POLYPES, KYSTES

symptômes , tels que coliques et vomissements , étaient trop vagues pour en faire soupçonner l’existence. Ceci est regrettable, car non-seulement ils peuvent oblitérer l’intestin, mais encore ils sont souvent une cause d’invagination. Il suffît, en effet, d’une accumulation de matières au-dessus du polype, ou même de la seule contraction de l’intestin pour que le pédicule de ce corps étranger soit tiraillé et entraîne les parois de l’intestin. L’observation rapportée par Fernet démontre nettement la réalité de ce mécanisme. Il en est de même d’un cas présenté par Homolle à la Société anatomique en 1870. Le malade portait trois invaginations qui répondaient à des polypes ulcérés et saignants.

Kystes, — Les parois de l’intestin peuvent être le siège de kystes. MM. Cruveilhier,

Virchow et Quinquaud (Bull, de la Soc. de méd.^ 1871) en citent des exemples. Ils sont extrê-

Fig. üL — Polype de la muqueuse intesti-

mement rares et se rencon- naie (d’après virchow).

trent surtout dans l’intestin

des dysentériques. Ils sont quelquefois si abondants que la muqueuse en est couverte depuis le pylore jusqu’à la valvule iléo-cæcale; le plus souvent ils sont disséminés ça et là à la surface de l’intestin.

Ils sont sessiles ou pédicules. Leur volume varie depuis un grain de chènevis jusqu’à celui d’une forte noisette. Leur contenu est formé par une substance gélatineuse, tremblotante ; il résulte probablement de la dilatation des glandes de Liebeikubn ou des follicules clos de l’intestin ou même des réseaux lymphatiques.

TUMEURS DE LTNTESIIN.

Rien pendant la vie ne peut en faire reconnaître l’existence : cependant, comme ils paraissent liés à une forme de dyssenterie spéciale à l’enfance, on pourra les soupçonner à cet âge.

A côté des kystes simples on a signalé dans l’intestin quek ques exemples de kystes parasitaires . Ceux qui sont hydatiques peuvent acquérir, contrairement aux précédents, un volume tel qu’on les sente au palper et qu’ils puissent donner lieu à des erreurs de diagnostic. On les prend facilement pour des cancers ou des tubercules intestinaux, et cela d’autant mieux qu’ils sont assez rares pour que M. Davaine n’ait pu en rassembler dans son traité des Eritozoaires que quatre cas observés par divers auteurs. Ils coïncident souvent avec des tumeurs semblables siégeant dans les organes voisins, en particulier dans le foie. Ils diffèrent surtout des tumeurs de mauvaise nature par l’absence de douleurs et de troubles fonctionnels, au début du moins, car par leur développement ils peuvent déterminer une affection aiguë, péritonite, phlegmon , obstruction intestinale, qui emporte rapidement le malade, ou un affaiblissement graduel qui amène l’amaigrissement et la consomption.

Lipomes. — Les lipomes sont tellement rares que Cruveilhier les nie : cependant MM. VirchoAv (fig. 61) et Castelain en citent chacun un cas. A part leur structure, qui est adipeuse, les particularités qu’ils présentent ne diffèrent pas de celles que nous avons indiquées pour les polypes fibreux : ils sont également pédiculés et, comme pour ces derniers, aucun signe particulier ne permet d’en constater l’existence pendant la vie. L’inappétence, les nausées, les digestions difficiles, la constipation, sont les symptômes observés dans les deux cas que nous venons d’indiquer et n’offrent d’ailleurs rien de caractéristique.

Emphysème. — Pour être complet, disons que l’on a observé l’augmentation de volume de l’intestin par suite d’infiltration d’air dans l’épaisseur de ses parois. Cet emphysème, il va sans dire, est très rare : deux pièces de ce genre sont déposées au musée Dupuytren; sur l’une d’elles,.

due àM. Blaiii des Cormiers, l’augmentation de volume était très-prononcée. MM. Guyot et Tassel en ont observé chacun un cas, à la suite de la fièvre typhoïde [BuU, Soc. an., 1854). Il semble que le gaz se soit produit et infiltré sur place par un mécanisme qui nous échappe. Dans tous ces cas, la lésion n’a pas même été signalée pendant la vie.

3° Tumeurs résultant de la présence d’un corps étranger.

•La cavité de l’intestin peut contenir des corps étrangers formés dans sa cavité ou venus du dehors. Parmi les premiers, les plus fréquents sont ceux qui sont dus à l’accumulation de matières fécales ou de gaz qui, au lieu de progresser vers les parties inférieures, restent stationnaires, s’immobilisent en un point et produisent de véritables tumeurs connues sous le nom de siercorales et de tympanisme. En raison de leur fréquence, nous commencerons par étudier les tumeurs stercorales, en y joignant celles qui sont formées par un calcul biliaire ou autre, attendu qu’elles ont la plus grande analogie au point de vue clinique et qu’elles sont souvent consécutives les unes aux autres : nous décrirons ensuite la tympanite et les autres tumeurs du même groupe.

Tumeurs stercorales. — D’une façon générale, c’est la constipation, quelle qu’en soit la nature, qui est la cause la plus manifeste de la production des tumeurs stercorales. On les rencontre chez les personnes qui vont toujours difficilement à la garde-robe par suite d’une sécrétion intestinale insuffisante. Cette considération explique pourquoi les femmes paraissent plus sujettes que les hommes à contracter la maladie qui nous occupe. La paresse des intestins agit de même, et c’est ajuste titre que l’on accuse l’abus des narcotiques d’être une cause favorable.

