HERNIES

ments comme de la tumeur; ils n"ont absolument rien de caractéristique, de telle sorte que le diagnostic peut demeurer impossible. Seule l’absence de la teinte cachectique particulière au cancer pourrait la différencier de ce dernier, mais ce signe lui-même peut tromper et n’être que la conséquence de l’affaiblissement produit par les vomissements répétés.

Nous n’avons rien à dire du traitement qui n’est aucunement chirurgical.

6° Estomac hernié, — Les tumeurs formées par \ estomac hernié sont rares. Ces tumeurs peuvent apparaître sur tous les points par lesquels l’intestin a coutume de sortir; elles peuvent même passer au travers du diaphragme : toutefois cette variété de déplacement est le plus souvent congénitale, rarement traumatique, et comme elle ne forme pas une tumeur reconnaissable à la vue ou au toucher, nous n’aurons pas à nous en occuper.

C’est le plus souvent au niveau de la ligne blanche ou de l’ombilic que l’on observe cette variété de hernie , ce qu’expliquent facilement les rapports anatomiques, mais on peut rencontrer l’estomac ou tout au moins sa grande courbure dans les hernies de la partie inférieure de l’abdomen. Ivan en a cité un cas dans les Archives générales de médecine de 1830, Ph. Boyer un autre en 1832, mais i le plus remarquable est celui que M. Lebert a rapporté dans le journal des connaissances médico-chirurgicales de 1838 et qui fut suivi d’autopsie.

Les signes qui permettent de reconnaître cette variété de hernie sont locaux ou généraux.

, Les premiers sont les suivants. A la percussion la tumeur donne un son qui est clair et résonnant lorsque le malade est à jeun, qui au contraire est mat immédiatement après les repas. De même, si l’on observe la tumeur au moment où le malade prend des aliments, on constate avec la plus grande netteté sa tuméfaction progressive. Si l’on applique la main à son niveau et si l’on fait boire le malade, on perçoit distinctement le choc du liquide qui arrive dans son intérieur en produisant quelquefois un gargouillement caracté-

TUMEURS DE L’ESTOMAC

ristique. Les malades, d’ailleurs, ont leplus souvent conscience de la marche suivie par les aliments et rendent parfaitement compte de leur passage dans la tumeur.

Les symptômes fonctionnels sont remarquables par leur intensité : ils ont toujours frappé les observateurs depuis qu’ils ont été l’objet de discussions remarquables à l’ancienne Académie de chirurgie, à la suite d’un mémoire de Garengeot. Ils consistent surtout en vomissements opiniâtres, incoercibles, accompagnés d’anxiété, d’émaciation telles que le chirurgien serait tenté de croire à des crises violentes de gastralgie, à une affection organique de l’estom.ac, ou même dans certains cas à un étranglement. Mais l’erreur ne peut être que de courte durée, car la réduction de la hernie est ordinairement facile et le maintien de cette réduction, en faisant cesser tous ces symptômes alarmants, fixe le diagnostic.

7^" Tumeurs érectiles. — Les tumeurs érectiles, fréquentes sur la peau et sur presque toutes les muqueuses, sont au contraire extrêmement rares dans l’estomac et l’intestin. Il n’en existe que peu de cas dans les divers recueils périodiques. L’un d’eux, le plus remarquable, est dûàM. Laboulbène. Il s’agissait d’un homme de 74 ans qui présentait un certain nombre des phénomènes du cancer ou de l’ulcère simple de l’estomac et qui succomba à la suite d’une hématémèse. A l’autopsie on trouva une tumeur du volume d’une amande, ulcérée à sa surface et se prolongeant vers le duodénum où elle était en grande partie contenue. A la coupe, on reconnut que cette tumeur avait envahi toutes les tuniques intestinales et qu’elle était constituée par un tissu érectile, mou, feutré, dans lequel on reconnaissait une quantilé considérable de vaisseaux capillaires çà et là dilatés en ampoule. Le diagnostic n’avait pas été fait pendant la vie et la tumeur n’avait pu être perçue à travers les parois abdominales. Il est probable qu’il en sera toujours de la sorte lorsque pareil cas se présentera; aussi croyons-nous inutile d’insister sur le diagnostic.

