CORPS ÉTRANGERS VENUS DU DEHORS

d’aller à leur recherche et de pratiquer rentérotomie suivant les règles que nous ferons bientôt connaître.

Avant de terminer ici ce qui a trait aux corps étrangers de l’intestin, il nous reste à dire quelques mots des entozoaires et des parasites végétaux.

Entozoaires. — L’intestin peut renfermer des entozoaires, et ceux-ci peuvent par leur accumulation donner lieu à des tumeurs. Ce sont surtout des ascarides lombricoïdes que l’on y trouve. Cette affection , qu’on ne rencontre pas ailleurs, est extrêmement fréquente, mais l’agglomération de ces vers en tumeur perceptible au travers de la paroi abdominale est d’une extrême rareté. On peut attribuer ce fait à cette circonstance qu’ils sont très mobiles, peu volumineux et que, réunis en masse, ils ont la plus grande tendance à se disséminer. La chose est cependant possible. Cruveilhier en cite un cas remarquable observé chez une fille idiote. {Dict, de méd. et de chirurg. prat. Entozoaires). Requin a vu un malade mourir d’obstruction intestinale par suite de la présence de paquets de lombrics situés l’un vers la partie moyenne de 1 intestin grêle, l’autre vers le milieu du côlon trans verse. Morgagni, qui a vu de ces paquets de vers dans des cas d’invagination intestinale, suppose qu’ils en ont été cause, mais cette hypothèse ne serait pas justifiée, d’après M. Davaine, qui ne voit là qu’une simple coïncidence.

11 peut arriver que des ascarides lombricoïdes se trouvent en dehors des voies digestives au voisinage de l’œsophage, de l’intestin grêle ou du gros intestin. Quelques auteurs prétendent, dans des cas semblables, avoir constaté que le canal digestif était intact et que les lombrics avaient passé à travers l’intestin en écartant ses fibres. Mais le plus souvent on a trouvé ces lombrics au milieu d’abcès péri-intestinaux, dits vermineux., qui se sont ouverts spontanément sur divers points des parois thoraciques ou abdominales. Le D'’ Thomas, quand il était dans le service de notre ami le D"' Ollivier aux Incurables, en a vu un dans le médiastin postérieur. Tout récemment, M. Yasilied lisait à la Société de médecine de Moscou l’observation d’un abcès vermineux de l’aine gauche. On peut

TUMEURS DE L’INTESTIN

admettre dans ce cas que l’abcès a été causé par une ulcération de l’intestin qui a livré passage aux lombrics. Ceux-ci sont restés pendant un temps plusoumoins long emprisonnés dans la collection purulente enkystée dans le péritoine, et plus tard ils ont été ou non évacués au dehors en même temps que le pus.

Les signes locaux des tumeurs formées par les helminthes ne diffèrent pas de ceux des autres tumeurs de l’intestin en général. Il est à peu près impossible de faire le diagnostic par le seul fait de la palpation abdominale. C’est tout au plus si l’on pourra être mis sur la voie par l’âge du malade, les helminthes étant presque exclusifs à l’enfance, tandis que les autres tumeurs intestinales se rencontrent surtout chez l'adulte. Les symptômes généraux et les troubles fonctionnels ressemblent aussi à ceux que nous axons décrits : ce sont des coliques au niveau de l’ombilic en raison du siège fréquent de la tumeur dans l’intestin grêle, de la diarrhée, des nausées et des vomissements. Ces derniers s’accompagnent d’un phénomène qui peut être considéré comme pathognomonique, l’expulsion d’un certain nombre des vers causes de la tumeur. En dehors de cette expulsion, il n’y a pas de diagnostic certain possible.

On peut encore rencontrer dans l’intestin d’autres vers que les lombrics, mais si les tumeurs formées par ces derniers sont rares, elles le sont encore bien plus avec le tœnia, le bothriocéphale ou l’ascaride, et les auteurs n’en rapportent aucun cas.

Le trditemeht de ces sortes de tumeurs est essentiellement médical ; il n’y a donc pas lieu pour nous d’y insister.

Parasites végétaux, — Les parasites végétaux offrent également pour le chirurgien peu d’intérêt. Sur un enfant de douze jours, M. Guyot a observé à la surface de la muqueuse des plaques de muguet peu saillantes, d’aspect chagriné, de consistance molle. Mais elles ne formaient pas de véritables tumeurs et leur présence n’avait déterminé d’autres symptômes que ceux de la gastroentérite : ventre dur, douloureux, ballonné, vomissements, diarrhée, etc.... [Bull, de la Soc. anat. 1829). Il n’y a donc pas lieu de nous en occuper.

4° Tumeurs formées par Fintestin lui-même.

Nous décrirons dans cette classe toutes les tumeurs de l’intestin qui résultent de son étranglement dans l’abdomen et le bassin. Toutefois pour plus de clarté, nous décrirons successivement celles qui ont lieu par étranglement interne^ c’est-à-dire à l’intérieur du ventre et celles qui ont lieu par étranglement externe, c’est-à-dire dans les parois de l’abdomen ou du bassin. Nous commencerons par les premières.