Les rétrécissements intestinaux de toute nature produisent un résultat analogue : on rencontre des amas au-dessus des rétrécissements cancéreux, cicatriciels, et des points soumis à une compression prolongée. C’est ainsi que Nélaton

TUMEURS DE L’INTESTIN

rapporte le cas vraiment curieux d’une femme chez laquelle la masse stercorale occupait la fosse iliaque gauche et fut prise pour un cancer; elle reconnaissait pour cause un pessaire qui comprimait la .partie moyenne du i-ectum. C’est par un mécanisme semblable que la grossesse cause fréquemment des concrétions intestinales.

La nature de l’alimentation joue aussi un grand rôle dans la production de ces tumeurs. Nous ne parlons pas seulement des corps durs, tels que les noyaux de fruits, qui deviennent un centre autour duquel s’accumulent les matières et que l’on découvre souvent à la nécropsie. On a attribué une véritable influence à la farine d’avoine dont les paysans se nourrissent dans quelques contrées d’Écosse et d’Irlande. Cette farine renferme une portion végétale, fibreuse, dont l’aggloméralion autour d’un noyau solide venu du dehors se fait avec la plus grande facilité. Marcel, Monroo signalent des concrétions ayant une semblable origine : il en est de même d’une observation de Children [Arch, de mèd., 1823). Le fruit du cactus désigné en Algérie sous le nom de figue de Barbarie, et dont les Arabes font une grande consommation, renferme une myriade de pépins de la grosseur d’un grain de riz qui s’agglomèrent également dans l’intestin sous la forme d’une boule dont la progression peut devenir impossible. 11 n’est pas de médecin civil ou militaire, ayant exercé en Algérie, qui n’ait eu l’occasion de voir des cas de ce genre s’accompagner de phénomènes mortels d’obstruction intestinale. Nous avons observé des accidents semblables produits par des graines de fraises chez des malades qui en avaient avalé une trop grande quantité.

La disposition anatomique de certaines parties de l’intestin prédispose h la formation de ces concrétions. C’est ainsi que le cæcum et son diverticule ont pour effet immédiat de ralentir le cheminement des matières qu’apporte l’iléon et de favoriser l’absorption de leur partie liquide, par suite de les rendre plus dures, plus résistantes et, pour peu qu’une cause quelconque vienne à diminuer la contractilité de la tunique musculaire, de favoriser leur accumulation sous forme

Fig. 62. — Tumeur stercorale de grandeur naturelle. Vue extérieure (d’après Lebert).

TUMEURS DE L’INTESTIN

de masses volumineuses. Celte accumulation peut également se faire à l’intérieur de l’un de ces diverticules que l’on rencontre quelquefois sur le trajet de l’intestin grêle et qui seraient, d’après Mæckel, des traces de la communication de la vésicule ombilicale avec l’intestin pendant les premiers temps de la vie intra-utérine.

Quoi qu’il en soit, ces tumeurs sont constituées par des matières fécales agglomérées, soudées, de forme et de volume variable, enclavées dans l’intestin dont les parois épaissies forment des poches au niveau desquelles le péritoine présente des traces d’inflammation. ou même des adhérences. Ces corps peuvent acquérir une dureté presque pierreuse, être perforés à leur centre, et par cette ouverture on a vu des matières moins dures passer du bout supérieur dans le bout inférieur de l’intestin. On a même signalé en pareille circonstance une sorte de prolapsus de la muqueuse qui descendait à l’intérieur du canal creusé dans les fèces et qui s’opposait à ce que les liquides venus de la partie supérieure passent entre la tumeur et les parois de l’intestin.

Outre ces concrétions stercorales il est de véritables calculs qui augmentent de volume par un mécanisme analogue à celles que l’on rencontre dans la vessie. Ces concrétions calcaires se forment autour d’un corps dur, solide, réfractaire à la digestion, tel qu’un noyau de' fruit ou un calcul biliaire. Leur aspect représente assez exactement celui de la pierre (fig. 62) au point qu’on a pu se demander quelquefois si on ne se trouvait pas en présence d’un caillou introduit dans les voies digestives; elles ont cependant une légèreté spéciale qui permet d’éviter l’erreur. A la coupe on les trouve formées de couches concentriques de différentes couleurs (fig. 63). Leur constitution chimique est celle d’un grand nombre de calculs urinaires, c’est-à-dire qu’elles sont formées de phosphate ammoniaco-magnésien, de phosphate et de carbonate de chaux. Leur forme, généralement oblongue, varie avec celle du noyau solide qui leur a donné naissance, elle est souvent modifiée par les mouvements péristaltiques de l’intestin ou par la présence de plusieurs concrétions.

Fig. 63. — Coupe de la tumeur précédente.

TUMEURS DE L’INTESTIN

Enfin on peut rencontrer dans l’intestin de véritables calculs biliaires qui y ont pénétré soit par le canal cholédoque, à la suite d’accidents de colique hépatique, soit par une communication anormale établie entre la vésicule et l’intestin. Généralement peu volumineux, ces corps, s’ils ne sont pas rejetés au dehors, n'ont d’autre importance que de servir de noyau aux tumeurs stercorales, mais ils peuvent avoir un volume plus considérable : on en a vu d’assez gros pour oblitérer complètement à eux seuls le calibre de l’intestin. Renaut cite un cas dans lequel le calcul, du volume d’un œuf de pigeon, avait passé dans l’intestin par une large perte de substance qui faisait communiquer le duodénum avec la vésicule biliaire et qui avait déterminé l’obstruction intestinale et la mort [Bull. Soc. an.^ 1834).

