enkystement s’opère, la sécrétion pseudo-membraneuse inflammatoire qui se produit aux limites de l’épanchement reste limitée et l’inflammation ne se généralise pas au péritoine. Voyons ce qui se passe alors dans le contenant et le contenu du kyste.

Sa paroi est plus ou moins épaisse : on l’a vu acquérir une épaisseur de cinq millimètres : au microscope on y trouve tous les éléments des néo-membranes organisées, c’est-à-dire les éléments du tissu conjonctif et beaucoup de vaisseaux. Si le kyste est placé entre les lames de l’épiploon, ce qui n’est pas rare, la paroi est doublée à sa surface externe d’une enveloppe épiploïque dont on reconnaît toujours la présence au microscope. La surface interne de la paroi offre un aspect tomenteux, elle est munie d’un revêtement épithélial et couverte de caillots sanguins qui, selon que l’accident primitif remonte à une époque récente ou éloignée, sont en voie d’organisation ou sont déjà organisés.

Le contenu du kyste est habituellement un liquide sérosanguin dont la coloration est variable, mais dont la composition est assez uniforme. Tantôt il présente une teinte rougeâtre qui suffit pour faire reconnaître à première vue son origine hématique ; tantôt il est clair, citrin, et il faut le secours du microscope pour reconnaître la présence de globules rouges. Traité par la chaleur, il présente une certaine quantité d’albumine, mais il n’est jamais visqueux ou filant comme le liquide des kystes de l’ovaire. On n’y trouve pas trace de pigment biliaire. Les globules de pus sont absents, à moins qu’il n’y ait eu au préalable inflammation de la poche, ce qui survient le plus souveiît à la suite d’une ponction exploratrice. Parfois le kyste, au lieu de contenir un liquide séro-sanguin, ne renferme que des caillots. La partie séreuse a été résorbée au préalable et

TUMEURS DU PÉRITOINE

les parties solides de répanchemenl sont seules restées. C’est ainsi que dans une tumeur traumatique ou enkystée du grand épiploon qui avait deux ans d’existence, on ne trouva à Tautopsie que « du sang coagulé^ couleur de rouille et sans stratification. » Voici un exemple de ce genre publié par Edm. Simon.

Obs. XXIX. — Un homme de quarante-cinq ans se présente dans le service de M. Richet avec une tumeur abdominale simulant une vessie distendue et avec des symptômes cholériformes. La tumeur remonte vers la région ombilicale et s’y perd profondément; inférieurement, elle paraît plonger dans le petit bassin. Son développement remonte à douze ans ; il s’est fait graduellement, à la suite d’un coup reçu sur la région ombilicale. Elle est très mobile dans le sens latéral comme dans le sens vertical, indolente, élastique, mate, fluctuante, sans frémissement ni souffle.

Au bout de quatre jours, pendant lesquels le malade continua à présenter les symptômes remarqués à son entrée, extrémités froides, crampes, diarrhée, affaiblissement excessif : il mourut dans un état comateux.

A Vautopsie^ on trouve dans le grand épiploon une tumeur volumineuse, constituée par une poche fibreuse remplie de sang coagulé. L’intestin présente les lésions du choléra. {Bull, de la Soc. anat.^ 1858.)

Virchow a prétendu que les kystes séro-sanguins du péri' toine ont habituellement pour origine une hémorrhagie qui se fait dans des fausses membranes préexistantes, comme cela se passe quelquefois pour l’hématocèle péri- utérine et la pachy-méningite. Suivant lui, les néo-membranes du péritoine seraient le point de départ de suffusions sanguines à leur surface ou dans le tissu conjonctif lâche qui les constitue. xMais jusqu’à présent aucune observation probante n’est venu démontrer la réalité de ce mécanisme pour les kystes sanguins ou séro-sanguins du péritoine. Mentionnons cependant celle deM. Déjerine qui présenta, en 1878, à la Société anatomique cinq ou six petits kystes sanguins chez un homme atteint de cirrhose du foie. Ces kystes s’étaient formés dans l’épaisseur des fausses membranes, suivant le mécanisme décrit par Virchow.

Comme on le voit, l’anatomie pathologique, d’accord avec les commémoratifs, montre que tous les malades chez lesquels

PÉRITONITES ENKYSTÉES TRAUMATIQUES. 319

on trouve ces kystes sanguins intra-péritonéaux ont reçu, dans la région abdominale, un coup sur la date duquel le chirurgien ne recueille souvent que des renseignements vagues ; qu’à la suite de ce coup les malades ont eu une péritonite partielle qui les a fait souffrir ; que cette péritonite a eu pour effet de provoquer la formation d’adhérences autour du foyer sanguin, que souvent la douleur a disparu en même temps que les premiers accidents inflammatoires, mais que le plus souvent elle est restée profonde, continue dans un point limité du ventre; qu’à ce moment l’examen complet de la cavité abdominale a permis de découvrir un empâtement profond dans les points correspondants à la douleur qui persiste ; que malgré cela, la santé générale n’étant pas altérée, les malades ont pu, grâce à l’intégrité des fonctions digestives, reprendre leurs travaux habituels pendant plusieurs mois ou pendant quelques années et que c"est par hasard en boutonnant le pantalon, enserrant le ventre avec une ceinture, en portant la main sur le creux épigastrique ou sur un autre point de la paroi, qu’ils ont reconnu avec étonnement dans le ventre quelque chose d’anormal et de sensible. Quelquefois même l’accident primitif remonte à une date si éloignée que le malade n’a plus que des souvenirs vagues. Ainsi le malade de l’observation XXIX, douze ans après le début de sa tumeur, ne se rappelait pas très bien avoi autrefois reçu un coup dans le ventre. Lors donc qu’il s’agit d’interroger les antécédents, il ne faut rien négliger, car les circonstances en apparence les plus futiles peuvent mettre le chirurgien sur la voie.

Arrivons au moment où le malade a lui-même constaté une tumeur dans son ventre. Effrayé, il va consulter un chirurgien, et voici ce que celui-ci découvre :

Au niveau de la région douloureuse, c’est-à-dire le plus souvent autour de l’ombilic, dans le creux épigastrique ou dans l’hypochondre gauche, puisque les kystes sanguins occupent de préférence l’un des épiploons, il voit une déformation mal circonscrite. Les téguments qui la recouvrent ne sont pas altérés : il n’y a ni rougeur, ni vascularisation, ni œdème. Quelquefois la palpation lui permet de limiter une tumeur

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dont l’étendue est essentiellement variable et de reconnaître qu’elle n’a pas son point de départ dans l’un des gros viscères voisins, le foie ou la rate. Dans d’autres cas, les contours sont mal accusés, même sous la main la mieux exercée. Cetie tumeur est lisse à sa surface, ordinairement arrondie, sans bosselures, toujours fluctuante, à moins que le contenu soit uniquement constitué par des caillots. Quand elle est volumineuse, la sensation de flot est facilement perçue. A la percussion superficielle cette tumeur piésente à son centre une zone de matité qui disparaît graduellement sur les bords tandis que la percussion forte et profonde donne une certaine résonnance, à cause du voisinage des anses intestinales, si la tumeur ne pi’ésente pas un volume considérable. Les changements de position ne modifient pas sensiblement ses rapports. Toutefois, par une pression brusque, on peut quelquefois la faire basculer d’un côté ou de l’autre.

Les organes voisins (foie, estomac, rate) ne semblent pas modifiés dans leur volume ou leur forme. Le refoulement des viscères abdominaux ou du diaphragme est une chose rare; cependant,lorsque la tumeur occupe l’épigastre ou l’hypochondre, on peut observer le refoulement des fausses côtes.

Les troubles fonctionnels sont nuis ou à peu près : nous insistons beaucoup sur ce signe négatif qui ne se retrouve que dans un très petit nombre de tumeurs abdominales. Les fonctions digestives s’accomplissent toujours avec une régularité parfaite. En un mot, la santé générale, si elle n’est pas troublée par une autre maladie indépendante, reste tout à fait florissante; preuve que les kystes séro-sanguins du péritoine offrent simplement les inconvénients d’un corps étranger qui n’amènerait pas de réaction, de voisinage et qu’ils deviennent seulement dangereux lorsqu’ils ont pris un développement excessif.

Ces kystes ont une marche très lente. Abandonnés à euxmêmes, ils peuvent acquérir, à une certaine période, un volume qui gêne les malades dans leur travail. Ils ont peu de tendance à s'enflammer. Cependant, sous l’influence d’une violente contusion, l’inflammation peut se déclarer. Celle-ci

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s’accuse alors par des frissons , des accès de fièvre le soir, des vomissements , en un mot par un état général grave. D’autres fois le kyste se rompt dans les points les moins résistants, se vide dans la cavité péritonéale et provoque une mort rapide. Cependant xM. Fourcade a cité un cas dans lequel la nature avait fait les frais de l’expulsion au dehors. L’épanchement sanguin^ de date récente, était situé au voisinage de l’estomac. Par suite d’un travail inflammatoire lent, la paroi de l’estomac s’était laissé perforer, et l’épanchement sanguin, se vidant dans l’estomac, fut évacué par des vomissements. (Fourcade, Étude clinique, anatomique et expérimentale de ï épanchement de sang dans F abdomen par cause externe, — Thèse, Paris, 1829.)

Comme on le voit, l’ensemble des symptômes que nous venons d’exposer doit être étudié avec le plus grand soin quand il s’agit de diagnostiquer le siège et la nature de ces péritonites traumatiques et de les différencier des tumeurs qui prennent naissance dans les viscères pelvi-abdominaux. Leur rareté ne suffirait pas, même en présence de commémoratifs dûment établis, pour affirmer dans tous les cas leur existence. 11 faut donc, avant de porter un diagnostic rigoureux, rechercher avec le plus grand soin si les viscères abdominaux ou pelviens ne sont pas eux- mêmes le point de départ de la tumeur.

A coup sûr il n’y aurait guère d’erreur possible avec les tumeurs solides et surtout avec les tumeurs malignes de ces organes, dont les symptômes et la marche sont très différents. Mais il n’en est pas de même avec les tumeurs liquides et plus spécialement avec les kystes hydatiques enflammés. Nous verrons plus loin dans les chapitres consacrés au foie, à la rate, à l’épiploon et aux organes pelviens, comment on peut déterminer qu’une tumeur liquide siège dans ces organes. Pour le présent, contentons-nous de dire que si les commémoratifs, les symptômes et la marche de l’affection ne donnent pas des preuves suffisantes, il ne faut pas hésiter à pratiquer la ponction exploratrice pour dissiper l’incertitude.

• Dès que le trocart est introduit dans un kyste hématique, le

[tumeurs du PÉRITOIiNE.

liquide s'échappe avec une grande force. J.-L. Petit, le fils, avait déjà signalé cette particularité pour les épanchements sanguins : le jet de sang qui s’échappait par l’ouverture de la paroi rejaillissait, dit-il, à une grande distance. M. Richet a constaté la même chose et il en a tiré quelques déductions pratiques sur lesquelles nous reviendrons lorsque nous parlerons du traitement. L’examen du liquide fournit des renseignements précieux sur le diagnostic de la nature du kyste. S’il est limpide, clair, s’il contient des crochets hydatiques, il n’est pas douteux que l’on a affaire à un kyste hydatique du foie ou du péritoine. S’il est purulent et non mélangé de débris d’hydatides, on songera de préférence à une péritonite purulente enkystée, surtout si l’ensemble des autres symptômes permet d’établir que la tumeur n’a pas été le siège d’une inflammation récente. Enfin le diagnostic de kyste hématique se trouvera vérifié dans les cas seulement où le liquide sera franchement sanguinolent, aura une coloration plus ou moins foncée, laissera déceler aux réactifs la présence d’une certaine quantité d’albumine sans qu’il y ait de viscosité, et laissera découvrir au microscope les globules rouges du sang. Après une première ponction, s’il survient des complications inflammatoires, on les diagnostiquera aisément parla douleur locale, la fièvre et l’irrégularité de la température.

En résumé, il ne suffit pas d’entasser les probabilités, iJ faut encore trouver dans la composition du liquide une preuve concluante pour affirmer l’existence d’un kyste hématique iu“ tra-péritonéal.

Mais le chirurgien ne doit pas seulement s’attacher à reconnaître la nature du kyste, il doit également préciser son siège. Or, ce point est encore plus délicat. Assurément, la position qu’il occupe par rapport à la paroi abdominale lui donnera des indications approximatives, mais il lui sera difficile de dire si la tumeur est enkystée entre les feuillets de l’épiploon, ou si elle est simplement circonscrite par les intestins, le foie, l’estomac ou la rate. Du reste cette constatation ne peut avoir pour lui une importance extrême au point de vue du traitement. Quel que soit le siège, lorsqu’il sera décidé à intervenir,

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il devra tout d’abord prendre les plus grandes précautions pour empêcher la péritonite de se généraliser.

Le traitement des péritonites enkystées du péritoine, d’origine traumatique, est presque entièrement chirurgical. Malheureusement nous ne possédons encore que des documents insuffisants pour dire quelle est la meilleure méthode à suivre.

Au dix-huitième siècle les chirurgiens ouvraient hardiment le péritoine dès qu’ils avaient constaté l’existence dans sa cavité d’une collection abondante. De nos jours les chirurgiens obéissent à un principe opposé ; et de même qu’ils respectent volontiers les collections sanguines accumulées dans le tissu cellulaire ou sous le périoste, de même ils se gardent d’ouvrir les collections sanguines formées depuis peu dans le péritoine. La gravité de la suppuration dans les foyers sanguins explique suffisamment cette abstention.

Plus tard, lorsque l’épanchement primitif s’est transformé en un véritable kyste séro-sanguin, faut-il intervenir?

Disons tout d’abord que la ponction capillaire simple reste à peu près infructueuse pour la guérison définitive, contrairement à ce que l’on observe pour certains kystes et surtout pour les kystes hydatiques dans lesquels on note fréquemment la disparition de la tumeur après une seule ponction. Si donc le volume du kyste provoque dans la santé générale des troubles qui menacent la vie, il est indiqué de recourir à une opération plus complète. Dans le cas qu’il eut à traiter, M. Richet ouvrit la tumeur par les caustiques, suivant la méthode de Récamier, et il arriva peu à peu sur la tumeur en déterminant des adhérences, comme cela se pratique pour les kystes hydatiques du foie. Ces adhérences une fois établies, il plongea un gros trocart dans la plaie et ne vida pas complètement la poche afin d’éviter leur rupture. Une canule fut laissée à demeure, et dans la journée on retira encore du liquide à deux reprises différentes. Le lendemain survint une péritonite généralisée à laquelle le malade succomba le troisième jour.

Le drainage a été aussi employé avec succès chez quelques malades. Notre éminent ami, M. Perrin, chirurgien en chef du

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Val-de-Grâce, l’a vu réussir chez un malade dont voici l’observation résumée :

Obs. XXX. — Péritonite chronique d'origine traumatique. — Plusieurs ponctions successives sans résultat. — Drainage de la cavité abdominale ; injections iodées. — Guérison. — Aumont (Léon), cuirassier, reçut, le 27 février 1876, un coup de pied de cheval dans l’abdomen. Il ne larda pas à présenter des symptômes d’inflammation péritonéale qui guérit, mais laissa se développer à la suite une hydropisie de la cavité péritonéale. Ce malade fut soigné successivement dans le service de M. Tillaux et dans celui de M. Molard à l’hôpital militaire Saint-Martin. Avant celte époque, il avait été ponctionné trente-et-une fois : le liquide se reproduisait sans cesse. La quantité de liquide variait de sept à huit litres à chaque ponction.

Au moment de son entrée au Val-de-Grâce (6 novembre), le malade présente les symptômes suivants : Sur la partie médiane de l’abdomen est une saillie volumineuse, arrondie, sensiblement inclinée à droite. Le creux épigastrique n’est pas déprimé et l’ombilic forme une saillie conique. La tumeur, résistante et dure à la pression, est limitée en haut par une ligne courbe située à cinq centimètres au-dessus de l’ombilic. En bas, elle dépasse la ligne qui sépare les régions hypogastrique et ombilicale. Latéralement elle empiète sur les flancs, surtout à droite. Le décubilus latéral droit exagère légèrement la saillie de ce côté. La percussion montre que la tumeur est mate dans toute son étendue et que les intestins refoulés en haut, en arrière et sur les côtés, offrent de la sonorité autour d’elle suivant son diamètre transversal; en outre elle découvre une sensation de flot des plus évidentes.

La première ponction faite au Val-de-Grâce donna issue à quatre litres et demi de liquide citrin, albumineux, dont les dernières gouttes sont purulentes. La reproduction du liquide se fit avec tant de rapidité, qu’une seconde ponction fut nécessaire au bout de huit jours. Injection de teinture d’iode. A la troisième ponction, un tube à drainage fenêlré est fixé à demeure, et l’on fait tous les jours des injections d’eau phéniquée et de teinture d’iode. De l’érythème survient autour de la listule.

Au mois de mars, M. Villemin adapte à l’extrémité de la sonde une fiole de deux cents grammes qui se remplit deux fois dans les vingtquatre heures. Grâce à cet appareil, le malade peut se lever et se promener. A la fin de ce mois, le malade reprend des forces et de l’embonpoint; mais la poche kystique sécrète toujours du liquide citrin en quantité notable. (Villemin. Péritonite traumatique. Thèse^ Paris, 1877.)

Quoiqu’il en soit, la science ne possède pas encore un nom-

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bre d’observations de guérisons de péritonites traumatiques enkystées du péritoine assez grand pour permettre d’établir une méthode de traitement chirurgical présentant toutes les garanties. Voilà pourquoi nous citerons, en terminant, trois faits publiés par les journaux américains, d’épanchements traités par la ponction, et un quatrième de M. Duplay traité par la ponction et l’injection iodée. M. W. Pepper, qui admet aussi la transformation des épanchements sanguins du péritoine en kystes séro-sanguinolents, dit, à propos des premiers cas, que deux fois sur trois la tumeur diminua de volume à la suite de ponctions successives. Voici le résumé de ces observations :

Obs. XXXI. — Femme de soixante ans renversée par une voiture. Épanchement manifeste du côté droit de l’abdomen : il ne se résorbe pas spontanément. Ponction et issue abondante d’un sérum clair, sanguinolent à la fin, avec grumeaux. L’épanchement se reproduisit; nouvelle ponction : liquides moins abondants. Tuméfaction notable persis tante.

Obs. XXXII. — Jeune enfant qui avait reçu un coup à la région ombilicale. Quelque temps après, tumeur circonscrite, fluctuante, s’étendant de l’ombilic au cartilage xyphoïde. Pas de suppuration. La tumeur paraissait siéger dans le cul-de-sac du grand épiploon. On ne permit pas de faire une ponction.

Obs. XXXIII. — Charpentier assez jeune. Choc sur le côté gauche. Épanchement abdominal dont on relire par la ponction sept litres environ (deux gallons) d’un liquide séreux, limpide. L’épanchement se reproduisit, mais disparut à la longue. [Revue des Sc. méd., t. VIII, 1876.)

Obs. XXXIY. — Il s’agissait d’un malade entré dans le service de M. Duplay, à l’hôpital Saint-Louis, à la suite d’un coup violent qu’il avait reçu dans le ventre sans blessure extérieure. Des symptômes de péritonite localisée apparurent les jours suivants, puis une tumeur se développa vers le milieu du ventre, au-dessous du rebord des fausses côtes du côté droit. Par une première ponction faite avec l’aspirateur Potain, on retira deux litres d’un liquide cilrin, qui, traité par l’acide azotique, donna un précipité -albumineux considérable. Au microscope, on y voyait quelques leucocytes et quelques globules sanguins déformés. Une seconde ponction, faite un mois et demi après, donna issue à deux litres et demi d’un liquide analogue au premier, mais contenant Un moins grand nombre d’hématies déformées. M. Duplay fit suivre la

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ponction d’une injection de quarante grammes de teinture d’iode. La guérison était complète trois mois après. (Chayron, séro-sangmn du péritoine. Thèse, Paris, 1877.)

B. — Péritonites enkystées d’origine spontanée.

Les péritonites enkystées, d’origine non traumatique, sont encore moins connues que les kystes séro-sanguins du péritoine consécutifs à une contusion de l’abdomen. C’est à peine si les auteurs en font mention.

Boyer cependant a consacré quelques pages à des tumeurs abdominales qu’il désigne sous le nom générique d'hydropisies enkystées du péritoine. Pour lui a ï hydropisie enkystée du péritoine est une collection séreuse ou s éro -purulente qui se développe entre le péritoine et les muscles abdominaux. » Dans ces conditions riiydropisie enkystée du péritoine ne serait autre chose qu’un kyste extra-péritonéal. Mais ]a description qu’il en donne semble prouver qu’elle ne serait pas toujours située en dehors du péritoine.

« L’hydropisie enkystée du péritoine, » ajoute-t-il, «commence dans un point quelconque de l’abdomen par une tumeur peu volumineuse, circonscrite, qui augmente lentement et par degrés... A l’ouverture du corps on trouve un vaste sac ou kyste, qui s’étend depuis le cartilage xyphoïde jusqu’au pubis, et latéralement de l’un à l’autre hypochondre. Quelquefois, au lieu

d’un seul kyste, on en trouve plusieurs La partie antérieure

du kyste est formée par les muscles abdominaux extrêmement amincis, en partie désorganisés, et sur la face postérieure desquels le tissu cellulaire est réduit en une lame plus ou moins épaisse. Sa partie postérieure est formée par le péritoine dont l’épaisseur est considérablement augmentée. Le kyste étant ouvert et le liquide qu’il contient écoulé, on croirait au premier coup d’œil que la cavité qu’on aperçoit est celle du basventre ; mais comme aucun des viscères que cette cavité renferme ne se montre à découvert, on est bientôt convaincu du contraire. Pour pénétrer dans le ventre, il faut fendre le fond du kyste, c’est-à-dire le péritoine; on arrive alors véritable^

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ment dans la cavité abdominale qui est considérablement rétrécie. La tumeur, en comprimant les viscères, a refoulé les intestins sous le diaphragme et les a réduits à un très petit volume ; quelquefois ils sont enflammés, unis entre eux et avec le kyste; dans quelques cas celui-ci est adhérent à la matrice et à d’autres viscères... Le liquide qui forme l’hydropisie du péritoine et qui est contenu dans le kyste dont nous venons de parler présente beaucoup de variétés par rapport à sa quantité et à ses qualités... Ce liquide est rarement séreux comme celui qui forme Thydropisie ascite. Le plus ordinairement il est épais, brunâtre ou noirâtre, sanguinolent, puriforme, semblable h de la gelée, à de la lie de vin. » (Boyer, Traité des mal. chirurg.)

Ce qui frappe dans le tableau tracé par Boyer des lésions anatomiques de l’hydropisie enkystée du péritoine, c’est l’insistance qu’il met 'à affirmer que la collection n’est pas située dans la cavité péritonéale. Cependant il déclare que la face antérieure du kyste est constituée par une membrane plus ou moins épaisse résultant du rapprochement des lames du tissu cellulaire. Mais pourquoi cette paroi ne serait-elle pas aussi bien formée par le péritoine pariétal qui tapisse la face profonde des muscles abdominaux? Alors la paroi postérieure serait constituée non par le péritoine pariétal, mais par des fausses membranes de nouvelle formation dues à la péritonite. Boyer dit en effet que le kyste adhère souvent aux intestins, à Tutérus et aux autres viscères. Nous ne prétendons pas nier l’existence des collections enkystées extra-péritonéales puisque nous les avons précédemment décrites. Mais nous devons faire remarquer que la description de Boyer est en partie applicable, comme nous le verrons, à ce que l’on appelle aujourd’hui la péritonite enkystée d'origine spontanée.

La péritonite enkystée, telle que nous l’entendons, est une variété de péritonite, le plus souvent partielle, limitée de toutes parts par des adhérences, des exsudations pseudomembraneuses, qui tapissent les viscères ouïes parois des cavités abdominale ou pelvienne, de façon à constituer un sac accidentel et clos dans lequel on trouve des liquides de nouvelle formation. Elle peut occuper toutes les régions de la grande

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cavité péritonéale. Les caractères anatomiques généraux qu’elle présente ne varient pas pour les difFérentes régions. Cependant au point de vue clinique il est utile de faire un classement destiné à faciliter l’étude de ses diverses variétés.

La cavité péritonéale peut être divisée en trois parties bien distinctes : une première, supérieure, s’étend de la face inférieure du diaphragme au côlon et au mésocôlon transverse : elle comprend le foie, l’estomac et la rate. La seconde partie, la plus étendue, s’étend de chaque côté, depuis le rebord des fausses côtes en haut, jusqu’au détroit supérieur du bassin en bas ; cette région moyenne contient la portion la plus considérable du tube intestinal. La troisième partie ou inférieure s’étend depuis le détroit supérieur en haut jusqu’au plancher du bassin en bas : elle contient, outre la portion péritonéale du rectum et la terminaison de l’S iliaque, le système génital interne de la femme.

Nous étudierons donc successivement les péritonites enkystées de la partie supérieure, de la partie moyenne et de la partie inférieure de la cavité abdominale.

Un ancien interne des ^hôpitaux, M. Foix, a le premier appelé l’attention sur les péritonites circonscrites de la partie supérieure de l’abdomen, mais il n’a pas fait de distinction suffisante entre les péritonites adhésives simples et les péritonites avec foyer enkysté. [Des péritonites circonscrites de la partie supérieure de l'abdomen, — Thèses^ Paris ^ 1875.)

11 n’existe aucun travail spécial sur les péritonites enkystées de la partie médiane de l’abdomen. Les observations isolées sont cependant nombreuses et l'on peut aujourd’hui, avec les documents existant dans la science, faire de ces péritonites une histoire assez complète.

Les péritonites enkystées de la troisième portion ont été bien étudiées par MM. Bernutz et Goupil. Ils ont démontré que le prétendu phlegmon péri-ou rétro-utérin n’était dans la grande majorité des cas qu’une péritonite circonscrite et enkystée.

Avant d’exposer les caractères particuliers qu’offrent les ' péritonites enkystées dans chacune de ces régions, caractères

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qui n’ont d’ailleurs rien d’absolu, puisque l’on peut voir des péritonites enkystées occuper presque toute l’étendue de la cavité abdominale, depuis le pubis jusqu’à l’appendice xyphoïde, il ne sera pas inutile d’établir à grands traits d'une manière générale l’anatomie pathologique et l’étiologie, pour mieux faire comprendre le diagnostic.

Nous parlerons d’abord du contenant et ensuite du contenu.

Comment se forme le contenant, ou en d’autres termes quelles sont les parois de la poche kystique? A la suite d’une péritonite partielle, aiguë, subaiguë ou chronique, des fausses membranes se déposent à la surface des différents viscères qu’elles relient au feuillet pariétal du péritoine. Un exsudât liquide et séreux au début, plus ou moins riche en fibrine, s’épanche au centre du foyer inflammatoire, les adhérences le limitent de toutes parts et s’organisent de sorte qu’au bout d’un temps plus ou moins long elles l’entourent à la manière d’un véritable sac.

Ce sac, dont la capacité est excessivement variable, oft're une épaisseur différente sur plusieurs points de son étendue. A la surface du péritoine pariétal il est si intimement confondu avec le feuillet séreux qu’il semble en faire partie intégrante et qu’il n’est guère possible de l’en distinguer qu’à une consistance moindre, à une vascularisation toute particulière, à l’aspect tomenteux de son feuillet interne. A la surface des viscères il est plus facile à reconnaître : ses parois, même sur les points où elles sont le plus épaisses, laissent aisément voir par transparence les anses intestinales qu’elles relient entre elles. Au niveau de ces intervalles il est jaunâtre, opaque, tandis qu’il est transparent et d’un gris bleuâtre à la surface de l’intestin. Les points où il s’étend du péritoine pariétal au péritoine viscéral sont analogues, au point de vue de l’aspect, à ceux que l’on observe entre les anses intestinales. La trame pseudo-membraneuse qui le compose est plus dense, plus résistante dans ses couches extérieures, plus molle, plus tomenteuse vers sa couche interne, celle que baignent les liquides versés à l’intérieur.

Il est à remarquer que la structure de ce sac kystique.

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bien que fort analogue, quelle que soit la cause qui le produit, n’en offre pas moins des particularités intéressantes dans des circonstances données. Ainsi dans une péritonite enkystée qui reconnaît pour cause déterminante un cancer, de l’estomac ou de l’utérus par exemple, ses parois sont plus épaisses et plus friables. Dans les péritonites d’origine inflammatoire les parois présentent plus de résistance. Aussi est-il bien rare de les Yoir céder de manière à permettre au liquide de pénétrer dans la grande cavité péritonéale, tandis que la rupture du kyste est facile dans une péritonite d’origine cancéreuse, comme le démontrent les faits de’ rupture spontanée qui ont été publiés.

Sous le rapport du contenu les péritonites enkystées d’origine non traumatique présentent entre elles des différences notables tant au point de vue de la quantité qu’au point de vue de la nature du liquide.

Tandis que chez certains malades on peut recueillir de 7 à 8 litres de liquide, chez d’autres, mais c’est l’exception, il faut beaucoup d’attention pour en recueillir quelques grammes. Dans cette dernière catégorie rentre le cas d’une femme morte dans notre service à l’hôpital Saint-Louis : les anses intestinales intimement soudées les unes aux autres formaient une tumeur volumineuse à parois très épaisses, et l’on voyait entre les anses, à la surface de la tumeur quelques petits kystes, contenant au plus une ou deux cuillerées de liquide citrin.

A la première période de l’enkystement, ce liquide péritonéal est séreux et d’autant plus riche en fibrine que l’inflammation a été plus vive. Plus tard il est clair, citrin, mélangé quelquefois de petits grumeaux constitués en partie par de la fibrine coagulée. Il peut se conserver longtemps dans cet état, mais souvent aussi il subit des modifications diverses. Ainsi il peut devenir purulent, crémeux, grumeleux, fétide, et même être mélangé de matières fécales et de gaz, comme cela a lieu dans certains cas de péritonite tuberculeuse ou cancéreuse. Plus rarement il est sanguinolent. Cependant, bien que les collections séro-sanguines appartiennent plutôt aux périto-

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nites enkystées d’origine traumatique, du sang peut aussi s’épancher dans le foyer d’une péritonite enkystée ordinaire d’après un mécanisme analogue à celui des pachyméningites hémorrhagiques et des hématomes de la dure-mère. Des vaisseaux de nouvelle formation se développent dans les fausses membranes : par suite d’une cause encore mal connue, les parois de ces vaisseaux ne s’organisent pas d’une manière complète, demeurent friables et se rompent en laissant échapper du sang qui se mélange, sans se coaguler, aux liquides préexistants. D’autres fois le sang épanché se coagule et s’enkyste seul en formant un ou plusieurs hématomes. La pathogénie de ces kystes sanguins apparaît bien nettement dans une observation de péritonite localisée à la partie antérieure de l’abdomen publiée par Déjerine. En ce point la séreuse présentait une série de fausses membranes très vasculaires aux dépens desquelles s’était manifestement formé l’épanchement de sang contenu dans le kyste. [BulL de la Soc. an., loco cit.)

Les différences d’aspect que présente le liquide des péritonites enkystées indiquent suffisamment que sa composition chimique doit être variable et qu’elle ne possède pas de caractère essentiel qui permette de le distinguer sûrement des autres liquides pathologiques de la cavité abdominale. Lorsqu’il est citrin, sa composition est analogue à celle de toutes les sérosités : il contient de l’albumine en petite quantité et aussi une notable proportion de fibrine. A ce dernier point de vue il difière donc du liquide ascitique qui ne renferme presque jamais de fibrine liquide ou coagulée. Lorsqu’il est purulent ou séro-purulent, il présente toutes les réactions caractéristiques du pus. Là se bornent les renseignements que nous pouvons tirer de l’analyse chimique. Au microscope on y découvre des globules sanguins plus ou moins déformés, des leucocytes, quelquefois des débris de cellules épithéliales. Jamais on n’y trouve d’éléments biliaires ni de crochets hydatiques.

Les collections enkystées du péritoine déterminent souvent la compression, ou bien, ce qui est plus rare, l’inflammation par propagation des organes voisins. La compression se fait sentir sur les organes solides comme le foie, la rate. Tu-

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térus, les reins, qui sont refoulés, déprimés et même atrophiés, ou sur les organes creux comme l’estomac et les intestins qui n’échappent pas toujours,, malgré leur élasticité, surtout quand ils sont fixés par des adhérences. La propagation de l’inflammation aux organes environnants a lieu surtout pour la partie supérieure de l’abdomen. Le diaphragme lui-même ne forme pas toujours une barrière suffisante, et il n’est pas rare de voir une péritonite enkystée périhépatique se compliquer d’une pleurésie ou d’une péricardite. Nous reviendrons sur ces retentissements de voisinage en décrivant les caractères cliniques des péritonites enkystées de la partie supérieure de l’abdomen.

Les causes de la péritonite enkystée sont nombreuses. En dehors de la diathèse rhumatismale qui d’ailleurs a peu d’influence sur le péritoine, celui-ci est peu disposé à s’enflammer primitivement. Il est généralement admis aujourd’hui que cette forme de péritonite est presque» toujours consécutive aux inflammations des viscères, foie, rate, estomac, intestin, pour la partie supérieure et moyenne de l’abdomen; trompes, ovaires, utérus, pour la cavité pelvienne. Toutes les maladies dont peuvent être affectés ces divers organes sont susceptibles de produire ces péritonites, cependant nous devons citer spécialement : les infarctus du foie et de la rate, l’ulcère simple et le cancer de l’estomac, le cancer et les ulcérations de l’intestin, la typhlite, le cancer de l’utérus, les corps fibreux utérins, les tumeurs de l’ovaire, le cancer primitif et les tubercules du péritoine : ces derniers produisent des foyers que l’on ne reconnaît pas toujours sur le vivant. Parmi les causes on a encore mentionné la dysenterie. (Rosapelli, BulL de la Soc. anal,, 1872.) Chez certains individus, on ne trouve dans les antécédents que des troubles dyspeptiques. Mais ces troubles indiquent presque toujours des lésions plus ou moins profondes de l’estomac et des autres parties du tube digestif.

. Indépendamment des pelvi-péritonites enkystées, décrites par MM. Bernutzet Goupil , qui surviennent le plus souvent après l’accouchement, on a observé pendant l’état puerpéral des

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péritoniles enkystées de la partie moyenne ou de la partie supérieure de l’abdomen consécutives à des péritonites généralisées. C’est ainsi qu’Hilton Fagge donne une observation d’abcès intra-péritonéal enkysté ouvert à l’ombilic. L’abcès avait été précédé d’une péritonite puerpérale généralisée. [Cases of abcess withoui the upper part of the abdomen. Guy' s Hospital reports, 1873.) M. Hervieux rapporte également un cas de vhlébite utérine puerpérale dans lequel un foyer purulent du diamètre d’une amande occupait la partie externe de la rate. Celle-ci était volumineuse et entourée de fausses membranes en voie d’organisation qui l’unissaient à la face inférieure du diaphragme; une couche mince de pus était interposée entre ces fausses membranes et la périphérie de Torgane. [Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. Article Rate par Besnier.)

Ceci posé, nous allons étudier séparément les péritonites enkystées suivant qu’elles siègent à la partie supérieure, moyenne ou inférieure' de l’abdomen.

1° Péritonites enkystées de la partie supérieure de ï abdomen. — Les péritonites partielles enkystées de la partie supérieure de l’abdomen siègent autour du foie, de l’estomac ou de la rate. Leur foyer, s’il est volumineux, peut se trouver en rapport avec deux de ces viscères ou même avec les trois.

Qu’elles soient causées par un traumatisme sans rupture de vaisseaux sanguins, ou bien qu’elles proviennent d’infarctus superficiels, d’abcès du foie, d’inflammations de la vésicule biliaire, d’ulcère ou de cancer dé l’estomac, leur processus pathologique est à peu près le même et le travail inflammatoire lent ou rapide qui les produit, aboutit à la formation d’une poche à parois plus ou moins épaisses et résistantes.

Les péritonites périhépatiques, quand elles occupent la face convexe du foie, sont situées adroite ou à gauche du ligament suspenseur. A droite elles font toujours saillie dans l’hypochondre droit et ont pour limites : en haut la concavité du diaphragme, en bas la face correspondante du foie, à drorte le ligament triangulaire, en arrière le feuillet antérieur du ligament coronaire. Leur paroi antérieure s’étend, selon que le

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kyste est plus ou moins volumineux, du diaphragme à la face supérieure du foie, ou à son bord antérieur, ou plus bas encore de la paroi abdominale à Tare du côlon. Elles refoulent le diaphragme, dépriment la face convexe du foie et les tapissent de fausses membranes. A gauche du ligament suspenseur elles font saillie à l’épigastre; alors leur paroi antérieure est formée par des adhérences établies, soit entre le foie et le diaphragme, soit entre le foie et les parois abdominales. Parfois elles s’étendent du côté de la rate : on a alors une collection qui se trouve en rapport avec le lobe gauche du foie, l’estomac et la rate, ou bien plusieurs foyers distincts qui siègent à la fois autour du foie, de l’estomac et de la rate.

Les péritonites limitées au pourtour de l’estomac peuvent siéger sur les deux faces de cet organe ou le long de ses courbures. Elles sont moins communes que les périhépatiques. Elles existent cependant, et reconnaissent presque toujours pour cause soit un ulcère simple, soit un cancer de l’estomac.