Tumeurs par étranglement interne. — Les causes susceptibles d’amener l’étranglement interne de l’intestin et l’arrêt du cours des matières sans que ni ses parois, ni sa cavité renferment aucune tumeur sont des plus variées. Tantôt c’est une hernie intestinale qui se fait au travers d’un orifice interne de la cavité abdominale cm pelvienne . Telles sont les hernies diaphragmatiques (Gooper), obturatrices (Cooper), ischiatiques (Cooper), iliaques (Péan), vulvo-vaginales (Péan), qui sont pariétales et sur lesquelles nous reviendrons plus loin en parlant des hernies externes, bien qu’elles soient parfois décrites avec ces dernières, parce qu’elles sont profondément cachées et que non seulement leur diagnostic est obscur, mais encore qu’elles échappent à la méthode de traitement en usage pour les autres hernies. C’est plutôt dans cette catégorie qu’il faut ranger les hernies étranglées par l’orifice de l’hiatus de Winslow (Treitz, 1857) ou bien par un orifice anormal créé au travers de l’un des replis du péri-

Fig. 64. — Étranglement interne produit par une bride épiploïque (d’après Nélaton).

loine, de l’épiploon (Joiirn. gén. de mécL, t. VII) on du mésentère [Id. et Lancereaux. Traité dan, path.^ t. II).

Fig. 05. — Étranglement interne produit par un diverticule adhérent à l’épiploon

(d’après Nélaton).

Cet étranglement peut encore résulter de la présence de brides péritonéales,^ pariétales intestinales ou épiploïques (fîg. 64)

sous lesquelles passe l’intestin ou même seulement d'anciennes adhérences. Dans le premier cas on peut trouver les lésions les plus diverses. La science en a enregistré déjà un grand nombre et il est probable que l’on en signalera d’autres encore par la suite. Tantôt ce sont des brides celluleuses ou fibreuses

Fig. 66. — Étranglement interne produit étendues entre deuX poiuts diffépar un diverticulum de l’intestin grêle , t i , i

adhérent au cæcum (d’après Nélaton). reuts de la CaVlté péritonéalC,

l’enroulement d’un des appendices anormaux (fig. 65, 66, 67 et 68) que l’on rencontre quelquefois sur l’intestin *grêle (Weber, Revue méd.,, 1829), ou sur

le gros intestin (Ribes, Gaz: des hôp,, 1839), tantôt c’est l’ap- * pendice vermiculaire du cæcum, ou un collet de hernie externe réduit après le taxis, comme nous le verrons plus loin, qui produisent l’étranglement. Dans le second cas celui-ci est produit par les adhérences intestinales entre elles ou avec les parties voisines. Le mécanisme de cette variété d’obstruction a été bien étudié par M. Besnier dans un mémoire paru en 1860. « Lorsque, dit cet auteur, une portion d’intestin a contracté avec les parties voisines des adhérences morbides, elle est partiellement frappée d’une immobilité qui apporte un obstacle plus ou moins considérable à la libre

Fig. 67. — Nœud diverticulaire Fig. 68. — Nœud diverticulaire à anso à anse simple. double (d’après Nélaton).

circulation des matières. Si à ces conditions défavorables viennent se joindre des inflexions plus ou moins prononcées et plus ou moins multipliées de la portion d’intestin adhérente, l’obstacle au cours des matières peut devenir si considérable, si complet, qu’il amène la mort du malade. » Suivant nous, la torsion de l'anse serait le mode d’étranglement interne le plus fréquent, contrairement à l’opinion des auteurs qui ont écrit sur ce sujet, à l’exception de ceux que l’on observe dans l’enfance.

L’étranglementpeutégalementrésulterdel’mm^/m^yz^6/’?m<? anse autour de laportionde mésentère qui lui forme pédicule. Ce volvulus est un mode d’occlusion rare ; peut-être range-t-on comme tels les cas indécis suivis de guérison spontanée parce

TUMEURS DE L’INTESTIN

qu’aucune autre cause d’étranglement n’explique mieux cette terminaison. Néanmoins il ne saurait être mis en doute car quelques autopsies ont permis de le constater d’une façon certaine. Tels sont les cas de MM. Oulmont (1842), Panas (1871), Gay [Transact. path.^ X). Nous-même en avons observé plusieurs exemples.

Un mode d’obstruction plus remarquable encore parce

Fig. 69. — Invagination à trois cylindres (d’après Nélaton).

qu’il s’observe plus fréquemment que les précédentes, est sans contredit \ imagination d’une portion de l’intestin dans l’autre (fig. 69 et 70; : c’est généralement la partie supérieure qui pénètre à la manière d’un doigt de gant renversé dans la partie inférieure. Sauf le cas où cette invagination est liée à la présence de polypes (fig. 71), circonstance qui a été examinée plus haut, le mécanisme de la production de cette maladie est assez difficile à comprendre. On la rencontre souvent chez les jeunes sujets, à la suite d’entérite, lors de la présence de vers intestinaux dans la cavité de l’intestin. Elle

peut être double, c’est-à-dire qu’il peut se faire que dans une anse déjà invaginée il en pénètre une seconde (fig. 69) : Bucquoy a même décrit tout au long une triple invagination

Fig. 70. — Invagination double (d’après Nélaton).

