CHAPITRE IV

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS VISCÉRALES ET INTRAPÉRITONÉALES DE L’ABDOMEN.

L’étude des tumeurs développées dans les viscères intrapéritonéaux de l’abdomen comprend, outre les tumeurs du bout inférieur de l’œsophage, que nous ne décrirons pas : T celles de l’estomac; 2° celles de l’intestin; 3° celles du foie; 4® celles de la rate; 5^" celles du pancréas; 6® celles du mésentère.

Tel est l’ordre que nous allons suivre pour leur description ,

TUMEURS DE l’eSTOMAC.

Le plus grand nombre des tumeurs abdominales dépendant de l’estomac sont bien plutôt du domaine de la médecine que du domaine de la chirurgie, si l’on s’en rapporte tout au moins aux descriptions classiques. La cause doit en être recherchée dans ce fait que, jusqu’à ce jour, les indications opératoires qui dépendent de leur présence sont bien loin d’être aussi satisfaisantes pour les praticiens que lorsqu’il s’agit des tumeurs d’autres organes. Cependant, elles ne peuvent être passées sous silence dans un livre de la nature de celui-ci.

La distinction, en elFet, entre affections chirurgicales et médicales est arbitraire. Sans doute, il est parfaitement exact que seule la thérapeutique médicale pourra être employée pour soulager un malade atteint de cancer généralisé de l’estomac, tandis que les manœuvres chirurgicales pourront rendre

TUMEURS DE L’ESTOMAC

service aux malades atteints de cancer de Tutérus. Mais cela n’empêche pas qu’il n’y ait de grandes analogies entre les tumeurs de l’estomac et celles des organes voisins pour lesquelles le chirurgien peut être consulté. Or, au lit du malade, leur distinction est loin d’être toujours aussi nettement tranchée que dans les livres classiques, elle est parfois difficile ou même impossible et nous avons vu les erreurs les plus étranges commises souvent par des praticiens de mérite dans des conditions où leur sagacité, leur science ne pouvaient être mises en doute.

Ceci dit afin de répondre au reproche qui pourrait nous être fait de sortir de notre sujet en empiétant sur le domaine médical, nous diviserons ces tumeurs en quatre classes : l®les tumeurs d’origine inflammatoire, phlegmons^ abcès des parois de Testomac; 2^" celles qui résultent d’un développement exagéré de l’organe dans son ensemble, par dilatation^ par hypertrophie générale ou même par hernie au travers de la paroi abdominale ; 3° d’une production nouvelle développée dans ses parois; ce sont les plus importantes de celles que l’on observe dans ce viscère : elles sont par ordre de fréquence et de gravité cancéreuses^ fibreuses^ cartilagineuses et osseuses; ces dernières sont tout à fait exceptionnelles; 4° de la présence d’un corps étranger dans la cavité stomacale venu du dehors (corps étrangers avalés par le malade), ou nés des parois mêmes de l’estomac, productions parasitaires^ kystes^ polypes pédiculés ou non pédiculés de la muqueuse.

1° Ciénéralitéfs.

Fidèles au plan que nous nous sommes tracé, nous étudierons tout d’abord le diagnostic des tumeurs stomacales en général, et la première question que nous nous poserons sera celle-ci : A quoi reconnaîtrait- on qu une tumeur qui siège dans la région épigastrique appartient à Vestomacl

Pour y répondre il nous faudra énumérer rapidement les

GÉNÉRALITÉS

signes physiques et les signes fonctionnels qui ont le plus de valeur.

Disons d’abord que la situation de l’estomac varie dans une grande étendue à l’état normal. Sans entrer à ce sujet dans les détails qui sont étudiés dans tous les traités d’anatomie, nous nous bornerons à rappeler que cet organe occupe tout l’épigastre, une partie de l’hypocondre gauche, qu’il s’avance du côté de l’hypocondre droit, de telle sorte que théoriquement une tumeur située au-dessous de l’ombilic ou sous les fausses côtes droites ne pourrait se trouver dans l’estomac, mais que, outre les déplacements physiologiques, celui-ci peut en éprouver de pathologiques qui sont tellement importants que les tumeurs qui ont pris naissance sur lui ont pu être rencontrées dans toutes les régions de l’abdomen, jusque dans les fosses iliaques et l’hypogastre, ainsi que nous en rapporterons plus loin des exemples lorsque nous examinerons chaque tumeur en particulier.