Les péritonites périspléniques sont presque aussi fréquentes que les péritonites périhépatiques. Cependant, les observations publiées sur la périsplénite enkystée sont relativement rares. Elles siègent soit sur la face interne de la rate, en avant ou en arrière du hile, soit sur sa face externe, soit à l’une de ses extrémités. Les caractères sont d’ailleurs à peu près les mêmes que ceux de la périhépatite : il n’y a qu’une différence de siège. Selon M. Besnier, les vaisseaux veineux compris dans un foyer périsplénique peuvent être atteints, envahis par le pus et devenir le point de départ d’une pyélophlébite et des accidents qui s’y rattachent. Dans son article Bâte du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, il consacre un chapitre aux collections purulentes enkystées du pourtour de la rate. Comme exemple, il cite l’observation rapportée par Legendre d’un homme qui entra à l’Hôtel-Dieu pour une fracture de la huitième et de la neuvième côtes gauches. Au bout de deux semaines, ce blessé accusa une vive douleur dans la région splénique et des accès de fièvre intermittente quotidienne qui amenèrent la mort. A l’autopsie, on trouva la rate grosse, diffluente, non déchirée, ne contenant

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pas de pus. Au-dessous d’elle il existait une collection purulente enkystée ouverte dans la cavité péritonéale et qui avait déterminé la mort. (Legendre, Bull, de la Soc. an.) Cette observation, il est vrai, trouverait peut-être mieux sa place dans les péritonites traumatiques par propagation. « Le phlegmon périsplénique, » ajoute M. Besnier, « peut encore se développer consécutivement à une rupture de la rate effectuée en un point de l’organe préalablement engainé par une périsplénite adhésive et former alors des collections hémorrhagiques et purulentes comme celles que l’on observe surtout dans les maladies paludéennes de la rate. »

Quelle que soit leur origine, les collections enkystées de la partie supérieure de l’abdomen suivent une marche différente. Ou bien elles restent stationnaires, produisant uniquement des troubles et des désordres qui résultent de la compression exercée sur les organes voisins ; ou bien elles amincissent, ulcèrent, perforent le diaphragme et s’ouvrent dans le péricarde, la plèvre ou le poumon ; ou bien elles se vident dans la cavité péritonéale ; ou bien encore elles se portent vers la paroi abdominale en produisant un phlegmon de la paroi dont la conséquence est l’établissement d’une fistule péritonéale. Il existe aussi de nombreuses observations d’ouvertures dans l’estomac, le côlon ou le duodénum : nous nous bornerons à signaler les suivantes qui sont d’origine relativement récente. La première est l’observation de Rosapelly, le foyer purulent produit par la dysenterie avait perforé la paroi abdominale et le diaphragme. La seconde est de Viollet. La poche périhépatique résultait delà présence de calculs biliaires, communiquait avec la vésicule biliaire, simulait un abcès du foie, et s’ouvrait au travers de la paroi abdominale. (Bullei. de la Soc. anat.., 1873.) La troisième est de Pasturaud. La poche siégeait entre le diaphragme et la face supérieure du foie : elle s’ouvrit dans le poumon en déterminant une vomique qui fit croire à un abcès du foie. L’autopsie vint montrer l’erreur et lit reconnaître une péritonite enkystée. {Bull, de la Soc. anat., 1874.) Dans toutes ces observations, il n’y avait pas d’inflammation du péritoine en dehors de la poche. 11 n’y avait ni rou-

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geur ni adhérences sur la portion de séreuse située au-dessous de l’arc transverse du côlon. C’est en effet le propre de toutes les péritonites enkystées de laisser à peu près intactes toutes les parties du péritoine qui ne sont pas en rapport avec le kyste. Dans la plupart des cas, les poches kystiques étaient cloisonnées. Dans deux de ces observations, on a trouvé des lésions pleurales qui s’expliquaient par la perforation du diaphragme : mais point n’est besoin d’une communication accidentelle de la cavité thoracique et de la cavité abdominale pour la production de désordres analogues du côté de la plèvre et du poumon. L’expérience classique de Recklinghausen semble en effet prouver que les lymphatiques de la grande séreuse péritonéale communiquent normalement avec les lymphatiques de la séreuse pleurale. Recklinghausen ouvre le ventre d’un animal et verse du lait sur la face concave du diaphragme : au bout de quelques minutes, une partie du lait se retrouve dans la plèvre. C’est donc par les lymphatiques, ainsi que l’ont démontré MM. Debove et Coyne, que les inflammations même localisées du péritoine se propagent à la plèvre.

Toutes ces observations expliquent pourquoi rien n’est plus obscur que le début des. péritonites partielles simples ou enkystées de la partie supérieure de l’abdomen. Les malades n’éprouvent d’abord que des symptômes fonctionnels sujets à variation tels que des troubles digestifs et des douleurs plus ou moins vives à l’épigastre ou dans les hypochondres avec des irradiations du côté de la poitrine, de l’épaule, quelquefois de la partie inférieure de l’abdomen.

Souvent même les douleurs thoraciques ont une telle prédominance sur les symptômes abdominaux que ceux-ci passent inaperçus, d’autres fois elles sont considérées comme étant des douleurs de retentissement. Dans un cas publié par Rigal, les troubles thoraciques donnèrent lieu à une erreur de diagnostic: il s’agissait d’une péritonite située entre le foie, le diaphragme et l’estomac avec complication de pneumonie et de péricardite. Ces dernières affections dominaient tellement la scène clinique que l’on porta tout d’abord le diagnostic de pneumonie centrale avec bronchite aiguë et congestion pul-

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monaire ; vers la fin de la maladie, la paroi abdominale s’étant indurée d’abord, puis étant devenue fluctuante, on fit une ponction, et alors on découvrit une poche pleine de pus au-dessus du foie. L’autopsie faite quelques jours après montra qu’on s’était trouvé en présence d’une péritonite enkystée. {Soc, méd. deshôp., 1874.)

Lorsque celle-ci s’est définitivement établie, des signes physiques s’ajoutent aux symptômes fonctionnels. Le diaphragme étant refoulé en haut, il existe à la base du thorax une matité dont l’étendue est ordinairement en rapport avec le degré de refoulement de ce muscle. Mais comme la péritonite périhépatique se complique aussi très-souvent de pleurésie ou de pneumonie du côté correspondant, la matité peut fort bien ne pas reconnaître pour cause la saillie que fait. la collection liquide péritonéale dans la cavité thoracique. La tumeur, de volume variable, proémine du côté de la paroi abdominale, à l’épigastre ou à l’hypochondre ; mais il est rare qu’on puisse sentir la fluctuation à travers les espaces intercostaux ou au-dessous d’eux lorsqu’elle est située à droite du ligament suspenseur. Le refoulement du diaphragme est toujours moindre dans les péritonites enkystées qui correspondent au creux épigastrique, parce que ces dernières trouvent un développement plus facile du côté de l’ombilic. Les péritonites enkystées périspléniques forment dans Lhypochondre gauche des tuméfactions dures, rénitenles, dépassant plus ou moins le rebord des fausses côtes et affectant parfois la forme globuleuse. Elles s’accompagnent souvent de véritables accès de fièvre intermittente.

Lorsqu’une inflammation survient dans le foyer enkysté, détermine le ramollissement des parois et se propage aux parties voisines, on voit alors de nouveaux symptômes apparaître. Si le foyer tend à s’ouvrir du côté de la paroi abdominale, un phlegmon se développe dans son épaisseur, et ne darde pas à fournir une grande quantité de pus venant des parties profondes. Si ce foyer perfore le diaphragme et s’ouvre dans le poumon, la complication s’accuse par une vomique purulente précédée d’hémoptysie. L’ouverture dans l’estomac donne

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lieu d’abord à unehématémèse, puis à un Yomissement depus. L’ouverture dans le côlon ne s’accuse que par une diarrhée purulente survenant subitement. Cependant, dans un cas rapporté par William, l’ouverture du foyer purulent dans le côlon transverse donna lieu au passage des gaz intestinaux dans la cavité de l’abcès, d’où il résulta une tumeur à contenu hydroaérique et à résonnance tympanique avec gargouillement. Il y eut à la suite gangrène de la paroi et mort. [A?rh. gén, de méd,^ 1845.)

2® Péritonites enkystées de la région abdominale moyenne, — C’est aux péritonites enkystées de la région abdominale moyenne que s’applique plus spécialement la description générale que nous avons donnée. Nous ajouterons seulement quelques détails sur leur variété, leur siège et leur nature.

Tantôt elles refoulent le paquet intestinal contre la colonne vertébrale; tantôt elles le repoussent latéralement; tantôt elles occupent l’intervalle de deux ou de plusieurs anses intestinales ; tantôt elles se logent derrière l’intestin qui les cache en partie lorsqu’on ouvre la cavité abdominale. D’autres fois elles se localisent au pourtour de l’ombilic et s’ouvrent au dehors par une fistule ombilicale qui donne issue journellement pendant la vie à une quantité variable de liquide séropurulent ou franchement purulent. Cette variété de péritonite enkystée est presque toujours d’origine tuberculeuse ou puerpérale. M. Tapret en a rapporté dernièrement quelques exemples (/oc. cit.). Enfin la péritonite peut se localiser dans le grand épiploon; Deshayes en rapporte un exemple. Il s’agissait d’un vieillard mort à Bicêtre, après avoir présenté tous les symptômes de la pneumonie aiguë. L’ouverture du ventre fit voir derrière la paroi abdominale, en avant des intestins, une tumeur globuleuse énorme, dont les parois étaient manifestement constituées par le grand épiploon, et qui contenait dans son intérieur un liquide brunâtre, demi-purulent, mêlé à des gaz. {fiull, de la Soc. anat.^ 1868.)

Le petit nombre des viscères dans cette région explique pourquoi on y trouve peu de péritonites développées à la suite d’une inflammation viscérale. Les principales causes qui en

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favorisent le développement sont le tubercule et le cancer.

Ce dernier peut amener la production de foyers en kystés, lors même qu’il provient d’un organe éloigné, comme l’utérus ou l’ovaire. C’est ce qui eut lieu dans un cas cité par Puistienne : un cancer occupant à la fois les ganglions lombaires, l’ovaire et l’utérus avait été pris pour un kyste de Tovaire et ponctionné deux fois. [Thèses, Paris, 1867.) Dans un cas analogue l’utérus et les deux ovaires étaient cancéreux; Forget avait également diagnostiqué un kyste de l’ovaire : l’erreur ne fut reconnue qu’à l’autopsie. [Gaz, méd. Paris, 4 851.)

Dans les péritonites enkystées d’origine tuberculeuse, il y a d’habitude, indépendamment de collections liquides limitées de toutes parts, des tubercules disséminés sur presque toute la surface du péritoine. Chez un malade observé par un de nos meilleurs internes, M. Avezou, ces granulations, disséminées sur toute la surface du péritoine, avaient déterminé la présence de trois foyers purulents enkystés. [Bull, de la Soc. anat., 1879.)

Toutes ces péritonites, qu’elles soient inflammatoires, cancéreuses ou tuberculeuses, offrent au chirurgien un grand intérêt clinique, d’autant plus que leurs symptômes ne permettent pas toujours d’en établir facilement le diagnostic. Voici les symptômes physiques qui ont le plus de valeur.

Au niveau de la région qui a été primitivement douloureuse et tuméfiée, on voit apparaître une déformation mal circonscrite, de peu d’importance, quelquefois au contraire trèsproéminente et de grande étendue, qui soulève la paroi abdominale et produit une difformité apparente. Les téguments qui la recouvrent ne présentent ordinairement rien de particulier: pas de rougeur, pas de vascularisation, pas d’œdème, pas de déplacement. Au palper la tumeur est ferme et solide; elle devient fluctuante lorsqu’il y a beaucoup de liquide. Ses contours sont mal accusés, même sous la main la mieux exercée. 11 est impossible de découvrir ses limites profondes et de percevoir une mobilité anormale. La main qui fait ces recherches éveille par la pression des douleurs d’intensité variable. La percussion fournit souvent des renseignements utiles. Si le sac est récent et contient peu de liquide, il n’y

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a pas de flot; la matité est douteuse quand la percussion est superficielle; elle fait place à une véritable sonorité quand la percussion est forte et profonde. Dans tous les cas, il faut comparer avec attention la résonnance des organes demeurés sains à la périphérie avec celle de la tumeur. Celle-ci contient-elle plus de liquide , la pression faite brusquement à son niveau peut le déplacer parfois à tel point que la main de l’explorateur sent tout à coup plus profondément les organes qui entrent dans la composition de la paroi opposée du kyste. Cette sensation fait croire à l’existence d’une tumeur profondément placée. La percussion peut même chez quelques malades découvrir le flot ; mais quelle que soit la position donnée au tronc, la matité conserve ses limites précises et n’empiète pas sur les parties sonores. L’auscultation ne permet de découvrir aucun souffle caractéristique.

Les troubles fonctionnels sont éminemment variables : plus la maladie est aiguë, plus ils ont d’intensité, plus ils ont d’analogie avec les péritonites franches et violentes. Alors même que la marche est moins rapide et ne s’accompagne pas d’un appareil fébrile intense, la tumeur exerce sur l’appareil digestif des troubles d’une réelle gravité : coliques, constipation, anorexie, nausées, vomissements. Tous les malades sont condamnés à un repos absolu et préfèrent le décubitus horizontal, sans cependant prendre des altitudes caractéristiques, sans se plaindre d’irradiations douloureuses offrant une direction déterminée et connue à l’avance. Bien qu’ils n’aient pas de fièvre, la santé générale s’altère, leurs forces s’épuisent, l’amaigrissement survient, leurs téguments se sèchent, et ils finissent par tomber dans la cachexie la plus complète, à moins qu’une complication inattendue, comme une rupture de la poche dans l’estomac, l’intestin ou le péritoine, ne les enlève brusquement.

Malgré l’analyse la plus scrupuleuse de tous ces symptômes, le diagnostic reste souvent obscur. Bien plus, il est des cas où, par suite de renseignements erronés et de circonstances locales insolites, le chirurgien le plus circonspect et le plus expérimenté tombe dans l’erreur. Pour notre compte, il nous est

PÉRITONITES ENKYSTÉES SPONTANÉES.

Fig. 41. — Péritonite enkystée supérieure. Les fausses membranes étaient limitées au côté droit du foie. A ce niveau on voyait un kyste hydatique.

hlùsement de la malade. Mort. — Autopsie : péritonite enkystée : deux collections purulentes^ perforation de V intestin. Hypertrophie considérable du foie qui est gras et contient un kyste volumineux sans doute hydatique. Autre kyste, probablement de même nature. — Le 15 mars 1873 entrait dans nos salles, une femme ponctionnée en octobre 1872, par un médecin militaire qui avait retiré de Tabdomen 4 à 5 litres d’un liquide roussâtre, visqueux et peu coulant. Depuis lors le ventre était resté douloureux, ballonné, tendu et douloureux ; l’exploration était difficile à cause des douleurs éprouvées par la malade. On supposa que la ponction avait produit une péritonite de voisinage ou tout au moins une

arrivé de mécorinaüre une péritonite semblable composée de deux foyers bien distincts. L’observation recueillie dans notre service à l’hôpital Saint-Louis a été publiée par M. Barrault dans la Gazette médicale en 1873. Nous la reproduisons ici presque intégralement, pour montrer les difficultés du diagnostic :

Obs. XXXY. — Péritonite chronique enkystée prise pour un kyste de l'ovaire ) ponction : nouveaux accidents aigus de péritonite. Extrême affai-

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inflammation de la paroi interne du kyste. On recourut aux moyens employés pour combattre l’inflammation; mais, malgré tout, la faiblesse de la malade augmenta. C’est alors que nous la vîmes.

A notre premier examen, nous reconnûmes une tumeur demi-solide, demi-liquide, qui remontait, sur la ligne médiane, jusqu’au voisinage de l’épigastre et s’étendait latéralement jusqu’aux régions rénales. A la vue comme au toucher, elle paraissait bosselée. La percussion donnait une matité qui contrastait fort avec la grande sonorité que l’on rencontrait autour de la tumeur. Le toucher vaginal montrait que le corps de l’utérus hypertrophié avait doublé de volume, qu’il était mobile et dans sa position normale. La vessie n’était pas comprimée; en revanche, le cul-de-sac postérieur du vagin était légèrement abaissé par une tumeur molle, fluctuante, qui refoulait le rectum. Les parois de celte tumeur offraient bien l’épaisseur et la consistance de celles des kystes ovariques, mais elles adhéraient tellement à la face antérieure du rectum, dans tout le cul-de-sac utéro-rectal, et surtout à la paroi postérieure de Tutérus hypertrophié, que le diagnostic d’un kyste de l’cvaire fut immédiatement écarté.

Prenant en considération les renseignements donnés par le médecin et surtout par la ponction, nous pouvions supposer que les parois kystiques qui remplissaient le cul-de-sac utéro-rectal et qui faisaient une saillie très forte, principalement à gauche, se continuaient avec la tumeur demi-fluctuante qui remontait au-dessus de l’ombilic. D’autre part, tenant compte des rapports intimes qui existaient à la partie postérieure de l’utérus, nous étions en droit de penser que cette paroi postérieure avait été le point de départ d’une tumeur utéro-cystique enflammée et suppurée, tumeur qui, dans le cours de son développement, aurait contracté des adhérences très fortes avec le rectum et les organes voisins. Des adhérences semblables paraissaient avoir dû se former avec la paroi abdominale et les anses de l’intestin. A la percussion le foie semblait augmenté de volume et le diaphragme paraissait être refoulé de même que les poumons.

La rapidité avec laquelle les symptômes inflammatoires s’étaient déclarés, les troubles digestifs, l’amaigrissement, la teinte cachectique de la malade, l’état fébrile, la dyspnée, l’aspect anxieux montraient que toute opération était inutile et impraticable. Bientôt les signes locaux et les troubles fonctionnels marchèrent rapidement et la malade s’éteignit subitement le l®*" avril.

A l’autopsie on trouva que la paroi abdominale était adhérente depuis le pubis jusqu’à peu de distance de l’épigastre. Il était impossible de décoller le feuillet péritonéal, tant les parois de la cavité accidentelle étaient friables, fongueuses et tomenteuses. Par places ces dernières étaient un peu plus résistantes et épaisses, leur épaisseur atteignait jusqu’à un centimètre ; dans d’autres points elles étaient minces,

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foliacées, vasculaires partout, reliées au péritoine de la paroi abdominale par des tractus fibrillaires, tapissées à l’intérieur par de fausses membranes infiltrées de pus grisâtre, noirâtre et fétide (fig. 42). H était impossible de détacher les parois de la cavité d’apparence kystique des anses intestinales en haut et sur les côtés, des ligaments larges, du cul-de-sac utéro-rectal et de l’utérus en bas. A la surface de tous ces organes on retrouvait toujours des feuillets d’épaisseur variable, étalés et adhérents sur le péritoine viscéral. Nous reconnûmes que les intes

Fig. 42. — Péritonite moyenne enkystée.

tins étaient agglutinés et reliés ensemble par une sorte de sac uniquement formé de fausses membranes. Celles-ci, bien que formant en apparence une surface non interrompue, étaient friables, tomenteuses, et cédaient au moindre effort. En réalité, c’étaient donc bien les organes sous-jacents, reliés et, en quelque sorte, rendus continus par les fausses membranes, qui formaient les véritables parois de la cavité cloisonnée et remplie de pus (fig. 43).

Les cloisons qui se trouvaient à l’intérieur de la cavité suppurante n’étaient pas partout semblables. Très-incomplètes sur quelques points, elles avaient beaucoup plus d’importance et de solidité sur d’autres,

TUMEURS DU PÉRITOI^’E.

elles formaient de vastes aréoles capables de retenir les liquides interposés. C’est, du reste, ce qui s’était produit, surtout dans le tiers supérieur de celte cavité accidentelle. En revanche, si la partie inférieure du kyste, et plus spécialement celle qui tapissait le cul-de-sac utéro-rectal, était moins cloisonnée, elle était remplie d’un pus épais, sanieux, au milieu duquel nageaient d’énormes flocons d’aspect fibrineux, jaunâtre, et assez semblables à du tissu cellulaire gangrené. Mélangées à ces flocons, on trouvait une certaine quantité de masses jaunâtres, solides, de forme irrégulière, qui rappelaient à s’y méprendre ceux de matières fécales demi-dures qui se seraient versées dans cette cavité kystique (fîg. 42). Un examen histologique des produits

Fig. 43. — Péritonite pelvi-abdom inale enkystée. — Les fausses membranes recouvrent les viscères.

et une ulcération découverte dans la longueur de l’intestin permirent de reconnaître leur provenance.

Parmi les autres particularités importantes, il faut citer :

La dilatation des trompes. Lorsqu’on eut enlevé par dissection les fausses membranes qui recouvraient les autres organes intrapelviens, on reconnut qu’elles étaient dilatées comme des anses intestinales et enroulées sur elles-mêmes (fig. 44).

2® A égale distance de l’ovaire et du rein droit, à la face externe de la cavité kystique et au devant des intestins, était adossé un kyste multiloculaire du volume du poing (fig. 43). Il contenait un liquide limpide comme de l’eau de roche ; l’intérieur de ses poches était tapissé d’une membrane lomenteuse, chagrinée, mince et adhérente ;

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3° Le foie était hypertrophié au point qu’il descendait, de chaque côté, ù deux ou trois travers de doigt au-dessous des côtes, et qu’il remoniait en haut jusqu’au troisième espace intercostal du côté droit, et jusqu’au cinquième à gauche. Le diaphragme lui était adhérent (fig. 41). En bas, au devant du rein gauche, se trouvait une cavité non tapissée de fausses membranes, remplie de pus provenant de la cavité principale. Cette cavité avait dû se rompre et donner lieu au dénoûment brusque et fatal dont nous avons parlé. Le foie était gras; toute la partie postérieure du lobe droit était fluctuante et renfermait un kyste, du volume de la tête d’un adulte, à parois fibreuses adossées aux éléments du foie, épaisses, blanches, à surface interne chagrinée, rappelant en un

Fig. 44. — Péritonite pelvi-abdominale enkystée. — Les fausses membranes péritonéales sont enlevées.

mot les kystes hydatiques non enflammés. Le foie était tellement hypertrophié qu’il occupait une grande partie de la cavité thoracique dont il avait refoulé tous les organes qui semblaient à peine y trouver place. Malgré cela le cœur avait conservé son volume et les poumons étaient à peu près sains.

Il ne faudrait pas croire que la difficulté du diagnostic signalée par nous dans l’observation précédente constitue un fait exceptionnel dans la science. Des cas analogues ont été signalés par des chirurgiens exercés de la France et de l’étranger. Il existe une série d’observations dans lesquelles Maison-

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neuve (1), Steinbruck (2), Ewing Mears (3), ont pratiqué la gastrotomie, croyant h un kyste de l’ovaire alors que la tumeur n’était qu’une péritonite enkystée. L’observation de Maisonneuve est remarquable en ce sens que la malade présentait une série de kystes péritonéaux simples, remplis de liquide citrin, sans aucune altération cancéreuse ou tuberculeuse.

Chez d’autres malades on avait cru, pendant la vie, à uu kyste de l’ovaire alors qu’il s’agissait d’une péritonite tuberculeuse enkystée par des adhérences récentes qui reliaient entre elles plusieurs anses intestinales, et qui enfermaient dans le bassin de petits kystes contenant un liquide citrin et des agrégats nombreux de tubercules jaunes ramollis.

Chez d’autres, on avait cru à une péritonite enkystée alors qu’il s’agissait uniquement de tumeurs abdominales soudées ensemble par une inflammation chronique et qui consfltuaient une masse principale accompagnée de petits kystes logés entre les anses intestinales agglutinées. M. Chateau a rapporté un exemple d’une tumeur abdominale double qui occupait par son lobe supérieur le flanc et l’hypochondre droits, par son lobe inférieur la fosse iliaque gauche et une partie du flanc correspondant. A l’autopsie, on reconnut que la première tumeur était uniquement constituée par des anses intestinales réunies en paquet, tandis que la tumeur iliaque qui descendait dans le bassin était réellement formée par une poche kystique remplie de pus. — Nous avons eu l’occasion d’observer, dans notre service de l’hôpital Saint-Louis, une malade aflectée d’une tumeur abdominale formée en grande partie parles anses intestinales, et dans les parois de laquelle on voyait quelques poches kystiques dont la plus grosse ne dépassait pas le volume d’un œuf (fig. 45). Les symptômes physiques que la malade présentait pendant la vie ne différaient pas sensiblement des symptômes que nous avons décrits comme appartenant aux collections enkystées du péritoine.

(1) Maisonneuve, Bull, de la Soc. anal., 1866. — (2) Steinbruck, Thèse Tapret, 1878. —(3) Ewing Mears, Transact. of the college of physicians, Philadelphie. vol. 1, 3® série, 1875.

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Ceüe observation a donc sa place marquée dans le sujet qui nous occupe.

Obs. XXXVI. — Tumeur abdominale, constituée par des anses intestinales adhérentes et agglomérées. Petits kystes remplis de liquide citrin entre les anses intestinales. [Observation recueillie par M. Avezou.) — La nommée Anduse (Thérèse-Sophie), trente-quatre ans, ménagère, entre mourante le 4 janvier 1877, salle Sainte-Marthe, n° 43, avec des douleurs abdominales qu’elle compare à une barre brûlante et qui

Fig. 45. — Péritonite chronique généralisée avec kystes pseudo-membraneux.

remontent à six ans, c’est-à-dire à sa dernière couche. Elle a eu deux enfants. Elle déclare qu’il y a quelques mois, dans le service de M. Péan, on lui a fait une ponction de l’abdomen qui n’a pas donné de liquide.

Aujourd’hui on constate une tumeur abdominale volumineuse, bosselée à sa surface, dont la partie la plus saillante répond à la ligne blanche un peu au-dessous de l’ombilic. Cette tumeur est douloureuse

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à ia pression : on peut lui imprimer quelques légers mouvements de latéralité à travers la paroi abdominale. Consistance de tumeur solide non fluctuante, comparable à celle des tumeurs aréolaires de l’ovaire. Pas de fluctuation ni de flot. La percussion à ce niveau ne donne ni matité, ni sonorité franche. Cependant, si l’on percute un peu fortement, on constate une espèce de sonorité tympanique. La tumeur ne s’affaisse pas par la pression.

Les limites du foie sont normales : il ne dépasse pas les fausses côtes. Au toucher vaginal on trouve le col de l’utérus tout à fait ramolli et les culs-de-sac vaginaux libres. On ne constate ni en avant, ni en arrière, ni sur les côtés, de foyer de ramollissement. Les mouvements que l’on imprime avec le doigt pour refouler l’utérus ne se communiquent pas à la tumeur abdominale.

Etat général très-grave. Face pâle, gencives complètement décolorées. Maigreur extrême : on ne sent plus les muscles, oedème des jambes. Mort le lendemain 5 janvier, à 8 heures du soir.

Autopsie, le 7 janvier, trente-huit heures après la mort. — A l’ouverture de la cavité abdominale, il s’échappe une petite quantité de liquide ciiriri. La paroi abdominale renversée laisse voir sur les côtés une tumeur deux fois plus volumineuse que la tête d’un adulte, tumeur présentant ept ou huit bosselures inégales, séparées entre elles par des sillons superficiels. Les bosselures sont constituées par les anses de l’intestin grêle agglomérées et adhérentes entre elles (fig. 45).

La tumeur est donc formée d’un paquet d’anses intestinales. Libre de toute adhérence avec la paroi abdominale antérieure, cette masse se continue par des lames fibreuses, en haut avec le foie, l’estomac et le côlon transverse, en bas avec l’utérus et les organes contenus dans le petit bassin, sur les côtés avec le cæcum, le côlon ascendant, le côlon descendant, l’S iliaque et les parties latérales de la paroi abdominale. En avant d’elle, à sa partie inférieure, on voit quatre ou cinq petits kystes, remplis de liquide citrin, logés entre deux anses intestinales, et pourvus d’une membrane enveloppante très-mince. Le plus gros de ces kystes offre le volume d’un œuf. Ils paraissent de formation récente à cause de la minceur de leurs parois et de la mollesse des dépôts librineux qui les entourent.

En pratiquant une coupe verticale dans la tumeur, on voit une multitude d’ouvertures béantes, qui représentent autant de coupes de l’intestin grêle dont les parois sont très épaissies. La tunique séreuse à elle seule est aussi épaisse que les trois autres tuniques réunies. L’épaisseur totale varie entre 4 et 8 millimètres. De même la tunique péritonéale du gros intestin (cæcum et côlon dans ses trois portions) présente un épaississement notable, elle est rugueuse et dépolie.

Vestomac au niveau de sa grande courbure paraît soudé au côlon transverse : il est impossible de les détacher l’un de l’autre. Le mé-

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sentère est raccourci. Rien à noter dans les ganglions mésentériques.

La face convexe du foie présente à sa surface des dépôts fibrineux récents. Épaississement de l’enveloppe fibreuse. Adhérences avec le diaphragme peu résistantes, se détachant facilement. A la coupe le foie offre une couleur brun noirâtre uniforme. Pas de noyaux cancéreux.

Les reins sont petits et durs à la coupe. Décoloration de la substance. Pas d’autre altération apparente à l’œil nu.

Vutérus^ par son fond, a contracté des adhérences avec les anses intestinales. Les organes qui lui sont annexés sont normaux. Rien dans les ovaires.

Sur une coupe antéro-postérieure on reconnaît que le corps de l’utérus est absolument sain, que sa cavité est normale, et que le col réduit en bouillie brunâtre a disparu presque complètement dans sa partie inférieure. Cependant on aperçoit bien la limite entre la cavité (lu col et la cavité du corps. Le ramollissement pultacé est limité au col. Rien de semblable ni dans le rectum, ni sur les parois du vagin.

Dans la cavité thoracique, le poumon gauche est fixé à la paroi dans presque toute son étendue par des adhérences fibreuses anciennes. La plèvre droite contient environ un demi-litre de liquide légèrement sanguinolent. Le cœur petit a des parois très résistantes. Les valvules et les orifices sont normaux.

Nous rapprocherons de celte observation une autre plus complexe tii’ée également de notre pratique chirurgicale. Il s’agissait d’une tumeur produite par une entéro-péritonite chronique, qui englobait par des adhérences les intestins, la rate et le foie, et renfermait une grande quantité de liquide. Cette péritonite chronique simulait tellement bien un kyste de l’ovaire que Nélaton, Demarquay et plusieurs chirurgiens, après avoir ponctionné la malade à plusieurs reprises, s’y étaient mépris. Nous pratiquâmes, sur la demande de Nélaton, une gastrotomie exploratrice, qui permit, après l’écoulement* du liquide, de reconnaître la nature de la tumeur. Cette opération amena un soulagement temporaire de la malade.

Voici l’observation.

Obs. XXX vil — Tumeur formée par le paquet intestinal enflammé et relié en une seule masse par des adhérences générales. Ascite énorme. Entéropéritonite adhésive généralisée. Gastrotomie exploratrice. Guérison temporaire. [Observation recueillie par M, BarrauU.)

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TUMEURS DU PÉRITOINE

La malade qui fait l’objet de celte observation éprouvait, depuis plusieurs années, des douleurs très vives dans le bassin et dans l’abdomen. Depuis ce temps, elle avait grossi peu à peu. D’abord limitée à l’hypogastre et aux fosses iliaques, la tuméfaction en était venue à envahir tout le ventre et à déterminer de tels troubles digestifs et respiratoires, que le chirurgien qui soignait la malade, il y a quatre années, après avoir reconnu une fluctuation très manifeste, n’hésita pas à pratiquer une ponction. Le soulagement fut réel, mais de si courte durée, que trois nouvelles ponctions durent être pratiquées dans l’espace de trois mois. Celles-ci n’eurent pas des suites plus avantageuses et la malade consulta plusieurs autres chirurgiens, dont quelques-uns fort éminents avaient assisté au début de la maladie. Tous furent d’avis que la collection liquide était contenue dans un kyste ovarique et qu’elle aurait moins de chance de se reproduire si, une fois vidée, on pratiquait des injections iodées. Deux injections semblables furent faites à quinze jours d’intervalle et restèrent sans résultat. Le liquide se reproduisit plus abondant que jamais, en telle quantité que la suffocation devint imminente.

C’est dans ces conditions que je fus prié, par un de mes maîtres les plus autorisés, de pratiquer sans délai la gastrotomie et d’extraire la tumeur, cause des accidents. L’anémie, la dyspnée, les troubles digestifs étaient si considérables, la teinte asphyxique de la face si prononcée, la faiblesse et l’accélération du pouls si accusées, que je déclarai utile de recourir séance tenante à une ponction. Par celle-ci, je désirais atteindre un double but : faire cesser les phénomènes de compression et, en même temps, éclairer le diagnostic qui, pour moi, restait d’autant plus obscur qu’il m’était impossible de sentir, à travers l’épaisse couche ascitique, la présence du kyste qui m’avait été signalé. Cette ponction, dont l’importance ne put être comprise ni par la famille, ni par la malade, fut refusée à moi et aux confrères qni avaient bien voulu venir me prêter leur appui. La bouche était remplie de muguet, la peau sèche et brûlante, le faciès très altéré ; tout enfin nous donnait à penser que la malade ne survivrait pas plus de quarante-huit heures, si elle n’était pas opérée sans délai.

Le jour suivant, 12 novembre 1872, assisté de MM. Cintrât, Gaudin, Arnould, Bastin, Desarènes, Collin, Barrault, je fis l’opération. Mon excellent ami Peter voulut bien y assister.

Il fut décidé tout d’abord que l’incision ne serait pratiquée qu’avec réserve et dans une étendue suffisante seulement pour permettre à l’œil et à la main d’explorer la tumeur, dès que le liquide ascitique serait écoulé. C’est, en effet, ce qui fut exécuté. Toutes les parties molles incisées, y compris le péritoine, l’écoulement d’un liquide ascitique, clair, limpide et légèrement citrin, se fit avec abondance : environ 16 litres. Ce fut seulement après son évacuation que la tumeur, qui

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m’avait été signalée, s’offrit aux regards. Celle-ci était volumineuse, distante des parois abdominales qui flottaient librement à sa surface, et présentait toutes les apparences d’un kyste multiloculaire de l’ovaire qui remplirait une partie du bassin et de l’abdomen, s’accolerait au devant de la colonne vertébrale, et s’étalerait de chaque côté de celle-ci, en s’élargissant vers les hypochondres. Par en haut, elle était manifestement soudée à la rate et au foie.

Malgré toute l’habitude que j’ai acquise depuis un grand nombre d’années de l’examen direct des kystes intra-abdominaux, je dois avouer qu’il me fallut observer avec grand soin et à plusieurs reprises la surface de la tumeur, rechercher ses rapports avec les organes voisins, et surtout avec ceux du bassin, pour me fortitier dans l’idée que nous n^avions pas affaire à un kyste multiloculaire accidentellement développé dans l’abdomen, mais bien à une masse dont, jusqu’à ce jour, peu d’exemples s’étaient présentés à mes yeux ou à ceux des personnes présentes, même dans les nombreuses nécropsies auxquelles il nous avait été donné d’assister.

Nous reconnûmes enfin que les intestins étaient agglomérés en une seule masse, soudés l’un à l’autre par des adhérences inflammatoires de nouvelle formation, vascularisées, déjà anciennes et qui masquaient si bien l’intervalle des circonvolutions qu’il eût été difficile, à moins d’exercer une violence dangereuse, de les séparer.

Restait encore à déterminer si cette péritonite était simple, si elle n’était pas le résultat des injections iodées qui avaient été pratiquées, ou bien si elle devait être rattachée à une diathèse, tuberculeuse ou cancéreuse, par exemple. Les deux dernières hypothèses ne pouvaient être que difficilement admises. En effet, la surface des intestins, bien que peu lisse et peu régulière, n’était pourtant recouverte d’aucune granulation de mauvaise nature; d’autre part, ni la vue ni le toucher ne permettaient de reconnaître la présence de masses ganglionnaires ou autres, développées soit au milieu du paquet intestinal, soit dans le foie, la rate ou les organes génitaux internes, soit dans les parois mêmes de l’abdomen. La première hypothèse nous paraissait à tous la plus admissible, et c’est elle que nous eussions très probablement admise sans hésitation, si je n’eusse su que la présence de la tumeur avait été signalée dès le début de la maladie et avant toute intervention chirurgicale par les confrères habiles que la malade avait consultés.

On conçoit tout l’intérêt qu’il y aurait eu à préciser d’une façon plus absolue la cause et l’origine de celle tumeur entéro-péritonéale, à s’assurer de plus près de l’état des organes cachés sous les hypochondres, mais on comprend combien était grande, en de pareilles circonstances, la réserve qui nous était imposée. Force fut donc de nous en tenir aux hypothèses, et je ne me crus pas le droit de demander à l’opération plus que ne nous en pouvait apprendre une simple in-

TUMEURS DU PÉRITOINE

cision exploratrice. Celle-ci, d’ailleurs, avait été faite avec les plus grands ménagements et en vue surtout d’être facilement refermée au cas où l'événement, qui survint, se produirait. Aussi les lèvres de la plaie furent-elles affrontées aussi exactement que possible et maintenues à Taide de cinq points de suture profonds faits à l’aide de fils végétaux résistants et de quatre points de suture superficielle à l’aide d’épingles.

L’opération avait été de courte durée, et n’avait donné lieu à aucun autre incident.

A la suite de l’écoulement de ce liquide et grâce aux soins assidus dont elle fut entourée, la malade se trouva non seulement soulagée, mais encore son état général s'améliora rapidement de jour en jour, les troubles de l’hématose et de la digestion disparurent, la plaie se cicatrisa complètement et avec tant de rapidité que, dès le sixièrhe jour, toutes les épingles purent être retirées et qu’au quinzième aucun des fils n’avait été conservé. Il faut* noter seulement qu’à partir du cinquième jour jusqu’au quinzième, une certaine quantité de liquide séreux s’écoula par l’un des trous de passage des fils. Cet écoulement n’était d’ailleurs pas quotidien. Vers le quinzième jour, il fit place â un liquide séro-purulent qui ne détruisit pas la réunion de la plaie.

Pendant tout ce temps, et pendant les semaines qui suivirent, l’abdomen ne fut aucunement douloureux. A peine vit-on un peu de liquide ascitique se collecter vers la hauteur des fosses iliaques ; l’abdomen était même remarquable par sa sonorité à la percussion. La malade ressentait un bien-être qu’elle ne connaissait plus depuis longtemps. Les forces avaient si bien reparu que douze jours après l’opération, elle put se lever. Il n’y avait plus de muguet, les aliments étaient pris avec plaisir et facilement digérés, la constipation avait cédé; la figure, légèrement colorée, avait une expression souriante, aussi les personnes de son entourage et sa famille la considéraient-elles comme sauvée; quant à nous, nous rappelant l’étendue, la gravité et la nature des lésions que la gastrotomie nous avait permis de reconnaître, nous étions loin de nous laisser entraîner à un pronostic aussi favorable et de partager une confiance qui ne nous paraissait malheureusement pas justifiée. Nous apprîmes en effet que cette malade avait succombé à la récidive du liquide, six ou sept mois après l’opération.