[Soc. méd. dobs., Paris, 1857), mais ces cas sont d’une extrême rareté. Elle peut siéger sur le gros ou sur le petit intestin.

Fig. 71. — Hypertrophie musculaire de l’intestin et invagination à trois cylindres

(d’après Nélaton).

L’anatomie pathologique des diverses espèces d’obstruction que nous venons d’énumérer a été décrite avec soin dans le

Traité de Pathologie Chirurgicale de Nélafon (voy. V édition, par Péan) ; ce n’est pas ici le lieu d’yinsister.

Le diagnostic est toujours extrêmement difficile et souvent impossible. Nous allons cependant essayer d’indiquer les caractères qui permettent sinon d’affirmer que Ton a affaire à telle ou telle variété d’étranglement interne, du moins de supposer que l’on est en présence de Tune d’elles plutôt que de telle autre.

Celles qui ont lieu par étranglement d’une hernie interne sont les plus difficiles à reconnaître. On pourra supposer qu’il s’agit d’une hernie diaphragmatique, lorsqu’il y aura d’autres vices de conformation chez un enfant : on aura lieu de songer alors à un orifice anormal congénital du diaphragme. Quant aux étranglements ischiatiques, iliaques, obturateurs, vaginaux, il est presque impossible de les diagnostiquer lorsque la tumeur herniaire qui leur a donné naissance n’est pas accessible, comme nous le verrons en revenant sur ce sujet à propos des hernies externes.

Les étranglements résultant d’anciennes brides péritonéales ou d’adhérences anormales pourront être soupçonnés avec plus de raison que les précédents à cause des antécédents. Presque toujours en effet, en interrogeant les malades, on apprendra qu’ils ont eu une ancienne péritonite localisée ou générale et que, depuis cette époque, ils ont été fréquemment sujets, principalement à la suite d’un repas copieux, d’une fatigue, h des coliques plus ou moins intenses résultant du tiraillement exercé par l’intestin sur les brides qui le fixent à la paroi abdominale. Si en outre les accidents ont été fort lents à apparaître, on aura affaire non plus à un étranglement proprement dit, mais à cette espèce d’engouement consécutif à leur immobilisation par adhérences. Ajoutons que les malades de cette catégorie, au moment ou ils sont soignés pour leurs accidents d’occlusion intestinale, présentent déjà un état d’émaciation et de consomption considérables qui pourrait faire croire à la présence d’un cancer et qui résulte d’un défaut de nutrition inséparable du fonctionnement imparfait de l’organe.

L’invagination s’observe surtout chez les enfants, on peut

même dire dans la première année, ainsi que cela résulte des statistiques de MM. Rilliet et Duchaussoy : elle débute rarement d’emblée ; le plus souvent elle a été précédée des symptômes de l’entérite, d’alternatives de diarrhée et de constipation, de selles sanguinolentes, absolument comme lorsqu’il s’agit d’un néoplasme des parois intestinales. Cette marche résulte de ce que l’obstruction n’est pas liée à l’invagination elle-même, mais bien au gonflement inflammatoire qui est la conséquence immédiate de l’invagination ; d’autres fois il y a eu, quelques jours auparavant, une expulsion de vers intestinaux et les symptômes d’obstruction ne sont apparus qu’à la suite. Les caractères tirés de l’examen de la tumeur elle-même peuvent aussi être pris en considération. Son siège habituel est à gauche et sa forme représente assez exactement celle du côlon descendant. Il est certain que c’est là qu’on trouve le plus habituellement la tumeur, tandis que les autres variétés d’étranglement n’ont pas de siège fixe ni la forme cylindroïde de l’intestin invaginé.

Ces caractères n’ont pas tous une valeur absolue : la plupart même peuvent manquer, attendu que la tumeur formée par l’anse invaginée est le plus souvent cachée par le météorisme, douloureuse au palper et peu volumineuse, toutes causes que nous avons indiquées dans nos généralités.

Il est cependant des cas où la tumeur est facilement accessible, surtout lorsque le malade est soumis à l’anesthésie, et où ses caractères permettent d’en reconnaître la nature. Comme elle siège le plus généralement à gauche, par suite de ce fait que c’est le plus souvent une portion du côlon transverse qui s’invagine dans le côlon descendant, il en résulte qu’on la perçoit dans le flanc et la fosse iliaque gauches sous la forme d’une tumeur pâteuse, mal circonscrite, faisant ordinairement relief sous la peau, cylindroïde, à grand axe vertical, mate à la percussion, non fluctuante, très douloureuse et s’accompagnant de coliques violentes dans le flanc gauche. La fosse iliaque droite et le flanc droit présentent au contraire une mollesse et une dépressibilité qui contrastent sensiblement avec la dureté du côté opposé. Ce

signe résulte de ce que la portion invaginée de ce côté étant le plus souvent le cæcum, ce dernier quitte sa position normale qu’il laisse libre pour aller former une tumeur du côté gauche (Dance).