Avant de se révéler par la présence d’une masse reconnaissable au palper, les tumeurs stercorales s’annoncent généralement par un malaise général, une pesanteur dans la région malade ou dans tout l’abdomen, des nausées, quelquefois des vomissements, du tympanisme, de la céphalalgie, de l’anorexie ou des convulsions (Andral). La constipation est la règle, même à cette période de la maladie ; elle peut avoir précédé le développement de la production intestinale, elle peut en être la conséquence par suite de l’obstacle mécanique qu’elle oppose au cours des matières. Mais si la constipation est un des symptômes importants de la maladie, l’inverse peut se produire ef la diarrhée être le phénomène dominant. Cette dernière a lieu surtout lorsque l’oblitération du canal intestinal n’est qu’incomplète ; le corps étranger, quelque volumineux qu’il soit, se loge alors dans une sorte de cavité indépendante du reste du tube digestif et les matières liquides passent à côté de lui. De plus, l’irritation qu’il détermine sur la muqueuse intestinale ayant pour effet d’activer sa sécrétion, sa présence devient une cause adjuvante puissante à la production de l’écoulement diarrhéique ; ce peut même être là le phénomène dominant, celui qui attire le plus l’attention du médecin et qui, comme cela eut lieu dans le cas de Children, cause la mort des malades. On a voulu encore expliquer ce passage des matières

diarrhéiques par la présence d’un bouchon percé à son centre et formé de corps durs autres que des matières fécales. Toutes ces particularités n’ont rien de caractéristique; elles n’ont d’autre utilité que d’engager le médecin à pratiquer l’exploration de la cavité abdominale et de rechercher la masse stercorale à travers les parois préalablement relâchées toutes les fois qu’il y a lieu d’en soupçonner la présence.

Le siège des tumeurs stercorales est presque toujours la portion d’intestin qui occupe Tune des fosses iliaques, et cela s’explique sans peine par la disposition anatomique des parties : à droite le cul-de-sac dans lequel se déverse le bol alimentaire venu de l’intestin grêle semble disposé exprès pour permettre l’accumulation des parties solides qui le constituent ; à gauche, les flexuosités de FS iliaque, la légère diminution du calibre de l’intestin, quoique moins favorables à une accumulation que le cæcum, n’en sont pas moins une cause prédisposante d’une grande valeur.

Ces tumeurs sont mobiles et restent longtemps stationnaires, par suite du peu de réaction qu’elles amènent dans les parois intestinales. Leur forme, leur volume, offrent les caractères que nous avons indiqués à propos des généralités comme propres à la plupart des tumeurs intestinales ; mais leur consistance est toute spéciale. Elles sont mollasses, pâteuses, et lorsqu’on exerce sur elles une compression avec un doigt agissant plus énergiquement que les autres on sent qu’il forme sur la masse une empreinte comparable à celle que l’on ferait sur du mastic ou de la terre glaise : cette empreinte est persistante et peut être sentie par des explorations ultérieures. Elles sont rarement douloureuses ; lorsque cela est, on doit l’attribuer à l’inflammation du péritoine voisin. On peut souvent les faire cheminer et les faire disparaître par la pression. Un purgatif, ou tout au moins, dans quelques cas, une série de purgatifs arrivent au même but.

Abandonnées à elles-mêmes, elles peuvent disparaître spontanément; d’autres fois, au contraire, elles persistent ou même augmentent de volume. Cela se produit surtout lorsque, occupant le cæcum, elles ne gênent pas le cours des

TUMEURS DE L’INTESTIN

matières. On en a signalé qui avaient duré des semaines et des mois. Chez une malade de Mazier le début de l’affection remontait à trois mois ; sur une autre, M. Rouyer constata les premiers symptômes huit mois avant qu’un abcès stercoral se fût formé au niveau de la fosse iliaque et eut déterminé l’expulsion du corps étranger.

Elles peuvent déterminer des accidents variés. C’est parfois l’obstruction intestinale se montrant graduellement , lentement, avec tous les caractères que nous avons précédemment indiqués : d’autres fois, au contraire, c’est une diarrhée incoercible, de l’amaigrissement, et même, comme cela eut lieu pour le malade de Children, la mort au bout de peu de mois dans un état d’émaciation extrême. Lisfranc rapporte un cas semblable; son malade, pâle, défait, se plaignait de diarrhée continuelle avec épreintes horribles et selles involontaires. Le malade serait mort si ce chirurgien n'avait reconnu que le danger était dû à la présence de matières accumulées dont l’expulsion fut suivie de la guérison immédiate. Enfin le plus important des accidents produits par ces concrétions est la perforation de l’intestin , suivie ou non d’abcès extérieur. Le mécanisme suivant lequel s’effectue cette perforation est celui qui a été indiqué à propos de la typhlite ; aussi nous n’y reviendrons pas : nous nous bornerons à dire qu’elle est fréquente lorsque l’accumulation de matière fécale est liée à la présence d’un diverticule intestinal, parce que le peu d’épaisseur des tuniques de l’intestin à ce niveau est une condition des plus favorables à sa rupture. Carrière et Denucé ont rapporté, en 1852 et en 1864, des observations dans lesquelles la mort du malade a été la conséquence d’accidents de ce genre [Bull. Soc. an.).