Parmi les signes physiques, la mobilité est un des plus importants : elle est beaucoup plus accusée pour les tumeurs de l’estomac que pour celles développées dans les organes voisins, en particulier dans le foie, et elle obéit à des influences physiologiques reconnaissables, sinon à la vue, du moins au palper. Elle se fait sentir sous l’influence des repas tandis que ce sont surtout les inspirations qui font mouvoir les tumeurs hépatiques. L’estomac, en effet, peut ingérer une quantité notable de matières liquides et solides sans obéir aux contractions du diaphragme. Le foie, au contraire, étant largement attaché au diaphragme, suit dans une certaine mesure les mouvements de ce muscle pendant la respiration. Le déplacement des tumeurs qui résulte de l’ampliation de l’estomac après les repas n’est même pas toujours aussi prononcé qu’on pourrait le croire a 'priori, et cela tient au siège fréqùent de la tumeur dans le voisinage de l’orifice pylorique. On sait, en effet, que cet orifice, aussi bien que le cardia, reste à peu près immobile pendant l’ampliation stomacale, tandis que cette dernière se fait surtout aux dépens de la grande courbure qui descend plus ou moins bas en écartant les feuillets du

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grand épiploon. Il ne faut pas croire cependant que toutes les tumeurs de la grande courbure soient mobiles, attendu que cette dernière peut contracter avec les organes voisins des adhérences qui gênent son ampliation, et cela est loin d’être rare : il s’opère dès lors aux dépens de celle des parties laissée libre une sensation de tiraillement au niveau du point adhérent. Cette immobilisation de la tumeur porte quelquefois le chirurgien à commettre une erreur de diagnostic, surtout lorsque les adhérences ont lieu avec le foie, puisque par ce seul fait la tumeur stomacale, au lieu de participer aux mouvements normaux de l’estomac, suit ceux du foie. Lorsqu’il a assisté aux débuts de la maladie, cette modification s’étant opérée graduellement sous ses yeux ne peut lui en imposer, mais il n’en est plus de même lorsqu’il est appelé au moment où ces modifications se sont produites. 11 doit dès lors, en cas de doute, rechercher si les troubles fonctionnels se rapportent plutôt aux maladies du foie qu’à celles de l’estomac.

Outre cette : obilité physiologique des tumeurs stomacales, il en est une autre que le palper abdominal peut souvent leur imprimer : c’est surtout dans le sens transversal quelle s’opère, lorsqu’elle existe.

La forme de la tumeur, également reconnaissable au palper, a dans certains cas une très grande valeur. Parfois elle suffit à montrer dans quel organe de la région siège la tumeur. Mais C3 signe perd la plus grande partie de sa valeur lorsque celle-ci est circonscrite, et possède une forme régulière ou irrégulière qui ne se rapproche de celle d’aucun organe connu.

il en est de même de la consistance qui, en raison de la situation plus ou moins profonde de la production morbide, ne fournit pas toujours des renseignements précis et offre les plus grandes variétés.

Les rapports que le palper et surtout la percussion peuvent fournir sont d’une grande utilité. La main engagée entre la tumeur et le foie reconnaît, surtout au début, un espace parfois considérable. Dans certaines observations on indique la