11 serait important d’aller plus loin encore et de spécifier si c’est le gros intestin qui est invaginé, ou si c’est seulement l’intestin grêle. La solution de cette question importe beaucoup non seulement au traitement, comme nous le verrons plus tard, mais encore au pronostic, la guérison par le mécanisme que nous allons indiquer étant en quelque sorte l’apanage des invaginations de l’intestin grêle. M. Bucquoy, qui a plus spécialement étudié cette affection, pense que l’on est autorisé à faire le diagnostic d’après les signes suivants. C’est d’abord le siège de la tumeur. L’intussusception de l’intestin grêle pouvant exister dans toute son étendue se rencontre indifféremment d’un côté ou de l’autre, le cæcum occupe sa place habituelle et la fosse iliaque droite ne présente pas la dépressibilité signalée par Dance. Il est juste d’ajouter que ce siège particulier, qui permet d’éviter la confusion entre les intussusceptions du gros intestin et celles de l’intestin grêle, ne rend pas moins difficile le diagnostic de l’intussusception elle-même. Il dit aussi que le météorisme est moins prononcé lors de l’inlussusception de l’intestin grêle, parce que la longueur de l’intestin situé en deçà de l’obstacle est moindre. Pour une cause analogue les vomissements ne présenteraient le caractère fécaloïde que tout à fait exceptionnellement.

Lorsque l’invagination est abandonnée à elle-même, la guérison est possible et se fait par le mécanisme suivant. Les feuillets séreux adossés l’un à l’autre contractent des adhérences pendant que la portion invaginée, étranglée au niveau du point où s’est arrêtée l’invagination, s’élimine par un processus identique à celui qui préside à la séparation des eschares et est rejetée au dehors. L’anse éliminée peut être d’une grande longueur (88 centimètres chez un enfant). Cette élimination, habituellement annoncée par la sanguinolence et la fétidité des selles, est bientôt suivie du changement le plus

heureux dans l’état du malade, qui guérit rapidement, en ne conservant que quelques coliques irrégulières. Les cas de ce genre ne sont pas exceptionnels. Thomson en a rassemblé 19 sur 43 invaginations. Pills, sur 161 invaginations intestinales observées chez les enfants, cite 125 morts et 36 guérisons. Sur 600 cas, le siège a été connu 128 fois. Sur 131 cas observés chez les enfants et les adultes, il y a eu 33 guérisons et 94 morts.

Lorsque la guérison doit se faire par ce procédé, on peut donc rencontrer le symptôme qui est pathognomonique de l’invagination, c’est-à-dire l’expulsion spontanée de la portion d’intestin invaginée. L’anse expulsée provient généralement de l’intestin grêle et, bien qu’elle soit profondément modifiée, elle n’en est pas moins le plus souvent reconnaissable à ses caractères anatomiques. Il est vrai que l’on ne peut faire ce diagnostic qu’après coup, lorsqu’il n’a plus qu’un intérêt de curiosité, et encore est-il que, même dans ces circonstances, le diagnostic reste souvent douteux. Lorsque les choses ne sont pas aussi favorables, nous nous trouvons dans les conditions de l’obstruction et le malade meurt.

On pourrait confondre l’invagination avec les tumeurs qui compriment l’S iliaque et que nous avons précédemment décrites, en particulier avec le cancer qui est si fréquent à ce niveau. On évitera l’erreur en considérant que l’invagination se rencontre de préférence sur les jeunes sujets, contrairement à ce qui a lieu pour le cancer. En outre la tumeur cancéreuse présente une dureté plus grande, se développe lentement, graduellement, donne lieu à des crises intermittentes d’occlusion, tandis que l’intussusception est brusque et se rapproche sous ce rapport des autres étranglements à marche suraiguë dont elle se distingue elle-même par la présence de la tumeur. Enfin le cancer s’accompagne de phénomènes généraux déjà anciens, troubles gastro-intestinaux, amaigrissement et teinte cachectique.

Le traitement des tumeurs dépendant de l’étranglement interne est médical ou chirurgical. Il va sans dire que le second nous occupera de préférence. Il a surtout pour but de com-

battre l’obstruction intestinale, symptôme qui, comme nous l’avons dit, domine toute la pathologie des tumeurs de l’intestin. Aussi, pour ce motif, allons-nous en faire une étude spéciale.

Traitement de l’occlusion intestinale. — Le traitement de l’occlusion intestinale est médical ou chirurgicaL Le premier comprend les purgatifs, les injections forcées de gaz ou d’eau par l’anus, les opiacés, les mercuriaux et l’électricité qui ont parfois donné de bons résultats, mais qui ont aussi l’inconvénient de faire perdre un temps précieux et de diminuer les chances de réussite lorsqu’il est indiqué d’intervenir plus énergiquement. Le second a pour but de lever directement lobstacle au cours des matières à l’aide de la gastrotomie ou de l’entérostomie.