8"" Polypes. — La possibilité du développement de polypes sur les parois de la muqueuse stomacale est incontestable,

KYSTES

anatomiquement parlant, mais il n’y a pas à songer à en faire le diagnostic tant que l’on n’aura pas d’observations plus complètes sur cette question. Ces lésions n’ont jamais été reconnues sur le vivant : nous ne pouvons donc mieux faire que de nous bornera signaler ici les cas que nous avons trouvés dans les bulletins de la Société anatomique.

En 1833, Ripault présente un estomac parsemé de tumeurs pédiculées, véritables polypes de cet organe.

En 1847, Leudet rapporte le cas d’un malade chez lequel on trouva à l’autopsie, le long de la grande courbure, 150 à 200 éminences mamelonnées ayant le volume d’une petite noisette, les unes pédiculées, les autres à base plus large, et cependant, pendant la vie, non seulement on n’avait senti aucune tumeur à travers la paroi abdominale, mais encore l’appétit s’était conservé jusqu’à la tin et jamais on n’avait eu à constater de vomissement ni de douleurs stomacales.

En 1849, Barth signale un polype très vascularisé implanté au-dessus de la valvule pylorique. La malade, morte de tuberculose pulmonaire, n’avait présenté aucun sym.ptôme stomacal.

En 1850, Lemaitre montre un polype mou, très vasculaire, long de 3 centimètres, implanté sur la muqueuse par un pédicule presque filiforme.

En 1855, Caron présente un polype de la cavité stomacale, du volume d’un haricot, formé aux dépens de la membrane muqueuse. Sa présence n’avait été signalée par aucun signe appréciable pendant la vie.

Enfin M. Proust, en 1860, présente un estomac dans l’intérieur duquel on trouve un polype ovalaire du .volume d’une noix dont la structure est celle des productions fibreuses.

9° Kystes, — Les kystes de l’estomac sont rares. M. Broca, dans son Traité des Tumeurs^ déclare n’en avoir jamais observé. Les uns se développent du côté de la muqueuse, les autres du côté de la cavité péritonéale dans laquelle ils font saillie. Ils sont uniloculaires ou multiloculaires, leur contenu est habituellement séreux, transparent, un peu filant, leurs parois sont formées par un tissu celluleux plus résistant pour

TUMEURS DE L’ESTOMAC

les kystes internes que pour les kystes externes, ce qui explique pourquoi les premiers atteignent rarement un certain \olume sans se rompre. Ceux que nous avons vus siégeaient vers la grande courbure, les plus gros avaient la grosseur d’une mandarine. L’examen histologique fait sur notre demande par M. André, dans le cas figuré ci-contre (fig. 50), lui a donné les résultats suivants. La tunique propre de la tumeur au point où elle se continue avec l’organe est très épaisse, la partie éloignée est mince. La première est formée de fibres musculaires lisses et de tissu conjonctif dans lequel

Fig. 50. — Kyste aréolaire externe des parois de l’estomac.

dominent les éléments fusiformes. La seconde ne contient que du tissu conjonctif fin. La tunique interne du kyste soumise à l’action de l’azotate d’argent montre des cellules cylindriques et des cellules endothéliales : les premières sont placées dans la partie du kyste adhérente àl’estom.ac, les secondes tapissent la partie libre. Le liquide contenu dans les cavités est séreux et coagulable.

Lorsque ces tumeurs atteignent un certain volume, elles sont reconnaissables au palper; mais comme elles ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel, elles passent inaperçues et ne sont découvertes qu’à l’autopsie.

FIBROMES, CHONDROMES, OSTÉOMES, LIPOMES. 485

Le 'traitement médical est impuissant à enrayer la marche de ces kystes ; quant au traitement chirurgical, il serait tout au plus applicable à ceux qui se développent du côté du péritoine.