Le pronostic varie, cela va sans dire, avec le volume de la tumeur et surtout avec son siège. Relativement bénin lorsqu’elle occupe la dernière partie du tube digestif, S iliaque ou rectum, à cause de la facilité avec laquelle on peut l’explorer et en déterminer l’expulsion par des moyens appropriés, il est plus sérieux au contraire lorsqu’elle siège dans le cæcum, attendu que la largeur de ce cul-de-sac qui semble-

rait devoir s’opposer à robstruction intestinale est au contraire une condition des plus favorables au développement d’une inflammation et d’un phlegmon de voisinage. Les fèces s’y accumulent avec la plus grande facilité, mais elles n’en sortent que difficilement, durcissent et enflamment la muqueuse qui les enchatonne. Le côlon transverse, au contraire, par suite de sa grande mobilité et de la facilité avec laquelle la tumeur qui s’y'est fixée peut être modifiée par les manœuvres externes, laisse passer plus facilement les matières fécales venues de l’intestin grêle, ce qui explique la gravité moindi e des concrétions qui viennent s’y fixer.

A part peut-être une plus grande mobilité, une dureté plus prononcée, difficiles à apprécier au travers des parois abdominales, les concrétions intestinales présentent les mêmes caractères cliniques que les amas de matières fécales, et c’est pour cette cause que nous avons réuni dans un même chapitre ces deux variétés de tumeurs.

Le diagnostic des tumeurs stercorales est habituellement facile lorsqu’elles présentent tous les caractères que nous venons d’indiquer. Malheureusement, ces derniers ne sont pas constants, tout au moins peuvent-ils être cachés à l’explorateur.

C’est ainsi que la tumeur peut atteindre une dureté pierreuse, que sa forme peul être plus ou moins sphérique, qu’elle peut ne se déplacer ni par les manœuvres extérieures, ni par les purgatifs, que son volume peut être considérable, et que dans des cas semblables les erreurs les plus grossières ont été commises. Chez un malade dont Nélaton rapporte l’histoire dans une de ses cliniques, la compression exercée par la tumeur avait donné lieu à la formation d’une ascite considérable ; cette dernière, agissant mécaniquement sur le diaphragme, détermina des troubles cardiaques et respiratoires qui firent croire pendant longtemps à une affection du cœur ou du foie. Ces troubles et cette ascite disparurent spontanément à la suite d’une débâcle pendant laquelle le malade rendit deux seaux de matière fécale. Chez une jeune fille de dix-huit ans à laquelle je fis, en 1862, un vagin et un

TUMEURS DE L’INTESTIN

rectum artificiels ainsi que l’oblitération d’un anus congénital ouvert dans la vessie, je fus obligé de pratiquer le curage de l’intestin pour faire disparaître une énorme tumeur stercorale qui remplissait l’abdomen et remontait jusqu’à l’épigastre, alors que cette tumeur avait été prise depuis plusieurs années pour un kyste de l’ovaire enflammé. Li persistance des garde-robes ne contribue pas peu à entrete nir l’erreur. Mais c’est surtout lorsque le malade est atteint de diarrhée que l’on se trompe avec facilité. Tantôt la tumeur n’est pas reconnue et l’on croit avoir affaire soit à une diarrhée essentielle, soit à une diarrhée symptomatique d’une lésion organique ou d’un état cachectique prononcé ; tantôt la tumeur est accessible, reconnue par le médecin, et l’on croit avoir sous les yeux un cancer de l’intestin, affection qui se caractérise par les mêmes symptômes. Parmi les erreurs de cette nature on peut signaler le cas de Lisfranc signalé plus haut, qui avait été pris pour une diarrhée essentielle, et celui de Mézier qui a trait à une malade atteinte de diarrhée que l’on attribuait à une tumeur cancéreuse de la fosse iliaque droite. Ayant soupçonné aux caractères de la tumeur qu’elle était de nature stercorale, il administra des lavements purgatifs qui déterminèrent le déplacement et l’expulsion d’un amas stercoral dont la sortie par l’anus fut très douloureuse.

Une erreur non moins facile à commettre est celle qui consiste à considérer les accidents de l’obstruction intestinale produits par une tumeur stercorale comme consécutifs à l’étranglement d’une hernie concomitante. Rayer et Nélaton ont vu une malade sur laquelle on allait faire la côlotomie parce que, outre une tumeur herniaire volumineuse du côté droit, elle avait des vomissements, des coliques violentes et de la constipation. Fort heureusement le chirurgien reconnut dans rs iliaque une tumeur volumineuse, et quatre purgatifs administrés successivement firent disparaître la tumeur ainsi que les accidents. Hall, de Glasgow, rapporte un cas analogue. C’est, comme on le voit, par un examen attentif que l’on évitera cette faute.

La possibilité d’atteindre la tumeur parle vagin lorsqu'elle

siège à la partie supérieure du rectum a pu la faire prendre pour une des tumeurs que l’on rencontre si fréquemment dans la cavité pelvienne au voisinage de l’utérus. C’est ainsi que, chez une malade de Beau, le début relativement brusque d’une saillie anormale, la douleur et le ballonnement du ventre, la persistance de garde-robes peu volumineuses firent croire à une hématocèle rétro-utérine; l’administration de purgatifs et de lavements énergiques fit disparaître peu à peu la tumeur et fixa le diagnostic [Journ. de méd. et de chir. prat,^ Î862).