Les moyens médicaux auxquels on doit songer tout d’abord sont les purgatifs. Ils augmentent à la fois la contractilité et la sécrétion de l’intestin, ce qui leur permet de lutter plus énergiquement contre l’obstacle et de diluer les matières qui doivent le franchir. Ils sont indiqués dans tous les cas d’obstruction, aussi bien lorsque celle-ci est liée à la présence d’un cancer qui occupe les parois de l’intestin que lorsqu’elle résulte d'une invagination; mais c’est surtout lorsqu’elle est produite par des amas de matière fécale durcie qu’ils donnent de bons résultats. La science fourmille d’observations dans lesquelles une tumeur semblable, qui avait été prise pour un cancer à cause des symptômes auxquels elle avait donné lieu, a disparu comme par enchantement sous l’influenc.e des purgatifs. Un seul ne suffit pas toujours et on a vu la débâcle nécessiter pour se produire l’administration successive de plusieurs purgatifs. La nature du médicament à employer n’est pas indifférente et varie avec chaque cas particulier.

S’agit-il uniquement de diluer un amas de matières fécales qui ne peut progresser ? Les purgatifs salins, dont l’effet est d’exagérer la sécrétion muqueuse de l’intestin, doivent être préférés. S’agit-il au contraire d’augmenter l’énergie des contractions intestinales afin de forcer l’obstacle apporté par

TRAITEMENT DE L’OCCLUSION

un rétrécissement cancéreux ou autre, une invagination, un volvulus, un étranglement interne de cause quelconque? Les drastiques sont préférables. Ils ont pour effet d’exciter les mouvements de l’anse intestinale, de la déplacer et de lui faire reprendre ses rapports normaux.

Si l’on n’est pas bien sûr de son diagnostic et que l’on ne sache à quelle classe de purgatifs on doit donner la préférence, le mieux est de se servir de ceux qui, agissant sous un faible volume, ont plus de chance d’être conservés malgré les vomissements, tels que le calomel, l’huile de ricin, de croton, seuls ou associés à la scammonée.

Mais si les purgatifs donnent parfois de bons résultats, par contre ils peuvent être nuisibles en favorisant l’inflammation de toutes les tuniques de l’intestin, y compris la péritonéale, ainsi que l’accumulation des produits de sécrétion qui ne peuvent être rejetés au dehors par leur voie naturelle. Il faut donc ne les employer qu’avec ménagements et ne pas faire comme certains praticiens timorés qui, redoutant une intervention plus active, les administrent coup sur coup jusqu’au moment où les malades succombent à l’intoxication fécale. Il est assez difficile d’ailleurs de fixer le moment auquel on doit y renoncer. Suivant nous, il est indiqué d’y recourir toutes les fois que l’on est appelé à une époque rapprochée du début des accidents, mais il faut proscrire leur emploi d’une façon absolue dès que l’on constate qu’ils aggravent l’état du malade. Les lavements répondent aux mêmes indications : ils ont pour but d’éveiller les mouvements péristaltiques et de faire tolérer un purgatif qui, administré par la bouche, réveillerait des mouvements antipéristaltiques de l’intestin et ne pourrait être conservé. S’ils n’ont pas l’inconvénient d’aggraver par leur présence l’état du malade, par contre ils n’ont pas toute l’efficacité des purgatifs. Lorsqu’ils sont rendus, il faut bien se garder de les prendre pour des garde-robes, alors qu’il n’en est rien et qu’ils sortent mélangés à quelques matières diluées du bout inférieur de l’intestin. Il est vrai qu’avec un peu d’attention on évite facilement une semblable erreur.

TUMEURS DE L’INTESTIN

Parmi les lavements qui ont été préconisés avec enthousiasme dans les cas d’étranglement ou d’obstruction intestinale, il en est, comme les drastiques, qui ont pour effet de solliciter les contractions intestinales, et d’autres tels que les lavements de tabac qui ont, en outre, pour but d’affaiblir la sensibilité générale et de faciliter par suite le rétablissement des fonctions de l’intestin. Aujourd’hui les médecins paraissent avoir renoncé à ce procédé qui autrefois était en vogue. Si on voulait y avoir recours il faudrait employer une dose relativement faible de la substance, 4 grammes dans 500 grammes d’eau bouillante (Boyer), et non pas 16 et même 32 grammes comme le conseille Richter. Sans cette précaution on courrait risque de déterminer des phénomènes toxiques.