MM. Bernulz et Goupil ont cité dans leur ouvrage une observation américaine à peu près analogue à la précédente, sauf l’absence d’ascite. Il y eut également une gastrotomie pratiquée par M. Smith, et l’opération ne fut pas suivie d’accidents.

PÉRITONITES ENKYSTÉES SPONTANÉES.

Comme on le voit, le diagnostic de ces sortes de tumeurs offre des difficultés souvent insurmontables, puisque chez les malades que nous avons observées les ponctions suivies ou non d’injections iodées n’avaient pas suffi pour l’éclairer et qu’il ne fallut rien moins que l’incision exploratrice pour reconnaître la nature de la tumeur. Heureusement cette dernière n’eut pas des conséquences fâcheuses sur le résultat définitif.

3° Péritonites enkystées de la cavité pelvienne ou pelvi-péritonites enkystées. — Nous dirons peu de chose des péritonites enkystées de la cavité pelvienne. MM. Bernutz et Goupil ont eu le mérite de démontrer que chez les femmes récemment accouchées elles sont souvent confondues avec les phlegmons péri-utérins. Ces deux auteurs admettent une pelvi-péritonite aiguë, une pelvi-péritonite chronique, une pelvi-péritonite tuberculeuse et une pelvi-péritonite hémorrhagique ou hématocèle.

Dans la pelvi-péritonite aiguë un liquide séro-purulent s’épanche dans les culs-de-sac péritonéaux qui environnent l’utérus, puis, selon que la maladie marche ou non vers la résolution, il se fait une résorption ou un enkystement des liquides épanchés. Dans ce dernier cas kutérus est toujours relié au rectum ou à la vessie par des fausses membranes qui forment paroi à la poche (fig. 43). Le plus ordinairement cette poche a pour limites : eu arrière le rectum, en avant la face postérieure de l’utérus immobilisé et refoulé sur les côtés des parois du bassin, en haut les fausses membranes qui vont de l’utérus au rectum. D’autres fois elle siège dans le cul-de-sac vésicoutérin. Lorsque les vaisseaux de ces néo-membranes viennent à se rompre, un épanchement sanguin se mélange â l’exsudât inflammatoire, et l’on a cette variété d’ hématocèle rétroutérine dont nous avons précédemment parlé. La pelvipéritonite chronique peut également s’enkyster : elle ne diffère de la pelvi-péritonite aiguë que par la marche plus lente des accidents inflammatoires.

Indépendamment des phénomènes généraux, fièvre, vomissements, anorexie, qu’elle provoque au début, la pelvipéritonite produit des signes physiques à peu près constants. Dès qu’il s’est formé une poche enkystée, on voit apparaître

TUMEURS DU PÉRITOINE

une lumeur péri-utérine, qui n’est en général accessible qu’au toucher vaginal, qui donne une sensation d’empâtement profond et dévie l’utérus soit latéralement, soit en avant, soit en arrière. Cette tumeur est le premier signe objectif que le toucher permet de constater. Mais si la pelvi-péritonite a subi des recrudescences inflammatoires, elle va former dans la région hypogastrique et quelquefois jusque dans les fosses iliaques, des saillies plus ou moins considérables. Rarement elle se complique de péritonite généralisée.

La marche de l’affection diffère suivant qu’elle tend à la résolution, ce qui nécessite un temps plus ou moins long, ou à la suppuration et à l’ulcération des parties voisines; dans ce dernier cas le foyer purulent s’ouvre dans le rectum, le vagin ou la vessie. Au point de vue clinique, ces faits sont trop connus pour qu’il soit nécessaire d’y insister.

Nous pourrions citer un grand nombre d’observations tirées de notre pratique pour démontrer que ces pelvi-péritonites sont fréquemment causées par les tumeurs des organes pelviens. Nous nous bornerons ici h indiquer, comme exemple, une observation qui nous est personnelle et dans laquelle la péritonite fut causée par la présence d’un corps fibreux utérin.

Obs. XXXVIII. — Corps fibreux utérin. — Foyer de péritonite enkystée ouvert dans le péritoine. [Observation recueillie par M. Avezou dans notre service à l hôpital Saint-Louis.) — La nommée Gautier (Marie), femme Goumas, quarante-sept ans, journalière, entre le 16 février 1877, salle Sainte-Marthe, n® 54. Affectée de surdité ancienne. A joui d’une bonne santé jusqu’à l'âge de quarante ans ; a eu trois enfants, le dernier il y a douze ans, en 1865. A ressenti des pesanteurs dans le bas-ventre depuis sa dernière couche. A commencé à avoir des métrorrhagies il y a sept ans. Un médecin lui a dit à cette époque qu’elle avait un corps fibreux. Les métrorrhagies n’étaient au début que des règles plus abondantes qu’à l’ordinaire. Plus lard elle a eu aussi des métrorrhagies dans l’intervalle. Au mois d’août 1876, elle a été opérée d’un polype utérin faisant saillie dans le vagin, par M. Nicaise, dans notre service. Les hémorrhagies utérines étaient alors presque continuelles. A la suite de Topération ces hémorrhagies ont cessé pour reparaître au mois de janvier 1877. C’est pour ce motif que la malade entre à rhôpital.

17 février. — A la palpation de l’abdomen on sent une lumeur dure,

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uniforme, sphérique, qui s’étend de bas en haut, du pubis jusqu'audessus de l’ombilic et qui, sur les parties latérales, empiète sur les fosses iliaques. Cette tumeur est peu mobile sous la paroi abdominale avec laquelle elle est adhérente en différents points. Les mouvements qu’on essaye de lui imprimer sont douloureux. Il n’y a pas de fluctuation. Le toucher vaginal sent le col un peu ramolli et un nouveau polype mou au niveau de l’orifice entr’ouvert. L’application du spéculum, de même que le toucher, fait reparaître l’hémorrhagie. Constipation habituelle. Peu de gêne dans la miction. État général bien conservé. Diagnostic : co7'ps fibreux et polype utérin.

La malade reste plusieurs jours dans la salle, sans présenter d’autre particularité. Elle éprouve dans le bas-ventre quelques douleurs que l’on calme facilement avec des cataplasmes. Pas de raétrorrhagie. Bon appétit.

8 mars, soir. Elle est prise sans cause apparente d’un grand frisson avec vomissements verdâtres. Insomnie la nuit.

9 mars. — Fièvre considérable, sensibilité plus vive dans le basventre. Matin. Pouls petit = 116. — T. vagin. = 40°. — Soir. P.= 124. — ï. vagin. = 40°, 3. Sulfate de quinine, 1 gramme. Alcool, aconit, 3 grammes. On suppose qu’une poussée de péritonite assez étendue s’est formée autour du corps fibreux. Vomissements verdâtres persistants.

10 mars. — Même état. Violentes douleurs dans le ventre, sueurs abondantes. Matin. P. = 120. — T. vagin. = 39°, 6. — Soir. Pouls de plus en plus petit = 128°. — T. vagin. = 40.

11 mars. — Sueurs froides sur tout le corps. La malade ne prend que quelques cuillerées de potion de Todd. Les vomissements continuent; ventre légèrement ballonné. P. = 120. T. vagin. = 49®, 4.

12 mars. — La malade est à l’agonie. Extrémités froides. Pouls insensible. La cornée se voile. Mort à 3 heures du soir.

Autopsie après trente-six heures. — A l’ouverture de l’abdomen on constate une dilatation des anses de l’intestin grêle, du cæcum et du côlon. Le côlon transverse surtout est tendu d’une façon exagérée.

Au niveau de l’hypogastre et des deux fosses iliaques, l’intestin est refoulé par une tumeur fibreuse, volumineuse, d’aspect rougeâtre, à surface inégale et vascularisée, dont la limite supérieure est à peu près horizontale : cependant elle remonte un peu plus à droite qu’à gauche. En avant, on trouve quelques adhérences avec la paroi abdominale. La grosse extrémité du corps fibreux, tournée à droite, adhère au cæcum. Elle entraîne la paroi abdominale de ce côté dans le décubitus horizontal. Toujours à droite le corps fibreux est divisé en deux lobes par un sillon ; celui-ci correspond au ligament rond du même côté qui est hypertrophié et tendu. Sa paroi postérieure adhère avec le mésentère et la fosse iliaque.

TUMEURS DU PÉRITOINE

La tumeur est manifestement implantée sur le fond de Tutérus et sur son bord droit. Sur le reste de cet organe, qui est très-apparent lorsqu’on soulève la tumeur, et un peu plus volumineux qu’^t l’état normal, il y a de petits corps fibreux, blanchâtres, gros comme des noisettes ou des noix. En soulevant la partie postérieure de la tumeur avec l’utérus lui-même, on découvre une collection purulente enkystée, versant par une ulcération dans le péritoine un pus jaunâtre et épais. Cette poche, bien circonscrite, admet facilement les deux poings. Le reste du péritoine contient une grande quantité de liquide citrin et quelques coagulations fibrineuses.

Le foie est volumineux ; son lobe droit déborde de 4 centimètres le rebord des fausses côtes. Les reins et Leslomac sont normaux. Les poumons sont libres d’adhérences et légèrement congestionnés dans les parties déclives. Le cœur et le péricarde ne présentent aucune altération. Il en est de môme des méninges et de l’encéphale.

En résumé, de la description qui précède il est permis de conclure que les péritonites enkystées spontanées sont peutêtre de toutes les tumeurs du ventre, les plus difficiles à reconnaître d’emblée pour le chirurgien, et que pour faciliter leur diagnostic, il était nécessaire d’établir leur division arbitraire en trois catégories selon la région qu’elles occupent dans l’abdomen.

En présence d’une tumeur supposée de ce genre il faut avant tout s’appuyer à la fois sur les commémoratifs , sur les symptômes fonctionnels de la première période et sur les signes fournis par l’exploration physique.

Si, par exemple, la tumeur fait saillie à l’épigastre ou dans l’un des hypochondres, si elle s’est développée lentement ou brusquement, en s’accompagnant de symptômes de péritonite aiguë simple, si elle est entourée d’un empâtement profond, douloureux, un peu rénitent, peu fluctuant, si elle s’accompagne d’une matité plus ou moins étendue à la base de la poitrine du côté correspondant, quelles sont les hypothèses que le chirurgien sera en droit d’émettre ?

Pour l’hypochondre droit, il pourra croire à un ahch du foie^ à une péri-hépatite simple, à un kyste hydatique ou à un éoanchement pleurétique de la base du thorax. Les abcès du foie, rares dans nos contrées, ne s’observent guère que

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chez des individus cachectiques et ictériques qui arrivent des pays chauds et donnent à la ponction un liquide dans lequel l’analyse découvre des cellules hépatiques reconnaissaWes au microscope et du pigment biliaire, tandis que rien d’analogue, sauf parfois quelques débris de cellules épithéliales, ne se rencontre dans les abcès péri-hépa(iques. Quant à \d. péri-hépaiite, M. Gubler prétend qu’on la reconnaît au bruit de froissement particulier qu’elle donne à la main ou à l’oreille appliquées sur la tumeur dans les grandes inspirations. Nous n’avons pas pu vérifier la valeur exacte de ce signe diagnostique. Les kystes hydatiques du foie ne peuvent guère être confondus avec une péritonite enkystée; car ils ne commencent jamais brusquement et donnent à la ponction exploratrice un liquide toujours reconnaissable, même lorsque le kyste a suppuré : ce liquide contient toujours des crochets et quelques débris d’hydatides. Les péritonites enkystées sushépatiques à début brusque seraient plus facilement confondues avec les épanchements pleurétiques de la hase du thorax, attendu que ces épanchements pleurétiques compliquent souvent la péritonite enkystée (Foix). Lorsqu’il y a coïncidence des deux affections, l’analyse la plus minutieuse de tous les symptômes est quelquefois insuffisante pour permettre de porter un diagnostic complet.

Pour l’hypochondre gauche et l’épigastre, le diagnostic de la péritonite enkystée est entouré de difficultés moindres ; en effet la tumeur n’es pas aussi masquée, et les caractères physiques que nous avons décrits à la péritonite enkystée de la partie supérieure de 1 abdomen se constatent plus nettement. On peut même faire assez facilement le diagnostic des complications telles que l’ouverture dans le poumon, dans l’estomac ou à travers la paroi abdominale, d’après l’examen des vomiques, des hématémèses, des vomissements purulents, ainsi que du phlegmon suppuré de la paroi.

Pour la région abdominale moyenne, si la tumeur fait saillie soit au niveau de l’ombilic, soit dans les flancs ou dans les fosses iliaques, les chances d’erreur sont aussi considérables, comme nous l’avons montré dans les observations précé-

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dentes. On pourrait la confondre avec les kystes hydatiques du péritoine^ \ ascite et certaines tumeurs ovariques^ intestinales ou utérines.

Les kystes hydatiques du 'péritoine ne peuvent être considérés comme une rareté pathologique, puisque M. Gérard dans sa thèse inaugurale (1) en a rassemblé trente et un cas. Ces kystes sont habituellement multiples. On les reconnaît à la nature du liquide retiré par la ponction : celui-ci étant le même que celui de tous les kystes hydatiques, il n’y a donc pas à s’y tromper.

U ascite et péritonite enkystée peuvent se rencontrer chez le même malade. On reconnaîtra l’ascite à Tinspection et à la palpation du ventre, ainsi qu’à l’examen du liquide. Mais il sera plus difficile de diagnostiquer la nature de la tumeur qui flotte dans le liquide ascitique et il faudra tenir le plus grand compte des autres symptômes dont nous avons parlé.

Les kystes de Vovaire enflammés et adhérents présentent une grande analogie avec certaines péritonites enkystées très-étendues et il faut parfois une grande habitude pour constater par le simple toucher vaginal que l’ovaire est indépendant de la collection péritonitique. L’analyse chimique et histologique du liquide retiré par la ponction peut seule, quand il y a doute, aider à faire un diagnostic. Le liquide des kystes ovariques est souvent reconnaissable à son aspect filant et à sa consistance sirupeuse. Cependant, si l’on avait affaire à un kyste suppuré, les caractères du pus ovarique ne différeraient pas sensiblement de ceux du pus péritonéal.

Certains cancers primitifs de V ovaire ou du fond de F utérus peuvent, en se développant, contenir dans leur épaisseur de grands kystes qui remontent plus ou moins haut et produisent des symptômes généraux semblables à ceux de la fièvre hectique. Mais en même temps ils occasionnent l’apparition de masses diffuses, dures, bosselées, caractéristiques, mélangées de kystes dont le contenu est habituellement sanguin, et

(1) Gérard. Des kystes hydatiques du péritoine. Thèses de Paris, 1876.

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font naître des ascites plutôt hémorrhagiques que purulentes. De plus, au bout d’un certain temps ils se généralisent dans les ganglions ou dans les parenchymes viscéraux.

Il en est de même pour le cancer de Vintestin avec lequel il est très-commun de rencontrer du gargouillement.

Les tumeurs uiéro-cystiques que nous avons vues et opérées avec succès, dans le cours de notre pratique chirurgicale, laissent au corps et au col de T utérus la plus grande partie de son intégrité, quand ils se développent dans la couche sous-péritonéale, tandis que les autres se prolongent dans l’épaisseur du tissu utérin en distendant ou en refoulant plus ou moins ses parois et sa cavité, et en lui imprimant une forme irrégulièrement bosselée. Les péritonites enkystées qui n’ont pas leur point de départ dans le voisinage de l’utérus laissent au contraire cet organe absolument libre et ne lui communiquent pas de déplacement.

Si la tumeur fait saillie dans le bassin, on pourra croire à une hématocèle péri ou rétro-utérine ou bien à un phlegmon du ligament large,

Vhématocèle rétro-utérine débute presque toujours brusquement par une douleur hypogastrique, vive, qui coïncide avec la suppression des règles. Elle donne également lieu à l’apparition soudaine dans les culs-de-sac utéro-rectaux d’une tumeur qui est dure et résistante au début, mais qui peut devenir molle et se laisser déprimer par le doigt lorsqu’elle marche vers la suppuration.

Le phlegmon du ligament large est surtout caractérisé par un empâtement dans les culs-de-sac latéraux du vagin qui se continue presque toujours avec un engorgement ganglionnaire sensible à travers l’hypogastre jusqu’à la fosse iliaque, tandis que la pelvi-péritonite laisse le tissu cellulaire des ligaments larges toujours souple au toucher.

Le traitement des péritonites enkystées non traumatiques mérite toute l’attention du chirurgien, qui doit consacrer ses efforts, lorsque l’affection est de bonne nature et définitivement constituée, à mettre les malades à l’abri des complications possibles.

TUMEURS DU PÉRITOINE

Nous ne voulons pas nous dissimuler que les difficultés sont grandes pour prévenir sûrement le danger. En effet, si l’observation démontre qu’une intervention hardie, préméditée ou non, a pu être utile, lorsque par exemple, croyant à un kyste de l’ovaire, un chirurgien a fait la gastrotomie, réuni une partie de la plaie, placé un tube à l’une des extrémités, lavé souvent et pendant plusieurs jours à l’eau phéniquée, d’autres observations déclarent que l’ouverture par l’incision ou les caustiques suivie de lavages antiseptiques n’a abouti qu’à accélérer la mort. D’ailleurs, le danger de rintervention varie nécessairement avec le siège et l’étendue du mal.

S’agit-il d’une péritonite pelvienne très circonscrite, à marche aiguë ou chronique, séreuse ou purulente, les ponctions simples et répétées, et mieux encore, une fois que le diagnostic est certain, l’incision assurée par des pinces hémostatiques, la sonde à demeure en caoutchouc rouge maintenue par notre bandage, la sonde ouverte aux deux bouts ou à double courant conduite sur un mandrin et destinée à faciliter les lavages, le passage d’un drain par le fond du kyste et du vagin, sont autantde moyens qui nous ont permis d’obtenir des guérisons durables.

A l’abdomen, où il est plus difficile d’agir, attendu que le doigt n’est plus là pour guider et que la percussion ellemême donne habituellement des renseignements peu précis sur les rapports des anses intestinales, les avantages que l’on peùt tirer de la ponction, de l’incision ou des caustiques restent encore à déterminer. Cependant, si la gravité des symptômes est telle que le chirurgien se croit obligé de tenter l’application des caustiques, de l’incision et des lavages, il devra avant tout redoubler d’attention pour bien préciser le siège et la nature du foyer, et, une fois l’opération commencée, attaquer prudemment chacune des couches qui recouvrent le péritoine afin de ne pas s’égarer. L’incision aura sur les caustiques, au cas où une erreur viendrait à être commise, l’avantage de fournir des renseignements plus complets et de pouvoir être fermée immédiatement, sans trop de danger, grâce aux perfectionnements que de nos jours on a apportés à la

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suture dans la gastrotomie. Il faut savoir cependant que cette immunité relative existe plutôt pour les plaies faites sur la ligne médiane que pour les plaies faites sur les points où les plans musculaires sont plus épais, et que, dans les vastes péritonites enkystées qui ont été ponctionnées plusieurs fois, la rapidité avec laquelle le liquide se reproduit peut faire disparaître la réunion immédiate que l’on croyait obtenir en laissant sourdre le liquide par des fistules, voie périlleuse de communication avec l’air extérieur.

Dans ces derniers temps on a beaucoup insisté sur le drainage et le lavage du péritoine à la suite des opérations d’ovariotomie (1). Cette méthode nous a également donné de bons résultats surplusieurs opérées, mais nous sommes tenté decroire que ces guérisons sont dues à la production de péritonites enkystées dont la formation a été facilitée par des adhérences anciennes, et qu’il ne faudrait pas, à l’exemple de certains chirurgiens, trop se hâter de conclure que par ces moyens on pourra sûrement empêcher la péritonite de se généraliser, ou du moins de ne pas devenir toxique, car les faits démontrent qu’il en est souvent autrement.

Les péritonites enkystées peuvent, dans certains cas, en limitant les symptômes, constituer une ressource précieuse. C’est même ce qui avait conduit autrefois Récamier à attaquer hardiment les grands kystes hydatiques du foie, après avoir pris le soin de produire des péritonites partielles adhésives. Il serait donc à désirer qu’on pût les produire à volonté, pour aborder sans danger certaines péritonites difficilement accessibles.

Nous aimons à croire que les progrès de la chirurgie moderne permettront bientôt de jeter un jour nouveau sur leur traitement comme sur celui de bon nombre de tumeurs de l’abdomen et du bassin, qui, jusqu’à cette époque, avaient été à peine décrites parce qu’elles semblaient échapper aux ressources de l’art.

(1) Bulletins de la Société de chirurgie^ mars 1878.

TUMEURS DU PÉRITOINE

3® Péritonites produites par les tumeurs du ventre.

Les inflammations que subit le péritoine sous l’influence des tumeurs, se montrent sous deux formes distinctes, \di péritonite généralisée et la péritonite circonscrite.

Ces deux modes de l’inflammation , à côté d’analogies incontestables, présentent des différences essentielles. Elles ne sont pas la conséquence nécessaire d’une tumeur du ventre; il faut, pour qu’elles se produisent, le concours de circonstances diverses que nous allons examiner.

La tumeur, quelle qu’elle soit, qui est la cause première de ces inflammations, joue pour le péritoine, le rôle d’un corps étranger et présente tous les inconvénients de ce dernier. Sa présence détermine l’irritation de la séreuse au même titre qu’un projectile quelconque qui s’y serait fixé, et, comme pour ce dernier, il peut se faire que l’inflammation dépasse certaines limites et gagne de proche en proche la totalité du péritoine. Il convient toutefois de remarquer que la comparaison que nous venons de faire n’est pas tout à fait juste, et que, s’il y a beaucoup de ressemblance entre une tumeur et un corps étranger, il n’en est pasjnoins vrai que, tandis qu’avec ce dernier la péritonite généralisée est instantanée et presque fatale, elle est habituellement lente à se produire et peut manquer avec les tumeurs. Diverses causes permettent d’expliquer cette dissemblance qui peut paraître étrange ; on ne comprend pas bien tout d’abord comment une balle, de la bile, des matières intestinales ont pour conséquence forcée l’inflammation suraigüe du péritoine, alors que le cancer, les hydatides, les corps fibreux, dont la nature est si différente de celle des tissus habituellement contenus dans la grande séreuse, peuvent souvent y demeurer longtemps sans retentir sur elle. En voici les principales raisons.

C’est d’abord que le développement des tumeurs du ventre est lent et progressif, tandis que l’irruption des autres corps étrangers est brusque. Ces derniers arrivent le plus souvent sur une membrane normale, qui n’a pas eu le temps de s’habituer

à leur présence et qui réagit de suite à leur contact. Les tumeurs abdominales, au contraire, quelles qu’elles soient, débutent par une légère saillie qui ne détermine guère de réaction dans son voisinage. Leur accroissement graduel permet à la séreuse de s’habituer petit à petit à leur présence, même quand elles ont acquis un volume notable.

En second lieu, il faut remarquer que si les corps étrangers introduits dans le péritoine sont en rapport immédiat avec la surface séreuse de cette membrane, il n’en est plus de même d’une tumeur; celle-ci se développe toujours en dehors de la séreuse proprement dite, qui lui forme un revêtement et rien de plus. Il n’y a donc rien d’étonnant que la tolérance, si remarquable dans le second cas, se transforme en une irritabilité excessive dans le premier.

L’observation clinique nous révèle, au sujet de ce peu de retentissement des tumeurs du ventre du côté de la séreuse, des exemples qu’il serait difficile d’admettre si l’on se bornait à envisager la question théoriquement. On voit souvent des abdomens qui contiennent des tumeurs de 12 à 15 livres sans que ces dernières déterminent autre chose qu’une simple gêne mécanique. Pour notre compte il nous est arrivé d’enlever des tumeurs liquides et même solides dont le volume dépassait de beaucoup ces proportions, puisqu’elles atteignaient quelquefois 40 et même 50 livres. Cependant la cavité abdominale avait bien toléré cet immense corps étranger et la surface de la séreuse avait conservé son aspect à peu près normal. Le cas publié par Clément Deutsche 1858)

est un des plus remarquables de ce genre. La malade qui fait le sujet de l’observation avait un sarcome médullaire de l’ovaire gauche, du poids de 88 livres, c’est-à-dire presque aussi pesant qu’elle-même. Malgré des douleurs incessantes, une pesanteur intolérable, elle pouvait vaquer à ses affaires, à la condition qu’on la soutînt; son péritoine supportait, sans réagir sensiblement, cette masse énorme, et à l’autopsie on ne trouva que quelques légères adhérences.

Mais cette tolérance n’est pas constante. Diverses causes peuvent la faire cesser et favoriser le développement des périto-

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nites, tantôt circonscrites, tantôt généralisées que nous nous proposons d’étudier. Examinons-les, car c’est là une connaissance de la plus haute importance pratique pour le médecin et qui permettra dans certaines circonstances de prévenir une complication toujours redoutable, quelquefois mortelle. Ces causes sont prédisposantes ou efficientes, spontanées ou traumatiques.

Parmi les causes prédisposantes, il faut noter tout d’abord le grand volume de la tumeur. A coup sûr, la péritonite sera d’autant plus imminente que la tumeur sera plus volumineuse. Cela se conçoit sans peine, et il n’est pas besoin d’insister pour montrer qu’une grande tumeur, par son étendue, par les nombreux points de contact qu’elle présente avec la séreuse, par son exposition plus grande aux froissements répétés et aux traumatismes, par la gêne mécanique notable qu’elle apporte au fonctionnement des divers organes de la cavité abdominale, sera bien plus facilement pour la séreuse une cause d’irritation, qu’une petite tumeur qui est en quelque sorte cachée au milieu des organes et dont le déplacement facile lui permet d’éviter les violences auxquelles peut être soumise la paroi abdominale.

Par contre, la mobilité qui permet à la tumeur de se déplacer au moindre choc, diminue dans une proportion notable les chances de contusion et de péritonite.

La fixité d’une tumeur au contraire augmente la gravité du pronostic à cet égards et par des raisons tout à fait inverses. C’est elle qui explique en grande partie pourquoi, toutes choses égales d’ailleurs, le siège de la production morbide influe considérablement sur la péritonite. C’est ainsi que dans l’épiploon et le mésentère dont la mobilité est très-grande, le cancer reste longtemps sans déterminer de symptômes péritonéaux apparents, tandis qu’un cancer de l’ovaire, de l’utérus, du foie, est presque toujours la cause de péritonites à répétition caractérisées par des douleurs d’intensité et de durée variables bien avant le moment où il se révèle par les troubles fonctionnels qui lui sont propres. C’est aussi parce qu’elle immobilise la tumeur, qu’une distension considérable du ventre

produit si souvent l’inflammation et les adhérences péritonéales, tandis que la flaccidité des parois est une condition moins défavorable. C’est encore à cet ordre de choses qu’il faut attribuer l’influence si manifeste d’une première péritonite sur le développement des péritonites ultérieures. Une première péritonite en effet, quelque limitée qu’elle soit, a toujours pour conséquence le développement d’un certain nombre d’adhérences qui rendent immobile une tumeur jusque-là douée d’une grande mobilité. Un exemple frappant de cette particularité s’observe journellement dans les déviations utérines. Lorsqu’elles sont simples et sans complication d’adhérence, la malade ne les ressent pas; c’est le plus souvent fortuitement que le médecin est appelé à les constater. Y a-t-il eu au contraire une inflammation antérieure, même circonscrite, de la séreuse qui a déterminé l’adhérence de l’utérus aux parties voisines, la malade est sujette, principalement à l’époque des règles, à des poussées inflammatoires qui parfois acquièrent les proportions d’une péritonite généralisée, et l’on peut dire sans crainte que ces adhérences entrent pour une grande part dans l’étude des déviations utérines.

La forme de la tumeur peut aussi influer sur la tolérance du péritoine : une tumeur arrondie, lisse, polie comme l’est un kyste uniloculaire de l’ovaire, sera bien mieux tolérée qu’un kyste multiloculaire, qu’une tumeur fibreuse à surface mamelonnée, irrégulière, qu’un sarcome kystique ou qu’un amas de kystes hydatiques de l’épiploon.

La minceur des parois de la tumeur mérite également d’être prise en considération en ce sens que les froissements produits sur un kyste à parois minces et peu résistantes, détermineront plus facilement une irritation ou même une rupture susceptibles de donner lieu à une véritable inflammation, qu’une tumeur, à parois épaisses, qui résiste au choc. C’est là une considération de la plus haute importance, et il était bon d’y insister, d’autant mieux qu’elle engagera le chirurgien à ne pas exercer des pressions trop énergiques dans l’exploration des grosses tumeurs pelvi-abdominales.

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La nature de la tumeur peut encore être rangée parmi les causes qui rendent plus ou moins susceptible le péritoine. Un kyste, de quelque nature qu’il soit, un lipome, un abcès froid, sont bien mieux supportés qu’un abcès phlegmoneux, et surtout qu’une tumeur cancéreuse. Diverses causes permettent de se rendre compte de semblables difPérences.

Les kystes et les lipomes se développent généralement dans les tissus sous-jacents au péritoine; ils y restent confinés pendant toute la durée de leur évolution, séparés de la cavité abdominale par les nombreuses couches qui leur servent d’enveloppe. Les tumeurs cancéreuses, au contraire, bien que situées à leur origine sous la séreuse, n’y restent pas confinées pendant toute la durée de leur évolution; au fur et à mesure de leur développement elles amincissent le feuillet péritonéal, et à l’encontre des tumeurs qui accroissent la résistance des tissus qui les environnent et les séparent du reste de l’organisme, elles le détruisent en l’envahissant. Il en résulte donc que le feuillet séreux qui limitait le néoplasme laisse après un temps variable la production morbide pénétrer dans sa cavité, où, plus que toute autre tumeur du ventre, elle joue le rôle d’un corps étranger. Ajoutons d’ailleurs que cette tendance à l’envahissement qui caractérise le cancer, a encore pour conséquence la formation rapide d’adhérences et l’enclavement de la tumeur dans la région qu’elle occupe. Or nous venons de voir que celte immobilisation était une des conditions les plus favorables au développement de la péritonite. Cela est si vrai qu’une tumeur cancéreuse, quelque volumineuse qu’elle soit, reste mobile et se comporte vis-à-vis du péritoine à peu près comme le ferait un kyste, tant qu’elle reste en dehors de la cavité péritonéale et qu’elle n’envahit pas les organes voisins. Nous citerons, dans le courant de cet ouvrage, de nombreux exemples de cette bénignité si longtemps prolongée du cancer; nous verrons par exemple que l'ovaire, l'épiploon surtout, peuvent être le siège de grandes tumeurs cancéreuses qui respectent le feuillet de la séreuse et ne déterminent pas de péritonite.

Parmi les causes efficientes susceptibles d’engendrer la variété de péritonite qui nous occupe, nous devons signaler l’inflammation, l’ulcération et la rupture spontanée de la tumeur. Lorsqu’elles surviennent, on peut se trouver en présence d’un épanchement abdominal, et l’action que la tumeur exerce par elle-même est faible en comparaison de celle qui résulte de l’action plus ou moins nocive de son contenu.

Ce n’est pas le lieu de faire ici l’historique de ces épanchements de l’abdomen si bien décrits autrefois dans les mémoires de l’ancienne Académie de chirurgie, principalement dans ceux de Garengeot et Petit, le fils. Nous renverrons à ce que nous avons dit précédemment à propos des péritonites enkystées d’origine traumatique. Nous nous contenterons d’ajouter quelques remarques s’appliquant spécialement aux épanchements résultant de la rupture des tumeurs pelviabdominales déjà anciennes ; point qui, d’ailleurs, a été un peu négligé par les auteurs.

La rupture traumatique d’une tumeur et l’épanchement du liquide qu’elle contient reconnaissent, comme nous l’avons dit plus haut, diverses causes : elle peut être le résultat d’un choc, d’une chute, d’un traumatisme quelconque, exercés sur la paroi abdominale; on l’a vue se produire à la suite d’efforts de vomissement et dans l’acte de la défécation. Elle a lieu facilement sous l’action du chloroforme, pendant que le chirurgien est en train d’opérer, dès que l’incision des parois du ventre est terminée. On cite même des cas où cette rupture aurait eu lieu à la suite d’une émotion vive. Si les faits de ce genre sont authentiques, on pourrait les expliquer par la contraction brusque, instantanée, involontaire, de tous les muscles en général et de ceux des parois abdominales en particulier, qui accompagne un saisissement ou une surprise inattendus. Comme la rupture d’une tumeur liquide n’est pas nécessairement mortelle, que cette rupture peut même être suivie de guérison après la résorption du liquide et la cicatrisation des parois du kyste, c’est dans cette catégorie qu’il faudrait ranger un certain nombre de ces faits, connus des gens du monde comme des médecins, de guérison d’une tumeur du

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ventre à la suite de l’annonce subite d’une bonne ou d’une mauvaise nouvelle.

Mais pour que de semblables ruptures aient lieu, il faut de toute nécessité qu’il se soit produit au préalable dans la structure de la tumeur des modifications telles que la résistance de ses parois en soit diminuée. Chez la plupart des malades que nous avons observées, les parois du kyste étaient très distendues et les parois du ventre peu résistantes. L’influence de cette double condition est facile à démontrer lorsque la poche se rompt, sous l’influence des vomissements chloroformiques, dès que les parois abdominales sont incisées et que la tumeur fait hernie, c’est-à-dire juste au moment où la résistance des parois a disparu. Il y a donc lieu de supposer, bien que nous ayons vu également la rupture se produire dans les conditions opposées, qu’une paroi ferme, résistante, dont la tonicité n’a encore subi aucune modification, comme cela a lieu chez les femmes jeunes qui n’ont pas encore eu d’enfant, en soutenant les parois d’une tumeur, s’oppose dans une certaine mesure à sa rupture, tandis qu’une paroi flasque, molle, sans tonicité, comme on en rencontre à la suite de grossesses successives ou d’une ascite guérie, est une condition qui favorise au contraire cette rupture. 11 est bien entendu qu’il faut, en même temps, que la poche soit fortement distendue par le liquide; s’il n’eu était pas ainsi, les traumatismes auraient précisément pour effet d’augmenter cette tension, mais sans amener de rupture.

La rupture peut être encore facilitée par le défaut de vascularisation et par l’ulcération spontanée d’un point des parois du ky^ste. Ce mécanisme se rencontre rarement : le plus souvent, lorsqu’il se produit, on trouve dans le voisinage, comme à la suite de l’ulcère simple de l’estomac, des adhérences qui peuvent être salutaires au point que l’ouverture du kyste soit oblitérée par un des organes du voisinage. Nous avons plusieurs fois observé ce phénomène. Chez le malade qui fait le sujet de l’observation 137 du tableau des gastrotomies que nous avons pratiquées in cliniques de l’hôpital Saint- Louis, t. I, c’était à la partie supérieure du kyste que siégeait l’ulcération: ace niveau l’adhérence d’une large frange épi-

ploïque formait un opercule qui opposait une barrière à l’écoulement du liquide kystique. Chez une autre de nos malades (obs. 163), la perte de substance du kyste avait la largeur d’une pièce de cinq francs, mais elle était oblitérée par un grand nombre de fausses membranes épaisses et fibreuses qui unissaient le kyste à la face inférieure du foie, de telle sorte que c’était cet organe qui jouait le rôle d'opercule. Dans ce cas particulier les adhérences avaient été suffisantes pour retenir une partie du liquide et empêcher son épanchement pendant l’opération. Si d’ailleurs cette complication avait lieu, on en serait quitte pour faire la toilette du péritoine.

Tous les épanchements ne sont pas également aptes à déterminer des péritonites. Nous venons de^ dire qu’un liquide séreux est souvent résorbé ou toléré par le péritoine et que la guérison peut en être la conséquence. On peut même voir la tumeur se rompre plusieurs fois, la rupture se faisant chaque fois sans accidents graves. Nous avons opéré une malade dont le kyste s’était rompu trois fois et qui avait présenté chaque fois des symptômes modérés de péritonite dont nous retrouvâmes la trace pendant l’opération sous forme d’adhérences multiples. Malgré cette complication la malade guérit. (Observ. 29.) Cette terminaison heureuse est exceptionnelle. Le plus souvent on voit survenir une inflammation qui n’atteint que rarement les proportions de la péritonite généralisée, et la tumeur se reforme au bout d’un temps variable. Cette innocuité relative des ruptures des kystes à contenu séreux présente encore une exception au sujet des kystes hydatiques. Ceux-ci paraissent avoir un pouvoir phlogogène spécial ainsi que le démontrent un grand nombre d’observations consignées dans le traité de Davaine. Le liquide gélatinitorme que contiennent certains kystes de l’ovaire est souvent mal toléré. Le liquide épais, couleur chocolat, renfermant une grande quantité de cholestérine et de sang altéré est plus dangereux encore que le précédent. 11 en sera de meme à fortiori de la substance contenue dans les kystes dermoïdes. Mais il est peu de liquides dont l’épanchement soit aussi grave que celui du

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pus. Lorsqu’il se fait sans qu’il se soit établi au préalable des adhérences salutaires qui le circonscrivent dans un point de l’abdomen où il se comporte ultérieurement comme un abcès profond ordinaire, il cause une péritonite presque fatalement mortelle.

La péritonite qui accompagne les tumeurs du ventre peut être également le résultat de l’intervention du chirurgien.