Ce mode de traitement est d’ailleurs le seul applicable toutes les fois que les tumeurs stercorales siègent dans l’intestin grêle ; quand, au contraire, elles siègent dans le gros intestin, il faut avoir soin d’y associer des lavements émollients, laxatifs et gazeux portés en quantité suffisante pour ramollir les matières concrétées et pour en favoriser l’expulsion.

Tumeurs par tympanisme. — Les tumeurs désignées sous le nom de tympanisme, de tympanite ou de météorisme, accumulation de gaz dans l’intestin, méritent d’être décrites ici, bien que le plus souvent elles ne soient autre chose que le symptôme d’une maladie du tube digestif.

Certains aliments dont la digestion est difficile peuvent déterminer la tympanite en produisant ces gaz, mais cet état est passager et ne mérite pas de nous arrêter. D’autres fois, et sans qu’il soit possible de se rendre compte bien exactement du mécanisme qui l’a produite, cette production résulte d’états nerveux particuliers comme l’hystérie. Mais la cause la plus fréquente et dont le mécanisme est facile à comprendre, c’esü’obstruction partielle ou totale, permanente ou passagère, de l’intestin grêle, qui se rencontre si fréquemment avec les tumeurs ou les brides cicatricielles consécutives à des ulcérations ou à la paralysie des fibres musculaires du canal digestif.

Un des premiers symptômes de cette affection est le ballonnement souvent considérable du ventre qui se fait d’une façon plus ou moins rapide. Ce gonflement n’est pas toujours uniforme et il n’est pas rare, surtout lorsque la paroi abdo-

574 TUMEURS DE L’INTESTIN

minale n’est pas trop épaisse, de voir se dessinera sa surface des bosselures formées par des circonvolutions distendues et qui changent chaque fois que les gaz accumulés se déplacent. En même temps le malade éprouve des coliques et des tranchées qui acquièrent rarement le caractère d’acuité qu’elles atteignent avec les autres tumeurs du tube digestif. On entend en outre fréquemment le bruit produit par les gaz intestinaux au moment de leur déplacement. La pression n’augmente pas les douleurs. Le palper de l’abdomen y reconnaît une dureté considérable et la percussion y découvre ce son clair, tympanique^ qui a fait donner à la maladie son nom et qui ne se modifie pas, quelle que soit la position occupée par le malade. L’état des garde-robes est variable et dépend de l’affection dont le tympanisme est la conséquence ; il en est de même des vomissements. Ces divers phénomènes peuvent disparaître avec rapidité pour se reproduire de même, et cela à la suite de l’expulsion par l’anus ou la bouche d’une masse plus ou moins considérable de gaz. Les troubles fonctionnels résultent tous du refoulement des organes voisins et en particulier du diaphragme produit par la distension des anses intestinales. Ils consistent en une gêne de la circulation et surtout en une dyspnée qui peut être telle que l’aspbyxie en soit la conséquence.

Il semblerait, d’après les signes que nous venons d’indiquer, que le diagnostic soit facile; c’est en effet ce qui a lieu. Cependant,il est des cas où l’on peut hésiter et l’on a vu les erreurs en apparence les plus invraisemblables être commises. C’est ainsi qu’une tumeur profonde qui refoulait la masse intestinale et la rendait plus facilement accessible a pu faire croire que cette dernière seule était la cause du gonflement abdominal. Dans d’autres circonstances, on a cru au contraire à la présence d’une tumeur cachée par quelques anses intestinales alors que celles-ci étaient l’unique cause de la distension de l'abdomen. Les premiers cas sont les plus rares, parce qu’il est tout à fait exceptionnel qu’une tumeur susceptible de déterminer un accroissement appréciable du ventre ne soit pas accessible à l’explorateur sur une étendue plus ou moins

considérable. Il n’en est pas de même des cas de tympanisme pris pour des tumeurs. C’est à eux qu’il faut rapporter les fausses grossesses ou grossesses nerveuses dont Velpeau fait mention dans son traité d’accouchement, et ces observations dans lesquelles on avait cru à des tumeurs de la rate ou du foie alors que seul l’intestin distendu par des gaz était en cause. Portai parle d’une malade qui portait sousl’hypochondre droit une saillie que l’on traitait depuis longtemps pour une tumeur hépatique et qui disparut tout à coup à la suite de l’émission d’une quantité considérable de gaz. Ces erreurs, quoique possibles, seront généralement évitées avec un peu d’attention. D’ailleurs, comme il ne faut jamais se hâter de faire le diagnostic d’une tumeur abdominale dont la cause est douteuse, la disparition ou le déplacement de la masse intestinale à un second ou à un troisième examen rendront l’exploration plus facile et permettront d’éviter l’erreur en faisant reconnaître une tumeur solide. Enfin, si le moindre doute restait dans l’esprit, on donnerait au malade un purgatif léger et il est bien difficile d’admettre qu’en déplaçant et eu vidant les anses intestinales il ne rende pas le diagnostic extrêmement facile.