10® Fibromes, — Chondromes, — Ostéomes, — Lipomes, — M. Virchow prétend avoir rencontré dans l’estomac, de même que dans les autres portions du tube digestif, quelques lipomes sous-muqueux pédiculés. On trouve également disséminées çà et là quelques observations de tumeurs fibreuses de l’estomac, mais ces observations doivent être acceptées avec une certaine réserve, le cancer non ulcéré pouvant fort bien simuler une production fibreuse. Parmi les cas de tumeurs fibreuses, cartilagineuses et osseuses, nous citerons comme exemples les trois observations suivantes dues à Leudet, Webster et Dieffenbach. Leudet, en 1852, montra à la Société anatomique une tumeur sous-muqueuse, dure, non ulcérée, analogue à d’autres tumeurs situées dans l’utérus et qu’il considérait, les unes et les autres, comme fibreuses. Mais cette tumeur reconnue pendant la vie présentait tous les symptômes fonctionnels propres au cancer. Webster donne une observation plus concluante. La tumeur de consistance cartilagineuse, du volume d’un bouchon de bouteille, contenait dans son épaisseur un grand nombre de pointes osseuses qui adhéraient fortement par l’une de leurs extrémités aux tuniques de l’estomac près du pylore, tandis que de l’autre elles faisaient saillie près de cette ouverture. Le malade n’avait eu pendant fort longtemps que de la dyspepsie accompagnée d’alternatives de diarrhée et de constipation; mais un jour, à la suite d’un repas copieux, il avait éprouvé subitement à l’épigastre une douleur extrêmement vive, accompagnée de troubles intenses : malaise général, accélération du pouls, peau chaude, anxiété extrême, constipation, vomissements et ballonnement du ventre. Ces symptômes, après avoir duré quelques jours, se terminèrent par la mort. Chez la malade de Dieffenbach il s’agissait d’une tumeur mobile, arrondie, prise pendant la vie pour un ovaire squirrheux en raison de son siège à la partie inférieure de l’abdomen, ne

TUMEURS DE L’ESTOMAC

s’accompagnant ni de nausée ni de vomissements, constituée par la paroi antérieure de l’estomac devenue cartilagineuse et offrant un pouce d’épaisseur. Ces deux dernières observations ont été consignées dans les Archives générales de médecine^ r® série, t. XVIII. Toutes ces tumeurs ont été méconnues pendant la vie.

11® Cancer. — Les tumeurs cancéreuses sont de beaucoup les plus fréquentes des tumeurs de l’estomac. Les troubles fonctionnels auxquels elles donnent lieu sont ceux que nous avons décrits plus haut, et comme ils sont presque toujours très accusés dès la période du début nous n’y reviendrons pas. Les signes physiques offrent plus d’importance.

En effet le cancer forme une saillie qui peut être visible au travers des parois abdominales, mais qui presque toujours ne se révèle que par un palper méthodique et en déprimant avec énergie la paroi. Cette circonstance est due à ce que le volume de la tumeur, tel qu’il est signalé dans la plupart des observations, est généralement médiocre, une noix, une amande, un marron d’inde, un œuf de poule; rarement il est dit qu’elle était plus grande : cependant il ne faudrait pas rejeter l’idée d’un cancer de l’estomac par le seul fait que la tumeur a des dimensions plus considérables. En 1874, Voisin montra à la Société anatomique une tumeur cancéreuse qui mesurait quinze centimètres en tous sens et qui s’enfonçait si profondément dans l’abdomen qu’il était difficile d’en sentir les limites précises.

Le siège de cette tumeur varie avec son point d’origine; le plus souvent elle occupe la région épigastrique, spécialement du côté droite à cause de la fréquence de la maladie au niveau du pylore. Fréquemment elle siège dans l’un des hypocondres. Mais elle peut se trouver à l’ombilic et même au-dessous. D’après Brinton cette dernière position s’observerait surtout chez la femme en raison de l’usage du corset qui a pour effet constant de produire un abaissement de l’estomac. Plus rarement encore on l’a vue tellement au-dessous de l’ombilic qu’il était impossible de soupçonner qu’elle avait pris naissance dans l’estomac. Chez une malade dont l’observation a été pré-

CANCER

sentée en 1867 par Chantreuil à la Société anatomique, une tumeur cancéreuse du pylore était descendue, sous l’influence de la pesanteur, près de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Elle est d’ailleurs sujette à de nombreux déplacements qui font xarier sa position dans des limites quelquefois étendues et qui peuvent la rendre provisoirement inaccessible.