Nous avons dit plus haut que des tumeurs jusque-là parfaitement supportées par les malades pouvaient donner lieu tout à coup aux phénomènes de la péritonite à la suite d’une exploration faite dans le but d’assurer le diagnostic. Nous avons vu ce phénomène se produire à la suite du palper hypogastrique et du toucher vaginal ou rectal, mais c’est surtout à la suite de la ponction exploratrice qu’il se manifeste. A vrai dire, la ponction de la cavité péritonéale est généralement une opération des plus bénignes: elle ne détermine aucune réaction spéciale, aussi bien dans les cas où la paroi du ventre est seule intéressée que dans ceux où le trocart traverse en même temps qu’elle une tumeur Les fibres écartées plutôt que déchirées par le trocart reviennent sur elles-mêmes aussitôt que l’instrument est retiré, il se fait au niveau de la plaie une petite infiltration sanguine qui est bientôt résorbée, la solution de continuité se cicatrise et tout rentre dans l’ordre : c’est à peine si pour plus de prudence il est utile d’engager la malade à rester couchée pendant deux ou trois jours à la suite de l’opération. Souvent même nous avons vu des malades qui, au lieu d’une ponction, en avaient subi une série sans inconvénients redoutables. Nous avons opéré une malade (Obs. 85, loc. cit.) chez laquelle 50 ponctions successives avaient pu être pratiquées pour une tumeur qui pesait 18 kil. au moment où nous l’opérâmes. Nous trouvâmes sans doute de nombreuses adhérences consécutives à ces ponctions et qui rendirent l’opération plus difficile, mais bien que l’état général de la malade fût notablement détérioré, elle put guérir radicalement. Toutefois les suites de ces petites opérations sont loin d’être toujours aussi bénignes, et tous les chirurgiens ont vu consécutivement à une simple paracentèse une douleur vive se déclarer, le

ventre devenir sensible, météorisé, des vomissements apparaître, la fièvre s’allumer, en un mot tous les signes d’une péritonite qui tantôt restait localisée, tantôt au contraire se généralisait et emportait le malade. (Grofillay, Jûes indications de la ponction dans le traitement des kystes de ï ovaire. Thèses de Paris, 1872.) Les conditions qui favorisent cette redoutable complication seront examinées à propos de chaque tumeur en particulier : nous nous contenterons d'en dire ici quelques mots.

Sans nul doute, la cause ordinaire des péritonites qui succèdent à la paracentèse, est le passage dans la cavité péritonéale d’une certaine quantité du liquide du kyste. C’est ce quia lieu lorsqu’une tumeur a des parois très minces et peu vasculaires au niveau du point ponctionné : le rapprochement des fibres qui ont été écartées par le trocart n’a pas lieu et l’ouverture restée béante laisse échapper dans le péritoine le liquide du kyste. De là une péritonite semblable à celle qui résulte de la rupture spontanée ou traumatique du kyste. C’est ce qui a lieu également lorsque la ponction cause un épanchement sanguin, gélatineux ou purulent, dans le péritoine.

D’une façon générale, les tumeurs liquides du ventre, lorsqu’on les ponctionne, sont moins sujettes que les tumeurs solides, à déterminer cette sorte d’épanchement, et parmi ces dernières on trouve encore de notables différences. C’est ainsi que les sarcomes, en raison de leur extrême vascularité, donnent plus souvent lieu à des hémorrhagies que les kystes et les libromes et que, toutes proportions gardées, la ponction des petites tumeurs, quelle qu’en soit d’ailleurs la nature, est moins dangereuse que celle des grandes tumeurs qui remplissent le ventre, parce qu’elles sont moins vasculaires et d’un poids moins considérable. Il suffit d’avoir assisté à une ou deux gastrotomies faites pour l’ablation de semblables tumeurs pour se rendre compte de cette particularité. Non-seulement on conçoit alors sans peine qu’on puisse en les ponctionnant causer des hémorrhagies, mais encore on s’explique difficilement qu’une ponction puisse être faite sans être suivie de mort, tant est grand le réseau des lacis veineux à

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mailles serrées qui les entoure à la manière d’un véritable lac sanguin. Cette vascularité, sur laquelle nous reviendrons en parlant de l’hystérotomie, peut résulter, pour les kystes de l’ovaire, d’une cause spéciale signalée d’abord par Rokitansky, la rotation du pédicule. Cette rotation, en gênant dans une proportion notable la circulation de retour dans la tumeur, a pour conséquence une véritable dilatation variqueuse de ses veines qui se développent outre mesure, deviennent tortueuses et exagèrent de la sorte le lacis vasculaire déjà si considérable dont nous parlions tout à l’heure.

Quoi qu’il en soit, l’épanchement de sang qui résulte de ces ponctions n’est pas nécessairement une cause de péritonite dangereuse, et en cela son action diffère de la plupart des liquides dont nous avons précédemment parlé ; s’il n’est pas considérable, il cause des phénomènes spéciaux, la petitesse du pouls, la pâleur, l’altération des traits, la syncope, qui se rapportent aux hémorrhagies en général ; bientôt après le malade devient calme, tranquille et se retrouve peu à peu dans les conditions où il était avant l’opération. Ce sang se résorbe en passant par les modifications que l’on observe dans les autres régions de l’économie et tout rentre dans l’ordre. Mais si l’épanchement est trop abondant, il peut arriver que l’état général du malade soit ébranlé, que le péritoine perde sa tolérance, que le travail de résorption s’arrête et qu’un travail morbide se déclare, qui peut aboutir à la décomposition du caillot : c’est alors qu’on voit se développer une péritonite limitée ou circonscrite.

Si les simples ponctions à l’aide d’un trocart sont susceptibles de déterminer l’inflammation du péritoine, il en sera de même à fortiori, et pour les mêmes raisons, des incisions exploratrices. Nous avons dit, en parlant des généralités, que ces incisions sont faites à la paroi abdominale pour découvrir la face antérieure des tumeurs abdominales ou pelviennes de façon à éclairer leur diagnostic. Lorsqu’on se croit suffisamment renseigné, si l’on ne juge pas à propos de faire Topération séance tenante, on referme le ventre et on remet la malade dans son lit. Le chirurgien doit être très réservé

dans l’emploi d’une semblable manœuvre, car elle est loin d’êlre toujours inoffensive, souvent même elle est le point de départ d’une péritonite mortelle.

Telles sont les diverses causes susceptibles de faire cesser Tétat de tolérance du péritoine en présence des tumeurs qu’il renferme. Étudions maintenant les symptômes des péritonites qui peuvent en être la conséquence.

Nous avons dit en commençant que ces péritonites pouvaient être généralisées ou circonscrites. Nous avons fait connaître les symptômes classiques de la péritonite généralisée : nous n’y reviendrons pas : nous nous bornerons à étudier les 'péritonites circonscrites qui, pour être moins graves et moins bien connues que les précédentes, sont cependant des plus utiles à connaître pour le chirurgien. On peut même dire que ce sont elles surtout qui l’intéressent. Ce sont en effet les poussées inflammatoires partielles qui se forment du côté du péritoine, qui constituent la complication la plus fréquente et la plus sérieuse. Non seulement elles rendent souvent le diagnostic difficile, mais encore elles apportent au pronostic et au manuel opératoire des modifications de la plus haute importance.

Les symptômes de ces péritonites circonscrites sont les suivants. La tumeur, qui jusqu’alors était indolente ou à peu près, qui passait inaperçue pour le malade et qui pouvait être explorée facilement par le chirurgien, devient tout à coup douloureuse, sensible à la pression, gênante, empêche le malade d’assujettir ses vêtements aussi facilement que par le passé, rend ses moindres mouvements pénibles, la station verticale ou la marche difficiles, insupportables même, et bientôt l’oblige à se coucher. Cette douleur ne diffère de celle de la péritonite généralisée que par son intensité. Elle est tensive, pongitive , lancinante, comparable à celle que produirait l’introduction d’un instrument tranchant dans le ventre et s’accompagne généralement d’une sensation de chaleur. Elle est localisée en un point circonscrit de la région abdominale et s’irradie en diminuant d’intensité sous forme d’élancements vers les points voisins. Elle est continue dans

sa marche et offre des exacerbations sous l’influence des grandes inspirations, des secousses de la toux, de la marche, de la tension des muscles abdominaux. La pression locale l’exacerbe au point de rendre l’exploration de la tumeur presque impossible pendant quelques jours, à cause des souffrances qu’elle détermine. A ces douleurs se joignent dans les cas légers un état de malaise mal caractérisé, de l’inappétence, parfois quelques frissons erratiques, l’anxiété de la face, des nausées, plus rarement des vomissements, de la constipatidn ou au contraire de la diarrhée, et une accélération du pouls qui est petit, serré, sans augmentation notable de la chaleur de la peau.

Rien n’est variable comme l’intensité de ces symptômes : tantôt ils sont tellement accusés qu’ils rappellent ceux de la péritonite généralisée, tantôt au contraire ils sont tellement amoindris qu’ils sont à peine reconnaissables. Mais quelle que soit leur intensité, il est rare qu’ils tardent à s’amender graduellement. C’est là un fait d’une importance pratique très grande et dont le médecin instruit pourra tirer parti. En effet, lorsqu’il est appelé près des malades qui sont dans de semblables conditions, il trouve généralement la famille et le médecin de son entourage très effrayés et croyant sérieusement à un danger imminent pour la vie. Il pourra les rassurer, et l’événement lui donnera presque toujours raison. La confiance en lui s’en accroîtra d’autant. Ajoutons cependant, lorsqu’un pareil fait se présente, qu’il ne faut jamais manquer, tout en rassurant les assistants sur leurs craintes actuelles, de les prévenir que les symptômes observés peuvent avoir une gravité exceptionnelle, que plus tard ils auront une grande tendance à reparaître par crises, et qu’il en résultera des complications du côté du feuillet séreux qui entoure la tumeur. Lorsque la crise douloureuse est calmée, le chirurgien peut explorer la tumeur et constater diverses modifications.

Tout d’abord il découvre au palper une sensation de froU iement caractéristique comparable au froissement de la soie ou du cuir neuf et qui se montre lorsqu’il fait mouvoir la tumeur sur les parties profondes. Ce phénomène n’a rien de spécial au

cas qui nous occupe ; on le rencontre au début de toutes les inflammations des membranes séreuses et il tient à ce qu’elles perdent leur poli normal par suite de la disparition de leur épithélium. La présence de ce frottement n’est pas constante, elle est même exceptionnelle et précède une autre modification qui est bien autrement importante, c’est-à-dire V immobilisation plus ou moins complète de la tumeur.

Nous verrons, en décrivant chacune des tumeurs du ventre et du bassin en particulier, quelle variabilité on pourrait observer entre elles, sous le rapport de leur mobilité, suivant leur siège et leur nature. Ces différences reconnaissent des causes diverses : la plus fréquente sans contredit est la conséquence de l’inflammation du péritoine qui les entoure; celle-ci fournit des produits nouveaux qui s’organisent et qui ont pour résultat de fixer la tumeur en un point déterminé du ventre assez solidement pour que les manœuvres du chirurgien soient impuissantes à la faire changer de position. Ces exsudats inflammatoires se transforment en adhérences qui prennent le plus souvent l’aspect de brides et qui fixent à la surface de la tumeur les organes du voisinage jusques alors indépendants. Ces adhérences peuvent se produire à la surface de tous les organes, intestin, vessie, estomac, et donner lieu à des signes locaux et à des troubles fonctionnels qui permettent d’en soupçonner également la présence. C’est ce qui a lieu surtout pour les tumeurs du bassin, en particulier pour celles de l’utérus et de l’ovaire qui sont facilement accessibles au toucher vaginal. On constate par exemple que le col utérin est plus ou moins dévié, immobilisé, et comme soudé aux organes voisins. Lors donc que ce symptôme existe, il est d’une grande importance pour le diagnostic des adhérences, mais il ne faut pas oublier qu’il pourrait être produit par la simple pression exercée par la tumeur ou par son enclavement dans le petit bassin. Il faut donc tenir compte de ces circonstances avant de se prononcer sur la cause de l’immobilisation. Lorsqu’il y a eu, chez le même malade, plusieurs attaques successives de péritonites, plus ou moins atténuées dans leur gravité ou dans leur aspect, on peut presque à coup sûr affirmer, non-seulement que ces

adhérences existent, mais encore qu’elles ont revêtu des caractères anatomo-pathologiques importants. Après chaque crise, une partie des produits nouveaux se résorbe, l’autre reste permanente, et l’on est tout étonné de voir la malade, une fois délivrée des phénomènes aigus dont elle se plaignait, reconnaître elle-même que les déplacements de la tumeur, faciles à exécuter quelques jours ou quelques semaines auparavant, sont devenus très difficiles sinon impossibles, et que les contours de cette tumeur sont moins nets, moins faciles à délimiter avec les parties voisines.

Quoi qu’il en soit, de tous les phénomènes qui persistent après la disparition des accidents aigus de la péritonite, le plus constant est la douleur^ que nous avons vue constituer un des premiers et des plus importants signes de la péritonite. Il est vrai que les caractères de cette douleur sont sensiblement modifiés. Ce n’est plus la douleur pongitive, lancinante, caractéristique de l’état aigu, c’est une sorte de tiraillement au niveau des reins, du périnée, ayant un centre maximum d’où elle s’irradie vers les parties voisines. Cette douleur est tantôt sourde, obtuse, sans retentissement aucun sur la santé générale, tantôt aiguë, violente, insupportable, s’exagérant d’une façon notable au moindre choc, au moindre mouvement, rendant la station verticale pénible, impossible même : aussi voit-on des malades qui jusqu’alors portaient sans se plaindre des tumeurs volumineuses, qui vaquaient même à leurs occupations habituelles, être obligés de s’aliter après une première atteinte de péritonite. Sans nul doute, ces douleurs sont dues aux adliérences péritonéales et aux tiraillements auxquels ils sont exposés dès que la tumeur tend à se déplacer. Les malades s’en rendent parfaitement compte eu disant qu’il semble que l’on exerce des tractions profondes en tel ou tel endroit de leur abdomen. Ce qui prouve d’ailleurs que c’est bien la cause des douleurs, c’est que, si l’on empêche tout tiraillement de se produire, on amène leur disparition complète, ou tout au moins un soulagement manifeste. C’est ainsi qu’elles diminuent lorsque les malades prennent une position qui varie pour chacun d’eux, mais qui le plus

souvent est la position horizontale, parce que dans cette position la tumeur exerce peu de traction sur les points où elle adhère. C’est pour cela aussi que la plupart des malades se trouvent fort bien de l’emploi d’une ceinture en tissu élastique qui s’accommode à la forme du ventre, qui soutient le poids de la tumeur et s’oppose de la sorte à ces mêmes tractions.

11 faut reconnaître d’ailleurs que le temps peut amener une amélioration dans ce symptôme, sinon le faire disparaître totalement; ce sera lorsque les brides s’étant allongées et effilées par le fait même des tiraillements auxquels elles sont soumises, la tumeur aura repris une certaine liberté.

Tels sont les symptômes ordinaires des péritonites qui accompagnent les tumeurs pelvi-abdominales. Comme on le voit^ si l’inflammation de la séreuse est légère et ne laisse que peu de traces, elle offre peu d’importance au point de vue du diagnostic et du traitement. Si, au contraire, elle laisse des traces, elle peut apporter à l’opérateur des difficultés considérables. Voilà pourquoi, avant de donner le moyen de les combattre, nous allons donner quelques nouveaux détails anatomo-pathologiques.

Les modifications qui surviennent à la période du début, n’offrent rien de spécial. A l’autopsie, on trouve une rougeur, une desquamation épithéliale, un état poisseux de la séreuse, absolument comme dans la péritonite généralisée : il n’y a qu’une différence de degré. Mais c’est toute autre chose lorsque la maladie est ancienne, et surtout lorsque, les phénomènes aigus ayant disparu, on peut la considérer comme passée à l’état chronique. La caractéristique de l’inflammation dans ces circonstances, c’est la présence de liens organiques qui, partant de la périphérie de la tumeur, se dirigent en tous sens vers les organes du voisinage.

Rien n’est variable comme l’aspect de ces adhérences sous le rapport de leur nombre, de leur forme ou de leur résistance. Tantôt les organes sont plutôt agglutinés qu’adhérents, réunis par un produit nouveau de consistance pâteuse, analogue à de la glu, sans aucune trace d’organisation: ces adhérences sont constituées surtout par de la fibrine coagulée qui

s’est déposée à la surface des organes enflammés; on peut les détacher sous l’influence du moindre effort ; d’autres fois, et c’est le cas le plus fréquent, les adhérences se présentent sous la forme de brides qui atteignent un degré d’organisation plus ou moins avancé et qui revêtent une infinité de formes variées. On en trouve des larges, des minces, des courtes et des longues : celles-ci ont l’aspect d’un feuillet membraneux d’une minceur extrême, celles-là ont une épaisseur considérable ; la plupart sont comparables aux pédicules des organes les plus importants du corps humain.

Telles brides voisines l’une de l’autre font adhérer la tumeur à un organe voisin de manière à laisser entre elles un espace vide dans lequel pourra s’engager ou meme s’étrangler un organe contigu resté mobile : telles autres plus étendues, unissant intimement entre elles de larges surfaces de la séreuse, suppriment de la sorte une partie de sa cavité. C’est ainsi que l’on voit quelquefois l’excavation pelvienne disparaître en quelque sorte à la suite de la soudure intime de ses parois avec celles de la tumeur; d’autres fois ces adhérences siégeant audessous du détroit supérieur ont tellement soudé la tumeur ou les organes voisins à la paroi qu’ils ne paraissent faire qu’un et qu’il n’y a plus de distinction possible entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral. Il peut se faire que ces brides ne soient pas générales et qu’une partie de péritoine non adhérent se trouve au milieu d’elles, de telle sorte qu’en écartant doucement les feuillets accolés, on tombe dans une cavité close, distincte de la grande cavité péritonéale, et dont les parois sont grisâtres, tomenteuses. Ces cavités renferment presque toujours un exsudât liquide, séreux, d’autant plus riche en fibrine que l’inflammation a été plus vive, remplacé souvent par de la sérosité purulente et même par du pus complètement pur : d’autres fois elles renferment du sang dont l’épanchement s^est fait par un mécanisme analogue à celui de l’hématocèle, c’est-à-dire par formation de fausses membranes, développement dans leur épaisseur de vaisseaux de nouvelle formation, organisation incomplète et friabilité des parois de ces vaisseaux. Extrêmement courtes lorsqu’el-

les se bornent à souder les feuillets opposés de la séreuse, elles acquièrent dans d’autres circonstances une longueur remarquable. On en a vu qui avaient .jusqu’à 10 et 12 centimètres. Ces longues brides sont le plus souvent minces, fines, sans trace d’organisation notable, par conséquent peu vasculaires ; quelques-unes par leur gracilité rappellent les colonnes charnues du cœur. Bien qu’on les puisse rencontrer dans tous les points de la cavité abdominale, c’est vers Tépiploon qu’elles aboutissent de préférence.

Elles ne s’établissent pas d’emblée: leur longueur résulte des tiraillements exercés sur elles par les déplacements de la tumeur.

La résistance de ces adhérences péritonéales ne diftère pas moins que leur longueur, suivant chaque cas particulier. Réduite à sa plus simple expression lorsque c’est un simple agglutinement des feuillets séreux, que la moindre traction fait disparaître, elle augmente au contraire rapidement au fur et à mesure que l’organisation devient plus parfaite. Dès que cette dernière est tant soit peu notable, les doigts ne suffisent plus à opérer la séparation et il faut recourir à l’emploi d’un instrument mousse comme la spatule pour y arriver. Par la suite la spatule devient insuffisante à son tour, la résistance des fausses membranes l’emporte sur celle du parenchyme de Torgane qu’elles recouvrent et, pour peu qu’on veuille opérer quand même la séparation, on entraîne une partie de ce parenchyme. C’est surtout lors d’adhérences intestinales que cet accident se produit, et il peut en résulter l’ouverture du tube digestif, complication sur la gravité de laquelle nous n’avons pas besoin d'’insister.

La vascularité des adhérences n’est pas moins digne d’intérêt. Nulle ou à peu près dans celles qui ont une structure fibreuse, elle peut être énorme avec d’autres. Ce sont les adhérences épiploïques qui se vascularisent le plus facilement. Il n’est pas rare, quand elles sont anciennes, de voir leurs vaisseaux, leurs veines principalement, acquérir un volume énorme. On les voit serpenter à la surface de la tumeur à la manière des vaisseaux du placenta, s’enfoncer profondément

dans sa masse, s’y ramifier et devenir en quelque sorte pour le néoplasme un nouveau pédicule qui ne contribue pas moins que l’ancien à sa nutrition et à son accroissement. Quels que soient leur nombre et leur volume, ces veinules et ces artérioles ont leurs parois constituées par des éléments de formation récente: par suite ils sont friables et ne jouissent pas au même degré que les vaisseaux normaux de la propriété de se rétracter lorsqu’ils sont divisés; c’est là un point important à connaître qui explique la difficulté de l’hémostasie lorsqu’ils ont été divisés pendant une opération. La vascularité des adhérences varie surtout avec la nature de la tumeur; tandis que les kystes sont généralement pauvres en vaisseaux, les tumeurs solides, les fibromes, et surtout les fibro-sarcômes, en sont au contraire abondamment pourvus. 11 semble que cette vascularité soit proportionnelle avec la masse de tissus solides à nourrir, comme si ces adhérences étaient comparables à ces racines adventices qui, partant de la tige de certains végétaux aussitôt qu’ils ont acquis un certain volume, vont au loin chercher des éléments de nutrition que leurs racines sont impuissantes à leur fournir.

Les adhérences coexistent toujours avec des modifications dans la structure des parties qu’elles relient entre elles. Ce n’est pas seulement le péritoine qui est modifié au point d’être épaissi, dur, ferme et d’avoir perdu sa souplesse habituelle, si bien qu’il est absolument impossible d’en distinguer les feuillets, les organes sous-jacents eux-mêmes, sous l’influence de l’inflammation, se ramollissent et leur friabilité facilite singulièrement leur déchirure lorsqu’on cherche à les ■séparer de la tumeur. Quand elles sont plus anciennes, ces adhérences se rétractent et entraînent de leur côté les organes malades au point que l’S iliaque peut être entraînée dans la fosse iliaque droite au lieu de rester dans le bassin, que le cæcum peut être entraîné à gauche, etc.

Toutes les portions du péritoine, tous les organes quiy sont contenus, sont susceptibles de contracter des adhérences avec les tumeurs du ventre; cependant le degré de fréquence n’est pas le même pour tous. Si nous nous en rapportons aux deux

cent vingt et un cas publiés dans nos cliniques de J 876, voici quel serait l’ordre de fréquence ; 1® le feuillet pariétal du péritoine en avant ; 2® le grand épiploon ; 3® le mésentère ; 4“ l’intestin grêle; 5“ l’utérus et le péritoine pariétal qui garnit le bassin. L’utérus et l’intestin seraient donc les moins souvent adhérents aux tumeurs abdominales, ou tout au moins leurs adhérences seraient le plus souvent faciles à détacher : circonstance heureuse, surtout pour l’intestin, car lorsque les adhérences qu’il contracte avec les tumeurs sont anciennes et difficiles à vaincre, le chirurgien est exposé h l’ouvrir et à causer une péritonite mortelle. Peut-être celte immunité relative de l’intestin au point de vue qui nous occupe tient-elle à sa grande mobilité et à la contractilité de ses parois, qui ne lui laissent pas le temps de se fixer en un point déterminé, tandis que Tépiploon se trouve dans des conditions absolument opposées. Le même phénomène, d’ailleurs, s’observe dans les hernies où l’on trouve rarement l’intestin adhérent au sac, tandis que c’est l’inverse pour fépiploon.

On nous pardonnera d’avoir insisté longuement sur tous ces détails. Si nous l’avons fait, c’est que suivant nous le diagnostic des adhérences qui relient les tumeurs avec les organes voisins est un (les problèmes les plus importants à résoudre pour le clinicien. Certes il importe avant tout de bien diagnostiquer la nature du néoplasme, mais il est presque aussi utile de bien diagnostiquer l’étendue de ces adhérences qui constituent souvent une des conditions les plus défavorables au succès de l’opération en apparence la plus simple.

Malheureusement les opérateurs s’accordent comme nous à reconnaître qu’il est rarement possible de connaître à l’avance leur nombre, leur étendue et même leur ancienneté, et que le plus souvent on ne peut avoir que des présomptions pour ou contre. Il faut donc, toutes les fois qu’il s’agit de procéder à lablation d’une tumeur pelvienne ou abdominale par la gastrotomie, être toujours prêt à toute éventualité et ne jamais commencer l’opération sans y être préparé. Tout ce qu’on peut dire, c’est que la présence des adhérences pourra être soupçonnée loi’sqiie la tumeur est

ancienne, volumineuse, dure, bosselée, irrégulière, peu mobile, qu’elle a été ponctionnée antérieurement, que ces ponctions ont été accompagnées d’injections de liquides irritants et que le malade a eu autrefois tous les symptômes des péritonites antérieures circonscrites ou généralisées.

C’est sans nul doute l’effroi causé par ces adhérences, bien plus que la nature des tumeurs, qui a porté quelques chirurgiens à inventer la méthode dite des incisions exploratrices dont nous avons précédemment parlé. Pour faire ce diagnos-' lie ils se servaient d’une sonde flexible qu’ils faisaient glisser entre la paroi abdominale et la surface externe de la tumeur : cette sonde circulait plus ou moins librement selon qu’il y avait ou non des brides qui s’opposaient à son passage. Cet examen, outre qu’il est le plus souvent inutile, ne peut indiquer que les adhérences superficielles, celles qui relient la tumeur à la paroi antérieure de l’abdomen, mais il est incapable de donner le moindre renseignement sur les adhérences profondes, les plus importantes à connaître. Ces dernières restent inaccessibles pour l’instrument explorateur; il faudrait pour les voir sortir la tumeur du ventre, ce qui serait faire la moitié de l’opération, et personne heureusement n’a encore songé, de parti pris, à faire pareille manœuvre.

Le traitement médical des péritonites produites par les tumeurs du ventre ou du bassin est le meme que celui des autres péritonites que nous avons précédemment étudiées. Il doit être appliqué de bonne heure et avoir pour but de prévenir les effets fâcheux des exsudats péritonéaux ainsi que la formation des adhérences auxquelles ils donnent lieu.

Il nous reste maintenant à examiner quelle doit être la conduite du chirurgien qui, opérant une tumeur abdominale, se trouve en présence d’adhérences contractées entre elle et les organes voisins, à la suite d’une ou de plusieurs poussées inflammatoires du péritoine. La grande diversité de ces adhérences rend difficile l’application de méthodes fixes réglées : le plus souvent c’est sa sagacité, son expérience qui lui dictent la ligne de conduite à suivre dans chaque cas. Il en est

un certain nombre dans lesquels la conduite à tenir n’est pas douteuse : ce sont eux que nous allons examiner afin qu’ils servent de guide dans les cas plus compliqués qui s’en rapprocheront toujours plus ou moins.

Nous considérerons au point de vue opératoire trois variétés d’adhérences : celles qui sont légères, récentes, peu vasculaires, d’une étendue modérée ; celles qui sont plus étendues, résistantes, vasculaires ; enfin celles qui établissent une soudure complète de la tumeur avec les parties voisines. Il va sans dire qu’il n’y a dans ces trois variétés qu’une question de degré et que les premières ne sont que le premier degré des dernières.

Dans la première variété la conduite du chirurgien sera des plus simples et ne modifiera pour ainsi dire pas le procédé opératoire. Avec le doigt il séparera doucement les organes agglutinés les uns avec les autres et ne s’en inquiétera pas autrement ; s’il y avait un léger suintement de sang, la compression de la partie au moyen des doigts ou d’une éponge suffirait pour s’en rendre maître et ne ralentirait guère l’opération.

Bien plus, et c’est là une opinion que nous croyons être le premier à avoir soutenue dans nos cliniques de l’hôpital Saint-Louis, non seulement la présence de cette variété d’adhérences n’est pas une complication qu’il faille craindre mais encore elle est favorable, et nous sommes tout disposé à adopter l’opinion que les kystes dépourvus d’adhérences ne sont pas ceux qui donnent les meilleurs résultats en ovariotomie. En effet, il ressort de la statistique que nous avons publiée dans l’ouvrage cité que sur trente kystes de cette catégorie nous n’avons constaté que vingt-trois guérisons : soit une moyenne de 76,6 p. 100, tandis que sur 18 kystes présentant des adhérences partielles peu étendues, faciles à détacher, nous avons vu guérir 17 malades et 1 seulement succomber : soit en moyenne 90 p. 100, nombre trop supérieur à celui du premier groupe, pour qu’il n’y ait pas là autre chose qu’une simple coïncidence. Le fait paraît étrange de prime abord, mais en y réfléchissant, on trouve qu’il n’est pas aussi contraire qu’il en a l’air aux lois de la pathologie générale. En effet, la présence

d’adhérences légères, peu vasculaires, indique que la séreuse s’est en quelque sorte accoutumée aux causes susceptibles de l’enflammer et que, par suite, elle supportera d’autant mieux le traumatisme de l’opération.

Dans la seconde variété, si l’on employait sans précaution la manœuvre précédente, on s’exposerait à deux accidents redoutables, l’hémorrhagie suivie d’épanchement de sang dans le péritoine et la rupture de l’organe adhérent à la tumeur; aussi, lorsqu’après quelques tentatives restées infructueuses ou à peu près, le détachement des adhérences est reconnu comme devant présenter des difficultés sérieuses, il ne faut pas insister. A notre avis, c’est pour avoir négligé ce précepte, c’est-à-dire pour avoir prolongé trop longtemps les tentatives de décollement pur et simple, que l’on doit attribuer la plupart des insuccès causés par les adhérences et la gravité exceptionnelle qu’on leur attribue. Aussi, lorsque nous sommes en présence de cette complication, n’hésitons-nous pas, si le décollement paraît devoir être trop laborieux, à y renoncer et à recourir à l’un des procédés suivants.

Si l’adhérence est limitée, d’aspect fibreux, sans grande vascularisation, nous la détachons avec la spatule mousse, sans plus nous en préoccuper que pour les adhérences de la catégorie précédente. 11 n’en est plus de même lorsque l’adhérence est courte, vasculaire et repose sur une large surface. La spatule exposerait à la déchirure des organes délicats auxquels l’adhérence est reliée, et la section simple avec le bistouri laisserait le sang s’épancher dans le péritoine. On devra donc s’attacher avant tout à prévenir cet accident, et pour cela divers procédés peuvent être employés.

Si l’écoulement de sang au niveau de l’adhérence est modéré, et surtout si celle-ci est située sur le péritoine pariétal, il suffit souvent de laisser à l’air la surface saignante et d’exercer sur elle une compression de dix à quinze minutes, pour le faire cesser. Pour cela on se sert de serviettes ou d’éponges sur lesquelles on exerce une pression légère ou bien de la main d’un aide qui saisit la région de manière que la face palmaire de ses quatre derniers doigts comprime la surface saignante

pendant que celle du pouce appuie sur la peau qui correspond. Pour peu que les vaisseaux aient quelque importance, on les comprime avec nos pinces que Ton applique directement sur leurs orifices : on se sert alors , suivant les indications, de nos pinces ordinaires, ou en T, ou en cœur, ou en L, ou en S, ou articulées, ou à mors mobiles, recouverts d amadou, pourvus de plaques métalliques et dont la surface présente une certaine étendue. En appliquant l’une de ces plaques sur la surface saignante, l’autre sur la peau qui y correspond, on remplace avantageusement la main d’un aide. Ce pincement permet de continuer l’opération sans interruption. On enlève les pinces au bout de vingt minutes et Ton n’a plus à s’inquiéter de l’hémorrhagie.

On trouvera dans nos tableaux de 1 876 un certain nombre de cas où remploi de ce procédé fut nécessaire. Lorsqu’il est appli.. cable, il permet de fermer le ventre sans y laisser de ligatures, ce qui est toujours préférable.

Mais si, en agissant delasorte, on évite les hémorrhagies, il ne faut pas croire cependant que la présence de ces surfaces dénudées soit sans inconvénients sur le résultat final de l’opération ; bien loin de là, on devra toujours en pareille circonstance porter un pronostic réservé. Ces surfaces, déchirées, si elles ne sont plus susceptibles de donner du sang, n’en sont pas moins défavorables à la guérison, car, d’une part, elles deviennent l’origine d’un écoulement séreux de mauvaise nature, d’autre part, elles sont éminemment propres à l’absorption des produits septiques phlogogènes qui se produisent dans toutes les inflammations, celles des séreuses spécialement, et à leur transport dans le reste de l’économie : en un mot, elles exposent les malades à présenter les jours suivants la série des phénomènes généraux qui caractérisent la septicémie. D’un autre côté, si, au niveau des surfaces saignantes, on se trouve, à la fin de l’opération, en présence d’un vaisseatn divisé ayant un certain calibre que le pincement prolongé n’apas suffi à fermer solidement, il ne faut pas hésiter à placer sur ce vaisseau une ligature perdue faite à l’aide de tils de soie ou de fils métalliques. Lorsqu’un ou plusieurs vaisseaux sem-

blables sont dans des adhérences épiploïques, ce qui est le cas le plus fréquent, il suffît^ au lieu de lier isolément chaque vaisseau, de passer au travers de cette membrane un nombre de fils proportionné à l’étendue de Tadhérence et de faire autant de ligatures séparées qu’on le juge convenable, de façon que chacune contienne une portion restreinte de l’organe. Le fil est coupé aussi près que possible du nœud, l’épiploon est réséqué très près de l’anse de fil en évitant qu’il puisse glisser, le tout est rentré dans le ventre et l'on ne s’en inquiète pas autrement.

Ce procédé est très avantageux et le plus souvent exempt de complications, contrairement à ce que le chirurgien pourrait craindre a priori^ puisqu’il laisse dans le ventre un corps étranger, le fil de la ligature et une petite portion d’épiploon étranglée, qui doit nécessairement se mortifier par la suite. Or l’expérience démontre que ces craintes ne sont pas fondées: le corps étranger, d’ailleurs peu volumineux, s’enkyste sans réagir en aucune façon sur le reste de la séreuse, et l’épiploon étranglé ne se mortifie pas. Rentré dans le ventre, sa partie étranglée se dégorge peu à peu des liquides qu’elle contenait, diminue de volume et, de deux choses l’une, ou bien elle est résorbée complètement, ou bien elle passe au travers de l’anse devenue trop large et devient libre. Comme ce travail met plusieurs jours à se faire, l’organisation du caillot à l’intérieur des vaisseaux est à peu près complète et il n’y a plus de danger d’hémorrhagie.

11 faut dire cependant que cette réduction pure et simple serait dangereuse lorsque les vaisseaux sont nombreux, d’un calibre considérable, ou que le moignon épiploïque est volumineux et induré par des inflammations antérieures. On pourrait craindre alors des hémorrhagies ou une péritonite consécutives. 11 nous paraît plus prudent en pareille circonstance de fixer le moignon épiploïque, avec l’anse métallique qui Létreint, entre les lèvres de la plaie des parois abdominales à la manière du pédicule ordinaire d’une tumeur. Sur 9 malades chez lesquelles nous avons dû recourir à cette méthode, 7 ont guéri. Leur histoire se trouve

racontée dans Je tableau qui termine nos cliniques de 1876.

Si, au lieu de l’épiploon, membrane flottante, on se trouve en présence de vaisseaux placés sur des organes moins faciles à lier, le procédé à employer est le même, mais il faut au préalable saisir exclusivement avec une pince la partie sur laquelle le fil doit être jeté. C’est là une manœuvre souvent difficile à exécuter, parce qu’il n’est pas toujours commode de prendre seul le feuillet péritonéal et qu’il expose à déchirer avec les mors de la pince les parties voisines ou même à augmenter l’hémorrhagie. On peut alors tenter l’application de fer rouge sur les surfaces saignantes à l’aide d’un petit cautère, en ayant soin de protéger les parties voisines contre le rayonnement calorifique. Les surfaces cautérisées sont ensuite réduites dans la cavité abdominale et l’escarre qui résulte de la cautérisation n’a pas plus d’inconvénients que le fil d’une ligature perdue.

Nous arrivons maintenant à la troisième variété d’adhérences, c’est-à-dire au cas le plus grave, le plus compliqué, celui dans lequel la tumeur est soudée si intimement avec les parties voisines que la surface de la tumeur se confond absolument avec Torgane auquel elle adhère, et qu’it n’y a pas à songer à les détacher par un procédé quelconque. C’est alors que nous avons mis eu pratique notre procédé par ablation partielle de la tumeur, déjà décrit dans la thèse de notre ami M. Urdy, et que nous allons examiner maintenant [Thèses de Paris, 1874.)

L’application de ce procédé diffère suivant que l’on se trouve en présence d’adhérences limitées ou étendues, selon aussi que l’on se trouve en présence d’une tumeur solide ou d’une tumeur liquide; nous aurons donc à examiner ces différents cas.

Lorsque l’adhérence est limitée, il faut enlever la portion de tumeur qui se trouve placée au-dessous, laisser au contraire celle qui ne peut être détachée de l’organe et la ramener en contact avec la plaie abdominale. Supposons, par exemple, un kyste de l’ovaire adhérent dans une étendue -de 3à 4 centimètres avec une anse intestinale par des liens fibreux

388 TUMEURS DU PÉRITOINE

trop solides pour être détachés et trop courts pour être coupés. Avec une broche métallique à pointe d’acier on traversera • la tumeur à 3 ou 4 centimètres du point adhérent et l’on posera immédiatement au-dessous une ligature, soit avec un solide fil de chanvre, soit même avec une anse métallique que l’on serrera fortement. Ceci fait, on sectionnera le kyste près de la surface adhérente de manière à ne conserver absolument que cette dernière. La broche empêchera la ligature de glisser et celle-ci, en même temps rapprochée des parois du kyste, s’opposera à ce que les liquides qu’il contient ne tombent dans la cavité abdominale. S’il survenait une hémorrhagie par la partie de tumeur restée adhérente, en raison des connexités vasculaires qu’elle peut avoir contractées avec la paroi intestinale, on arrêterait le sang par un des procédés que nous avons indiqués plus haut. Il faudra ensuite, lors de la fermeture du ventre, comprendre les débris de tumeur restés adhérents dans une ou deux des sutures destinées à réunir la plaie. On s’arrangera pour choisir les sutures les plus rapprochées de l’anse intestinale, afin que celte dernière ne soit ni tordue ni tiraillée. De cette façon, si par la suite la partie restée adhérente devenait l’origine d’une inflammation éliminatoire, il serait on ne peut plus facile au pus de trouver issue au dehors et de ne pas tomber dans la cavité abdominale dont il serait séparé par les adhérences salutaires qui ne manqueront pas de se former dans les jours qui suivront l’opération.