Au lieu de faire prendre un simple lavement, il est préférable de porter le liquide à l’aide d’une sonde introduite aussi loin que possible par l’anus dans le gros intestin. De la sorte on a plus de chances de franchir Tobstacle ou tout au moins de s’en rapprocher le plus possible, d’éveiller près du lieu d’élection les mouvements péristaltiques, de diluer une plus grande masse de matières durcies, de faciliter leur expulsion et d^amener sinon une guérison absolue dans tous les cas, du moins une guérison temporaire si l’on se trouve en présence d’une affection organique. Un semblable moyen, on le conçoit sans peine, n’a que des applications restreintes. 11 exige, pQur réussir, que l’obstacle ne soit pas trop éloigné de la dernière partie du gros intestin et surtout qu’il puisse être franchi par la sonde destinée à porter le liquide : il est d’autant plus difficile de rencontrer toutes ces conditions que l’occlusion est généralement étroite, anfractueuse et située à une grande hauteur.

Les insufflations forcées par l'anus ont aussi été proposées lorsque l’oblitération intestinale est liée à une invagination. Edw. Cousin cite l’observation d’un enfant de treize mois atteint d’obstruction intestinale et qu’il guérit par cette méthode. Au moyen d’une pompe stomacale introduite dans le rectum, il poussa de l’air dans l’intestin jusqu’au moment oii

TRAITEMENT DE L’OCCLUSION

il sentit un certain obstacle et il resla en cet état pendant quelques minutes. Au bout de ce temps il perçut comme une résistance vaincue coïncidant avec un bruit de souffle qui indiquait le passage de l’air du bout inférieur dans le supérieur. La tumeur disparut aussitôt et quelques jours après la guérison était complète [British med. Journ,^ 1862).

Il va sans dire que pour réussir dans une semblable opération il faut que l’invagination soit de date récente, car sans cela les brides, les adhérences qui se forment en pareille circonstance s’opposeraient à la dilatation et, en admettant même qu’elle soit possible, elle exposerait le malade à une perforation intestinale et à une péritonite mortelle si, comme cela a lieu le plus souvent, l’anse refoulée était déjà gangrenée. Au lieu d’insufflations simples, Ebenezer Fleming a proposé, dans les cas où l’obstruction paraît liée à une accumulation de matières fécales et à une paresse de l’intestin, de pratiquer l’aspiration à l’aide de cette même pompe stomacale, après avoir au préalable injecté une certaine quantité de liquide qu’il laisse séjourner quelques heures dans l’intestin pour diluer les matières accumulées. Il cite une observation dans laquelle l’emploi de ce procédé fut suivi d’un succès complet [Med. Times., 1866). M. Dechambre déclare s’être servi avec succès de ce procédé qui, somme toute, ressemble aux lavements que l’on porte au-dessus de l’obstacle à l’aide d’une sonde.

Au lieu d’injecter de l’eau simple, nous avons plusieurs fois injecté avec avantage de Veau de Seltz au moyen d’un siphon dont on adapte le bec à l’extrémité libre d’une sonde œsophagienne introduite dans le rectum. Chez un malade qui était sur le point de succomber à tous les accidents de l’obstruction intestinale et que nous avons traité par cette méthode, il y a une dizaine d’années, avec notre ami M. Lebreton, nous avons été réellement siirpris de voir avec quelle rapidité, après avoir fait passer successivement plusieurs carafons d’eau de Seltz, nous obtînmes la guérison alors que tous les autres moyens avaient échoué. Nous pourrions citer plusieurs autres observations non moins importantes de guérisons obtenues sous

TUMEURS DE LTNTESTIN.

nos yeux clans des cas analogues. Tout récemment encore, M. Garnier citait l'exemple d’une femme de trente ans c]ui tout à coup, sans cause apparente, avait présenté les symptômes d’un volvulus. Le troisième jour, il introduisit dans le rectum une canule ordinaire qu’il mit en communication avec un tube de caoutchouc de 50 centimètres; ce tuyau fut Inimême ajusté au robinet d’un siphon d’eau gazeuse d’un litre [Lyon méd., 1877). Il est vraiment intéressant de voir avec quelle facilité le liquide ainsi injecté passe par la sonde et remonte dans l’intestin. Bien qu’une partie de ce liquide gazeux soit rejetée bruyamment, il calme les douleurs comme par enchantement et, si la guérison a lieu, les vomissements cessent, les garde-robes se rétablissent, et deux jours après la guérison est obtenue.

Ce procédé ne diffère pas sensiblement d’un autre qui consiste à injecter dans l’intestin des substances susceptibles, en se mélangeant en présence de l’eau, de développer une (juantité de gaz considérable. Tel est par exemple le mélange d’acide tartrique et de bicarbonate de soude qui, par leur contact réciproque, déterminent la formation d’une grande quantité d’acide carbonique. Ce gaz, en s’accumulant, distend le gros intestin et agit par le même mécanisme que les injections forcées.

Parmi les médicaments qui ont été introduits par la voie buccale et stomacale dans le but de faire céder l’invagination intestinale, nous mentionnerons encore le mercure coulant, les balles de plomb ou tout autre corps lourd que l’on faisait avaler dans le but de dégager l’intestin par le fait même de leur poids. Bien que nous ayons sous les yeux un nombre considérable d’observations dans lesquelles ces agents ont été employés, nous n’en voyons aucune dans laquelle un succès soit signalé; par contre il est dit que souvent ils ont aggravé l’affection. C’est ce qui eut lieu chez un malade de Paylière auquel, avant d’en venir à l’opération, on administra une forte dose de plomb de chasse. « Les vomissements, dit-il , n’en devinrent que plus forts et les souffrances augmentèrent au point qu’il demanda l’opération. » Ce mode de

TRAITEMENT DE L’OCCLUSION

traitement est donc loin d’être anodin ; aussi ne sommesnous pas tentés d’en conseiller l’emploi.