Lorsque la tympanite est liée à une obstruction intestinale, elle s’accompagne d’autres symptômes qui permettent habituellement d’en reconnaître la nature. Le doute cependant est possible dans certains cas de compression lente produite par des tumeurs intestinales à marche chronique qui demeurent inaperçues lors même que le ballonnement du ventre paraît et disparaît à intervalles.

Témoins d’accidents graves produits parle météorisme, les chirurgiens se sont demandé s’il n’y avait pas lieu de chercher à les faire disparaître. La distension exagérée des anses intestinales par faccumulation de gaz ayant pour effet de diminuer leur contractilité et d’augmenter l’obstruction, ils ont cherché à leur rendre leur contractilité et à combattre en même temps la cause. Tout d’abord, ils ont eu recours aux médicaments les plus aptes à favoriser l’absorption des gaz, tels que fammoniaque, la magnésie décarbonatée, le charbon

TUMEURS DE L’INTESTIN

de Belloc et ils ont mis en œuvre toutes les ressources de l’hygiène et de la thérapeutique. Mais lorsque ces moyens échouent, il faut recourir à des moyens plus énergiques pour favoriser la sortie des gaz.

Ceux qui séjournent dans l’estomac peuvent être évacués par la sonde œsophagienne. C'est un procédé qui s’est naturellement présenté à l’esprit de bon nombre de chirurgiens et qui a été employé un grand nombre de fois avec succès.

11 est utilisé fréquemment de nos jours en France et à l’étranger, non seulement pour évacuer les gaz, mais encore pour donner simultanément issue aux liquides qui ])ar leur stagnation tendent à se putréfier et à provoquer la distension excessive de l’estomac. L’introduction de la sonde œsophagienne sert encore à injecter dans ce viscère des liquides propres à modifier sa tunique interne. Ceux qui siègent dans le gros intestin peuvent également être évacués au moyen d"un cathéter long et souple insinué par l’anus jusque dans le côlon transverse. Nous avons guéri de la sorte bon nombre de malades chez lesquels le météorisme était dû à une obstruction limitée au gros intestin. Mais il ne faut pas croire que le cathétérisme fasse disparaître à coup sûr toutes les variétés de météorisme de l’estomac et du gros intestin; à plus forte raison ce procédé demeure-t-il impuissant lorsqu’il est dû à l’accumulation de gaz dans l’intestin grêle, puisque la valvule iléo-cæcale formerait un obstacle que la sonde ne pourrait franchir.

Pour tâcher de triompher, il faut alors recourir à la ponction de l'intestin. Ce procédé, qui se présente naturellement à l’esprit, est employé depuis longtemps et avec succès par les vétérinaires pour faire disparaître le tympanisme stomacal des animaux, surtout dans l’espèce bovine et ovine. Cependant, malgré la connaissance de ces faits, les chirurgiens n’ont eu recours à cette pratique que depuis un petit nombre d’années. Ils redoutaient sans doute, en ponctionnant au hasard l’estomac et l’intestin, une fois le trocart retiré, que les gaz et les liquides ne s’épanchassent dans la cavité péritonéale en y déterminant une inflammation rapidement mortelle.

TUMEURS PAR TYMPANISME.

Ce fut Olivieri qui le premier appliqua sérieusement cette méthode chez l’homme. Ce praticien exerçait en Bolivie. 11 eut souvent l’occasion de ponctionner l’estomac anormalement distendu par des gaz. On sait que cette distension se rencontre fréquemment parmi les indigènes de ce pays ; s’il n'obtint pas toujours la guérison, du moins dans tous les cas il produisit un soulagement notable et jamais à l’autopsie il ne trouva de matières alimentaires épanchées dans la cavité péritonéale. Ce résultat pouvait être prévu. L’ouverture faite avec un trocart capillaire étant étroite, la hernie de la muqueuse et la rétraction des fibres musculaires de l’intestin suffisent à l’oblitérer.

Depuis longues années nous avons eu nous-même l’occasion de guérir par cette méthode bon nombre de malades dans des conditions semblables et en apparence desespérées. C’est ainsi qu’en 1862 nous fûmes appelé par le docteur Desrivières auprès d’une malade âgée de soixante ans et qui était sur le point de succomber par suite d’un météorisme excessif lié à tous les symptômes d’une obstruction intestinale. Tous les moyens médicaux avaient échoué. Cette femme était tellement obèse qu’il était impossible de lui faire l’entérotomie. Nous nous bornâmes à ponctionner l’intestin sur les points les plus sonores ; des gaz sortirent en abondance et avec bruit par la canule et, à notre grande satisfaction, le ventre diminua aussitôt de volume, les vomissements fécaloïdes cessèrent et la circulation se rétablit si rapidement dans le canal digestif, que quelques jours après la malade pouvait reprendre ses paisibles travaux. Peu de temps après, je fus appelé par mon collègue et ami Féréol auprès d’une jeune fille âgée d’une douzaine d’années qui était sur le point de succomber à des accidents semblables. Nous fîmes ensemble et avec le même succès des ponctions multiples de l’intestin. Nous pourrions citer d’autres cas analogues dans lesquels les résultats obtenus furent des plus encourageants.

Malgré le mémoire d Olivieri, cette méthode n’avait encore aucune tendance à se généraliser lorsque parut, en 1866

TUMEURS DE L’INTESTIN

dans le Bulletin de thérapeutique , un article dans lequel M. Fonssagrive se montra chaud partisan des ponctions abdominales contre Faccumulation anormale des gaz dans l’intestin et dans l’estomac.