Cette méthode doit être préférée à toute autre et en particulier à la cautérisation de la partie adhérente, puis h l’abandon pur et simple de l’anse intestinale dans le ventre. C’est tout au plus si l’on pourrait agir de la sorte dans les cas où la surface de section est infiniment petite. Agir autrement serait s’exposer fatalement à une péritonite généralisée, soit au moment de la chute de l’escarre, soit même avant, par propagation de l’inflammation qui ne manquera pas de se manifester au niveau de l’anse malade.

La méthode à employer lors de tumeurs solides est à peu près la même : il n’y a de spécial dans ce cas qu’une diffi-

culté plus grande pour traverser la tumeur par la broche, avant de passer une anse métallique, et une plus grande tendance aux hémorrhagies. Ce sera une question de soins plus minutieux et rien de plus. On trouve dans la thèse de L. Urdy un cas de ce genre qui a été opéré par nous. C’était une tumeur fibreuse qui avait contracté avec l’intestin des adhérences du genre de celles que nous étudions en ce moment. Nous opérâmes comme il vient d’être dit, mais nous y ajoutâmes un temps qu’il peut être utile de connaître à l’occasion, ce fut l’évidement autant que cela nous fut possible du fragment de tumeur adhérent à l’intestin avant de fixer ce dernier à la paroi abdominale antérieure au niveau de l’incision. Cela fut d’autant plus aisé que les tumeurs fibreuses s’enucléent en général avec la plus grande facilité, et nous y trouvâmes l’avantage de diminuer la quantité de substance morbide que nous laissions dans le ventre et qui pouvait y devenir l’occasion d’accidents inflammatoires redoutables. Malgré cette complication, l’opération ne dura que trois heures et demie et la malade guérit après avoir présenté quelques symptômes d’obstruction instestinale qui cédèrent à l’emploi de purgatifs énergiques.

Tels sont les procédés que nous employons et que nous considérons comme préférables à tout autre lorsque Tadhérence, d’ailleurs limitée, a amené la soudure périlleuse d’une anse intestinale avec une tumeur de quelque nature qu’elle soit.

Si, au lieu d’être intimement unie à l’intestin, c’est avec l’épiploon 'que la tumeur est adhérente, au lieu de faire la section dans la tumeur elle-même, on pourra la faire dans l’épiploon et en réséquer une partie; l’importance de ses fonctions n’est pas telle que l’on ne puisse en faire disparaître une ■portion sans inconvénient. La resection faite, le chirurgien se trouvera dans les conditions que nous avons examinées plus haut, lors des adhérences de la deuxième espèce, et il se comportera de la même manière.

Si la tumeur adhère à la paroi abdominale, la conduite sera celle qui doit être suivie dans le cas d’adhérences intestinales;

TUMEURS DU PÉRITOINE

seulement, comme il sera impossible de ramener* la partie malade en contact avec la plaie, le pronostic au point de vue d’une péritonite généralisée ultérieure devra être réservé.

Nous arrivons maintenant au cas le plus compliqué, celui dans lequel les adhérences contractées par la tumeur avec les organes voisins sont généralisées ou à peu près, de telle sorte que les procédés précédents sont absolument inapplicables. C’est là le cas le plus difficile de la gastrotomie : c’est lui surtout qui a été le principal argument des chirurgiens qui pendant si longtemps ont condamné l’opération d’une façon absolue, se fondant d’ailleurs sur ce fait qu’une semblable complication était le plus souvent impossible à diagnostiquer. La défense de la gastrotomie n’est plus à faire aujourd’hui : ses résultats sont trop brillants pour qu’elle soit discutable; mais nous devons reconnaître que, si l’on pouvait reconnaître à coup sûr la complication qui nous occupe, il serait presque justifiable de renoncer à toute intervention. Non certes que la mort soit la conséquence inévitable de la gastrotomie pratiquée dans ces circonstances, mais parce qu’alors les difficultés opératoires sont quelquefois telles qu’à moins d’une grande habitude des gastrotomies il est bien difficile d’en sortir. Ils sont plus nombreux qu’on ne le pense, les cas dans lesquels, après avoir constaté une semblable complication, le chirurgien effrayé a refermé le ventre sans avoir touché à la tumeur. Disons toutefois, si nous nous en rapportons à notre statistique déjà publiée, que sur 39 kystes complètement adhérents il y a eu 16 insuccès, soit 42 p. 100 environ.

Quoi qu’il en soit et ces réserves posées, que devra-t-on faire lorsqu’on se trouvera en présence des cas de ce genre?

Dès l’année 1869, nous étant trouvé en présence d’un kyste de cette nature, nous adoptâmes unprocédéqui a été décrit de lam.anière suivante dans l’Union médicale de la même année :

(' Malgré tout le souci que nous prîmes d’appliquer l’anse métallique aussi près que possible du plancher du bassin, il fallut, sous peine d’étreindre dans cette ligature le rectum adhérent à une portion du vagin, abandonner au-dessous delà ligature une portion du kyste dont la surface, couverte de pe-

tites loges dislinctes, dépassait en largeur celle des deux mains. En raison de cette circonstance, la constriction opérée de ce côté fut faite assez solidement pour prévenir toute hémorrhagie, mais disposée cependant de façon à permettre presque immédiatement l’introduction de tubes propres à faciliter l’écoulement au dehors des liquides fournis ultérieurement par cette dernière cavité. Les suites de l’opération furent des plus heureuses et la vaste poche laissée dans le ventre s’étant comblée peu à peu, la malade guérit complètement. Elle se levait dès la sixième semaine. »

Depuis cette époque nous nous sommes trouvés bien souvent en présence de cas de ce genre et c’est un procédé analogue que nous avons toujours employé. Nous l’avons décrit plus haut dans nos généralités. Il n’y a donc pas lieu d’y revenir. Nous dirons seulement qu’après avoir retiré du ventre toute la portion de kyste facile à détacher, nous fixons par des points de suture les bords de la partie restante aux lèvres de la plaie abdominale, vers son angle inférieur, de telle sorte que le fond du kyste soit en communication avec le dehors par une large ouverture qui puisse recevoir une canule ou mieux une sonde en gomme élastique par laquelle les liquides sécrétés s’échappent au dehors. La partie supérieure de l’incision abdominale est ensuite réunie comme d’habitude, tout en prenant la précaution de placer immédiatement au-dessus de la poche et le plus profondément possible, une forte suture entortillée de façon à isoler complètement la cavité abdominale. Il est possible de voir la membrane interne du kyste se détacher et être éliminée avant la formation de ce travail de cicatrisation. Lorsque la guérison doit se faire, on voit peu à peu la surface interne de la petite cavité se remplir de bourgeons charnus qui la comblent complètement au bout d’un temps variable qui est en moyenne de deux à trois mois. Enfin si, malgré les précautions que nous venons de signaler, l’écoulement du pus ne se fait pas facilement au dehors, il est indiqué de traverser 1 arrière fond de la cavité kystique par un tube élastique fenes- Iré dont une extrémité passe par le vagin tandis que l’autre sort par la plaie suspubienne.

Tamears liauides et solides du péritoine.

Après avoir décrit les tumeurs de l’abdomen produites par péritonite, il nous reste à parler des autres tumeurs liquides et solides du péritoine.

Elles sont nombreuses. Nous pourrions, comme nous l’a-^ vons fait pour les tumeurs par péritonite, étudier dans un chapitre commun celles du péritoine abdominal et celles du péritoine pelvien. Mais, comme un certain nombre de tumeurs pelviennes de nature hématique, cancéreuse et tuberculeuse, offrent un grand intérêt au point de vue du diagnostic, nous en reporterons la description à F un des chapitres consacrés aux tumeurs du bassin.

Nous nous contenterons, dans celui qui va suivre, de parler des tumeurs par ascite et par maladie gélatineuse qui ont à la fois pour siège le péritoine abdominal et le péritoine pelvien. Dans le chapitre suivant , nous parlerons des tumeurs de l’épiploon, qui, parmi celles du péritoine abdominal, fournissent seules des indications pour le diagnostic et le traitement chirurgical.’

Tumeurs par ascite.

On donne le nom à'ascite à l’accumulation d’une certaine quantité de liquide dans la cavité péritonéale. Cette accumulation amenant une augmentation de volume du ventre, Fétude de son diagnostic et de son traitement rentre dans le cadre de cet ouvrage et devra être faite au même titre que celle des autres tumeurs.

L’ascite essentielle est rare : son existence est presque hypothétique. Presque toujours Fascite n’est que l’un des symptômes de la maladie d’un organe thoracique ou abdominal, cœur, foie, rate, reins, utérus, ovaire, péritoine. Lorsqu’elle accompagne une tumeur pelvienne ou abdominale, elle offre un double intérêt. Non seulement elle a une

importance eu quelque sorte personnelle, mais encore elle modifie les caractères qu’elle accompagne, éclaire ou cache le diagnostic : à ce titre elle joue, pour le pronostic et le traitement, un rôle capital dont il faut tenir compte sous peine de commettre des erreurs grossières souvent préjudiciables aux malades.

Pour ces raisons, nous allons étudier successivement : 1° l’ascite essentielle^ c’est-à-dire celle qui est uniquement constituée par l’accumulation du liquide intra-péritonéal; 2° l’ascite symptomatique, La première étant accompagnée de symptômes propres, son étude nous permettra de faire connaître ensuite plus facilement la seconde dans les rapports qu’elle affecte avec les maladies et les tumeurs des autres organes pelvi- abdominaux.

I® De l’ascite essentielle ou de l’ascite envisagée en elle- même.

Les symptômes caractéristiques de l’ascite proprement dite sont aujourd’hui si bien décrits dans tous les ouvrages classiques de pathologie interne que nous n’entamerons pas à leur égard une discussion approfondie.

Nous nous bornerons à indiquer brièvement ceux qui permettent le mieux de faire le diagnostic.

Lorsque l’on examine un malade atteint d’ascite, la première chose qui frappe est l’augmentation du volume et la déformation du ventre. Rien n’est plus variable que ces deux symptômes.

L’augmentation de volume est proportionnelle à la quantité de liquide épanché : au début, le chirurgien peut la méconnaître et le malade seul peut s’en apercevoir lorsqu’il •serre ses vêtements ; encore est-il que celui-ci l’attribue toujours à une cause naturelle et sans gravité. Au bout d’un temps qui est rarement aussi long pour l’ascite essentielle que pour une ascite symptomatique d’une 'tumeur abdominale ou même d’une maladie du cœur et des reins, la quantité de liquide augmente et il n’y a plus de doute

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possible pour l’observateur. Les dimensions de l’abdomen deviennent plus considérables, elles peuvent atteindre le double et même le triple de ce qu’elles sont normalement.

La déformation ne varie pas seulement avec la quantité de liquide épanché, elle se modifie encore avec la position occupée par le malade. Cette particularité résulte de ce que le liquide obéit aux lois de la pesanteur et vient s’accumuler aux points les plus déclives. Si le malade se couche horizontalement, ce sont les flancs qui s’élargissent à la manière de poches appendues de chaque côté de la colonne vertébrale. S’il est debout, une saillie médiane se dessine au niveau de l’hypogastre et descend plus ou moins au-devant des cuisses. Si le malade se couche sur l’un des côtés, c’est celui-ci qui se renfle tandis que l’autre s’aplatit.

Une déformation particulière qui n’existe pas toujours, mais qui est fréquente dans l’ascite, c’est le développement au niveau de l’ombilic d’une tumeur arrondie, transparente, dépressible 'et même réductible à la pression, essentiellement fluctuante, à volume et à tension variant avec le repos, le mouvement, la toux et l’effort. Celte tumeur n’est autre qu’un sac herniaire situé dans les parois abdominales et distendu par le liquide ascitique.

En même temps que le ventre change de forme et de volume, la peau qui le recouvre est lisse, tendue, luisante, amincie, d’un blanc mat plus prononcé qu’à l’état normal ; çà et là, elle présente une série d’éraillures analogues aux vergetures de la grossesse et indélébiles comme elles lors même que l’ascite a disparu. Elle est parcourue par un réseau veineux dilaté, facilement reconnaissable à son aspect bleuâtre. Ce réseau indique un obstacle mécanique dans le système veineux profond de l’abdomen qu’il est destiné à remplacer. A la partie inférieure de l’hypogastre, elle est souvent le siège d’un œdème lié de même à un obstacle à la circulation dé retour.

La palpation permet de reconnaître que l’augmentation de volume du ventre est homogène, sans nodosités, sans irrégu-

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larités autres que celles produites par la contraction des muscles abdominaux; que les parois se dépriment avec difficulté et qu’il est impossible, lorsqu’il y a peu de liquide, d’explorer efficacement la cavité péritonéale. Elle découvre une fluctuation assez manifeste lorsque, appliquant à plat une main sur l’un des côtés du ventre, de Tautre le chirurgien donne du côté opposé une série de petits chocs. Ce phénomène est d’une netteté parfaite lorsque les parois sont minces, peu épaisses, et que le liquide est abondant : il peut alors être perçu par la vue comme par le toucher et se traduire par une série d’ondulations qui, partant du point frappé, aboutissent de l’autre côté.

Mais il n’en est plus de même chez les malades qui ont des parois fermes, épaisses, tendues et un épanchement peu considérable. La fluctuation perd alors de sa netteté, elle n’est plus généralisée, il faut, pour la découvrir, pratiquer l’exploration dans les parties déclives où l’on obtient ce que Tarral décrit sous le nom de fluctuation périphérique, sensation souvent fugitive, exigeant une certaine pratique, et même dans * ce cas facile à confondre avec la fluctuation produite par des accumulations liquides autres que l’épanchement périto-, néal. '

La percussion donne des résultats caractéristiques : elle découvre de la matité au niveau du liquide, de la sonorité au niveau de l’intestin, avec cette particularité que les parties mates et sonores varient par les changements de position du malade. 11 est facile de voir qu’il n’en peut être autrement ; le liquide ascitique, se déplaçant sans difficulté sous l’influence de la pesanteur, occupera toujours les parties déclives, tandis que l’intestin flottera vers les parties supérieures. 11 n’en serait pas ainsi pour des liquides qui seraient retenus par des membranes kystiques, attendu que ces derniers, ne pouvant se déplacer sous l’influence des mouvements, gardent invariablement leurs rapports avec l’intestin. En conséquence, lorsque le malade est dans le décubitus dorsal, la matité de l’ascite se perçoit à l’hypogastre et dans les flancs, tandis que la sonorité siège à l’épigastre, si bien que la ligne

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de démarcation entre les régions mate et sonore est représentée par une ligne courbe à concavité supérieure et horizontalement placée. La position que la pesanteur impose au liquide empêche qu’il en soit autrement. Lorsque le malade est dans le décuhitus latéral, la matité occupe le flanc et la fosse iliaque, une partie des régions épigastrique, ombilicale et hypogastrique du côté déclive, tandis que la sonorité siège en un point qui tout à l’heure était complètement mat, c’est-à-dire dans le flanc qui ne repose pas sur le lit. Quant à la ligne de niveau, qui était horizontale dans le cas précédent, elle sera sensiblement parallèle à l’axe du corps. On observera des résultats analogues dans toutes les positions que l’on donnera au malade, c’est là un signe capital sur lequel nous reviendrons à propos du diagnostic avec les kystes pelvi-ahdominaux.

Les résultats fournis par l’auscultation du ventre, en cas d’ascite, ont peu de valeur comparés aux précédents. Le déplacement brusque du liquide abdominal donne lieu parfois à un bruit de choc analogue à celui que l’on obtient en ébranlant un tonneau à demi plein d’eau, mais ce bruit peut s’obtenir avec les liquides stomacaux et n’a rien de bien caractéristique. Un autre bruit un peu plus important peut être produit parle passage du liquide ascitique au travers d’un espace rétréci : tel est le bruit de frottement que l’on entend lorsque la tumeur signalée plus haut à l’ombilic ayant été vidée so remplit à nouveau ; tel est également celui qui se produit, en cas de communication anormale du péritoine avec la tunique vaginale, lorsque le liquide préalablement refoulé dans le ventre revient dans le scrotum. Tel est enfin celui que M. Sappey a signalé dans l’ascite au niveau de la région ombilicale et qui résulte de la circulation exagérée qui se fait à ce niveau dans les veines destinées à suppléer à l’insuffisance du courant sanguin de la veine hépatique ; disons tout de suite, pour n’y pas revenir, que ce dernier est continu et qü’il peut acquérir une certaine importance pour le diagnostic de la cause de l’ascite. Comme il indique un ralentissement de la circulation du foie, on doit, lorsqu’il existe,

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rechercher d’abord dans cet organe la cause première de l’épanchement abdominal.

Pour peu qu^elle soit abondante, l’ascite détermine presque toujours par elle-même, c’est-à-dire indépendamment de la cause qui lui a donné naissance, un certain nombre de troubles fonctionnels.

Au début c’est une gêne, un sentiment de pesanleur, plutôt qu’une douleur véritable, à moins que l’épanchement ne se soit fait trop rapidement et n’ait amené une distension brusque de la séreuse. Encore est-il que, même dans ce cas, la douleur est légère et diminue bien plus qu elle ne s’accroît pendant que la maladie progresse. Il est cependant une circonstance où la douleur est plus vive; c’est lorsque le développement de l’ascite a été précédé d’une péritonite qui a déterminé la formation d’adhérences et que celles-ci sont tiraillées par suite de l’accumulation du liquide. Or^ comme ces adhérences sont presque toujours symptomatiques d’une autre affection abdominale, il ne faut pas hésiter, en pré*sence d’une ascite douloureuse, à en rechercher la véritable cause.

Mais si l’ascite est rarement accompagnée de douleur, par contre, pour peu qu’elle soit considérable, elle détermine des troubles fonctionnels dans les viscères de l’abdomen et du thorax. Ces accidents sont produits mécaniquement par la compression du liquide, aussi sont-ils le plus souvent proportionnels à l’abondance de l’épanchement. Les fonctions du tube digestif sont les premières altérées; l’appétit diminue, les aliments se digèrent mal, l’intestin devenu paresseux a une tendance à se remplir de gaz dont la masse ajoutée à celle du liquide épanché augmente encore le volume du ventre. Le foie et la rate sont comprimés. Le diaphragme refoulé vers la cavité thoracique ne peut plus se contracter avec autant de facilité que par le passé, et ce fait, joint au rétrécissement de la cavité thoracique causé par la pression excentrique du liquide, explique l’anxiété, la dyspnée souvent extrêmes des malades. Ce dernier symptôme est quelquefois tellement prononcé qu’il domine la scène pathologique et qu’à lui seul il suffit pour forcer le chirurgien à donner issue

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au liquide. Le cœur présente aussi des accidents de compression, palpitations, tendance aux syncopes. 11 n’est pas jusqu’aux reins et aux uretères dont le fonctionnement ne se trouve gêné et il n’est pas rare que l’insuffisance de l’excrétion urinaire s’ajoute aux troubles divers que nous venons de signaler. Lorsque de pareils accidents se déclarent, le chirurgien est obligé de pratiquer la ponction de l’abdomen.

L’étude du liquide extrait fournit alors d’utiles renseignements pour le diagnostic, et son importance a surtout été mise en lumière dans ces dernières années par notre ami le D’’ Méliu, que nous avons encouragé dans cette voie et auquel nous emprunterons une partie des renseignements qui vont suivre. Ce qui frappe surtout dans son examen, ce sont les différences qu’il présente suivant l’époque à laquelle la ponction est pratiquée. Il est donc impossible de faire son histoire avec la même précision que pour d’autres liquides normaux ou pathologiques de l’économie. Tout ce que nous pouvons faire, c’est de décrire le type le plus fréquent, tout en faisant remarquer que dans la pratique ce type présente souvent de sérieuses différences. Il faut toujours avoir cette notion présente à l’esprit lorsqu’on examine le liquide retiré d’une ponction abdominale. On s’exposerait sans cela bien souvent à formuler une opinion que détruirait ensuite un examen plus approfondi, et cela quelquefois au grand préjudice du malade.

Quoi qu’il en soit, on peut dire d’une façon générale que le liquide de Tascite présente de grandes analogies avec le sérum du sang et que les différences entre ces deux liquides consistent surtout dans la proportion moindre des éléments solides. Son aspect extérieur l’a fait comparer à une eau transparente, très fluide, légèrement cilrine, se recouvrant de mousse surtout lorsqu’on l’agite; sa densité, un peu moindre que celle des épanchements pleuraux, est supérieure à celle de l’eau et varie de 1005 à 1015. Sa consistance est très légèrement visqueuse, par suite de la présence d’une petite quantité de matière coagulable par l’acide acétique et analogue à la mucosine (Robin) ; d’autres fois elle est hui-

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leuse ou filante (Méhu). Sa réaction est alcaline. Méhu, qui a fait un très grand nombre d’analyses, déclare n’avoir rencontré qu’un cas où la réaction était franchement acide : le malade était albuminurique. Lorsqu’on le laisse reposer, on voit se former au bout de quelque temps au fond du vase un dépôt composé de leucocytes, de cellules épithéliales et d’un coagulum organique. La consistance spéciale dont nous venons de parler n’est que le résultat de la dissolution des leucocytes dans un milieu liquide et alcalin.

L’examen chimique révèle à son tour la présence de matières minérales fixes et de substances organiques. Parmi ces dernières on trouve une proportion de fibrine indépendante de la présence du sang qui peut être mêlé et qui se dépose spontanément pendant les premières heures du repos. Cette fibrine est molle et dépourvue d’élasticité; elle diffère en cela de la fibrine contenue dans le sang et dans les liquides pleuraux. Lorsqu’elle est exposée à l’air, elle se conserve mal, se ramollit promptement et devient poisseuse. C’est sans doute à cette particularité qu’il faut attribuer l’état poisseux de certaines ascites dont le début remonte à une époque éloignée de celle où l’on a fait la ponction. La quantité de fibrine ne dépasse guère un décigramme h un décigramme et demi par kilogramme de liquide. L’albumine est plus abondante que la fibrine, elle se présente à la fois sous la forme d’albumine normale et sous la forme d’une albumine modifiée que l’on fixe par le sulfate de magnésie et à laquelle on a donné le nom d’hydropisine. Son abondance, non moins variable que celle de la fibrine, varie entre 13 et 40 grammes par kilogramme de liquide. Les autres substances organiques sont moins importantes et surtout sont moins constantes que les précédentes; ce sont généralement de la cholestérine, des (orpsgraa, de l’urée et de la biliverdine. Le poids de toutes ces matières contenues dans un kilogramme de liquide ne paraît pas s’élever au-dessus de 67 ni s’abaisser au-dessous de 14 grammes. 11 en résulte, ainsi que le fait remarquer M. Méhu, que la proportion des matières organiques peut égaler celle d’un pareil volume de sérum sanguin ou n’en être plus que le dixième.

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Les matières fixes inorganiques sont représentées par le chlorure de sodium,, le carbonate de soude, les sulfates et phosphates alcalins, le phosphate de chaux. Leur poids, lorsqu’elles sont anhydres, est de 7 à 9 grammes par kilogramme de liquide et ne varie que dans des limites très restreintes, comme c’est du reste la règle pour tous les liquides séreux de l’économie.

Tels sont les caractères qui, dans la majorité des cas, permettent de reconnaître l’ascite.

Mais il ne suffît pas pour le médecin de soupçonner l’existence d’une ascite essentielle. Lorsqu’il a porté ce diagnostic, sa tâche est loin d’être achevée, il lui reste à en rechercher la cause et à la différencier des autres variétés d’ascite qui, comme nous l’avons dit, sont les plus fréquentes.

Il n’est pas douteux, contrairement à l’opinion des auteurs, que l’ascite essentielle tend à diminuer d’importance depuis que les progrès de l’anatomie pathologique ont démontré que l’absence de lésions, si souvent mentionnée, n’était que le résultat de recherches insuffisantes: aussi n’est -il pas étonnant qu’aujourd’hui son existence soit contestée et que, pour beaucoup de médecins, l’ascite soit toujours le résultat d’une altération originelle restée inaperçue pendant longtemps et qui se révèle tout à coup à la suite d’une cause banale comme le froid ou l’abus d’un purgatif. Cependant , pour notre compte, tout en reconnaissant que l’ascite est le plus souvent symptomatique, nous ne pouvons consentir à rejeter complètement du cadre nosologique l’ascite essentielle, et nous croyons qu’on pourra la reconnaître aux signes suivants :

L’épanchement péritonéal se manifeste d’emblée, sans fièvre, sans douleur , sans que là la santé du malade ait été troublée en quoi que ce soit, et à la suite, comme nous le disions tout à l’heure, delà cause la plus insignifiante. La disparition du liquide se fait, comme son apparition, brusquement, complètement, sans traitement d’aucune sorte, et ne laisse après elle aucune lésion durable. L’ascite dans ce cas est comparable à certaines hydarthroses du genou que l’on

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observe de préférence chez les rhumatisants et qui paraissent et disparaissent avec une rapidité vraiment surprenante. Peut-être même cette similitude entre les deux affections estelle la conséquence d’un même état général. Quoi qu’il en soit, il est certain que les cas de ce genre ne peuvent pas être rangés parmi les ascites symptomatiques que nous allons maintenant étudier.

2° De l’ascite symptomatique.

Le diagnostic différentiel de l’ascite symptomatique est souvent, au point de vue clinique, difficile à résoudre : on y arrive cependant dans la grande majorité des cas par l’examen comparatif des troubles particuliers qui la caractérisent et qui l’accompagnent aussi bien du côté du ventre que du côté des autres régions.

Lorsqu’on se trouve en présence d’une ascite, il faut donc rechercher tout d’abord si elle existe sans qu’il y ait d’épanchements analogues en d’autres régions de l’économie, comme la plèvre et le tissu cellulaire sous-cutané. Lorsque l’ascite existe seule, on peut être à peu près certain qu’elle dépend d’une lésion des organes abdominaux. Les affections du cœur ne sauraient en effet déterminer des troubles morbides graves du côté du péritoine sans en provoquer en d’autres parties du corps. L’ascite de cette cause est toujours précédée par un œdème qui débute vers les points où la circulation sanguine est la moins active, les malléoles, les jambes, les cuisses : fréquemment elle s’accompagne d’épanchements pleuraux.

Malheureusement, si l’existence de l’ascite isolée indique souvent qu’elle est d’origine abdominale, la réciproque n’est pas vraie, et ce serait une erreur grave, de croire que l’on ne peut avoir affaire à une ascite semblable, de nature cirrhotique par exemple, parce que l’ascite serait accompagnée d’épanchements séreux dans d’autres régions. L’expérience démontre que l’ascite qui s’observe dans les maladies spléniques, de cause paludéenne, et dans les maladies rénales, ne se

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montre qu’après des épanchements déjà survenus dans le tissu cellulaire aux points où ce dernier est le plus lâche, le plus perméable, comme aux paupières, aux joues et au scrotum. En outre, certaines maladies graves du foie ou de l’ovaire, qui donnent lieu à une ascite, n’auront pas besoin d’être très anciennes ni très développées pour amener une altération du sang capable de produire de l’anasarque. Ces phénomènes se produisent d’autant mieux que les maladies des organes abdominaux n'influencent pas seulement l’état général et qu’elles exercent presque toujours, à une certaine période, une action mécanique sur les grosses veines qui traversent la région. Il faut donc dans ces circonstances redoubler d’attention pour reconnaître la cause de l’ascite.

Dans les cas douteux, le chirurgien aura soin d’insister sur les commémoratifs. Souvent l’interrogatoire du malade lui apprendra que, longtemps avant d’avoir un ventre volumineux, il avait une bouffissure passagère de la face, une enflure des chevilles qui le gênait pour mettre ses chaussures, ou bien un œdème des membres, des jambes principalement, plus manifeste le soir après les fatigues de la journée que le matin après le repos de la nuit. Ces renseignements précieux le mettront sur la voie d’une origine rénale ou cardiaque de l’ascite et le conduiront à analyser l’urine ou à ausculter le cœur et les poumons. D’autres fois, le malade dira que l’augmentation de volume du ventre a été primitive et celle des membres consécutive ; il est alors probable que l’ascite est de cause abdominale, et c’est de ce côté qu’il devra diriger ses recherches. C’est encore par un interrogatoire semblable qu’il apprendra si l’œdème qu’il trouve en dehors de l’abdomen est simplement lié à un affaiblissement général de l’organisme ou s’il est d’origine mécanique : ce dernier est particulièrement limité aux régions éloignées, telles que les membres inférieurs, le scrotum et l’hypogastre, dont le sang est obligé de remonter par la veine cave, tandis que le premier débute généralement par la bouffissure de la face. Enfin si, depuis l’époque où elle est apparue, l’ascite a toujours été en progressant ou si au contraire elle a présenté

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une série d’alternatives de développement rapide et de diminution, quelquefois même de disparition complète, l’observateur se rappellera que ces ascites intermittentes, ou plutôt rémittentes, peuvent se rencontrer dans les maladies congestives du foie ou des reins, mais qu’elles sont plus spéciales aux affections cardiaques et qu’elles se développent pendant les périodes d’asystolie, alors que l’énergie du cœur est sensiblement diminuée, pour disparaître ou tout au moins s’améliorer dès que par une cause quelconque le cœur recouvre une partie de son énergie. Lorsque l’ascite est liée à la présence d’une tumeur de voisinage et surtout d’une tumeur cancéreuse, il n’en est pas généralement ainsi ; le liquide, une fois épanché, augmente lentement et progressivement ; il ne se résorbe pas ou . du moins il se résorbe si peu qu’il n’en résulte aucune diminution appréciable du Yolume du ventre.

Tous ces renseignements, bien qu^utiles, ne peuvent cependant fournir que des présomptions. L’examen direct des organes susceptibles de déterminer l’ascite permet seul d’arriver à un diagnostic certain.

Nous n’avons pas à indiquer dans cet ouvrage les signes physiques qui servent à diagnostiquer une affection du cœur; ils sont bien décrits dans tous les traités classiques de pathologie interne et bien connus de tous ceux qui exercent notre profession. Nous n’avons pas davantage à parler de ceux des maladies du rein : nous les avons précédemment décrits. Il nous reste donc à rechercher ceux qui appartiennent aux affections des autres viscères de l’abdomen.

Pour trouver de ce côté la cause du mal , il convient avant tout de se rendre compte de l’état du foie et de savoir s’il existe ou non une cirrhose, cette affection étant, comme on le sait, une de celles qui déterminent le plus souvent les ascites d’origine abdominale. Nous verrons plus loin que, le foie étant placé superficiellement, il est généralement facile de constater que les pressions un peu fortes au niveau de la région qu’il occupe sont pénibles, surtout lorsque la maladie se rapproche de la vésicule biliaire ; que sa surface

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dépasse souvent de plusieurs centimètres le bord inférieur des fausses côtes, qu’elle n’est plus lisse et polie comme à l’état normal et qu’elle est parsemée d’une série de nodosités dures et irrégulières. Ces signes, joints aux commémoratifs dont nous avons parlé et aux caractères du liquide dont nous dirons quelques mots tout à l’heure, sont généralement suffisants pour diagnostiquer une cirrhose ; ajoutons qu’on trouve en outre dans cette affection une circulation supplémentaire de la paroi abdominale qui n’existe pas, ou tout au moins qui est différente avec les autres tumeurs. On sait en effet que, dans la cirrhose, les capillaires de la veine porte sont oblitérés, tandis que la veine cave demeure relativement perméable : il en résulte que des veines supplémentaires se développent dans le territoire correspondant aux anastomoses du système porte et que l’on voit souvent sur la ligne médiane, principalement au voisinage de l’ombilic, des dilatations veineuses qui résultent de la dilatation des veinules anastomotiques découvertes par M. Sappeydansle ligament falciforme. On découvre même à ce niveau, dans les cas de cirrhose avancée, un lacis de veines énormes formant presque tumeur érectile La présence de cette tumeur, lorsqu’elle est très manifeste, ce qui malheureusement n’est pas la règle, a donc une grande valeur diagnostique. Les tumeurs du ventre amènent bien, il est vrai, des dilatations veineuses apparentes, mais ces dilatations siègent de préférence sur les côtés de l’abdomen; en tous cas elles n’acquièrent jamais au niveau de l’ombilic l’énorme développement dont nous venons de parler. On a signalé encore, comme pouvant faire reconnaître quelle est la veine oblitérée, l’examen du cours du sang dans les collatérales variqueuses. Le sang circulerait de haut en bas lorsque c’est la veine porte qui est obturée, de bas en haut si c’est la veine cave inférieure, et il suffirait d’appuyer sur fune des veines avec un doigt pour montrer qu’elle se gonfle plus fortement en haut ou en bas sous l’influence de la poussée sanguine, suivant la direction du courant. Ce signe, basé sur des données théoriques, n’a pas grande valeur dans la pratique et, s’il est bon de le con-

TUMEURS PAR ASCITE.

naîlre, il ne faut pas y attacher une importance exagérée.

La possibilité d’une tumeur cirrhotique du foie étant éliminée, la première chose à faire est de rechercher si l’ascite n’est pas due à la présence d’une tumeur abdominale ou pelvienne. Lorsque cette complication a lieu, le diagnostic est souvent difficile.

Lorsque l’ascite est peu prononcée, elle forme autour de la tumeur une mince couche liquide qui l’isole des parois abdominales, qui permet d’apprécier sa consistance, son volume, ses contours, ses limites, de l’isoler des parties voisines, et de constater si elle est mobile. Quand elle est abondante, elle peut empêcher le chirurgien.de déprimer suffisamment le ventre pour percevoir au travers des parois abdominales cette sensation caractéristique, que donne une pression brusque exercée h travers une couche liquide pour découvrir un corps dur d’un volume appréciable. Dans ces cas douteux, il ne faut pas hésiter à faire le loucher vaginal et le toucher rectal qui bien souvent permettront de reconnaître à sa consistance spéciale une tumeur flottante au milieu du liquide de l’ascite, de dire si elle est volumineuse, si elle élève l’utérus au point de le rendre presque inaccessible, ou bien si elle l’enclave dans le bassin de manière à l’immobiliser. Si ce toucher lui-même est insuffisant, il faut évacuer le liquide abdominal pour constater la présence de la tumeur.

La nature du liquide ainsi extrait fournit, lorsqu’il s’agit d’apprécier la cause première de sa production, des renseignements utiles et dont le chirurgien ne doit pas négliger la recherche, bien qu’ils ne soient pas toujours caractéristiques: en comparant l’ensemble de ses propriétés et en les rapprochant des autres phénomènes cliniques, il pourra souvent formuler une opinion valable. Avant tout il devra considérer quels en senties caractères physiques.

Un liquide clair ou légèrement citrin se rapporte surtout à la cirrhose, aux maladies du cœur ou du rein ; ce qui provient de ce que, dans ces affections, le sérum s’échappe mécaniquement et sans s’être mêlé à des produits étrangers. Unliquideplus foncé, même à un faible degré, indiquepresque

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toujours qu’il a été mélangé dans le ventre avec des produits spéciaux. C’est ainsi que le liquide de la péritonite chronique contient des produits inflammatoires riches en fibrine et que l’ascite causée par un cancer abdominal ou par un kyste rompu dans la cavité du péritoine est généralement caractéristique.

Un liquide verdâtre doit sa coloration à un mélange non pas de bile, mais de biliverdine, qui en est la matière colorante. Cette coloration indique, comme on le pense bien, une altération du foie, mais d’une nature autre que la cirrhose. Dans cette dernière maladie en effet le cours de la bile n’est pas modifié, c’est sa formation qui se trouve entravée parla compression des acini de la glande, il n’y a donc rien d’étonnantà ce qu’elle n’ait aucune tendance à s’épancher, et de même que la jaunisse est rare dans la cirrhose, de même la coloration jaune de l’ascite ne s’y rencontre qu’exceptionnellement. il en est tout différemment des autres affections du foie, des tumeurs par exemple, qui peuvent comprimer un certain nombre de conduits biliaires en laissant intactes les autres parties de la glande et permettre à la bile de s’épancher hors de ses voies naturelles. Mais., bien que la coloration bilieuse du liquide ascitique doive faire penser tout d’abord à une maladie hépatique autre que la cirrhose, il ne faut pas croire que cette hypothèse sera toujours justifiée. Certaines tumeurs cancéreuses de l’ovaire ou du péritoine peuvent déterminer le même phénomène, et comme dans ces circonstances il n’y a aucune connexion apparente entre la tumeur et le foie, il n’y a pas à songer à une action mécanique sur les conduits biliaires, il n’y a plus qu’à invoquer un trouble général de l’organisme, une sorte de retentissement qui se traduit dans les fonctions de tous les organes et en particulier dans celles du foie qui laisse sortir de ses voies naturelles la matière colorante de la bile.

Un liquide sanguinolent, c’est-à-dire dont la coloration varie depuis une légère teinte rosée jusqu’à celle du sang pur, annonce qu’il est mélangé de sang en plus ou moins grande quantité. Tous les auteurs s’accordent à reconnaître que cette couleur est un signe d’une haute valeur, depuis que

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Trousseau a montré que, pour les liquides pleuraux, elle indique une forte présomption en faveur de la présence simultanée d’un cancer. L’expérience prouve que ce qui est vrai pour la plèvre l’est aussi pour le péritoine ; nous le montrerons plus loin lorsque nous étudierons les tumeurs malignes du péritoine et en particulier celles de l’épiploon. Toutefois, avant de porter un pronostic aussi grave, il importe de s’assurer que la présence du sang n’est pas due à une autre cause, telle que la piqûre d’un gros vaisseau du ventre par le trocart, une secousse, une chute d’une certaine violence produite sur le ventre d’un malade débilité, cachectique, prédisposé par conséquent aux hémorrhagies.

Un liquide purulent indique presque toujours une inflammation de la séreuse péritonéale, la rupture d’un kyste purulent, ou même l’ouverture d’un abcès. Dans tous ces cas il constitue un signe grave qui assombrit singulièrement le pronostic.