Un procédé dont l’usage ne peut être que fort restreint consiste dans l’emploi des opiacés, préconisé dans une thèse soutenue en 1874 par M. Marcotte et faite sous l’inspiration de M. Moutard-Martin. Comme le fait remarquer l’auteur, cette méthode ne peut être appliquée qu’aux cas dans lesquels le spasme de l’intestin augmente son obstruction et transforme une occlusion incomplète en un obstacle complet au cours des matières. Dans ce cas, la propriété bien connue de l’opium comme agent paralytique des plans musculaires lisses de l’intestin faisant disparaître le spasme permet aux gaz d’abord, puis aux solides, de franchir l’obstacle et même, dans les cas d’invagination ou de volvulus, permet à l’intestin de reprendre ses rapports normaux. L’auteur cite deux malades traitées ainsi avec succès par M. Moutard-Martin. La première avait été prise brusquement de symptômes d’obstruction intestinale que l’on considéra comme liés à une invagination. Deux jours après le début, on administra une potion opiacée à laquelle on adjoignit des applications de glace sur l’abdomen. 11 en résulta une amélioration notable dès le soir même : le traitement ayant été continué les jours suivants, les garderobes se rétablirent si bien que quatre jours après la guérison était obtenue. Cependant, avant de suspendre le traitement, bien que déjà une certaine quantité de matières fécales aient été expulsées par l’anus, on crut devoir activer la guérison par un léger purgatif. Chez la seconde malade le résultat fut identique. Suivant l'auteur, ce procédé aurait encore pour avantage de calmer l’intensité des phénomènes généraux qui jouent un si grand rôle dans la terminaison fatale de la maladie.

Loin de nous l’idée de nier l’efficacité possible d’un semblable moyen dans les conditions indiquées, mais on comprend qu’il n’en sera plus de même si c’est la paralysie des fibres de l’intestin plutôt que leur spasme qui complique l’obstruction : pour peu que cette inertie soit à redouter, il ne faut donc pas insister sur son usage, et si l’opium ne modilie pas la si-

TUMEURS DE U’iNTESTlN.

tuation du malade après une première administralion. il faut recourir h un autre procédé.

Pour terminer ce qui a rapport au traitement médical, il nous reste à parler des applications médicamenteuses sur le ventre, du massage abdominal et de l’électrisation de l’intestin.

Mercier (de Genève), et après lui Mayer prétendent que de simples frictions d'huile de croton sur la peau ont été suivies de succès; nous croyons qu’il n’y a eu dans ces guérisons qu’une simple coïncidence et que les iléus dont il s’agit auraient probablement guéri seuls ainsi que cela se voit dans quelques circonstances.

Le massage abdominaf pratiqué dans certaines conditions, au début delà maladie et avec une extrême prudence, aurait donné quelques résultats entre les mains des chirurgiens anglais. Pour faire ce massage, ils mettent les parois abdominales dans le relâchement au moyen de l’anesthésie chloroformique; puis ils malaxent le ventre après avoir fait l’i/iversio7i du malade^ c’est-à-dire après avoir mis la tête dans une situation déclive en faisant relever par un aide les membres inférieurs et par suite le tronc. Le massage doit commencer par quelques secousses brusques imprimées atout le corps; il ne doit pas durer plus de cinq minutes. Bien qu’il ne répugne pas trop d’admettre, en théorie, qu’un nœud diverticulaire ou une invagination récente aient pu disparaître sous l’influence de ce moyen, nous croyons que ce pétrissage de l’abdomen présente trop de dangers pour qu’on y ait recours dans les cas d’occlusion intestinale confirmée et que, s’il a quelquefois réussi, c’est qu’alors on avait affaire à une paralysie de l’intestin ou à une constipation ah inertia.

D’autres ont proposé de faradiser les anses intestinales qui se dessinent pendant qu’on soulève la paroi abdominale. Ce moyen, conseillé d’abord par Leroy (d’Étiolles) et Duchenne (de Boulogne), aurait été suivi de succès entre les mains de Keybel et de Stokes. Tout récemment, M. Bucquoy a publié trois observations relatives à des faits d’invagination et dans lesquelles la guérison est survenue après quelques séances d’électrisation abdominale par la méthode de

TRAITEMENT DE L’OCGLUSION.