La ponction se pratique à l’aide de trocarts dits capillaires ou explorateurs. A l’estomac, on opère de préférence sur sa partie médiane de façon à éviter à la fois la partie déclive, dans laquelle on ne rencontrerait que des matières liquides ou demi-liquides, et la circonférence au niveau de laquelle se trouvent ses vaisseaux les plus importants. A l’intestin, le lieu d’élection est indiqué par le point où les circonvolutions font le plus de saillie et où la percussion révèle la sonorité la plus grande. Le trocart doit être enfoncé perpendiculairement à* la surface des téguments et, une fois qu’il est entré, on le laisse un certain temps en place.

Le soulagement du malade n’est pas toujours suffisant après unepremière ponction, cette dernière n’ayant pas amené l’expulsion d’une assez grande quantité de gaz. Au premier abord ce résultat paraît étrange puisque le canal de l’intestin météorisé forme une cavité unique et continue, mais il s’explique par les plicatures formées par les circonvolutions intestinales. Il se forme en effet, aux points où elles changent de direction, quelque chose d’analogue à ce que l’on observe lorsque l’on ploie en deux un tube en caoutchouc parcouru par un fluide quelconque. Le cours du liquide ou des gaz est interrompu tant que la courbure du tube n’est pas redressée; pour remédier à cet inconvénient, il importe de pratiquer une seconde et même une troisième ponction sur des points plus ou moins éloignés de la première, de façon à tomber chaque fois sur un nouveau département de l’intestin. L’innocuité de cette petite opération autorise, en effet, le chirurgien à agir de la sorte et nous avons souvent pratiqué huit à dix ponctions successives sans inconvénients.

Depuis le travail de Fonssagrive, l’opération fut répétée dans maintes circonstances et nous pourrions citer un nombre considérable d’observations dans lesquelles elle fut employée avec succès. Nélaton, Bricheteau, Dolbeau, ^JM. A. Guérin et

TUMEURS PAR TYMPANISME.

Depaul peuvent être cités parmi les plus chauds partisans de cette méthode. En 187 1 , la question fut portée devant l’Académie de médecine, à la suite d’une communication faite par M. Bouleypour rappeler l’innocuité de cette ponction chez les animaux de toutes les espèces domestiques. Dans la discussion qui suivit cette communication, Barth, Huguier, Giraldès, MM. Depaul, Piorry, Verneuil, Blot , Richet et Gueneau de Mussy prirent la parole ; tous furent d’accord sur l’innocuité de l’opération ainsi que sur les services qu’elle pouvait rendre et qu’elle avait rendus dans maintes circonstances. L’autorité de nos éminents collègues suffît à démontrer que ces ponctions répétées sont indiquées toutes les fois que l’on soupçonne une obstruction intestinale de cause quelconque et que le météorisme met les jours du malade en danger. Pour opérer, M. Fonssagrive s’est servi d’un trocart à hydrocèle. Le trocart capillaire suffit; il expose moins aux épanchements dans le péritoine. En tous cas il n’est pas besoin d’un trocart spécial, tel que celui désigné par Huguier sous le nom d’aiguille porte-canule.

Corps étrangers venus du dehors. — L’intestin peut renfermer des corps venus du dehors, non susceptibles de digestion et ne pouvant réagir sur les parois intestinales que par leur forme, leur volume, leur nombre et leurs propriétés physiques. Ainsi que le faisait remarquer Jobert, c’est à ces corps qu’il faut plus spécialement réserver le nom à' étrangers^ sans s’inquiéter du sens strict de ce mot qui serait applicable à tout ce qui est étranger à l’organisme. C’est ainsi que les matières alimentaires ne sont pas des corps étrangers parce qu’elles sont digérées dans l’intestin et qu’elles revêtent des caractères spéciaux différents de ceux qui vont nous occuper actuellement.

Les corps étrangers peuvent arriver dans l’intestin par la bouche, par l’anus ou par une plaie. Seuls les corps étrangers venus par la bouche nous occuperont ici ; ceux venus par l’anus seront indiqués avec les tumeurs rectales^ et c’est bien plutôt fl propos des plaies de l’intestin et de l’abdomen que nous étudierons les dciaiiers

TUMEURS DE L’INTESTIN

Les corps étrangers venus par la bouche ont toujours passé par l’estomac dans lequel ils séjournent souvent et, comme nous avons étudié les phénomènes produits par leur présence dans ce viscère, il en résulte qu’une partie de leur histoire se trouve déjà faite : aussi ne nous étendrons-nous pas ici sur leur forme et leur nature qui varient à l’infini : nous étudierons de suite les signes qui permettent de reconnaître leur présence dans l’intestin.

Lorsqu’ils sont volumineux, ces corps donnent lieu parfois à l’appai'ition subite d’une tumeur que l’on perçoit assez facilement en raison de la situation superficielle de l’iiitestm et qui, par son siège, sa mobilité, présente tous les caractères que nous avons indiqués aux généralités, bien qu’elle en diffère quelquefois par l'irrégularité de ses contours ainsi que par sa forme particulière qui rappelle celle du corps étranger lui-même. Geüe tumeur est douloureuse à la pression, mobile, se déplace parfois assez pour qu’on puisse suivre son mouvement de progression dans l’intestin ; d’autres fois, sans qu’il soit possible de dire pourquoi, elle est indolente et sa mobilité disparaît à un moment donné parce qu’il arrive en un point de l’intestin où il rencontre un obstacle naturel, le cæcum par exemple, ou bien parce qu’il s’enclave dans les dépressions intestinales.