Un liquide laiteux, comme celui qui a été vu à deux reprises par M. Guyon dans des affections cardiaques, et par M. Chauffard sur un malade atteint de cirrhose, a moins de valeur pour le diagnostic à cause de son extrême rareté.

La consistance du liquide, de l’ascite simple est toujours, avons-nous dit, excessivement fluide, il en résulte que, si l’on retire par le trocart un liquide qui n’a pas ce caractère, et en particulier un liquide visqueux, il y aura tout lieu de supposer que ce liquide n’est pas pur et qu’il est très probablement mélangé avec le contenu d’un kyste ovarique ouvert spontanément ou artificiellement.

L’examen chimique et microscopique du liquide révèle d’autres particularités qu’il est également bon de mentionner.

L’ascite liée à une maladie cardiaque, rénale, ou à une cirrhose, renferme des produits solides et variés dont l’abondance diminue vite à mesure que l’on fait une série de ponctions; par contre, la reproduction du liquide est d’autant plus rapide que la quantité de ces matières solides s’appauvrit. L’ascite cirrhotique est, parmi les affections précédentes, celle qui est la plus faiblement chargée, tandis^ que c’est le

TUMEURS DU PÉRITOINE

contraire qui a lieu pour l’ascite symptomatique d’une tumeur abdominale. Dans ce cas l’abondance des matières extractives tient surtout à la présence d’une grande quantité de fibrine, caria proportion des sels minéraux reste sensiblement la même, quelle que soit la cause première de l’ascite.

L’examen au microscope du dépôt laissé au fond d’un verre par le liquide ascitique peut dans certaines circonstances fournir des renseignements précieux; d’après Foulis lorsqu’il s’agit d’une tumeur maligne intra-abdominale, il serait formé de petites cellules épithéliales, de noyaux proliférants, que Ton ne rencontre dans aucun des liquides ascitiques produits par les maladies du cœur, du foie, ou des reins et dont la présence serait due à la rupture des petits kystes qui accompagnent presque toujours les tumeurs sarcomateuses.

Tels sont les caractères qui permettent dans un grand nombre de cas de reconnaître la nature du liquide ascitique et de dire à quelle maladie principale il se rattache.

Avant d’aller plus loin, il nous reste à examiner la question à un autre point de vue qui se rapporte également au but que nous nous proposons ici et qui est de rechercher la valeur relative qu’il faut attacher à la tumeur abdominale et à l’ascite, lorsqu’elles coexistent. Toutes les tumeurs abdominales, en effet, ne s’accompagnent pas d’ascite et, chose remarquable, ce ne sont pas toujours, comme on pourrait le croire à 'priori, les seules tumeurs volumineuses qui déterminent jcette complication. Il faut cependant reconnaître que souvent ce volume joue un rôle important.

Une tumeur grosse et pesante peut comprimer fortement les veines dont le rôle est de ramener vers le cœur, en passant par la cavité abdominale, le sang des extrémités et provoquer mécaniquement l’exsudation et l’accumulation d’un liquide séreux dans le péritoine. Mais il s’en faut qu’il en soit toujours ainsi, et il n’est pas rare de trouver dans la ca\ité péritonéale des tumeurs pesant 15 à 20 kilogrammes et qui sont entourées seulement de quelques centimètres cubes de sérosité. Cela se voit surtout avec les tumeurs liquides et en particulier avec les kystes ovariques de bonne nature. Par

TUMEURS PAR ASCITE.

contre certaines productions solides déterminent parfois une ascite considérable dont la quantité est tout à fait disproportionnée avec le volume de la tumeur elle-même. La nature même de la production pathologique est la cause qui, dans ces cas, paraît jouer le rôle le plus important. Tandis que les tumeurs de bonne nature stimulent peu le péritoine à sécréter, les tumeurs malignes, au contraire, telles que les sarcomes et les cancers, provoquent d’abondants épanchements de sérosité. C’est là une particularité dont l’importance n’échappera à personne, d’autant plus qu’elle ne souffre que peu d’exceptions et qu’elle s’observe même à la période du début de la tumeur. Le premier j’ai insisté sur la valeur toute spéciale de ce signe dans le travail sur l’hystérotomie que j’ai fait en collaboration avec mon excellent ami M. Urdy, et j’ai eu la satisfaction de voir cette opinion admise depuis par un grand nombre de chirurgiens , dont quelques-uns d’ailleurs ont oublié de me citer. C’est ce qui est arrivé dernièrement à M. Kœberlé dans un article sur l’ovariotomie et à mon collègue xM. Duplay dans un petit article communiqué à l’Académie. La question vient également d’être discutée à la Société médicale des hôpitaux.

Quant à l’interprétation du phénomène, c’est là un point difficile à élucider dans l’état de nos connaissances, et nous ne pouvons guère faire que des hypothèses à son sujet. Tantôt la tumeur exercera une action mécanique, due moins à son volume qui, comme nous l’avons dit, a peu d’influence, qu’à la fixité de ses adhérences qui l’empêchent de fuir audevant des vaisseaux qu’elle comprime ; tantôt, elle déterminera une irritation permanente du péritoine, à la manière du cancer et des tubercules des autres séreuses. Cette explication me paraît plus satisfaisante que celle émise dernièrement par mon ami M. Nicaise, qui attribue le résultat à la compression des uretères et de la vessie et aux troubles qui en résultent dans la sécrétion urinaire.. Reconnaissons toutefois qu’il y a là une nouvelle cause pathogénique qu’il importe d’élucider.

En résumé, dans la grande majorité des cas, les caractères

de l’ascite sont suffisamment nets pour permettre au cliirurgien de porter facilement le diagnostic.

Parmi les affections qui pourraient l’induire en erreur, il en est un certain nombre telles que la surcharge graisseuse des parois de l abdomen et la tympamte dont les symptômes sont assez différents pour que le diagnostic n’exige autre chose de la part du médecin qu’un peu d’attention : aussi n’y insisterons-nous pas.

Mais il y a des maladies pelviennes et abdominales qui, comme l’ascite, s’accompagnent d’une matité et d’une augmentation de volume du ventre capables d’en imposer chez quelques malades. Telles sont les accumulations anormales d'urine dans la vessie^ les grands kystes uniloculaires et certaines tumeurs solides.

Inutile d’insister sur la première de ces causes d’erreur, même lorsqu’elle se présente chez des malades affaiblis depuis longues années et dont la vessie se vidant incomplètement remonte jusqu’aux flancs et à l’épigastre. En effet le réservoir urinaire conserve toujours un siège et une forme qui, s’ils ne sont pas tout d’abord capables de donner au diagnostic une certitude, suffisent toujours pour appeler l’attention du chirurgien et pour l’engager à pratiquer le cathétérisme. 11 y a d’ailleurs intérêt à pratiquer cette petite opération toutes les fois que le ventre est anormalement développé ; elle empêche de commettre une erreur grossière et facilite les recherches.

C’est surtout avec certains kystes uniloculaires de Tocaire qu’il serait facile de confondre l’ascite. Contrairement aux kystes aréolaires, dont les poches nombreuses et irréguliè* rement développées se montrent à la surface sous forme de bosselures faciles à apprécier au travers des parois abdominales et qui ne sauraient laisser de doute, les kystes uniloculaires et même ceux qui ont un nombre très restreint de poches distinctes, sont parfois tellement lisses et tellement fluctuants dans leur ensemble qu’ils peuvent simuler à s’y méprendre l’ascite; le déplacement du liquide qu’ils contiennent peut également en imposer dans une certaine mesure ; quelquefois même Taspect de la malade fait croire plutôt à une

ascite qu’à un kyste. Voici pour ces cas douteux les signes différentiels les plus importants.

Tout d’abord les antécédents auront une grande xaleur lorsqu’ils seront donnés par une malade intelligente, parce que les débuts de l’ascite et du kyste sont absolument différents. Le kyste commence toujours par une tumeur circonscrite occupant un seul côté du ventre, s’accroissant lentement, graduellement et n’arrivant à la ligne médiane que le jour où elle a pris un notable volume. L'ascite, ainsi que nous l’avons dit, procède au contraire par une augmentation générale du ventre, se montrant assez rapidement et sans jamais former tumeur. La fluctuation du kyste, même lorsqu’il est uniloculaire, quoique très prononcée, ne l’est pas autant que celle de l’ascite, et cette différence, inappréciable pour des personnes peu exercées, devient par l’habitude un signe d’une -grande valeur qui peut même suffire à lui seul. Le déplacement du liquide suivant la position du malade, si facile à obtenir dans l’ascite. Test moins pour les kystes, et la sonorité intestinale étant liée, comme nous l’avons dit, aux déplacements du liquide, présente une notable différence dans les deux cas. Tandis que dans l’ascite elle change de place avec la plus grande facilité et que les deux flancs sont absolument mats dans le décubitus dorsal, elle ne varie guère avec le kyste et les flancs en particulier, vers lesquels le liquide ne peut parvenir, restent sonores quelle que soit la position de la malade. De plus, si l’on explore avec soin les rapports qui affectent les régions mates et sonores dans les deux cas, alors que la malade est couchée horizontalement, on constate que la zone sonore est limitée dans l’ascite par une ligne légèrement concave en haut, tandis que cette même zone dans les kystes est limitée par une ligne légèrement convexe dans le même sens. Ces phénomènes résultent trop clairement des conditions mécaniques dans lesquelles se trouve le liquide pour que nous insistions sur leur explication ; nous nous bornerons à dire, pour en finir avec eux, que, quand ils existent d’une façon manifeste, indiscutable, ils sont en quelque sorte pathognomoniques.

Le loucher vaginal pourra confirmer les précédents renseignements et ne devra jamais être négligé dans les cas douteux. Lorsqu’il s’agira d’une ascite, le liquide se répandant facilement dans toutes les parties déclives de l’abdomen abaissera l’utérus et viendra remplir les culs-de-sac du bassin en y formant une saillie appréciable au doigt. Avec les kystes il n’en saurait être ainsi, les liquides n’étant pas libres de s’épancher suivant les lois de la pesanteur. Bien plus, avec les kystes volumineux de l’ovaire, il y aura souvent un phénomène inverse , les culs-de-sac seront effacés et l’utérus sera déplacé ou même entraîné par le kyste s’il tend à remonter au-dessus de la cavité du bassin. A tous ces signes viendront s’ajouter ceux qui résultent de l’examen du liquide retiré par la ponction. Celui-ci est d’un grand secours; il ne faut pas hésiter à y recourir : il fournit des renseignements de la plus haute valeur, et sans nul doute il en fournira de plus précieux encore par les progrès de la science. Avouons toutefois que si, pour certains kystes le liquide diffère si bien de l’ascite que le diagnostic peut être fait sans même qu’il soit besoin de connaître la malade, dans d’autres, il est encore impossible aujourd’hui , même avec toutes les recherches qui ont été tentées dans cette voie, de se prononcer avec certitude. Le nombre de ces cas est même plus considérable qu’on serait tenté de le croire. Voici quelques-uns des caractères qui ont le plus de valeur.

Le liquide de l’ascite est limpide, à peu près incolore ; celui des kystes est souvent foncé, visqueux, parfois même il est tellement épais que l’écoulement en est impossible par la canule d’un gros trocart. Malheureusement il n’en est pas toujours ainsi et le liquide de certains kystes est si clair et si peu visqueux qu’il est impossible à la vue comme au toucher de le distinguer de celui de l'ascite.

Les résultats fournis par l’analyse chimique ont alors une réelle importance. Le liquide de l’ascite est presque toujours plus pauvre que celui des kystes en matières extractives de toutes sortes. C’est là, il est vrai, une question de plus ou de moins qui ne saurait avoir une grande valeur dans les cas

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moyens, mais il n’en serait plus de même d’après M. Méhu dans les cas extrêmes, et si un résidu de 40 à 50 grammes ne peut fournir de renseignements sérieux, il n’en est pas ainsi lorsque la proportion atteint 70 et 80 grammes par kilogramme. On peut d’après cet auteur affirmer sans crainte, lorsqu’on retire du xentre un liquide séreux, plus riche encore en matières extractives, que l’on n’est pas en présence d’une ascite. En outre, le liquide de l’ascite contient toujours de la fibrine tandis que celui des kystes n’en contient généralement pas. 11 faut, pour que sa présence puisse y être signalée, qu’il y ait un épanchement de sang dans l’intérieur du kyste à la suite d’un coup, d’une chute ou d’une ponction qui intéressent un vaisseau d’un certain calibre. Par contre, la cholestérine se rencontre fréquemment dans le liquide des kystes tandis qu’elle ne se rencontre guère dans celui de l’ascite. Cette différence provient de ce fait plus général que tous les liquides pathologiques anciens, remontant par exemple à plus de six mois, contiennent de la cholestérine, tandis que les liquides d’origine récente n’en contiennent pas; or, il est très rare qu’un kyste volumineux n’ait pas plus de six mois d'existence, tandis qu’une ascite remonte presque toujours à une date moins éloignée. 11 ne faudrait pas cependant croire que ce caractère ait une valeur absolue. Les liquides épanchés dans le péritoine peuvent aussi, bien qu’exceptionnellement, contenir de la cholestérine, quand ils sont de date très ancienne, ainsi que cela a lieu lorsqu’ils sont produits par la misère, la débilité générale, et surtout lorsque, à la suite d’une cause quelconque, ils sontmélangés au liquide d’un kyste.

Les tumeurs solides superficielles qui prennent leur origine dans la partie supérieure de l’abdomen ne peuvent être confondues avec l’ascite, en raison de leur siège, de leur consistance, et de la sonorité intestinale qui persiste autour d’elles. Ce sont les tumeurs petites, profondes et inférieures, surtout chez les sujets obèses, qui pourraient en imposer. Mais, pour peu qu’elles soient volumineuses, leur consistance, leur forme, leur peu de mobilité, permettent aisément d'éviter l’erreur, même dans les cas dont nous avons précédemment parlé où

elles donnent lieu à un épanchement de sérosité abondante dans la cavité du péritoine.

Nous avons dit que l’ascite était une affection presque toujours symptomatique : il ne saurait donc être question de la guérir, dans le sens habituel du mot, et c’est sa cause surtout qu’il faut s’attachera combattre. Cependant, comme elle constitue par elle-même une complication, indépendamment de la maladie principale, il peut être indiqué de l’attaquer directement, ne fût-ce que pour produire un soulagement temporaire. A ce point de vue, les moyens médicaux ont peu d’action. Ils consistent en dérivatifs intestinaux et en diurétiques que l’on prescrit dans le but d’exagérer la sécrétion des reins ou des glandes de l’intestin et de favoriser la résorption du liquide épanché. Cette médication est basée sur la guérison de certaines ascites survenues spontanément à la suite d’évacuations, dites critiques. Mais il ne faut pas abuser de ce mode de traitement sous peine d’affaiblir les malades et de hâter la marche de l’affection qui cause l’ascite. Il est d’autres médicaments qui tous ont eu une grande vogue et qui malheureusement n’ont pas répondu aux espérances que l’on avait conçues à leur égard. Ce sont les préparations mercurielles, l’iodure de potassium, l’arsenic, la ciguë, les alcalins, l’application sur l’abdomen de topiques résolutifs ou révulsifs, tels que les vésicatoires, l’huile de croton tiglium et les badigeonnages iodés. Nous nous bornerons à les signaler. On a vanté encore la compression ouatée: son action paraît être un peu plus efficace ; elle est indiquée lorsque le chirurgien a donné issue au liquide ; elle s’oppose dans une certaine mesure aux syncopes et aux lipothymies que l’on observe quelquefois en pareille circonstance.

Les moyens chirurgicaux ont une efficacité moins contestable. De tous ceux qui ont été employés, le plus inoffensif, le plus rationnel, celui qui donne les résultats immédiats les plus favorables est sans contredit la 'ponction ou paracentèse de l’abdomen.

Le manuel opératoire de cette petite opération est trop simple et surtout trop connu pour que nous le décrivions avec

détails. Nous nous bornerons à dire que, pour notre part, nous préférons la faire avec un trocart de moyen calibre plutôt qu’avec un trocart capillaire et l’aspiration. L’emploi de ce dernier a non seulement l’inconvénient de rendre l’opération d’une longueur interminable, mais encore de la rendre impossible pour peu que le liquide soit visqueux et mélangé de grumeaux ou de petits caillots sanguins qui bouchent l’orifice de la canule.

Bien que cette opération puisse être pratiquée sur tous les points de l’abdomen, la plupart des chirurgiens français prennent généralement pour lieu d’élection le voisinage de l’une des régions iliaques tandis que les anglais choisissent la ligne médiane a égale distance de l’ombilic et du pubis.

Quelques auteurs, obéissant à des idées dont on recherche vainement la raison première, ont proposé de ponctionner l’as- *cite par le rectum, le vagin ou même la vessie. Nous n’indiquons ces procédés que pour mémoire, cette pratique n’ayant pas trouvé d’imitateurs et exposant inutilement à favoriser le développement d’une péritonite.

Une précaution de la plus haute importance est de ne jamais pratiquer la ponction sans percutera l’avance l’abdomen du malade, afin d’éviter la blessure de l’intestin qui peut être adhérent à la paroi abdominale sur l’un des points tant soit peu sonores. Parmi les dangers de cette opération, on a encore signalé la blessure des gros vaisseaux qui rampent dans les parois du ventre, mais le fait est tellement exceptionnel qu’on peut négliger d’en tenir compte. Il suffit d’ailleurs de se rappeler que l’artère épigastrique, dont la blessure est seule à craindre, suit une ligne remontant du milieu du ligament de Fallope à 3 centimètres en dehors de l’ombilic. Les veines sous-cutanées sont plus faciles à éviter puisqu’elles sont visibles au travers de la peau.

Malgré l’innocuité habituelle de la paracentèse, on ne devra cependant la pratiquer qu’avec la plus grande réserve et alors seulement que, du fait de l’ascite, les jours du malade sont en danger. Diverses raisons commandent au chirurgien une pareille conduite.

TUMEURS DU PÉRITOINE

C’est d’abord ce fait que l’innocuité de l’opération est loin d’être absolue. La péritonite, par exemple, est à craindre dans certaines maladies du péritoine et surtout lorsque le cancer est la cause de l’ascite. Il est rare qu’une seule ponction suffise à produire la guérison : on voit le plus souvent à sa suite le liquide se reproduire avec rapidité, de telle sorte que l’amélioration n’est que passagère. On a, il est vrai, la ressource de’ la renouveler, et le nombre des malades chez lesquels on a pratiqué cinquante paracentèses est plus considérable ; mais si ces opérations successives n’ont pas été suivies d’accidents graves, on conçoit qu’elles n’en ont pas moins contribué à épuiser le malade, attendu q-ue le liquide extrait contient un grand nombre des éléments constitutifs du sang : ce sont, comme on l’a dit, de véritables saignées blanches. La promptitude de la reproduction n’est pas la même dans toutes les maladies ; elle se montre de préférence dans les maladies du cœur, des reins, et surtout du foie; ce sont là des faits dont il faut tenir compte avant d’intervenir.

Ces ponctions, surtout si on les répète souvent, ont un autre inconvénient lorsque l’ascite est la conséquence d’une tumeur abdominale ; elles déterminent une série de péritonites locales circonscrites suffisantes pour favoriser le développement d’adhérences qui, on le sait, constitueront une complication avec laquelle il faudra compter le jour où l’on se décidera à tenter l’ablation.

Quelques chirurgiens, se fondant sur les guérisons qui s’observent quelquefois spontanément dans les hydropisies des diverses séreuses de l’économie, alors que par une circonstance quelconque leurs feuillets opposés se soudent l’un à Lautre, ont proposé de traiter l’ascite en se servant de la ponction pour porter dans la cavité péritonéale des médicaments destinés à produire une inflammation substitutive du péritoine. Nous avons eu plusieurs fois recours à ce mode de traitement, mais plusieurs raisons nous ont empêché de continuer son emploi. En premier lieu, il y a ce fait qu’il est difficile de limiter à volonté l’intensité de la phlegmasie de la séreuse dont la sen-

TUMEURS PAR ASCITE.

sibililé est excessive. C’est ce qui explique la fréquence des péritonites mortelles que Ton a vus se déclarer à la suite de semblables tentatives. Eu second lieu ce danger est loin d’être compensé par les avantages que le malade pourrait en retirer. Car, en supposant qu’il ait échappé à ce danger, ce qui constitue la condition la plus favorable, la guérison radicale sera loin d’être obtenue, et, dans la presque totalité des cas, les résultats, quels qu’ils soient, seront toujours mauvais. N’avons-nous pas longuement démontré que ce n’est pas le péritoine seul qui est malade dans l’ascite, et que celle-ci est presque toujours sous la dépendance de l’affection d’un autre organe sur lequel la chirurgie ne peut agir et qui suffît pour entraîner la mort du malade? En supposant donc qu’à la rigueur l’emploi des topiques substitutifs soit justifié dans les cas d'ascites essentielles, la rareté même de ces dernières explique le petit nombre d’avantages que l’on pourrait en retirer. N’oublions pas d’ajouter que l’ascite véritablement essentielle guérit souvent seule et rapidement. Cette particularité, qui lui est propre, éloignera donc le chirurgien de recourir à une intervention aussi dangereuse qu’inutile puisque la guérison spontanée n’exige pas la formation d’adhérences multiples entre les feuillets opposés du péritoine. Or, nous avons dit plus haut, à propos de l’agglomération des anses intestinales entre elles, combien ces adhérences sont douloureuses et combien est fâcheuse l’influence qu’elles exercent sur les fonctions de l’intestin et sur l’état général du malade.

Les nombreux topiques qui ont été proposés pour déterminer cette irritation salutaire du péritoine sont : le nitrate d’argent porté par la canule pour badigeonner les organes de l’abdomen, les injections intra-péritonéales d’air, de protoxyde d’azote, d’eau tiède, simple ou alcoolisée, de décoction de quinquina, de vin chaud, enfin de teinture d’iode à divers degrés de concentration et rendue soluble par l’addition d’une quantité suffisante d’iodure de potassium. C’est ce dernier médicament qui a eu le plus de vogue. Appliqué pour la première fois en 1840 par Dieulafoy, de Toulouse, il fut vulgarisé en 1 850 par M. Boinet, et pratiqué un certain nombre de fois les années

TUMEURS DU PÉRITOINE

suivantes par MM. Prestat, Monod, H. Jintrac, Ré, Dard et Gouzy. Depuis cette époque, nous y avons eu nous-même plusieurs fois recours. Les uns préfèrent injecter l’iode après avoir retiré par la ponction la presque totalité du liquide contenu dans le ventre, d’autres préfèrent n’en retirer au préalable qu’une petite quantité. Ce dernier procédé est évidemment lè moins dangereux : quelques observations de guérisons, sinon définitives, du moins temporaires, ont été annoncées ; mais il est probable qu’elles ont été obtenues dans des cas où le diagnostic était erroné et où il s’agissait de péritonites enkystées ou de kystes uniloculaires de l’ovaire ou d’un autre viscère pelvi-abdominal. D’ailleurs, les accidents que nous avons mentionnés à la suite de l’emploi des autres topiques ont été également observés à la suite des injections iodées : voilà pourquoi nous sommes peu disposé à proposer ce mode de traitement.

Pour nous résumer, nous croyons qu’en présence d’une ascite bien reconnue, il importe avant tout de traiter la maladie principale qui en est la cause, que, si ces moyens sont impuissants, le chirurgien ne devra pas trop se hâter de pratiquer la ponction qui parfois active la marche de la maladie, qu’il choisira, pour les faire, le moment où elles deviendront indispensables pour soulager le malade et surtout pour l’empêcher de mourir par suffocation : encore est-il, quand elles devront être répétées, qu’il y' aura lieu d’y recourir le plus rarement possible.

Tumeurs par maladie ^gélatineuse du péritoine.

Sous le nom de maladie gélatineuse du périloine^ nous avons décrit, en 1871, une maladie rare et curieuse, dont l’étude se place naturellement entre les tumeurs par ascite, que nous venons d’exposer, et celles par cancer ou par kyste, que nous étudierons plus loin. Cette dénomination est un peu vague, mais elle a l’avantage incontestable de ne préjuger en rien de la nature de la maladie et de rendre un compte

aussi exact que possible de l’aspect général qu’elle présente.

Quelques auteurs lui ont donné des noms plus précis, tels que ceux de cancer colloïde et de péritonite gélatineuse^ mais ces expressions ont le tort grave à notre avis de préciser la nature de cette maladie à laquelle il est encore bien difficile, dans Félat actuel de nos connaissances, d’assigner une origine, une cause à peu près certaine.

En raison même de la difficulté de classer cette singulière affection, nous dirons d’abord quelques mots de son anatomie pathologique ; nous parlerons ensuite du diagnostic et du traitement.

Cette maladie est caractérisée par la production dans la cavité péritonéale d’un liquide gélatineux comparable à de la gelée de pomme ou de coing, ayant quelque analogie avec le liquide de certains kystes aréolaires de l’ovaire, en différant par ce fait qu’il est moins visqueux, moins filant, et surtout qu’il n’est pas renfermé comme lui dans une membrane épaisse, résistante, mais bien dans une sorte de trame d’une ténuité extrême, comparable à celle des toiles d’araignée.

Lorsque, pendant la vie, on ouvre par la gastrotomie l’abdomen d’une femme atteinte de cette affection, on le trouve rempli d’une substance transparente qui rappelle par sa coloration jaune pâle et par sa consistance celle de la gelée de coing et qui occupe la cavité péritonéale à la manière d’une ascite, c’est-à-dire sans avoir de membrane propre. Toutefois, en examinant avec attention cette masse, on reconnaît bien vite qu’elle est entourée d’un lacis detractus filamenteux, grisâtres, qui se rompent avec une telle facilité que le poids du liquide suffît pour en rompre un certain nombre et permettre à la matière colloïde de s’écouler. La première impression que le chirurgien éprouve au moment où il pratique l’ouverture du ventre dans ces conditions, c’est qu’il est en présence d’une variété spéciale d’ascite. Toutefois, en regardant de plus près, il reconnaît que ces divers tractus limitent des aréoles translucides, larges, finement vasculaires, qui se rattachent à une sorte de feuillet membraneux adhérent au péritoine et en particulier au fond du bassin. Une traction même légère suffît

TUMEURS DU PERIl'OINE.

habituellement à les en détacher : on trouve en même temps toute la masse parcourue par des filaments de même nature, irrégulièrement distribués et la divisant en une série de loges distinctes, quoique communiquant entre elles. On se rend bien compte de la présence de ces tractus en plongeant la main au sein de la masse gélatineuse, manœuvre indispensable lorsque Ton veut en débarrasser le ventre. On éprouve alors une résistance légère, bien différente de celle que l’on éprouve en promenant la main au sein du liquide poisseux de certains kystes. La déchirure de ces filaments ne donne que quelques gouttelettes de sang provenant de la déchirure de fins ramuscules vasculaires visibles par transparence à travers le liquide. Ce rudiment de vascularisation nous prouve que la masse tout entière possède un certain degré d’organisation qui la distingue de tous les autres épanchements liquides intra-péritonéaux et la rapproche des kystes dont elle paraît tant différer au premier coup d’œil. Lorsque l’on a enlevé la plus grande partie de cette matière épaisse, on constate, en grattantlepéritoinequila renferme, que la couche superficielle de ce dernier est elle-même devenue gélatineuse et qu’au-dessous d’elle existe un tissu résistant, aréolaire, qui fait corps avec le feuillet fibreux delà séreuse^ Quant à ce dernier, il est hypertrophié par places ; sur d’autres il est couvert de fausses membranes d’épaisseur variable qui forment desélevures et de petites dépressions. Les anses intestinales sont le plus souvent dilatées par les gaz, fortement vascularisées ; la séreuse qui les recouvre présente les mêmes altérations que les autres portions de la séreuse.

Toutes les parties delà cavité péritonéale ne sont pas également atteintes par la maladie : celle-ci commence généralement en un point limité ; ce n’est que graduellement qu’elle envahit les parties voisines. C’est pour cette raison que l’on a pu noter, parmi les antécédents, que la tuméfaction du ventre était unilatérale au début ; comme cela eut lieu chez la malade dont nous avons publié l’observation dans la Gazette des hôpitaux. Elle débute dans le petit bassin, comme si celui-ci était un lieu d’élection ; c'est seulement plus tard, lorsque la cavité abdominale est remplie, que l’on trouve au milieu de

la substance gélatineuse les tractus vasculaires dont nous avons parlé. Or à cette époque on constate que la plupart de ces tractus prennent leur origine dans le péritoine pelvien, dans celui qui tapisse en particulier la surface des organes génitaux ; de là ils s’épanouissent dans le reste de la tumeur sous la forme d’un chevelu fin et serré dont les fils vont s’écartant et se ramifiant à mesure que l’on s’éloigne de leur point de départ. Après le petit bassin, c’est l’épiploon qui se trouve ordinairement atteint ; viennent ensuite par ordre de fréquence les autres replis et enfin la portion pariétale de la séreuse.

Ce que nous venons d’indiquer ici peut être considéré comme le type delà maladie, mais celle-ci peut présenter d’autres variétés qui semblent établir une sorte de transition entre les kystes et les cancers.

Une première variété consiste dans l’organisation plus avancée, la vascularisation plus grande de la membrane qui enveloppe la production morbide : on voit alors la masse principale que nous avons décrite plus haut entourée d’une série de petits kystes à parois minces, molles, transparentes, dont le pédicule plus ou moins large est mobile au milieu de la matière colloïde.

D’autres fois les kystes sont encore plus distincts et forment une masse multiloculaire composée d’une infinité de kystes plus petits, qui diffèrent des kystes simples ou ordinaires en ce que leur contenu est en tout semblable au liquide colloïde dont nous avons parlé. Leur membrane d’enveloppe est également cellulo-fibreuse, mince, friable, peu vasculaire, rompue par places, adhérente aux tissus voisins avec lesquels elle se confond si bien qu’elle passerait presque inaperçue si l’on n’était pas habitué à la reconnaître au cours de l’opération. Sur les 5 cancers colloïdes dont nous avons publié la relation dans nos Cliniques de 1876, 2 cas rentraient dans la première variété et 2 dans la seconde.

L’examen histologique du liquide, des membranes et du péritoine, a été fait en 1871 , chez notre opérée, par nos amis MM. Ranvier et Malassez. Voici quel a été le résultat de leurs

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recherches : « Sur une coupe du péritoine, on trouve des loges remplies de matière colloïde et séparées les unes des autres par des cloisons de tissu conjonctif plus ou moins épaisses. Ce tissu conjonctif est lui-même altéré et, si on l’examine à un fort grossissement, on voit que ses cellules et ses noyaux sont hypertrophiés, que le protoplasma a subi la dégénérescence colloïde et contient un certain nombre de granulations graisseuses ; enfin que les faisceaux de substance conjonctive placés entre les cellules tendent à disparaître, comprimés qu’ils sont par les cellules hypertrophiées. En certains points, il semble que la substance conjonctive ait subi la dégénérescence colloïde. Si on examine la substance gélatineuse répandue dans la cavité péritonéale, on y trouve des débris de cellules, des noyaux plus ou moins altérés avec protoplasma disparu en partie. Cette substance est en tout semblable à celle que l’on trouve dans les petites loges du péritoine ; il est donc probable qu’elle provient de la transformation colloïde des cellules du tissu conjonctif et des faisceaux conjonctifs eux-mêmes. Nous n’avons nulle part trouvé des éléments analogues à ceux du cancer ou du sarcome. Il est donc probable que nous étions en présence, non pas d’une production nouvelle ayant subi une dégénérescence colloïde, mais simplement d’une variété de péritonite chronique avec dégénérescence colloïde des éléments produits et de l’exsudât. »

Le même examen ayant été pratiqué par M. Gornil sur la malade de M. Gosselin, voici ce qu’il a constaté. En enlevant avec des ciseaux un fragment des membranes enveloppantes qu’il étalait ensuite sur une plaque de verre, il vit au microscope des tractus de fibres de tissu conjonctif et quelques vaisseaux formant des mailles rectangulaires, allongées, ou irrégulières, dans lesquelles se trouvaient des cellules plates et assez grandes munies d’un noyau ovoïde, et des cellules rondes plus petites dont le protoplasma était finement grenu. Ces éléments cellulaires étaient situés au milieu d’une substance gélatiniforme, transparente et réfringente. En certains points les cellules précédentes étaient transformées en corps granuleux.

Quant au liquide contenu dans les loges limitées par cette

toile et qui communiquaient entre elles, il existait en une masse homogène ou très finement fibrillaire, transparente, colloïde, et contenait une plus ou moins grande quantité de cellules libres, sphériques ou ovoïdes, d’une dimension colossale. Ces cellules examinées isolément montrèrent des couches concentriques disposées régulièrement et réfringentes. A leur centre existait un noyau granuleux, rond ou ovoïde, souvent séparé des couches périphériques par un espace clair.

Ces deux examens, qui concordent sensiblement entre eux, n’offrent donc rien de caractéristique et sont encore insuffisants pour bien nous fixer sur la nature du mal.

Le développement de ce néoplasme varie : tantôt il prend naissance en un point de la cavité abdominale et se propage aux parties voisines; d’autres fois il se manifeste simultanément ou successivement par un grand nombre de points qui finissent par se réunir en une masse unique. « Il est fort rare, dit Cruveilhier, que la maladie se reproduise en dehors de la cavité abdominale et à plus forte raison il est sans exemple qu’elle ait envahi l’organisme tout entier. » C’est le contraire, comme on le sait, pour toutes les espèces de cancer, même pour celles qui passent pour les moins malignes.

Quoi qu’il en soit, les débuts sont généralement insidieux. La maladie s’annonce par des douleurs sourdes, gravatives, quelquefois par des coliques circonscrites, au niveau de la région qui est primitivement atteinte. Ces douleurs sont alors peu intenses et toujours intermittentes, elles ne tardent pas à devenir insupportables et sont séparées tout au plus par de légères rémissions. A cette époque, mais généralement un peu plus tard, on voit apparaître dans l’abdomen une tumeur nettement circonscrite, dure, mobile, douloureuse à la pression, de siège variable, qui correspond à l’une des fosses iliaques, à l’un des hypochondres ou à la région ombilicale, suivant que le produit nouveau prend son origine vers le petit bassin, le foie, la rate ou l’épiploon. 11 peut se faire, comme chez la malade de M. Gosselin, qu’après l’apparition d’une première tumeur en un point déterminé, il s’en produise une seconde plus loin, séparée de la première par un espace d’é-

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tendue vaiiable. C’est là un symptôme qui indique que la maladie a plusieurs points d’origine, mais qui ne modifie pas sa marche ultérieure, les deux tumeurs ne tardant pas à se réunir en une seule à la suite de leurs progrès réciproques. Vers la même époque se manifestent des vomissements bilieux ou alimentaires, de la diarrhée et des troubles abdominaux dont la nature varie avec l’organe primitivement atteint.

Au bout d’un certain temps, le malade prend le faciès abdominal, le ventre qui s’est accru graduellement présente un développement plus considérable peut-être que celui de l’ascite, il se tend, la peau devient luisante, les veines souscutanées se dilatent, les flancs s’élargissent et offrent une matité reconnaissable à la percussion méthodique. Ces deux symptômes diffèrent cependant un peu de ce qu’ils sont dans les cas types d’ascite. En effet, la matité se déplace moins facilement dans les mouvements imprimés au tronc et il faut, pour constater ce déplacement, maintenir quelques instants le malade dans la position qu’on lui imprime. Bien plus, la matité des deux flancs qui est si nette dans l’ascite peut faire défaut. Cette double particularité s’explique par la viscosité spéciale du liquide qui gêne son déplacement, empêche les intestins de surnager vers les parties supérieures et les emprisonne dans les parties déclives de l’abdomen, même dans les flancs.

A la palpation les diverses régions de l’abdomen offrent une consista;ice homogène. On ne sent aucune bosselure. La fluctuation est nette et se perçoit sous l’influence du moindre attouchement. Elle est très superficielle; c’est même un signe que Vidal considère comme spécial. Au plus léger choc imprimé à l’abdomen on voit et l’on sent de larges ondulations qui se transmettent, comme un véritable flot d’un côté à l’autre de l’abdomen dans quelque direction que ce soit. La malade elle-même perçoit très bien ces ondulations et il lui semble, lorsqu’elle se tourne dans son lit, que le liquide se meut dans le ventre. Ce phénomène s’explique dans une certaine mesure par le fait que la matière gélatineuse n’est pas maintenue par une poche résistante : il est donc important

(l’en tenir compte; toutefois il ne faudrait pas y attacher une importance exagérée. Chez quelques-unes de nos malades, la sensation de flot à distance était au contraire beaucoup moindre que dans l’ascite, et cela se comprend plus facilement puisque le liquide a moins de fluidité. 11 faut donc attendre de nouvelles observations pour apprécier la valeur réelle de ce signe.

La ponction exploratrice, même avec un trocart très gros et avec l’aspirateur, ne donne pas de liquide ou le laisse sortir avec la plus grande difficulté. Ce phénomène, qui frappe l’opérateur, est d’autant plus remarquable et mérite d’autant plus d’attirer l’attention, que les caractères locaux de la maladie la rapprochent de l’ascite et des kystes uniloculaires dans lesquels le liquide s’écoule au contraire avec facilité, même par les petits trocarts. Rarement on retire quelques litres du liquide ; presque toujours on recueille seulement quelques parcelles d’une matière épaisse, jaunâtre, gélatineuse, tremblotante, caractéristique, qui s’engage dans la canule et que l’on est obligé de rechercher avec soin pour l’examiner à l’œil nu et au microscope. Les suites de cette ponction ne sont pas toujours aussi anodines que pour l’ascite. La malade de M. Gosselin, bien qu’elle soit restée immobile dans son lit, fut prise deux jours après l’opération de douleurs vives ayant leur point de départ au lieu ponctionné et s’irradiant dans le reste de l’abdomen. Des symptômes de péritonite confirmée se manifestèrent le lendemain et la mort eut lieu huit jours après.