La surface de la tumeur est irrégulière, mamelonnée (fig. 49 et 51), quoique dans son ensemble elle se rapproche surtout de la forme sphérique, d’autrefois lisse et bien arrondie (fig. 52), ses contours sont le plus souvent nets et précis.

Fig. 51. — Cancer mamelonné du pylore (d'après J. Cruveilhier).

Il peut arriver cependant que ce dernier caractère fasse défaut, que la tumeur ait des limites mal accusées, et qu’au lieu d’être bien circonscrite, elle ne forme qu’une masse vague, rénitente, qu’il est facile de confondre avec le plan musculaire que forme la paroi abdominale, d’autant mieux que celui-ci se contracte fortement lorsqu’on essaye de pratiquer profondément le palper qui peut lui-même être très douloureux.

La consistance est dure, égale dans toute son étendue.

La mobilité est souvent considérable au début, mais elle peut disparaître complètement par les progrès de la maladie,

488 TUMEURS DE L’ESTOMAC

en raison des adhérences qu’elle a grande tendance à contracter avec les parties voisines. Dans ce dernier cas, c’est du côté de l’hypocondre droit que la tumeur se porte de préférence en adhérant au foie si fortement qu’elle peut simuler une production morbide de cet organe. Mais elle peut aussi contracter des adhérences avec d’autres viscères, en particulier avec le péritoine pariétal dans le voisinage de la ligne médiane.

La pression peut être indolore, mais le plus souvent elle réveille au niveau du point exploré une douleur sourde, différente de la douleur spontanée qui est généralement rapportée par le malade soit à la réunion des régions lombaire et dorsale, ce qui est le cas le plus fréquent, soit au-dessous de l’un des hypocondres. Cette douleur augmente surtout lorsqu’il y a de la péritonite localisée dans le voisinage.

Enfin il n’est pas rare de voir ces tumeurs présenter des pulsations qui lui sont communiquées par l’aorte ou le tronc cœliaque placés dans le voisinage.

Lorsqu’on suit le malade pendant quelque temps, on peut constater d’une façon générale que la tumeur s’accroît lentement, régulièrement, et qu’elle évolue en cinq ou six mois au plus. Cette marche peut être retardée dans certains cas, ce qui complique le diagnostic. Parfois le volume paraît diminuer : cette diminution, qui s’accompagne le plus souvent d’une amélioration passagère des troubles fonctionnels présentés p^r le malade, est liée à l’ulcération de la muqueuse stomacale et à la désagrégation de la masse morbide. Dans le cas de Voisin dont il a été question plus haut au point de vue du volume énorme présenté par la tumeur, la malade vécut deux ans. Il est vrai qu’il avait affaire à un cancer colloïde dont la marche est moins rapide que celle de l’encéphaloïde.

Lorsque la tumeur envahit les organes voisins, et en particulier le péritoine pariétal, en même temps qu’elle devient immobile elle devient souvent plus accessible et pourrait en imposer pour une tumeur développée dans les parois abdominales. On a même vu à la suite de cet envahissement une

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tumeur cancéreuse de l’estomac simuler un abcès de la paroi abdominale et s’ouvrir au dehors en donnant lieu à un écoulement de détritus cancéreux mêlé de pus, de sang et de substances alimentaires. Il en résulte un ulcère et une fistule à la suite desquels le malade ne survit généralement pas plus de quelques jours.