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possibilité de séparer du foie la tumeur épigastrique : ce résultat est obtenu avec la main placée de champ et enfoncée profondément. Mais ce signe n’est pas toujours aussi net ; dans la plupart des cas on ne constate pas autre chose qu’un sillon dont les lèvres s’écartent légèrement lorsque l’on y enfonce le doigt. Ce caractère, quoique insuffisant pour indiquer une indépendance absolue des deux organes, doit être considéré cependant comme d’une grande valeur : malheureusement il fait quelquefois défaut. La percussion permet d’abord de reconnaître les limites exactes du foie , et lorsque ces dernières n’ont pas varié, c’est déjà une présomption en faveur de son intégrité. En outre, elle découvre entre le foie et la tumeur une zone plus ou moins large offrant un son tympanique ou tout au moins une matité relative. Il est vrai qu’elle ne montre pas aussi facilement les limites exactes de l’estomac. Nous verrons plus loin, en parlant de l’ampliation morbide de ce viscère, qu’elle est le plus souvent symptomatique d’une affection néoplasique et qu’elle donne lieu à une saillie appréciable. Sa coexistence avec une tumeur épigastrique pourra donc faire présumer que cette dernière est d’origine stomacale. Mais ce signe lui-même est bien souvent trompeur et il ne faudrait pas y attacher une importance exagérée, car les affections du foie s’accompagnent presque toujours de troubles gastriques dont l’ampliation de l’estomac peut être une conséquence.

Les troubles fonctionnels jouent un rôle considérable dans le diagnostic des affections et en particulier des tumeurs de l’estomac. Leur connaissance importe aussi bien au médecin qu’au chirurgien, parce que dans certains cas ils seront le seul guide lorsqu’il s’agira de localiser une tumeur abdominale.

j Celui qui frappe le plus ordinairement, c’est la douleur, i A l’état normal l’estomac, ainsi que la physiologie le démontre, est insensible, du moins aux impressions habituelles et l’on ne sent pas plus son estomac que l’on ne sent son cœurij Mais il n’en est plus de même à l’état pathologique; non seulement ce viscère révèle sa présence par une sensation de

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pesanteur vague, indéterminée, au niveau de la région épigastrique, mais encore il devient souvent l’origine d’une douleur intolérable dont le caractère varie avec la lésion qui lui donne naissance. Le plus souvent c’est au niveau de la région malade qu’elle se déclare, mais il ne faut pas croire que son siège précis puisse être toujours fixé par le malade avec netteté ; elle s’irradie ordinairement à une zone d’une certaine étendue et semble partir d’un point central. Cette localisation inconstante résulte sans doute de la loi générale en pathologie : que si un nerf est lésé en un point quelconque de son trajet, c’est à sa périphérie que la douleur est rapportée; aussi la voit-on souvent se propager dans la région dorsale, soit entre les deux épaules, soit, ce qui est le cas général, dans la région lombaire. Quoi qu’il en soit, elle est intermittente ou tout au moins elle présente des alternatives de rémission et d’exacerbation variables, et cela sans qu’il soit possible d’en indiquer la cause. Diverses circonstances peuvent la modifier. En première ligne la pression épigastrique se conduit, suivant les cas, de deux manières absolument contradictoires puisque, tandis qu’elle produit une augmentation dans certains cas, d’autres fois elle calme, elle soulage le malade. 11 est probable que l’exagération se produit lorsque la compression se fait sur un point douloureux qui correspond au siège de la lésion et que la rémission résulte au contraire de la compression sur un point qui n’est douloureux que par irradiation. Les mouvements, les efforts produisent le même résultat que la pression, mais à un moindre degré. Une autre cause importante de l’exagération de la douleur, c’est l’ingestion d’aliments qui offre la même particularité que la pression, c’est-à-dire qu’elle l’augmente souvent et qu’elle la diminue quelquefois.

Après la douleur ce sont les vomissements, les éructations et les régurgitations qui mettent le plus facilement sur la voie du diagnostic. On sait que le vomissement est souvent lié à des lésions autres que celles de l’estomac. Sans parler du vomissement qui est provoqué par une irritation de la luette, la ;vue d’objets dégoûtants, les odeurs, les bruits, la migraine,