Les incisions exploratrices ne sont pas moins dangereuses que la ponction et, bien qu’elles nous aient donné des résultats assez favorables et réellement surprenants, comme nous le dirons plus loin en parlant du traitement, nous sommes disposé à les rejeter d’une manière absolue.

La maladie peut durer longtemps sans produire des phénomènes généraux graves. Mais lorsque le ventre est trop distendu par la matière gélatineuse, la santé générale s’altère, l’appétit disparaît, puis la diarrhée survient avec des alternatives de constipation et, le soir principalement, on observe

TUMEURS DU PÉRITOINE

un léger mouvement de fièvre hectique. Les forces diminuent de jour en jour et en quelques mois les malades maigrissent à vue d’œil; cet amaigrissement fait un contraste frappant avec le volume énorme du ventre.

La cachexie est la terminaison ultime la plus fréquente, comme dans les tumeurs qui ont acquis un volume considérable et surtout dans les maladies cancéreuses, mais cette complication se produit avec une extrême lenteur en raison du peu de tendance qu’a l’affection à se propager et à se généraliser.

Les causes et la nature de cette curieuse affection sont des plus obscures. Pour ce qui est de l’étiologie, on a signalé l’hérédité cancéreuse (Vidal), mais les cas sont encore trop peu nombreux pour que l’on puisse y voir, jusqu’à nouvel ordre, autre chose qu’une simple coïncidence; on a invoqué comme toujours les chutes, les blessures, la parturition, mais ce sont des causes banales qui ne sauraient être invoquées sérieusement; il en est de même de l’état d’activité génitale ou de la ménopause. Cruveilhier et, après lui, la plupart des auteurs qui ont écrit sur la question, considèrent cette affection comme étant une variété de cancer du péritoine à laquelle ils donnent le nom de colloïde. Certains faits, en particulier la marche envahissante de la maladie, sa gravité exceptionnelle, la présence au milieu de la matière qui la compose d’un certain nombre des éléments que l’on retrouve dans le cancer, semblent indiquer qu’il en est ainsi, maisà côté de ces similitudes combien de différences qui rendent improbables cette opinion ! Cruveilhier lui-même, frappé par la marche si distincte de celle des autres tumeurs malignes, déclare en propres termes que : « si l’on veut absolument comprendre cette maladie parmi les cancers, il faut dire qu’elle en constitue la forme la plus lente, la plus inoffensive, qu’elle mérite au plus haut degré le nom de cancer local pour mieux faire comprendre qu’elle ne se révèle que par la tumeur et par les troubles des fonctions dévolues aux organes qui sont gênés par son développement. » Plus loin Cruveilhier, renchérissant sur cette manière de voir, déclare « que la dégénération gélatiniforme a une puissance d’infection beaucoup moindre que la

dégénération cancéreuse et qu’à ce point de vue on pourrait rapprocher la dégénération gélatini forme de la transformation I kysteuse des organes. C’est le moins vivant de tous les tissus morbides, il est surtout moins vivant que le cancer, dont la vitalité, comme on le sait, est considérable. »

D’autres auteurs ont voulu rattacher la maladie gélatineuse à la péritonite. C’est sous le nom de péritonite colloïde que Vidal a publié l’observation dont nous avons parlé plus haut. Quant à M. Gosselin, il dit qu’il serait difficile d’affirmer si l’on a affaire à un carcinome colloïde ou à une forme de péritonite chronique dans laquelle le tissu conjonctif aurait subi par place la dégénérescence colloïde. Les partisans de cette manière de voir se fondent sur ce fait déjà indiqué par Cruveilhierqueles adhérences accidentelles semblent favoriser la production de cette matière gélatineuse, et surtout sa propagation aux parties voisines. Ce dernier argument nous paraît sans valeur. De ce que les adhérences d’origine inflammatoire dans les séreuses comme dans beaucoup de tissus accidentels, les cicatrices par exemple, favorisent le développement de certaines productions morbides comme le cancer vrai ou la matière gélatiniforme, il ne s’ensuit nullement que ces productions soient d’origine inflammatoire. Quant à nous, sans vouloir résoudre d’une façon positive une question aussi délicate, nous nous sommes formé relativement à cette maladie une opinion un peu différente des précédentes.

Frappé de l’analogie que l’on observe entre la maladie gélatineuse du péritoine et certains kystes gélatineux aréolaires, nous ne serions pas éloigné de considérer toutes ces maladies comme les variétés d’un même processus morbide. 11 est certain qu’à première vue la ressemblance est dificile à admettre, puisque les kystes ont une membrane enveloppante manifeste, tandis que la matière gélatineuse que nous étudions paraît libre dans la cavité péritonéale ; mais, en examinant les choses de près sur un grand nombre de malades, on ne tarde pas à reconnaître que la différence est moindre qu’on ne le supposait d’abord. En effet, la résistance des membranes enveloppantes des kystes gélatineux aréolaires présente suivant les

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malades de grandes différences. Dans quelques cas elles sont fermes et très apparentes, dans d’autres elles sont d’une telle ténuité qu’elles se rompent à la moindre traction et que leur épaisseur n’égale pas celle d’une feuille de papier. Tout récemment encore, nous opérions une femme atteinte d’un kyste aréolaire de l’ovaire à contenu visqueux, très épais, et nous pouvions constater à côté des loges dont la paroi ne cédait pas sous l’influence de tractions énergiques, d’autres loges à parois friables ayant l’épaisseur d’une mince pellicule d’oignon et se déchirant avec la plus grande facilité. Quelquesunes de ces loges, disposées sous forme de kystes adventices, avaient une enveloppe tellement mince qu’elles se distinguaient à peine du liquide contenu et qu’elles se rompaient spontanément à l’air libre. D’autre part la matière colloïde est rarement dépourvue de tout vestige de membrane enveloppante ; dans certaines variétés cette membrane ofPre même une certaine résistance ; or, en comparant ces derniers cas avec les kystes à parois minces, on retrouve en quelque sorte tous les degrés qui séparent les extrêmes. Tel est le motif qui nous porte à admettre entre ces deux affections une similitude complète quant à leur nature et à ne les considérer que comme appartenant à une même série morbide dont les termes les plus éloignés sont tout à fait dissemblables. C’est là du moins une opinion que nous formulons sans en garantir la parfaite exactitude, laissant aux observateurs futurs le soin de résoudre la question d’une manière plus positive.

Tout ce que nous venons de dire démontre qu’il est peu de maladies dont le diagnostic soit entouré d’autant de difficultés que la maladie gélatineuse du péritoine; cela se comprend d’autant mieux qu’elle est d’une rareté exceptionnelle et que ses caractères sont assez mal définis pour qu’elle constitue une sorte d’affection intermédiaire aux kystes et à l’ascite, participant des uns par le demi-enkystement de ses masses colloïdes, de l’autre par la facilité avec laquelle ces mêmes masses peuvent se répandre et se disséminer entre les viscères pelvi-abdominaux.

Il n’y a donc rien d’étonnant si les erreurs de diagnostic

sont fréquentes et si les signes indiqués par les auteurs pour éviter l’erreur manquent absolument de précision. Sans vouloir résoudre d’une façon nette et précise une question aussi complexe, dans l’état actuel de la science, nous dirons que c’est plutôt avec l’ascite et les kystes uniloculaires que le chirurgien sera conduit à hésiter lorsqu’il se trouvera en présence d’une maladie gélatineuse.

Dans ces circonstances, il devra redoubler d’attention, examiner les nuances les plus insignifiantes que présentent les caractères de l’affection et, dès qu’il aura soupçonné qu’elle peut être gélatineuse, il se rappellera que dans les observations publiées jusqu’à ce jour la tumeur était unilatérale à son début, contrairement à l’ascite, que l’utérus examiné par le toucher vaginal reste dans sa position normale, ce qui n’a pas lieu pour les kystes ovariques, et que la fluctuation superficielle peut avoir une certaine valeur, sans cependant y attacher une trop grande importance. Dans les cas douteux, il devra sans hésiter pratiquer la ponction. La difficulté excessive d’évacuer le liquide lui permettra d’éliminer l’ascite et le liquide extrait, bien qu’il ait une grande analogie avec les liquides visqueux et filants de certains kystes de l’ovaire, ne pourra être confondu qu’avec les kystes gélatineux de cet organe. L’incision exploratrice seule pourrait apporter au diagnostic toute la. rigueur désirable, mais nous avons dit avec quelle prudence il convient d’y recourir.

Au point de vue du pronostic, la maladie offre une extrême gravité. Aussitôt que la matière colloïde a fait apparition en un point du ventre, elle se propage peu à peu aux parties voisines, augmente d’abord lentement, puis très rapidement et provoque la série des accidents que nous avons décrits et qui se terminent invariablement par la mort.

Les ressources que le médecin peut opposer à une semblable maladie sont, on le concevra sans peine, bien faibles. Certains médicaments réputés fondants, comme l’iodure de potassium, ont été employés, de même que la compression et les révulsifs cutanés ou intestinaux, mais ce serait s’abuser étrangement que de compter sur leur efficacité.

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Quant au traitement chirurgical, il n’est pas moins impuissant.

La ponction qui, dans bon nombre de collections enkystées sert à évacuer le liquide, est inefficace parce qu’elle ne permet pas de l’évacuer avec un trocart, quelque volumineux qu’il soit : elle est loin d’être toujours inoffensive. La gastrotomie elle-même offre si peu de ressource, que si le chirurgien pouvait reconnaître à l’avance d’une façon positive la maladie qui nous occupe, il devrait la considérer comme au-dessus des ressources de l’art, et se borner à l’emploi de palliatifs tels que les calmants pour adoucir dans une certaine mesure les derniers jours des malades. Malheureusement il est des cas fréquents où l’on ne peut savoir sûrement à quoi l’on a affaire. Doit-on alors s’abstenir? Nous ne le croyons pas. Si donc, après une ponction, on constate que l’on est en présence d’un liquide gélatiniforme et s’il est impossible d’affirmer que celui-ci est enkysté dans le péritoine plutôt que dans l’ovaire, bien que l’ablation des kystes gélatineux de ce dernier organe soit elle-même des plus défavorables, ainsi que nous le montrerons plus tard, si la malade et la famille réclament avec instance l’ablation qui est l’unique chance de salut, il sera difficile de la refuser.

Si, après avoir ouvert le ventre, on reconnaît que l’on se trouve en présence de la maladie qui nous occupe, il ne faut pas se borner à refermer purement et simplement le ventre, et ce serait manquer à son devoir que de ne pas enlever aussi complètement que possible la matière morbide. Ce temps de l’opération s’exécute soit avec la main, soit avec une cuillère que l’on promène au sein de la production, de façon à détruire les filaments qui l’empêchent de s’écouler au dehors. Cela fait, on ferme le ventre comme à l’ordinaire.

Il semblerait à priori que l’extraction de cette masse gélatineuse, quand elle est abondante, 10 à 20 kilogrammes par exemple, doive entraîner la mort dans les deux ou trois jours qui suivent l’opération. Cependant quelques faits tirés de notre pratique sont contraires à ce résultat et chez plusieurs de nos malades les suites immédiates de l’opération

n’ont pas été aussi défavorables. La malade dont nous avons publié en 1871 l’observation dans la Gazette des hôpitaux guérit aussi promptement que s’il se fût agi d’une simple gastrotomie, et si cette guérison ne fut que temporaire, elle n’en fut pas moins suivie d’une rémission sérieuse et d’un soulagement très marqué. Elle put, au bout de quelques semaines, retourner chez elle, malgré la fatigue d'un long voyage. Cette observation d’ailleurs est assez intéressante pour que nous la reproduisions.

Obs. XXXIX. — Une femme âgée de 54 ans, d’une santé habituellement bonne, n’ayant rien dans les antécédents qui pût faire soupçonner une diathèse cancéreuse ou tuberculeuse, transmise ou acquise, bien réglée, ayant eu trois enfants, tous bien portants, éprouva pour la première fois de très vives souffrances à l’âge de 45 ans. Elle raconte qu’à cette époque, en proie à des coliques violentes, elle était obligée de cesser brusquement tout travail et de se mettre au lit. Ces coliques, du reste, ne s’accompagnaient ni de diarrhée ni de vomissements; le repos, aidé de quelques cataplasmes laudanisés, en venait facilement à bout. Ces crises douloureuses sont revenues depuis à six reprises différentes. Néanmoins dans les intervalles elle souffrait cruellement de douleurs sourdes, siégeant surtout dans les parties inférieures de l’abdomen, ce qui l’inquiétait beaucoup. S’observant très attentivement, en raison de ces souffrances, elle s’aperçut, au mois d’août 1870, que la fosse iliaque gauche était le siège d’une tumeur du volume d’un œuf de poule, indolente, dure, fuyant sous les doigts. Effrayée, elle consulta un médecin, qui s’assura de la présence de la grosseur. Le ventre augmenta peu à peu de volume ; les douleurs, qui étaient intermittentes au début, devinrent incessantes, l’état général s’aggrava de jour en jour, si bien qu’au mois de janvier 1871, elle dut se condamner à garder le repos. A partir de cette époque, la maladie fit de rapides progrès, l’appétit se perdit et les douleurs augmentèrent d’intensité. Ce fut alors qu’elle vint nous consulter.

Nous reconnûmes que l’état général était mauvais et l’émaciation considérable : chaque soir un léger mouvement fébrile se déclara; la nuit l’insomnie était complète à cause des douleurs et de la dyspnée. A la pression et sur la ligne médiane, on trouvait de la matité dans toute l’étendue comprise entre le pubis et l’épigastre; latéralement cette matité s’étendait de l’épine iliaque à celle du côté opposé. Elle ne se déplaçait pas suivant la position donnée à la malade. La palpation laissait percevoir une fluctuation obscure, principalement vers

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les parties supérieures. L’utérus était immobile, en antéversion légère; il paraissait englobé au milieu de la masse qui remplissait l’abdomen. La ponction donna issue au liquide gélatineux que nous avons décrit.

En présence de ces symptômes, le diagnostic fut : kyste gélatineux de l’ovaire, probablement avec adhérences générales. Enhardi par les nombreux succès de gastrotomie que nous avions déjà obtenus pour l’ablation d’un grand nombre de tumeurs pelvi-abdominales, nous nous décidâmes à tenter l’ablation le 27 juillet 1871, avec l’aide de plusieurs confrères.

La longueur de l’incision faite aux parois abdominales fut de 15 centimètres. Dès que le péritoine eut été divisé, il s’écoula 15 litres d’un liquide gélatiniforme, brun noirâtre, strié de sang, ce qui nous permit d’examiner à loisir la cavité péritonéale. Nous fûmes frappés de ce fait qu’il n’y avait pas de poche kystique ou plutôt que la poche était constituée par le péritoine lui-même, très hypertrophié par place et couvert de fausses membranes. En soulevant les lèvres de l’incision, on apercevait les anses intestinales légèrement injectées et animées de contractions vermiculaires. Les unes flottaient librement dans le ventre, les autres, principalement dans le petit bassin, étaient englobées au milieu de masses kystiques qui les soudaient les unes aux autres. Ces poches avaient des parois d’une extrême minceur, si bien qu’il suffisait de la moindre pression pour les rompre; leur volume variait entre la grosseur d’un pois et celui d’une grosse amande; quant à leur contenu, il était identique à celui qui s’était échappé au dehors, lors de l’ouverture de l’abdomen.

Poussant plus loin l’examen, nous trouvâmes que le foie et la rate étaient couverts de fausses membranes. L’utérus, les trompes et les ovaires n’offraient rien de particulier. Tous ces organes étaient baignés par le liquide gélatineux qui remplissait la cavité péritonéale. Après quelques 'tentatives infructueuses, faites en vue de s’éclairer sur la question de savoir quel pouvait être le point de départ d’une aussi singulière sécrétion, nous dûmes nous hâter de refermer l’abdomen au moyen de quelques points de suture à anses séparées, après l’avoir préalablement débarrassé le plus possible de ces masses gélatineuses. L’opération n’avait pas duré plus d’une heure.

Les suites furent des plus heureuses. Au bout de quelques jours, l’état général de la malade était bien meilleur qu’avant l’opération. Les douleurs abdominales avaient disparu, ainsi que le teint cachectique qui avait été remarqué lors du premier examen. La respiration était plus libre et les fonctions digestives, bien que languissantes, étaient en voie d’amélioration. Malheureusement, ainsi qu’il y avait lieu de le redouter, le liquide ne tarda pas à se reproduire, et il s’établit en même temps, au niveau de la plaie faite aux parois de l’abdomen,

plusieurs fistules par lesquelles il s’échappa sans interruption. Malgré cela, la malade ayant manifesté le désir de s’en retourner dans son pays, elle put le faire sans inconvénient.

Mais si les suites immédiates peuvent être favorables, il n’en est pas de même des suites plus éloignées. Au bout de quelques semaines la matière colloïde se reproduit, et il n’est pas rare de voir au niveau de la suture quelques points devenir fistulêux. Chez une autre malade que nous opérâmes en 1874 pour un cancer colloïde généralisé de tout l’abdomen

Fig. 46. — Maladie gélatineuse compliquée de gangrène spontanée des parois . abdominales, et de l’issue des intestins.

et qui portait en même temps une énorme exomphale, nous eûmes à extraire de la cavité péritonéale 20 kilog. d’une matière gélatineuse, d’une couleur brun-foncé, qui en grande partie était enkystée entre les viscères pelvi-abdominaux et jusque dans Tépaisseur du mésentère. Nous en fîmes l’ablation comme dans le cas précédent. Pendant les dix premiers jours qui suivirent l’opération, il n’y eut aucun accident, la

TUMEURS DU 'PÉRITOINE

malade prit avec plaisir de la nourriture, les forces et la gaieté reparurent. A partir du douzième jour elle se leva et commença à marcher. Vers le quinzième, nous vîmes sortir au niveau de l’un des points de suture un peu de matière colloïde qui s'était reproduite. Cet écoulement parut favorable et ne fut suivi d’aucune trace de péritonite; mais trois jours après un phénomène bien plus étrange et sur lequel nous étions

Fig. 47. — Maladie gélatineuse du péritoine.

loin de compter se produisit; les parois de l’abdomen se sphacélèrent en quelques heures dans toute l’étendue de l’hypogastre, la plaie se rouvrit et tout le paquet des intestins fit hernie à l’extérieur, sans que nous pussions trouver le moyen de le faire rentrer dans la cavité abdominale. Pendant plusieurs jours nous vîmes ces organes recouverts de matière gélatineuse, animés de contractions, demeurer au dehors^ sans qu’il y eût aucun symptôme de péritonite (fîg. 46).

Toutefois, à partir de cette époque, bien que la malade continuât à prendre avec plaisir des boissons et des aliments, le tube digestif se paralysa, la déperdition journalière de matière colloïde devint abondante, les forces s’épuisèrent, et la malade succomba le vingt-quatrième jour qui suivit l’opération. A l’autopsie, nous trouvâmes le péritoine légèrement vascularisé, le gros intestin dilaté, rempli de matières fécales (fig. 47), mais il ne restait plus aucune trace de la matière colloïde, ni même des cloisons celluleuses qui l’emprisonnaient et dont nous avions constaté la présence au cours de l’opération.

TUMEURS DE l’ÉPIPLOON.

Les replis péritonéaux, désignés sous le nom d’épiploons, peuvent, comme tous les organes de la cavité abdominale, devenir le siège de tumeurs perceptibles au travers des parois du ventre.

Ces tumeurs sont très rares. Les divers recueils scientifiques n’en contiennent qu’un petit nombre d’observations et il n’existe sur elles aucun travail d’ensemble. On trouve quelques thèses sur le cancer du péritoine et des épiploons; Davaine, dans son Traité des entozoaires^ relate une dizaine d’observations de kystes hydatiques de l’épiploon : mais tous ces travaux sont insuffisants et de nouvelles observations sont nécessaires pour en faire une histoire complète.

L’importance des tumeurs épiploïques est non moins grande pour nous que celle des autres tumeurs abdominales ; nous pouvons même dire qu’elles sont d’autant plus intéressantes à étudier qu’elles sont plus rares et que cette rareté même ajoute à la difficulté de leur diagnostic.

Les trois replis péritonéaux qui forment les épiploons peuvent être le siège de tumeurs : cependant nous ne connaissons pas d’observation de tumeurs primitives des épiploons gastrohépatique et gastro-splénique. Dans toutes celles que nous

TUMEURS DU PÉRITOINE

avons vues, ou bien la tumeur était la conséquence de la propagation d’une tumeur de voisinage, ou bien elle coïncidait avec des tumeurs de même nature siégeant sur divers organes, — sur le grand épiploon entre autres, — et ces dernières seules déterminaient les symptômes observés. En conséquence, nous nous occuperons tout spécialement dans ce chapitre des tumeurs du grand épiploon, c’est-à-dire de celles du vaste repli péritonéal qui s’étend du bord inférieur de l’estomac au bord antérieur du colon transverse. Ceci dit, fidèle au plan que nous nous sommes tracé pour les autres tumeurs abdominales, nous examinerons d’abord quels sont les caractères communs aux tumeurs épiploïques ; nous décrirons ensuite les caractères propres à chacune d’elles.

Tumeurs» de répi|>loon en général.

Pour résoudre la première question il importe d’abord de montrer comment on peut reconnaître le siège de la tumeur. Or, comme ce dernier est surtout lié aux rapports que l’épiploon affecte normalement avec les autres organes de la cavité abdominale, nous rappellerons qu’il est placé comme un voile mobile en avant de la masse intestinale pour l’empêcher de remonter vers les parties supérieures de l’abdomen, en particulier au devant de l’estomac qui pourrait en être gêné dans ses fonctions, et qu’il s’étend du bord inférieur de cet organe et du bord antérieur du colon transverse vers le pubis qu’il atteint rarement à l’état normal. Sa hauteur est plus considérable sur la ligne médiane que sur les parties latérales, de telle sorte que les deux flancs n’en contiennent que des vestiges. Il résulte de ces dispositions que les tumeurs épiploïques siègent habituellement au-dessous de l’épigastre et vers la ligne médiane, c’est-à-dire dans le voisinage de l’ombilic. Mais il ne faut pas oublier que, si cela est la règle, certaines conditions peuvent la modifier et que plusieurs causes peuvent favoriser le déplacement de ces tumeurs.

TUMEÜRS DE L’ÉPIPLOON EN GÉNÉRAL. 437

La principale c’est leur grand volume. On conçoit qu’une tumeur petite, d’un poids minime , reste fixée au point où elle s'est développée, malgré la faiblesse des ^attaches qui l’y maintiennent, et que par suite elle conserve les rapports de l’organe qui lui a donné naissance ; mais il n’en est plus de même lorsque la tumeur a un volume et par suite un poids considérables. Dans ces conditions, l’action de la pesanteur, la nécessité pour la tumeur de s’accommoder à la région qui la renferme, favorisent son déplacement. Aller directement en arrière lui est impossible, la saillie de la colonne vertébrale s’y opposant, ce sera donc surtout vers les flancs que se porteront les tumeurs épiploïques un peu volumineuses, et de fait c’est là qu’on les trouve. On peut aller plus loin et dire que le flanc gauche sera le siège de prédilection de ces tumeurs, parce que c’est là qu’elles seront plus à l’aise et qu'elles s’accommoderont le plus facilement au milieu des organes de la région : à droite en effet la présence d’un organe aussi volumineux que le foie est un obstacle à leur migration. Parfois, la tumeur descend plus loin vers le petit bassin et devient perceptible par le toucher vaginal ou rectal. Nous verrons qu’il peut en résulter des difficultés de diagnostic avec les tumeurs primitives de cette région.

. La position superficielle de la tumeur est un signe plus constant que les rapports qu’elle affecte avec les divers points de la paroi abdominale. Il n’en pourrait être autrement, car la disposition de l’épiploon en forme de tablier au devant de la masse intestinale ne permet guère à une tumeur développée dans son épaisseur de se glisser au milieu de la masse intestinale, de se laisser recouvrir par elle ou de se cacher derrière les autres organes, foie, estomac, rate, qui sont trop éloignés de son siège primitif, et lors même que la tumeur se déplacerait vers le petit bassin, comme cela arrive lorsqu’elle est très volumineuse, en admettant que la partie inférieure soit masquée, la supérieure reste facilement accessible vers l’hypogastre et l’ombilic.

La recherche de la mobilité de la tumeur a plus d’importance pour le diagnostic que les considérations tirées de

TUMEURS DU PÉRITOINE

rexaiïien de son siège. Les mouvements spontanés sont très restreints; la respiration, l’ingestion des aliments et leur digestion sont sans influence ou ne déterminent que des déplacements insignifiants. Il n’en est plus de même des mouvements provoqués. Un premier fait qui frappe l’observateur lorsque, saisissant la tumeur entre les deux mains, il essaie de la mouvoir, c’est de constater dans la majorité des cas qu’elle se déplace avec la plus grande facilité : il est rare en effet qu’il s’établisse des adhérences entre elle et le péritoine pariétal ; l’inflammation qui s’établit parfois entre les deux parois de la séreuse est habituellement si peu intense qu’il en résulte tout au plus un certain dépoli des surfaces et parfois une sensation de frottement péritonéal. S’il poursuit l’examen de cette mobilité dans tous les sens, il constate qu’elle n’est pas la même partout, et ce signe a une très grande valeur, ainsi que nous le verrons en parlant du diagnostic. 11 peut faire passer la tumeur de droite a gauche et réciproquement avec la plus grande facilité ; c’est même dans ce sens que la mobilité est le plus grande. 11 peut également refouler la partie inférieure de la tumeur vers l’épigastre : il est même des cas où le soulèvement est si facile que le fond de la tumeur qui descendait au pubis, ou même plus bas, remonte près de l’ombilic et permet de mettre la main de champ entre la tumeur et le bassin. Nous exceptons bien entendu les tumeurs tellement volumineuses qu’elles remplissent la totalité des cavités abdominale et pelvienne. L’inverse a lieu lorsque, portant la main à la partie supérieure de la tumeur, il essaye de rapprocher celle-ci du pubis. Les déplacements qu’il obtient dans ce sens sont nuis ou tout au moins insignifiants. Ce phénomène est facile à comprendre ; il résulte de la fixité de l’estomac, auquel l’épiploon est en quelque sorte appendu, et de l’étroitesse du détroit supérieur qui empêche la tumeur de descendre plus bas. Quelques observations signalent la possibilité d’un soulèvement en masse de la tumeur à chaque diastole artérielle. Le voisinage de l’aorte, surtout lorsque la tumeur est assez volumineuse pour écarter les anses intestinales, explique suffisamment ce symptôme pour que nous n’y insistions pas davantage.

Le nombre des tumeurs est variable. Il est rare qu’il y en ait une seule, quelle qu’en soit d’ailleurs la nature, kyste, cancer ou tubercule : aussi, quand on palpe avec soin l’abdomen, trouve-t-on le plus souvent autour d’une masse principale, volumineuse, une série de petites nodosités en nombre variable, offrant des caractères analogues ou à peu près. Il n’est aucun organe de la cavité abdominale qui soit aussi sujet à des tumeurs multiples que l’épiploon; aussi ce signe, lorsqu’on peut le constater, a-t-il une grande valeur. Malheureusement cela est le plus souvent impossible, parce que la tumeur principale acquiert une* prédominance telle sur les petites, qu’elle les englobe successivement et les rend inaperçues. C’est surtout lorsqu’il suit les malades depuis le début de leur affection que le chirurgien peut constater par lui-même cette adjonction des masses secondaires à la principale.

Le volume de la tumeur ne saurait fournir des renseignements utiles pour le diagnostic, attendu qu’il varie dans les limites les plus extrêmes. En cela les tumeurs ne diffèrent pas de celles développées sur d’autres organes. On en signale qui avaient le volume d’une noisette, d’un marron d’Inde, d’une tête de fœtus, et d’autres qui remplissaient toute la cavité pelviabdominale.

La forme de la tumeur, bien que moins importante au point de vue du diagnostic, mérite cependant d’être prise en considération. Le plus souvent elle est inégale , bosselée, irrégulière, ce qui tient, comme nous venons de le dire, cà l’agglomération d’un nombre variable de tumeurs secondaires. Il en est de même de la consistance, qui est rarement homogène: ici dure, en quelque sorte ligneuse, à côté molle, fluctuante. D’ailleurs ces caractères sont loin d’être constants et ce serait une grave erreur de croire qu’une tumeur n’a pu naître de l’épiploon par le seul fait que sa surface est régulière, égale, sans bosselures et de consistance uniforme.

Nous verrons, en parlant des tumeurs du tube digestif, que les troubles fonctionnels auxquels elles donnent lieu méritent la plus sérieuse attention et qu’il serait absolument impos-

TUMEURS DU PÉRITOINE

sible, dans l’immense majorité des cas du moins, d’en faire un diagnostic sérieux, si l’on tenait compte seulement de leur siège, de leur forme, de leur consistance, et si l’on négligeait la douleur, la dyspepsie, les vomissements, la diarrhée et les hématémèses. Or les mêmes considérations sont applicables aux tumeurs de l’épiploon. L’examen des troubles fonctionnels fournira pour le diagnostic des éléments aussi sérieux que l’examen des caractères physiques de la tumeur. Seulement il y a une grande différence sous ce rapport entre les tumeurs du tube digestif et celles de l’épiploon. Tandis que c’est par la constatation de signes positifs, de troubles variés, mais nets et parfaitement déterminés, que l’on arrive à distinguer les tumeurs de l’estomac ou de l’intestin, même à leur début, c’est par des signes absolument négatifs que l’on arrive à reconnaître celles de l’épiploon.

On est frappé en effet, quand on lit les rares observations publiées sur ce sujet, de l’insignifiance des symptômes fonctionnels présentés pendant les premières périodes de la maladie. Sous ce rapport toutes les observations se ressemblent et paraissent copiées sur le même modèle. Le malade n’avait jamais souffert, avait joui d’une excellente santé, était d’un embonpoint respectable. Ce qu’il y a de plus remarquable dans cette bénignité, c’est qu’elle est indépendante de la nature de la tumeur et qu’on peut l’observer même avec une tumeur de mauvaise nature. Chez un malade de Deshayes dont il sera question lorsque nous parlerons du cancer, la tumeur, d’un volume considérable, n’avait jamais déterminé de trouble important de la santé lorsqu’un jour, sans cause apparente, des symptômes de péritonite grave se déclarèrent et entraînèrent la mort en quelques jours. Collin cite le cas d’un malade qui présentait à l’autopsie une masse de tissu encéphaloïde offrant l’aspect et presque le volume d’un cerveau entier, développée dans l’écartement des deux feuillets antérieurs de l’épiploon. Ce malade, quinze jours avant sa mort arrivée par péritonite, est signalé comme étant « d’une constitution robuste, d’un embonpoint assez marqué et n’éprouvant rien autre chose depuis quelque temps que des douleurs vagues dans les hypo-

TUMEURS DE L’ÉPIPLOON EN GÉNÉRAL. 44i

condres, de l’anorexie et quelques difficultés dans les digestions. » {Gaz. hebd., 1868.) Chez un malade de Simon, dont nous auro«s à parler, un kyste hématique du volume d’une tête d’adulte, pris d’abord pour la vessie distendue par l’urine, avait duré douze ans sans déterminer aucune espèce de symptômes, et il est probable que cet état satisfaisant aurait persisté longtemps encore sans une attaque de choléra qui causa la mort et permit de faire l’autopsie. (Bull. Soc. anat., 1868.) Il nous serait facile de multiplier les exemples de ce genre, puisque, nous le répétons, presque toutes les observations publiées présentent à peu de chose près la même particularité.

On doit se demander quelle peut être la cause d’un phénomène aussi exceptionnel. On a peine à croire qu’un cancer puisse se développer au point d’acquérir le volume d’un cerveau d’adulte tout en permettant au malade de conserver une constitution robuste et un embonpoint assez marqué, d’autant plus que l’épiploon est un organe important au point de vue vasculaire, qu’il sert de support à une grande partie du gros intestin et surtout de l’estomac, et que ses nombreux vaisseaux se relient au système circulatoire de ces organes. Nous croyons pouvoir l’expliquer par le peu d’importance physiologique de cette toile séreuse dont la seule mission est, comme nous l’avons dit, de maintenir l’intestin dans la position qu’il occupe dans l’espace laissé libre par l’arc du côlon. En outre la circulation de l’estomac reste assurée par de nombreuses anastomoses vasculaires, même après le développement d’une tumeur épiploïque. Voilà pourquoi cette dernière n’a en quelque sorte qu’une action de présence : c’est un corps étranger auquel le péritoine s’habitue et qui ne commence à devenir nuisible qu’à la suite d’un accroissement trop considérable de volume, d’un coup, d’un froissement exagéré, d’une ponction, d’un traumatisme quelconque, ou même d’une inflammation qui survient sans cause appréciable.

Il est cependant un petit nombre d’observations dont il faut tenir compte et qui nous montrent que ces tumeurs peuvent donner naissance à certains phénomènes qui, sans être sérieux, sans même présenter une gravité suffisante pour forcer le ma-

TUMEURS DU PÉRITOINE

lade à s’aliter, ont assez d’importance pour l’engager à consulter un médecin et pour mettre celui-ci sur la voie du diagnostic. Ces signes n’ont par eux-mêmes rien de caractéristique : ils consistent en une sensibilité exagérée du ventre qui s’exacerbe légèrement sous l’influence de la pression, de la fatigue, de la digestion, et qui se font sentir de préférence dans le bas-ventre, les flancs ou les fosses iliaques. Encore est-il que ces douleurs sont rarement vives et qu’elles constituent plutôt une simple gêne que la pression exagère. En même temps on observe une perte d’appétit : ce symptôme est même un de ceux que l’on rencontre le plus fréquemment ; il est dû soit au trouble apporté par la tumeur à la circulation stomacale, soit à la compression qu’elle exerce sur les diverses parties du tube digestif, soit à une irritation de voisinage. Comme conséquence de cette anorexie, on voit survenir généralement de l’amaigrissement, de la fièvre, de la diarrhée et quelquefois de la cachexie. Mais tous ces symptômes, par leur insignifiance même, parce qu’ils sont communs à la plupart des autres tumeurs abdominales, ne peuvent guère aider au diagnostic.

Il ne faut pas croire toutefois que ces tumeurs restent nécessairement inoffensives à toutes leurs périodes. Il arrive un moment où sous les influences les plus variées elles deviennent la cause de complications redoutables. La plus grave de toutes est la péritonite ; elle est en même temps la plus fréquente, et c’est presque toujours elle qui amène la mort des malades, quelle que soit d’ailleurs la nature de la tumeur épiploïque. Nous ne sommes pas éloignés de croire qu’on la rencontre plus fréquemment qu’avec les autres tumeurs abdominales. La mort peut également survenir par consomption. A un certain moment la tumeur, jusque-là indolente ou à peu près, devient le siège de douleurs spontanées, extrêmement vives et continues, qui s’exagèrent par la pression. En même temps, elle cause par son poids une gêne considérable qui rend la marche difficile et même impossible. Souvent elle provoque un peu d’ascite et d’œdème périmalléolaire . Malgré ces phénomènes, l’état général reste encore assez satisfaisant, le malade conserve

ses couleurs, son embonpoint; si c’est une femme, ses règles restent régulières et le tube digestif ne présente que les troubles anodins dont nous avons parlé il y a un instant. Mais tout à coup la scène change et les fonctions digestives sont les premières sérieusement atteintes par suite du refoulement des viscères. Sans vouloir décrire les symptômes qui se succèdent à cette époque, nous dirons seulement que la maladie perd son caractère de bénignité si remarquable du début, que les malades s’affaiblissent rapidement et que la cachexie, puis la mort, ne tardent pas à survenir.

Tels sont les symptômes qui permettent habituellement de diagnostiquer le siège des tumeurs épiploïques, Voyons maintenant comment on peut les différencier des autres tumeurs qui se développent dans le voisinage.* Nous allons examiner successivement quelles sont les différences qu’elles présentent avec les tumeurs des parois de l’abdomen, avec celles du tube digestif, de l’ovaire, de la trompe, de l’utérus, de la vessie, du foie, de la rate, du rein, avec certaines péritonites enkystées, enfin, pour être complets, avec les tumeurs des gros vaisseaux du voisinage.

Les tumeurs des parois comme les tumeurs épiploïques sont superficielles, facilement accessibles à l’explorateur, causent peu de troubles fonctionnels, mais elles sont encore mieux accessibles pour le médecin et pour le malade. Il en résulte que ce dernier indiquera souvent qu’il s’est aperçu de son mal dès le début, alors que la tumeur n’était pas plus grosse qu’une aveline, qu’une noix. Il est rare que des malades atteints de tumeur épiploïque puissent fournir le même renseignement. Le plus souvent ils en ont constaté la présence alors seulement qu’elle avait acquis un volume notable. En outre les tumeurs des parois ne sont pas mobiles, ou tout au moins leur mobilité est très restreinte et a lieu à peu près indistinctement dans tous les sens; la mobilité d’une tumeur épiploïque est, comme nous l’avons dit, beaucoup plus étendue, surtout de bas en haut. La contraction des parois du ventre pourra montrer dans bien des circonstances que la tumeur est placée plus en avant, et cela est en quelque sorte

TUMEURS DU PÉRITOINE

pathognomonique. Un autre signe qui aura une grande valeur lorsqu’on le constatera, c’est cette crépitation particulière que l’on produit quelquefois en faisant mouvoir la tumeur épiploïque et qui résulte du frottement l’une contre l’autre des deux surfaces péritonéales dépolies.

Les tumeurs placées sous la dépendance du tube digestif se reconnaissent surtout à la coexistence des troubles fonctionnels variés que nous avons décrits plus haut et sur lesquels nous reviendrons plus loin. Ajoutons que leur siège, leur forme, leur mollesse et leur sonorité sont souvent caractéristiques.