La présence de la tumeur n’est pas constante ; elle peut faire défaut, soit parce que le volume du corps est trop petit, soit parce qu’il est caché entre les nombreux replis de l’intestin : dans ce cas sa présence est révélée par des signes généraux assez caractéristiques. Parmi ces signes la douleur est un des plus importants. Elle se manifeste sous forme de coliques souvent fort vives, intolérables, se montrant par crises extrêmement aiguës pendant lesquelles le malade, en proie à une anxiété extrême, se courbe en deux, se roule par terre. On observe souvent pendant ces coliques des saillies et des enfoncements qui se dessinent au travers des parois abdominales et qui correspondent aux circonvolutions intestinales augmentées de volume. Ces crises sont intermittentes, elles se manifestent sans doute à la suite des déplacements du corps

CORPS ÉTRANGERS VENUS DU DEHORS. o81

étranger produits par une alimentation trop copieuse, un mouvement un peu trop étendu, ou même sans cause appréciable; dans leur intervalle, il y a une accalmie remarquable qui fait souvent croire à la guérison.

Des coliques ayant une marche comme celle-là, lorsqu’elles durent depuis plusieurs années sans qu’on puisse les rattacher à une ahération évidente, seraient presque suffisantes pour établir un diagnostic, même en l’absence des renseignements donnés par le malade qui, pour une cause ou une autre, cherche souvent à tromper le chirurgien. Leur intensité varie d’ailleurs suivant chaque cas particulier. D’une façon générale on peut dire qu’elles sont proportionnelles au volume et à l’irrégularité du corps étranger. C’est ainsi que certains corps, les épingles par exemple, pourraient, d’après Ollivier d’Angers, être avalés sans danger aucun, tandis que la douleur, comme d’ailleurs les autres accidents, prend un caractère de haute gravité lorsque le corps présente des aspérités qui, en contact avec la muqueuse, s’y implantent et l’irritent plus ou moins. Cette proportion n’est pas absolue à la vérité, car on a signalé des cas, rares il est vrai, où l’ingestion d’épingles ou d’aiguilles a déterminé pendant nombre d’années des douleurs vraiment épouvantables. Sylvy raconte l’histoire d’une jeune femme de trente-sept ans qui, ayant avalé un nombre considérable d’épingles, vécut vingt-quatre ans avec des douleurs atroces, presque perpétuelles, et mourut dans un état d’émaciation extrême. {Soc. méd. d' émulât. , 5® année) .

A côté de ce symptôme qui domine la scène, se montrent des troubles du côté de l’excrétion des matières fécales et des vomissements. Les premiers consistent le plus souvent en une diarrhée abondante qui résulte de l’irritation exercée par lé corps étranger sur la muqueuse intestinale et de l’inflammation consécutive de cette dernière. Cette diarrhée présente également ce caractère intermittent qui est si manifeste pour la douleur et, fait digne d’être noté, quelqu’abondante qu’elle soit, elle ne suffit pas pour amener l’expulsion des corps étrangers, même de ceux qui sont légers et lisses comme le sont par

TUMEURS DE L’INTESTIN

exemple des noyaux de cerise. Cela résulte de ce que ces corps, parvenus dans le cæcum, tendent à s’y accumuler comme dans une poche adjacente de manière à ne pas gêner le cours des matières. Quant aux vomissements, ils sont plus rares que la diarrhée ; ce sont le plus souvent des vomissements sympathiques composés d’aliments et de matières biliaires, mais ils peuvent, surtout lorsque le corps est placé de façon à entraver le cours des aliments, revêtir le caractère des matières intestinales et même prendre l’aspect stercoral décrit dans les généralités.

Tels sont les principaux phénomènes produits par la présence des corps étrangers. Lorsque celle-ci se prolonge des mois et des années, à ces accidents viennent s’en ajouter d’autres. L’appétit diminue, le malade est sujet à des embarras gastriques perpétuels, sa soif est vive, sa face pâlit, l’amaigrissement est souvent extrême, le pouls devient petit, fréquent, enfin on observe du météorisme.

Étudions maintenant ce que devient le corps étranger abandonné à lui-même. Trois choses peuvent se produire: ou bien il reste dans les voies digestives sans y déterminer d’accidents incompatibles avec la vie ; ou bien il sort par les voies naturelles; ou bien il se fait jour au dehors avec ou sans formation d’abcès.

Le premier cas est tout à fait exceptionnel. Sans doute un corps étranger peut séjourner longtemps dans l’intestin, mais il est rare que tôt ou tard il ne produise pas l’une des deux autres éventualités.

L’issue par les voies naturelles est la règle pour les corps d’un petit volume ; ces derniers sont presque dans la condition du bol fécal, il n’y a donc rien d’étonnant qu’ils se conduisent comme lui. Mais ce qui est plus difficile à comprendre, c’est qu’un corps étranger souvent volumineux puisse être expulsé dans les mêmes conditions. On a dit, il est vrai, que la chose n’était pas aussi étonnante qu’elle en avait l’air, puisque le corps étranger, pour arriver dans l’intestin, avait été obligé de traverser au préalable un conduit plus étroit que lui , l’œsophage. Mais si l’on considère la longueur de Tintestin,