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ce symptôme est si fréquent dans les affections cérébrales qu’il constitue un des meilleurs signes des tumeurs encéphaliques. Mais le vomissement de cause cérébrale offre des caractères différents de celui qui est causé par une affection stomacale. Il se produit instantanément, sans que le malade en ait été prévenu par aucun prodrome, tantôt peu de temps après avoir mangé, d’autres fois, et c’est le cas habituel, longtemps après et alors que tous les aliments auront été digérés, de telle sorte qu’ils consistent surtout en un liquide glaireux plus ou moins mélangé de bile. Il reparaît irrégulièrement, avec des intermittences souvent fort longues. Enfin il ne s’accompagne d’aucun phénomène autre du côté de l’estomac et même, chose remarquable, il ne paraît pas altérer notablement la nutrition. Le vomissement d’origine stomacale présente des caractères inverses il est plus fréquent; des nausées, un sentiment de pesanteur, de malaise du côté de l’estomac, le précèdent toujours, enfin c’est le plus souvent peu de temps après les repas qu’il est observé. Il est rare, lorsqu’il existe, qu’il offre de longues intermittences; le malade n’a pas de ces périodes de quinze jours, un mois, pendant lesquelles il fait absolument défaut. De là sa gravité, car il contribue beaucoup à l’affaiblissement du malade en exagérant les conséquences de la lésion matérielle.

Le vomissement fournit encore des renseignements utiles au diagnostic par sa manière d’être, son abondance, la nature du liquide rendu; l’étude de ces divers caractères trouvera sa place lorsque nous étudierons chaque tumeur de l’estomac en particulier. Signalons toutefois ce fait étrange à concevoir, que le vomissement lui-même peut faire défaut dans les circonstances les plus propres à le produire. Quelle en est la cause? Cela est assez difficile à dire, mais le fait n’en est pas moins intéressant à connaître parce qu’il peut singulièrement compliquer la difficulté du diagnostic lorsque l’on cherche à reconnaître si une tumeur dépend de l’estomac ou des organes voisins.

Quand il est sanguin, le vomissement prend le nom d’hématémèse : il résulte alors d’hémorrhagies produites par l’ul-

TUMEURS DE L’ESTOMAC

cération des parois de l’estomac, et comme la tendance à l’ulcération est une des propriétés de la plupart des tumeurs de cet organe, on conçoit sans peiné de quelle utilité il peut être dans le diagnostic qui nous intéresse. Les caractères du sang des hématémèses sont trop connus et surtout trop bien décrits dans les traités classiques pour que nous y insistions longtemps. Nous rappellerons cependant qu’ils doivent être constamment présents à l’esprit du chirurgien s’il ne veut s’exposer à croire à une hémoptysie. Le rejet de ce sang à la suite d’efforts de vomissements, son mélange avec des matières alimentaires, son état sous forme de caillots noirâtres (marc de café) ou tout au moins s’il est d’origine récente, l’absence de bulles d’air, tels seront les principaux éléments d’un semblable diagnostic.

Si, au lieu d’être rejeté par la bouche, le sang passe dans les selles, on a le mélæna. Celui-ci est plus fréquent que l’hématémèse, ce qui tient sans doute à ce que le chemin parcouru par le sang est plus naturel; cependant il n’est pas rare qu’il passe inaperçu parce que l’attention se porte moins souvent du côté des ^arde-robes et que, d’autre part, le sang éprouve dans son passage au travers de l’intestin de telles modifications qu’il est souvent difficile de le reconnaître. Néanmoins, il ne faut jamais négliger la recherche de ce signe, surtout dans les cas douteux, car il peut être utile au diagnostic à l’égal de l’hématémèse.

Nous vmions de considérer jusqu’ici la tumeur quand elle est accessible et facile à constater au travers des parois du ventre, mais il ne faut pas oublier que dans l’estomac, plus peut-être que^dans aucun autre organe de la cavité abdominale, elle peut passer inaperçue même pour l’observateur le plus aUentif. Parmi les causes qui permettent d’expliquer la difficulté de cette constatation, nous devons indiquer en premièrej ligne le voisinage d’organes volumineux susceptibles de recouvrir la production et de la masquer complètement. C'est le lobe gauche du foie qui remplit le plus souvent ce rôle. Mince, aplati, mobile et cependant assez dense pour qu’il soit impossible de reconnaître une induration au travers