Nous avons dit plus haut, dans nos généralités sur le diagnostic, quelles étaient les conditions qui pouvaient masquer une tumeur stomacale. Ces considérations s’appliquent surtout au cancer. Il suffit de parcourir les divers recueils d’observations publiés depuis le commencement de ce siècle pour trouver un nombre considérable d’erreurs en apparence incompréhensibles, surtout si l’on se rappelle le peu de difficulté que l’on observe dans un très grand nombre de cas. C’est qu’en effet, au lieu d’être accessible à la vue ou au toucher, la tumeur peut être séparée de la peau par une grande épaisseur de tissus et passer inaperçue. Si l’on s’en rapporte à la statistique de Brinton, deux fois sur cent la tumeur serait cachée et inaccessible [Maladies de r estomac, 1870). Parmi les cas les plus remarquables, nous citerons les suivants publiés dans les Bulletins de la Société anatomique.

En 1840, une tumeur présentée par M. Contour occupait la face postérieure de l’estomac, avait le volume d’un gros œuf de poule et avait perforé le viscère sans que sa présence ait été reconnue. Dans un cas présenté par Prestat en 1836, l’erreur fut encore plus difficile à éviter, et cela malgré le volume notable de la tumeur. En effet, les symptômes généraux qui jouent, comme nous le verrons, un si grand rôle dans le diagnostic, faisaient défaut. En 1854, Barth signala un cas semblable. Il s’agissait d’un homme chez lequel on trouva à l’autopsie un vaste cancer occupant toute la grande courbure de l’estoniac et qui, pendant la vie, n’avait présenté d’autres symptômes qu’une perte d’appétit et de la cachexie à un degré assez prononcé. Chez un malade dont l’estomac fut présenté par Lallemand en 1862, on voyait un ulcère cancéreux de vingt-huit centimètres de circonférence qui n’avait

TUMEURS DE L’ESTOMAC

donné naissance à aucun trouble fonctionnel et dont la tumeur ne fut perçue au travers de la paroi abdominale que quelques jours avant la mort du malade.

En résumé, le diagnostic des tumeurs cancéreuses offre des difficultés différentes suivant qu’elles sont ou non reconnaissables, sinon à la vue, du moins au palper.

Lorsque le chirurgien a reconnu qu’une tumeur de cette nature siège dans l’estomac, la première idée qu’il doit avoir c’est qu’elle est carcinomateuse, et de fait ces dernières sont tellement nombreuses relativement aux autres, qu’il sera le plus souvent dans le vrai.

Les tumeurs avec lesquelles on pourrait la confondre sont : l’hypertrophie partielle, les anévrysmes, les tumeurs de la rate et celles de l’épiploon.

Nous avons dit plus haut que l’hypertrophie partielle peut simuler à s'y méprendre le carcinome, à ce point que pendant longtemps on n’en connaissait pas l’existence. S’il y avait du doute, le meilleur signe qui puisse mettre sur la voie serait l’absence de la teinte cachectique, caractéristique du cancer.

On a pu croire à un anévrysme lorsque la tumeur était soulevée par les battements du trépied cœliaque. Nous avons vu plusieurs cas de ce genre. Dans un cas remarquable signalé en 1853 par Gaube à la Société anatomique, on avait observé pendant la vie une tumeur épigastrique du volume d’un gros œuf de dinde, se perdant sous les fausses côtes, dure, arrondie, animée de soulèvements et de battements dans toute son étendue. Cette tumeur était le siège d’un double bruit de souffle vibrant en tous points, semblable à celui qu’aurait produit l’entrée du sang dans une cavité ; l’aorte était saine, mais la paroi de l’estomac reposant sur elle présentait des plaques encéphaloïdes. Dans un cas semblable cité en 1875 par M. Mauriac à la même Société, ce ‘furent les symptômes fonctionnels du cancer qui permirent de faire le diagnostic.