Le diagnostic des tumeurs épiploïques et des tumeurs pelviennes qui prennent leur point de départ dans les organes génitaux internes est plus difficile : c’est avec elles surtout que les erreurs sont commises, pour peu que la tumeur ait un volume notable. Cela se conçoit sans peine, puisque, comme nous l’avons dit, elles ont une grande tendance à descendre dans le petit bassin, tandis que les tumeurs des organes génitaux internes ont de la tendance à monter vers la région épiploïque. Le diagnostic est donc plus facile au début, alors que la tumeur ne s’est pas encore portée du côté des ovaires, des trompes et de l’utérus. Un peu plus tard, il faut tenir compte du sens suivant lequel se dirigent les deux variétés de tumeurs. Toutes deux sont mobiles dans le sens transversal; mais tandis qu’il est impossible de faire remonter vers l’épigastre là tumeur du petit bassin, on peut au contraire soulever la tumeur épiploïque, l’éloigner du pubis et même constater, ainsi que cela est signalé dans une de nos observations, que la main placée de champ peut être enfoncée dans le bassin. Le toucher vaginal permet de reconnaître une certaine mobilité de l’utérus et d’éliminer les tumeurs de cet organe, mais il est sans valeur s’il s’agit d’une tumeur ovarique et il ne faut pas se dissimuler que, quelque exercé que l’on soit, il sera impuissant à lever les doutes quand il s’agira d’une tumeur adhérente à l’un des organes du bassin. Dans ces conditions, la confusion entre ces divers organes peut être telle que, pendant l’opération et même à l’autopsie, alors qu’ils ont

la tumeur'sous les yeux, des praticiens distingués peuvent être en désaccord. Il suffit de parcourir les bulletins de la Société anatomique pour voir |que dans bon nombre de tumeurs l’origine épiploïque affirmée par le présentateur, contestée par certains membres présents, était affirmée par d’autres. L’explication est aisée à comprendre pour ceux qui connaissent la facilité avec laquelle l’épiploon coiffe les tumeurs du bassin qui se dirigent de son côté lorsqu’elles sont enflammées. En raison de ces adhérences, si le pédicule de la tumeur provenant d’un autre organe, l’un des ovaires par exemple, est long et mince, on pourra être tenté de croire que celle-ci a pris naissance dans son épaisseur. Inutile d’ajouter que cette erreur ne pourra se produire si la tumeur épiploïque n’a contracté aucune adhérence avec les organes voisins. Nous verrons, en parlant des kystes ovariques, qu’ils sont plus fréquents que ceux de l’épiploon et qu’il ne faut pas l’oublier au point de vue du diagnostic.

On a pu prendre une tumeur épiploïque pour la vessie distendue outre mesure par l’urine et remplissant la cavité abdominale. Cette erreur peut paraître étrange, et nous n’en aurions pas parlé, si elle n'avait été commise sur quelques malades. En lisant l’observation de Simon, dont nous parlerons plus loin, on voit que l’erreur était due à ce que le malade atteint de choléra n’avait pas uriné depuis plusieurs jours et que la tumeur située sur la ligne médiane, fluctuante comme une vessie distendue, plongeant comme elle dans le petit bassin, avait la forme d’un ovoïde à grand axe . vertical. Le cathétérisme suffit pour lever les doutes. Mais s’il s’agit d’une véritable tumeur vésicale et si l’on constate après avoir vidé la vessie que cette tumeur ne s’est pas sensiblement modifiée, il faut étudier ses caractères avec plus de soin pour formuler un diagnostic exact. De ces caractères, le plus important est encore, sans contredit, la mobilité de la tumeur de bas en haut qui est de règle lorsque c’est l’épiploon qui est malade, l’impossibilité au contraire de faire remonter la tumeur audessus du pubis lorsque c’est à la vessie que l’on a affaire.

Les tumeurs épiploïques peuvent encore être confondues

446 TUMEURS DU PÉtoOINE.

avec certaines péritonites enkystées circonscrites siégeant au niveau de la partie moyenne de l’abdomen et formant une tumeur qui par son siège peut être rattachée au grand épiploon. Ces variétés de péritonites sont extrêmement rares, elles existent cependant : on les a rencontrées à la suite de violences exercées sur la paroi antérieure de l’abdomen et de l’extravasation d’une certaine quantité de sang au niveau du point lésé, c’est-à-dire dans la partie du péritoine qui se trouve en avant du grand épiploon. lîe sang épanché dans ces circonstances, au lieu de se résorber, amène l’inflammation circonscrite, puis la suppuration de la région qu’il occupe, et il en résulte une tumeur qu’il est bien difficile de distinguer d’un kyste de l’épiploon. Ce diagnostic peut être difficile même après l’ouverture de la paroi abdominale, ainsi que cela est arrivé à Eving Mears. Il s’agissait d’une malade présentant à la partie antérieure du ventre une tumeur légèrement fluctuante, douloureuse, ayant la forme d’un utérus à terme, que l’auteur rattachait à une tumeur de l’ovaire ou de l’épiploon, ou enfin à la variété de péritonite dont nous parlons. Ayant incisé la paroi abdominale, il tomba sur une tumeur dont il sortit 7 litres de pus. Il put facilement reconnaître qu’il n’avait pas une tumeur de l’ovaire, mais il lui fut impossible de dire s’il avait incisé un kyste suppuré de l’épiploon ou s’il était tombé sur un foyer purulent occupant la portion de péritoine placée en avant de l’épiploon. {Trans. of the college phys. Philadelphia^ 1875.) Nous ne nous arrêterons pas à faire un semblable diagnostic. Les cas où il a pu se poser sont trop rares pour qu’il soit possible de formuler, pour le moment du moins, des règles précises basées sur une observation rigoureuse des faits.

Quoique cela soit plus rare, on pourra confondre les tumeurs épiploïques avec celles du foie ou de la rate. Les tumeurs épiploïques n’ont pas une grande tendance à se porter vers les régions supérieures, il en résulte que l’examen du siège de la tumeur a une grande valeur; cependant, comme les tumeurs du foie et de la rate peuvent occuper la région épiploïque, si l’on tenait uniquement compte du

siège de la tumeur, on serait encore fort exposé à l’erreur. On l’évitera en considérant que les tumeurs hépatiques sont situées à droite, tandis que celles de l’épiploon se portent de préférence à gauche ; qu’elles jouissent d’une mobilité bien moindre que celles de l’épiploon ; que cette mobilité se produit surtout pendant l’inspiration, tandis que pour l’épiploon ce sont surtout des mouvements provoqués par le médecin que l’on peut constater. En outre, les tumeurs de l’épiploon sont souvent multiples, à surface irrégulière, particularités que l’on ne rencontre généralement pas avec les tumeurs hépatiques. Enfin, l’étude des symptômes généraux achèvera de fixer un diagnostic douteux.

Des considérations analogues sont applicables aux tumeurs de la rate : ajoutons que, lorsque la tumeur épiploïque siège dans le flanc gauche, elle refoule en haut et en dehors la rate qui devient ainsi plus facilement accessible au chirurgien et qui conserve son volume normal ainsi que sa mobilité indépendante de la tumeur.

Les tumeurs du rein sont beaucoup plus profondes, plus difficilement accessibles; leur immobilité est presque absolue. Les troubles fonctionnels auxquels elles donnent lieu ne s’observent pas avec les tumeurs de l’épiploon.

Les soulèvements en masse de la tumeur à chaque diastole aortique pourraient-ils faire croire à la présence d’un anévrysme de l’aorte abdominale ? Nous ne le pensons pas et nous n’avons vu signaler nulle part cette erreur. En tous cas les signes généraux des anévrysmes, et en particulier leur mouvement d’expansion si différent du soulèvement en masse que l’on peut observer dans les tumeurs épiploïques placées sur le trajet de l’aorte, suffira pour faire éviter l’erreur.

Nous venons d’étudier les tumeurs de l’épiploon en général, en montrant surtout à quels signes on peut reconnaître leur siège et les différencier des tumeurs développées aux dépens des organes voisins. Nous allons maintenant étudier chacune d’elles en particulier.

TUMEURS DU PÉRITOINE

Tumeurs de Tépiploon en particulier.

Les tumeurs susceptibles de prendre naissance dans l’épiploon présentent moins de variétés que celles des autres organes intra-abdominaux. Ainsi, par exemple, il n’y a pas de tumeurs inflammatoires ni de corps étrangers comme dans le tube digestif. Ce n’est pas que l’épiploon ne soit, lui aussi, susceptible de s’enflammer, mais son inflammation ne forme pas des tumeurs circonscrites et nettement perceptibles et son étude se confond avec celle de la péritonite.

Les seules tumeurs qu’on y rencontre sont des lipomes, des kystes, des cancers et du tubercule.

Lipomes. — A l’état normal, l’épiploon contient une proportion notable de tissu adipeux disposé à la manière des feuilles de fougère le long des vaisseaux sanguins et lympha-

Fig. 48. — Lipome de l’épiploon (d’après Wirchow).

tiques. Chez les sujets obèses, il n’est pas rare de voir ce tissu s’hypertrophier au même titre que celui des couches superficielles et profondes des membres, du tronc et des cavités splanchniques. De là des déformations spéciales, profondes, plutôt que de véritables tumeurs sur le trajet connu de

KYSTES DE L’ÉPIPLOON.

l’épiploon. Chez d’autres, sous une influence moins évidente, le tissu adipeux s’hypertrophie partiellement et forme des lipomes semblables à celui dont nous donnons la figure ci-contre. Mais le petit volume de ces tumeurs, leur peu de' consistance font qu’ils passent inaperçus pendant la vie.

Il n’en est pas de même des tumeurs fibro-graisseuses formées par l’épiploon déplacé dans les hernies externes anciennes et volumineuses. Il donne lieu à des tumeurs reconnaissables à la vue et au palper dont nous parlerons à propos des déplacements de l’intestin. Il en est de même de l’épiploon adhérent à certaines tumeurs ovariques sur lesquelles nous reviendrons au chapitre qui leur sera consacré.

Kystes, — Les kystes de l’épiploon prennent naissance dans le tissu cellulaire interposé entre les divers feuillets de la membrane séreuse. Comme dans les autres organes ils sont séreux, sanguins, purulents ou hydatiques. Ces derniers sont I les plus fréquents.

I Ces kystes sont rarement uniques ; ils coexistent le plus I souvent avec des kystes développés dans les organes voisins,

I foie, rate, mésentère, etc. ou avec d’autres kystes épiploïques,

I ce qui est le cas le plus fréquent ; on peut même dire que les kystes hydatiques uniques sont une rareté. Leur nombre est I quelquefois prodigieux. Guillet rapporte l’observation d’un [. malade chez lequel tous les organes de la cavité abdominale, freins, rate, foie, en étaient farcis en même temps que l’épi- I ploon. Tous ces kystes, reliés entre eux par des adhérences ' celluleuses, remplissaient toute la cavité abdominale et envoyaient des prolongements jusque dans le bassin. {Bull, Soc. amt,^ 1852.) Pinault a vu un épiploon contenant dans son ! épaisseur plus de cinquante kystes hydatiques dont le volume variait depuis celui d’une noix jusqu’à celui des deux poings et qui formaient une sorte de chapelet étendu de la face con- I cave du foie au petit bassin. {Bull, Soc, anat,^ 1825.)

! A l’ouverture de la cavité abdominale, plusieurs kystes I apparaissent pressés les uns contre les autres, semblables I comme aspect à des grains de raisin enfermés dans une boîte j (Budd) ; les uns sont entièrement contenus dans l’épaisseur

TUMEURS DU PÉRITOINE

de Tépiploon, d’autres sont refoulés sur les kystes voisins, ou même, par le seul fait de raccroissement de leur volume, s’isolent peu à peu de l’organe qui leur a donné naissance et ne lui adhèrent bientôt plus que par un pédicule aminci. Charcot et Davaine ont observé un cas dans lequel le pédicule du kyste avait jusqu’à 7 centimètres de long et n’était pas plus gros qu’un crin de cheval. (Mém. de la Soc. de biologie, 1857.) Une attache aussi mince peut se rompre; le kyste flotte alors librement dans la cavité abdominale. C’est ce que nous avons observé sur la malade de Roussin dont nous publions plus loin l’observation. A peine eûmes-nous fait l’incision du péritoine que nous vîmes s'écouler, avec une grande quantité de liquide ascitique, plusieurs kystes flottants de différents volumes : le plus gros avait le volume d’un œuf d’autruche, ce qui représente une dimension fort respectable.. Plusieurs portaient des traces de pédicule sur l’épiploon, mais la plupart étaient fins, d’autres avaient complètement disparu.

La structure anatomique de ces kystes ne diffère en rien de celle que l’on rencontre dans les kystes de même nature en d’autres points du corps; aussi n’y insisterons-nous pas. Ceux qui sont hydatiques sont formés d’une première tunique développée aux dépens du tissu cellulaire voisin épaissi par refoulement et renferment un nombre variable de vésicules remplies d’échinocoques. Leur contenu, quand ils sont anciens, se modifie parfois au point que l’origine hydatique peut être difficile à reconnaître : c’est ce qui a lieu quand les vésicules et même les crochets des entozoaires sont détruits ou déformés au point d’être méconnaissables au milieu du liquide devenu purulent, caséeux ou athéromateux. Le contenu des kystes hématiques est constitué par du sang plus ou moins altéré, tantôt liquide et transparent, tantôt rougeâtre, brunâtre, offrant la couleur et la consistance du chocolat à l’eau, du marc de café, de la lie de vin, suivant que ce sang et cette matière sont seuls ou mêlés à des concrétions fibrineuses caséeuses et même purulentes. Il en est qui sont le résullat de la transformation des kystes hydatiques; d’autres succèdent à un traumatisme suivi d’épanchement et d’enkystement du

cKYSTES DE L’ÉPIPLOON.

sang entre les feuillets du péritoine. Un cas remarquable de kystes de cette nature a été rapporté parEdm. Simon.

Le malade dont il s’agit étant mort à l’hôpital, on constata à l’autopsie que la tumeur située dans l’épaisseur du grand épiploon s’étendait de l’estomac au pubis et mesurait 25 centimètres de haut sur 15 à 18 d’épaisseur. Elle était constituée par une Yaste poche fibreuse dont les parois, épaisses de plus d’un millimètre, étaient recouvertes par les lames de l’épiploon. Cette poche contenait du sang coagulé, couleur de rouille, granuleux et sans stratification. Certaines parties du kyste renfermaient des végétations mollasses, comme érectiles, assez analogues à la substance cérébrale qui aurait macéré quelques jours dans l’alcool. L’examen de cette substance développée aux dépens des parois du kyste fit voir qu’elle était formée par des éléments fibro-plastiques. 11 est probable que le kyste renfermait primitivement .un liquide transparent et que ce fut par suite de la prolifération fibro-plastique de ses parois qu’il se transforma en kyste sanguin. {BuîL de la Soc. anat.., 1858.) Nous avons également opéré un cas de ce genre en 1873 avec le docteur Roussin. En voici l’observation.

Obs. XL. — Kyste sanguin de l’épiploon. — Péritonites antérieures.

— Extrême épaisseur des parois abdominales et collection ascitique s'op~ posant à l’examen lors de l'opération. — Gastrotomie. — Kystes flottants dans la cavité du péritoine. — Kyste principal non pédiculé enveloppé par l'épiploon hypertrophié, adhérent et dégénéré. — Ligature et excision de cette portion d'épiploon. — Ablation de la tumeur. — Les surfaces de section de l'épiploon laissées au fond du bassin. — Guérison.

— Mazaud, demeurant rue Davai, âgée de quarante ans, grande forte, avait toujours joui d’une excellente santé, lorsqu’il y a deux ans elle fut prise d’une péritonite avec tympanisme et dureté du ventre tellement intense que M. le D*’ Roussin, qui la traitait, crut à un étranglement interne. A force de soins, on put obtenir une guérison que l’on n’osait espérer. Pendant la convalescence, M. Roussin reconnut dans le ventre, d’une façon indubitable, la présence d’une petite tumeur sur la nature et sur le siège de laquelle il ne put se prononcer exactement. A la suite de ces premiers accidents, la santé fut tellement ébranlée que M... quitta Paris pour se retirer en Limousin. Quelques mois après, une nouvelle péritonite se déclara

TUMEURS DU PÉRITOINE

et revêtit nn caractère si grave que la vie fut encore une fois en grand danger. La naalade guérit, mais elle resta tellement affaiblie que son mari inquiet, désespérant d’obtenir une guérison véritable, la conduisit à Paris pour prendre à nouveau les conseils de M. Roussin. Le voyage fut des plus pénibles. A l’arrivée, il fut de toute impossibilité de l'examiner pendant quelques jours. Cependant, en voyant le volume considérable du ventre, M. Roussin ne douta pas que la tumeur, qu’il avait sentie autrefois si petite, n’eût pris un accroissement important. Le toucher vaginal combiné au palper hypogastrique confirma ses prévisions : il reconnut la présence d’un kyste indépendant de l’utérus et supposa qu’il avait probablement pris naissance dans l’un des ovaires.

M. Roussin voulut bien me demander mon avis. Je partageai son opinion. La malade était alors si surchargée d’embonpoint qu’il n’était pas possible de dire si la tumeur était multiloculaire et si l’ascite, qui coexistait avec le kyste, formait une couche considérable. Ce que nous redoutions surtout, en raison des péritonites antérieures dont la première remontait à deux ans, c’était l’existence de nombreuses adhérences.

L’opération étant l’unique ressource, est pratiquée le 24 juin 1873, à la maison de la rue de la Santé, avec l’assistance des aides ordinaires et en présence d’une quinzaine de médecins étrangers. M. Roussin donne le chloroforme. En incisant la paroi abdominale, nous rencontrons une couche adipeuse des plus épaisses, qui ne mesure pas moins de quatre travers de doigt au niveau du pubis, de trois près de l’ombilic. Une telle épaisseur nous oblige à remonter notre incision à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Nous rencontrons beaucoup plus de vaisseaux veineux que de vaisseaux artériels; nous en faisons le pincement. Nous incisons ensuite le péritoine sur la sonde cannelée; dès le premier coup de bistouri il s’écoule environ 6 litres de liquide ascitique. Dans la cavité péritonéale nous rencontrons et nous retirons plusieurs kystes flottants de différents volumes : l’un d’eux a le volume d’un œuf d’autruche. Les plus grands de ces kystes sont dépourvus de pédicule; ceux de moindre volume, au contraire, adhèrent à la surface du kyste principal. Celui-ci, lorsqu’il se présente à nos regards, nous apparaît de couleur jaune verdâtre, légèrement bleuâtre ; je diagnostique aussitôt un kyste à contenu sanguin. La ponction vérifie cette prévision, car elle donne issue à 18 litres d’un liquide de couleur chocolat; d’énormes caillots de la même couleur remplissent le fond de la poche; il n’y a pas trace de cholestérine.

Ceci fait, et voyant que le côté droit seul est dépourvu d’adhérences au niveau de la fosse iliaque correspondante, je procède méthodiquement à la recherche du pédicule dans l’intention de le lier avant de détacher le kyste de ses adhérences. Ici nous avons une

KYSTES DE L’ÉPIPLOON.

surprise. Malgré l’examen le plus minutieux nous ne trouvons aucune connexion de la tumeur soit avec l’utérus, soit avec l’un des ovaires. Nous reconnaissons au contraire que le kyste est implanté par sa partie supérieure, ses bords et ses faces, excepté du côté droit, sur le grand épiploon avec lequel il est si intimement confondu que celui-ci l’enveloppe de toutes parts. Je cherche le pédicule du côté de l’ovaire, tant je suis convaincu que le kyste est ovarique et non épiploïque. Je suis bien alors obligé de reconnaître qu’il n^y a aucune trace de pédicule, soit ancien, soit nouveau, du côté de l’ovaire et que nous sommes en présence d’une tumeur kystique de l’épiploon. Ce point établi, je cherche à détacher de toutes parts ce dernier de la surface du kyste. J’y parviens sur la moitié de l’étendue, sans perdre beaucoup de sang, grâce à l’application de nombreuses pinces hémostatiques. Mais sur le reste de la surface, je trouve l’épiploon tellement hypertrophié, étalé, enroulé, chargé de dépôts graisseux, granulograisseux et mélangés par places de concrétions calcaires, que je dois suspendre la dissection et songer bien plutôt à extraire la tumeur en portant des ligatures autour d’elle sur la partie demeurée saine de l’épiploon. Je transforme de la sorte celte toile membraneuse en deux gros bourrelets que je lie à l’aide de fils de fer et du serre-nœud, de façon à former deux pédicules. Il m’est alors possible d’enlever et d’exciser le kyste en dehors de ces ligatures. Je procède à la toilette du péritoine et, chemin faisant, j’applique quelques ligatures perdues avec du fil fin d’Écossesur quelques vaisseaux qui donnent en nappes. Je procède ensuite à la fermeture du ventre, opération toujours laborieuse chez les sujets obèses.

Tout en fermant la plaie, je cherche à attirer au dehors les moignons épiploïques, comme je l’ai fait souvent pour les pédicules ordinaires. Mais je dois y renoncer pour deux raisons. La première, c’est que l’épiploon, bien que descendant plus bas que l’ombilic, et jusqu’au voisinage du pubis, est non seulement un peu court pour pouvoir être attiré à l’extérieur, mais encore que sa direction parallèle à celle des parois rend malaisé de l’attirer au dehors en changeant sa direction. Le second motif, c’est que, en supposant que chez une personne maigre, il eût été possible d’attirer un peu au dehors la surface épiploïque de section, dans le cas présent, la malade étant très obèse, il serait impossible de le faire. Nous sommes donc obligés de laisser la surface de section au fond du bassin.

Il convient de noter encore que, pendant l’opération, nous trouvons l’utérus, aplati, repoussé dans la fosse iliaque droite, que des granulations nombreuses existent à sa surface et que les ligaments larges sont tellement entourés de vastes adhérences pelviennes, qu’il serait impossible de pousser, de ce côté, l’exploration très loin sous peine de détruire ces adhérences et de provoquer une hémorrhagie dangereuse.

TUMEURS DU PÉRITOINE

La durée totale de l’opération est de deux heures. Outre les difficultés qui résultent des rapports insolites de la tumeur et de la nature de ses adhérences, l’opération est encore rendue particulièrement laborieuse par des vomissements chloroformiques continuels.

La tumeur enlevée offre une grande analogie avec celle des kystes sanguins de l’ovaire. Le contenu est formé de sang dégénéré, couleur chocolat et mélangé de caillots.

Immédiatement après l’opération, la malade est reportée dans son lit : le pouls est à 80; les extrémités sont chaudes, la figure est bonne. Dans l’après-midi, des nausées et des vomissements viennent encore tourmenter la malade à différentes reprises. Sentiment de cuisson le long de la suture. Dans la soirée, la peau devient un peu brûlante et sèche. Un peu d’agitation, insomnie; pouls = 108.

2^ jimi. — La cuisson de la suture continue, mais le ventre reste souple, bonne moiteur de la peau. Pouls = 96, le matin. La malade n’urine qu’à l’aide de la sonde. Peau chaude et moite. Insomnie. (Suif, de quinine, 50 centigr. Alcool, aconit. 3 gr. pris pendant les premiers jours.)

2^ juin. — La nuit est encore sans sommeil, mais sans souffrance. Deux garde-robes provoquées par un lavement laxatif. Yentre indolore, pas d’oppression, pouls = 88. La peau est moins brûlante, bonne moiteur. On doit suspendre l’usage du lait, donné depuis la veille, parce qu’il est mal supporté. Dans la matinée, la malade dort pendant quelques heures. A 1 heure, pouls = 8i ; le soir, à 8 heures, pouls=92. Agitation.

21 juin. — Un peu de sommeil la nuit, à partir de 2 heures. Le matin, malaise, faiblesse, nausées, urines claires, le pouls =80; moiteur abondante; le bouillon froid est pris avec quelque dégoût.

28 juin. — Agitation pendant la première moitié de la nuit; sommeil réparateur durant la seconde ; pouls =80; peau bonne, transpiration diminuée; toujours pas de souffrance. L’appétit s’éveille; le bouillon et la gelée de viande sont pris avec plaisir.

2^ juin. — Pas de souffrance. Le pouls et l’état général sont excellents. Bon sommeil. La malade s’alimente facilement.

Les jours suivants, pas d’accidents. La malade se lève dès le douzième jour.

Hydropisie enkystée de V arrière cavité des épiploons. — Nous décrirons ici, bien qu’elle ne puisse être rangée parmi les kystes, une affection qui doit être rare, puisque nous n’en avons trouvé qu’un exemple, nous voulons parler de l’accumulation de liquide dans l’arrière-cavité de l’épiploon, le reste

* - IlYDROPISIE DE L’ÉPIPLOON. 455

I du péritoine n’en contenant pas. Cette tumeur, que l’on pour- ! rait ranger parmi les péritonites circonscrites, nécessite une ' oblitération complète de l’hiatus de Winslow et a pour conséquence la présence dans l’abdomen d’une tumeur circonscrite située entre les feuillets du grand épiploon.

Gros en a également trouvé un exemple sur une femme qui succomba des suites d’une affection du cœur et du foie. A l’autopsie, outre les lésions propres à ces deux maladies, il put constater dans l’arrière-cavité des épiploons l’accumulation d’un litre de sérosité. L’oblitération de l’hiatus de Winslow résultait d’une péritonite généralisée, qui non-seulement avait accolé les bords de l’hiatus, mais qui avait soudé toutes les anses intestinales entre elles et à la paroi abdominale, de telle sorte que la grande cavité péritonéale avait presque entièrement disparu. (Bull, de laSoc. an.^ 1844.)

C’est bien là une variété de péritonite circonscrite, mais le point dans lequel s’était faite l’accumulation du liquide était justement celui qui avait échappé à l’inflammation. On se trouvait en présence d’une ascite consécutive à une lésion du foie et du cœur et qui, ne pouvant occuper tout le péritoine, par suite d’adhérences multiples, s’était cantonnée dans la portion restée libre de la grande séreuse.

Chez notre malade, la péritonite qui avait oblitéré Fhiatus de Winslow était consécutive à la présence d’une tumeur utéro-ovarique qui avait déterminé une ascite de voisinage dont le liquide, après avoir passé dans l’arrière-cavité des épiploons, s’y était enkystée.

Les symptômes fournis par les kystes épiploïques sont tous ceux que nous avons indiqués dans nos généralités, nous n y reviendrons donc pas ; il en est de même pour le diagnostic avec les tumeurs des autres organes.

Quant au diagnostic avec le cancer de l’épiploon, nous allons étudier cette dernière affection avant de l’établir.

Cancer. — Le cancer de l’épiploon peut se développer primitivement ou consécutivement à la présence de ce néoplasme dans un organe voisin.

Lorsque le cancer de l’épiploon est consécutif à un cancer

456 TUMEURS DU PÉRITOINE

de voisinage, c’est le plus souvent l’estomac qui en est le point de départ (fig. 49 et 53) ; cela s’explique sans peine, si l’on songe d’une part aux connexions intimes qui unissent les deux organes, et d’autre part à la fréquence du cancer stomacal.

Fig. 49. — Cancer de l’estomac et de l’épipIoon (d’après J. Cruveilhier),

Mais l’estomac n’est pas le seul organe qui puisse être le foyer d’origine du cancer épiploïque : tous les autres organes de la cavité abdominale peuvent produire le même résultat. Nous avons eu bon nombre d’observations dans lesquelles c’est le foie, la rate, l’intestin, le rein par lesquels a débuté la ma-

CANCER DE L’ÉPIPLOON.

ladie. Il n’est pas jusqu’au cancer des organes génitaux qui ne puisse se propager vers l’épiploon, ainsi que nous l’avons si souvent constaté. L^’atlas de Cruveilhier en contient un cas remarquable. Le cancer né primitivement du petit bassin, probablement la trompe et l’ovaire, avait envahi Tépiploon qui se trouvait dégénéré dans toute sa moitié inférieure tandis que sa moitié supérieure était restée complètement saine. Il est même difficile dans la plupart des cas d’établir à l’autopsie quel a été le point de départ du cancer, par suite des adhérences que cette production ne tarde pas à établir entre les divers organes du voisinage. C’est encore cette particularité qui rend si difficile la constatation des cancers primitifs de l’épiploon et qui fait que ces derniers ont pu être niés par quelques auteurs.

Une semblable manière de voir est pour le moins exagérée : sans doute le cancer primitif de l’épiploon est rare, mais il existe et on en trouve un certain nombre de cas authentiques. Leudet et Deshayes en ont présenté chacun un cas à la Société anatomique en 1853 et 1868. Le malade de ce dernier était un vieillard de soixante et onze ans, mort de péritonite consécutive à la présence d’une tumeur globuleuse énorme, située derrière la paroi abdominale, en avant de l’intestin, et étendue depuis le foie et l’estomac jusqu’au pubis. Tous les autres organes de l’abdomen à l’exception des ganglions mésentériques étaient sains; le jéjunum, il est vrai, était adhérent à la tumeur, mais il avait conservé toute son intégrité.

Ce fait ne démontre pas seulement la possibilité du cancer primitif de l’épiploon ; il prouve en outre, que si la propagation d’un cancer de voisinage à l’épiploon est chose facile, la réciproque, c’est-à-dire la propagation vers les organes voisins d’un cancer ayant débuté dans l’épiploon, est bien plus difficile. On trouve dans la thèse de Fournaise une observation analogue qui a été communiquée à l’auteur par Lancereaux. Moisson a vu trois cas dansTesquels c’est l’épiploon qui a été envahi le premier. Cette membrane, transformée en une masse de 3 à 4 centimètres d’épaisseur par l’infiltration de substance colloïde entre les mailles de son

TUMEURS DU PÉRITOINE

tissu cellulaire, recouvrait les divers organes abdominaux qui, examinés avec soin, ne présentaient rien de particulier. [Arch, de méd. navale^ 1876.)

Toutes les variétés de cancer ont été rencontrées dans l’épiploon; on y a vu le squirrhe, l’encéphaloïde, le colloïde, et même le mélanique.

Le squirrhe est rare; quand il existe, il convertit l’épiploon en une masse dure, large, épaisse, située le long de la grande courbure de l’estomac, du bord inférieur de laquelle partent une série de prolongements cylindroïdes d’épaisseur variable, se dirigeant sur les parties inférieures de l’abdomen, sur l’intestin, l’arcade crurale et la vessie. Lorsqu’on incise ces diverses cordes, on trouve qu’elles sont constituées par une substance d’un blanc terne, se rapprochant du fîbro-cartilage, solide, résistante, criant sous le scalpel.

L’encéphaloïde est plus fréquent ; on peut même dire d’une manière générale que les cancers épiploïques ont plus que les autres une tendance marquée à présenter une consistance molle, pulpeuse. Son tissu est blanchâtre, s’écrase sous le doigt avec la plus grande facilité et laisse écouler, lorsqu’on le presse, une grande quantité de suc ichoreux. C’est à cette consistance spéciale que l’on doit attribuer la fréquence dans son épaisseur de nombreux foyers sanguins qui lui donnent l’aspect d’un cerveau frappé d’apoplexie. Son volume est éminemment variable : on peut dire toutefois qu’il dépasse généralement celui des tumeurs semblables développées dans d’autres organes. Cette particularité peut être rattachée à la bénignité relative des tumeurs épiploïques en général, qui leur permet de se développer tout à leur aise, contrairement à celles du foie ou de l’estomac qui s’accompagnent dès leur début de troubles fonctionnels graves, retentissent sur l’économie tout entière et activent la mort du malade.

L’encéphaloïde, comme les kystes, se présente le plus souvent sous forme de foyers isolés, disséminés çà et là à la surface de l’épiploon, ressemblant assez exactement, comme dit Lancereaux, aux balles de plomb fixées à un épervier. D’autres fois les masses cancéreuses sont plus rapprochées

CANCER DE L’ÉPIPLOON.

l’une de l’autre et donnent au grand épiploon étalé en tablier l’aspect des choux-fleurs. Ce tablier peut occuper presque toute la hauteur et toute la largeur de l’abdomen, et acquérir une épaisseur de 6 à 8 centimètres en certains points (fig. 49).

Le cancer colloïde est aussi très fréquent, on pourrait presque dire que la région qui nous occupe est un lieu d’élection. Il se présente sous la forme d’aréoles larges, translucides, renfermant une quantité variable d’un liqui de jaunâtre, gélatineux, que l’on pourrait prendre à première vue pour un kyste. Cette substance ne s’écoule pas par les ponctions ; c’est tout au plus si l’on peut en ramener une petite quantité au bout du trocart. Il peut atteindre des dimensions considérables avant de déterminer la mort du malade. On en a observé qui pesaient 40, 50 et même 140 livres. Il est vrai de dire que dans ces cas ce n’est pas dans l’épiploon seul que s’infiltre la masse cancéreuse, les autres replis du péritoine, le mésentère, les diverses portions du mésocôlon sont aussi atteintes.

Quant au cancer mélanique, signalé par Cruveilhier comme toujours consécutif à des cancers voisins, il est trop rare, trop exceptionnel pour que nous nous y arrêtions. Depaul en a signalé un cas dans les Bulletins de la Société anatomique en 1855, encore est-il que le cancer n’existait que concurremment avec les autres variétés.

Nous dirons pour les tumeurs cancéreuses ce que nous avons dit des tumeurs kystiques, que leurs caractères sont à peu près ceux que nous avons décrits dans nos généralités du début. Il n’est pas jusqu’aux phénomènes généraux qui ne fassent défaut dans les débuts de la maladie, à moins, bien entendu, que le cancer ne soit secondaire.

Dans ce cas, en effet, on observe suivant les circonstances des vomissements, des hématémèses, des métrorrhagies, des écoulements purulents par le vagin, etc...

Lorsque cette période que l’on peut appeler latente est passée, que par suite de son volume la tumeur cancéreuse n’est plus tolérée par l’organisme, il est bien rare qu’il ne se développe pas une ascite plus ou moins considérable : mais

TUMEURS DU PÉRITOINE

la quantité de liquide épanché, quoique variable, n’atteint pas ordinairement d’aussi grandes proportions que dans les maladies du foie, du cœur ou des reins. Aussi l’ascite n’apportet-elle que rarement une gêne notable de la respiration. Un point très remarquable de son histoire, et qui n’a peut-être pas été suffisamment noté par les auteurs, c’est la gravité exceptionnelle des ponctions faites dans ces circonstances.

Tout le monde sait combien les paracentèses de l’abdomen, dans l’immense majorité des cas, sont bénignes par ellesmêmes. C’est à peine si elles sont suivies d’une réaction légère et de courte durée; la plaie se cicatrise immédiatement et une péritonite même circonscrite ne s’observe que dans des cas tout à fait exceptionnels. Il n’en est plus de même lorsque l’ascite est consécutive au cancer de l’épiploon : dans presque toutes les observations que nous avons sous les yeux et dans lesquelles on a fait la ponction, il est dit que si cette dernière amenait de suite un soulagement marqué, il n’était jamais que provisoire; le ventre ne tardait pas à redevenir douloureux, sensible à la pression, ballonné, et le malade mourait au bout de quelques jours d’une péritonite suraiguë. Il va sans dire que la connaissance de ce fait devra être toujours présente à l’esprit du médecin qui croit avoir devant lui une ascite liée à la présence de tumeurs cancéreuses, et s’il est obligé de faire la ponction pour empêcher l’asphyxie imminente du malade, il ne manquera pas de le prévenir de la gravité exceptionnelle de cette petite opération.

Nous avons à faire, pour terminer, le diagnostic du cancer et des kystes de l’épiploon. Ce diagnostic, on le conçoit sans peine après ce que nous venons de dire, est d’une importance capitale.

Au début il n’est pas facile. Les cancers et les kystes sont le plus souvent multiples et le nombre des tumeurs senties sous la paroi abdominale qui, comme nous l’avons dit, est déjà une forte présomption en faveur de leur origine épiploïque, ne saurait être d’aucune utilité pour le diagnostic de la nature de la tumeur. L’examen de la forme et de la consistance des tumeurs a une plus grande valeur. Les kystes sont globu-

CANCER DE L’ÉPIPLOON.

leux ou présentent des bosselures régulières, faciles à percevoir, tandis que dans le cancer elles sont inégales, irrégulières, comme étalées sous la paroi abdominale. Dans les kystes la consistance est uniforme, élastique dans toute l’étendue de la tumeur qui présente une fluctuation obscure quoique suffisamment nette. Le cancer, au contraire, a une consistance beaucoup plus irrégulière, et l’on n’y perçoit pas de fluctuation.

Plus tard lorsqu’il s’est produit de l’ascite, le diagnostic devient plus facile. En effet, cette dernière se rencontre surtout avec le cancer; en outre, si l’on fait une ponction, on observe quelquefois un signe d’une grande valeur, c’est la présence d'une certaine quantité de sang qui donne au liquide une colroation légèrement rosée. Ce signe, d’après Trousseau, serait caractéristique du cancer de toutes les séreuses, aussi bien pour la plèvre que pour le péritoine.

Tubercules. — Le développement de tubercules dans l’épiploon n’est pas rare, surtout dans l’enfance où il prend généralement le nom de carreau.

Ce néoplasme est habituellement disséminé par petites masses dont la grosseur varie depuis la tête d’une épingle jusqu’à celle d’une grosse noix et qui adhèrent promptement aux lames péritonéales des intestins, de telle sorte que ces derniers sont soudés entre eux et enveloppés par une membrane épaisse, adhérente, d’un gris ardoisé, presque noire. Il en résulte des bosselures qui, bien que peu prononcées, sont facilement perceptibles jusqu’au jour où l’accumulation dans l’abdomen d’une certaine quantité de sérosité écarte la paroi abdominale et rend l’épiploon plus difficilement accessible.

Ces bosselures sont inégales et occupent la région moyenne de l’abdomen. Par suite des progrès de la maladie, elles peuvent contracter des adhérences avec la paroi abdominale : dans ce cas, elles paraissent tellement superficielles qu’on les croirait développées au milieu de cette paroi.

Mais il faut bien le savoir, les phénomènes produits par les tubercules de l’épiploon ne jouent qu’un rôle secondaire dans

TUMEURS DU PÉRITOINE

la péritonite tuberculeuse. Sans doute, en soudant les anses intestinales les unes aux autres, ils gênent les mouvements de l’intestin et contribuent, à ce titre, à l’aggravation des symptômes gastro-intestinaux ; mais ils ne créent pas ces symptômes, et s’ils activent la terminaison fatale, on ne peut mettre toutefois cette terminaison uniquement sur leur compte.