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I de son épaisseur, il lui est facile de se porter en avant et de ' recouvrir l’estomac en totalité ou en partie. C’est surtout la région pylorique qu’elle masque de la sorte; or, comme c’est elle qui est le siège habituel des tumeurs, il en résulte que 20 fois sur 100 le cancer de l’estomac est inaccessible au toucher. La rate peut jouer vis-à-vis de la grande courbure le même rôle que le lobe gauche du foie vis-à-vis du pylore, mais cela est plus rare. Comme elle est placée de champ, il est ordinairement facile d’examiner sa face interne, mais il n’en est plus ainsi lorsque son volume s’est fortement accru, comme cela a lieu dans les cachexies paludéennes. L’estomac lui-même peut devenir un obstacle pour le médecin qui explore ses parois et cet obstacle peut dans certains cas être aussi absolu que celui apporté par le lobe hépatique. 11 suffit pour cela que sa cavité soit remplie de gaz, ainsi du reste que cela a lieu fréquemment dans les divers états morbides dont il est atteint. Dans cette circonstance, ses tuniques fortement distendues repoussent les parois abdominales, détruisent leur souplesse, s’opposent à leur dépressibilité et gênent l’exploration. Cet inconvénient se fait mieux sentir lorsque la tumeur siège sur la face postérieure de l’organe que sur les régions antérieure et pylorique. L’intestin, principalement le gros, peut sous la même influence produire le même résultat , surtout quand le météorisme est le symptôme dominant de la maladie.

Pour faire le diagnostic dans ces cas difficiles, alors que par la présence des phénomènes généraux on aura tout lieu de croire à la présence d’une tumeur profonde de l’estomac, il faut faire un examen attentif et le répéter fréquemment dans les conditions les plus diverses, avant les repas, après les repas, avant ou après un vomissement, le matin, le soir, le malade étant couché, debout, ou sur le côté, car le propre des tumeurs stomacales est, sauf les cas d’adhérence, d’avoir une mobilité et une facilité de déplacement considérables surtout sous l’influence des repas. A ce point de vue la percussion ne rendra pas d’aussi grands services que le palper, car une tumeur susceptible de donner lieu à une matité

TUMEURS DE L’ESTOMAC

appréciable sera toujours une tumeur accessible à la palpation. Enfin il ne faut pas oublier que, malgré la recherche attentive de ces signes, la tumeur pourra rester complètement inaperçue alors même que l’autopsie démontrera qu’elle est volumineuse.

Nous venons de parler des tumeurs de l’estomac en général ; nous allons maintenant étudier chacune d’elles en particulier. Nous passerons successivement en revue : les tumeurs par déplacement^ par inflammation^ par dilatation, par hydropisie, par productions néoplasiques, par corps étrangers et parasitaires .

Tumeurs de l'estomac en particulier.

Déplacements . — L’estomac, de même que la portion flottante de l’intestin, est souvent déplacé, ce qui tient à sa mobilité. Ces déplacements peuvent avoir lieu à droite et à gauche, mais c’est dans le sens vertical qu’ils s’opèrent le plus souvent et le plus complètement. Parfois ils surviennent spontanément et sans cause connue, mais le plus souvent ils se produisent à la suite de grossesses multiples ou de tumeurs pelvi-abdominales. C’est ainsi qu’au cours des ovariotomies, des hystérotomies et des splénotomies, il n’est pas rare de trouver l’estomac refoulé dans la cavité thoracique de même que le foie, lajrate, le diaphragme, et tous ces organes s’abaisser au-dessous de l’ombilic après l’opération.

Le déplacement spontané de l’estomac passe inaperçu tant que ses parois ne sont pas sensiblement modifiées dans leur structure, tandis que celui qui est dû à la présence d’une tumeur liquide ou solide développée dans son voisinage s’accompagne de troubles fonctionnels spéciaux dont on comprend l’importance; mais il est souvent difficile de dire si ces troubles sont uniquement causés par le refoulement et s’ils ne sont pas accrus par l’irritation ou l’inflammation du péritoine. Dans ce cas, la disparition de la tumeur est le plus sûr moyen d’éclairer le diagnostic.

2° Inflammations, — Les tumeurs de l’estomac d’origine in-