On comprend plus difficilement que l’on puisse confondre une tumeur de la rate et un cancer de l’estomac ; la chose

CANCER

cependant n’est pas impossible. J. CruYeilhier rapporte avec de grands détails qu’il prit une rate déplacée pour un cancer de l’estomac, en raison des phénomènes gastriques et du marasme qu’avait produits l’organe déplacé. En 1870, M. Malassez mentionna à la Société anatomique une erreur semblable: on avait pris pour un cancer de l’estomac une hypertrophie splénique. Dans ces deux cas ce sont surtout les troubles fonctionnels de l’estomac qui avaient induit les praticiens en erreur. Or, sans parler des commémoratifs qui font connaître que la tumeur splénique est presque toujours la conséquence d’une affection générale, fièvre paludéenne, typhoïde, il y a des symptômes spéciaux tels que l’anémie, la tendance aux hémorrhagies, les hydropisies ou la présence de ganglions hypertrophiés en diverses régions du corps, qui mettent sur la voie. Dans le plus grand nombre des cas les signes directs sont eux-mêmes pathognomoniques. Les tumeurs de la rate siègent dans l’hypocondre gauche, d’où elles se portent vers le flanc gauche et la fosse iliaque quand elles acquièrent un vplume considérable, elles ont une forme caractéristique qui rappelle le plus souvent celle de la rate normale, amplifiée, oblongue, à grand axe vertical, dont le bord antérieur, comme tranchant, présente une série de scissures. La présence de ces dernières est un des meilleurs signes physiques puisqu’elles ne sont que l’exagération des scissures normales de l’organe. A gauche ce bord se continue avec une surface égale, régulière, lisse. A droite, la main peut s’enfoncer en déprimant la paroi abdominale et suivre dans une petite étendue une surface analogue à la précédente, mais cachée par les autres organes du ventre.

Quant aux tumeurs de l’épiploon, il n’y a guère que les tumeurs cancéreuses qui pourraient en imposer, d’autant mieux qu'elles coïncident souvent chez les mêmes malades, comme nous l’avons si souvent constaté.

Lorsque la tumeur cancéreuse n’est reconnaissable ni à la vue, ni au toucher, elle est souvent confondue avec l’ulcère simple de l’estomac. Ce sont alors les troubles fonctionnels et la marche de la maladie qui éclairent le diagnostic. En effet,

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tandis que Tulcère simple est une maladie de l’âge mûr, le cancer se montre dans un âge plus avancé, c’est-à-dire après quarante ans. En outre le cancer est héréditaire, tandis que l’ulcère ne l’est pas. L’ulcère simple dure une ou plusieurs années ; la durée du cancer est moins considérable. Dans l’ulcère les forces et la nutrition sont atteintes d’une manière légère et encore cela n’a lieu qu’à une époque avancée de la maladie ; dans le cancer elles le sont fortement et le malade prend de bonne heure une teinte cachectique particulière. L’ulcère est surtout caractérisé par des accès de douleurs atroces, semblables à des brûlures, des morsures, qui siègent au niveau de l’appendice xyphoïde et retentissent au dos, sur le point du rachis correspondant ; dans le cancer on trouve peu ou point de douleur. Dans l’ulcère les vomissements de sang sont plus abondants et ce liquide est peu modifié ; dans le cancer, le sang est en moindre quantité, il est noirâtre comme le marc de café. Cependant on peut exceptionnellement trouver des hématémèses abondantes dans le cancer et des vomissements noirs dans l’ulcère. Enfin, ainsi que le fait remarquer J. Cruveilhier, la véritable pierre de touche pour le diagnostic est dans la différence des effets produits par l’alimentation. Le régime lacté, qui réussit à merveille dans l’ulcère, ne produit aucun effet dans le cancer.

Le traitement médical ne doit pas nous arrêter. Nous dirons seulement que notre ami M. Leven s’est bien trouvé du lavage de l’estomac au moyen de la sonde œsophagienne toutes fois qu’il y avait obstruction de l’orifice pylorique et stagnation des aliments dans l’estomac dilaté.

Quant au traitement chirurgical, il est basé sur les mêmes indications et ne serait applicable qu’au cas où l’obstruction de la région pylorique rendrait impossible le passage des aliments de l’estomac dans l’intestin. En effet, il ne reste plus pour alimenter le malade que deux moyens qui ont été successivement proposés : ou bien de faire à la partie supérieure de l’intestin entérostomie pennanente pour intro-

duire par cette voie des aliments dans la partie sous-jacente du