Duchenne. Celle-ci consiste dans l’emploi de faibles courants induits, l’un des réophores étant appliqué sur le ventre, l’autre olivaire dans le rectum. Chaque séance dure dix minutes environ. Nous pensons que ce moyen doit être essayé à la période de début, dans certains cas douteux où l’occlusion intestinale est le fait d’une accumulation de matières fécales, d’une paralysie de l’intestin, ou même d’une invagination intestinale, mais qu’il ne saurait être d’aucune efficacité dans les cas bien plus nombreux d’occlusion intestinale produite par invagination ou par étranglement.

Les moyens médicaux que nous venons d’indiquer sont le plus ordinairement infidèles, cependant ils doivent être naturellement essayés avant de songer à recourir au traitement chirurgical, parce qu’ils ont été quelquefois suivis de succès. Dès que le médecin a reconnu leur impuissance, il ne doit pas hésiter à employer l’instrument tranchant, d’autant plus que chaque minute de retard peut aggraver l’état du malade et compromettre le succès d’une opération.

Les opérations chirurgicales pratiquées pour rétablir le cours des matières interrompu par une cause quelconque étaient autrefois désignées sous les noms de gastrotomie et à' entérotomie. A l’étranger, quelques auteurs, se fondant sur ce que le terme gastrotomie se rapproche trop sensiblement de celui de gastrostomie qui signifie ouverture de l’estomac et qu’il ne suffit pas à différencier l’ouverture du ventre pratiquée uniquement dans le but de faire une incision exploratrice, de celle qui est faite en vue d’enlever une tumeur pelvienne ou abdominale, ont rejeté l’expression de gastrotomie pour la remplacer par celle de laparotomie (de "XaTrapa, portion de l’abdomen située au-dessous d’une ligne horizontale passant au niveau des dernières fausses côtes) lorsque l’on se borne à ouvrir la paroi de l’abdomen sans ouvrir l’intestin , et par celle de lapara-entérotomie lorsqu’on ouvre à la fois la paroi abdominale et l’intestin. Ces deux termes sont également bons, mais nous ne voyons pas en quoi ils sont préférables aux anciens ; et comme ils ne sont pas usités en France, nous préférons conserver le mot de gastrotomie

TUMEURS DE L’INTESTIN

pour désigner l’ouverture du ventre, de gastrostomie pour désigner celle de l’estomac (voy. p. 497) et ù! entérotomie ou mieux üî! entérostomie pour désigner l’ouverture de l’intestin. Il serait aussi facile d’ailleurs de désigner sous le nom de gastro-entérotomie ^ ou A' amis artificiel l’opération qui consiste à fendre la paroi abdominale et à diviser l’intestin pour combattre un étranglement.

Entérostomie. — L’idée de pratiquer la section des parois abdominales pour agir directement sur l’intestin est ancienne. Elle aurait été mise en pratique au troisième siècle avant l’ère chrétienne par Praxagoras de Cos, l’un des Asclépiades, dans un cas d’intussusception. Cœlius Aurelianu sen fait mention [Acutorum morborum. Édit. d’Amsterdam, 1722). Il est vrai que Hévin, qui écrivit contre cette opération dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie (Édit. 1819, t. IV), déclare que ce passage de Cœlius Aurelianus a été mal interprété et qu’il s’agissait d’une opération de hernie étranglée; mais l’opinion de Hévin a été combattue en 1838 par Ducros, qui a donné de bonnes raisons à l’appui de sa thèse [Arcli, de méd.). Ce n’est pas à nous d’ailleurs d’insister sur cette question : il nous suffira de parler des faits plus rapprochés des temps modernes.

L’opération sanglante a été proposée par P. Barbette qui, après avoir décrit les divers symptômes de l’obstruction intestinale^ se demande s’il ne serait pas bon de disséquer les muscles de la paroi abdominale, d’arriver à l’intestin, de le tirer dehors avec les doigts et de lever l’obstacle au cours des matières. Ce chirurgien avait surtout en vue l’obstruction par intussusception (Anat. practica). Mais la première opération de ce genre qui ait été faite se trouve décrite par Bonnet dans le tome II du Sepulchretum anatomicum. Elle fut pratiquée pour un iléus par un jeune chirurgien dont le nom n’est pas donné et qui, après avoir incisé la paroi abdominale et tiré l’intestin au dehors, le dévida jusqu’à ce qu’il fût tombé sur l'obstacle qu’il fit disparaître. Après avoir remis l’intestin en place, il sutura la paroi abdominale et la malade guérit. La seconde opération a été faite sous la direction de Nucli

ENTÉROSTOMIE.

I par Osterdyke Schacht, son élève. Elle est décrite dans la thèse de Cornélius Henri Velse qui fait partie du 7™'’ volume de la collection de thèses de Haller. Elle fut pratiquée sur une femme de cinquante ans qui présentait tous les signes d’une obstruction intestinale produite par une intussusception. Après avoir employé inutilement les purgatifs, les lavements et les ventouses, il fit à l’abdomen une ouverture large de quatre pouces, allant de l’ombilic à la crête iliaque. Comme dans le cas pi’écédent, les intestins furent tirés au dehors jusqu’à ce que l’on fût arrivé au siège de l’invagination, celle-ci fut détruite, l’intestin fut lavé avec du lait tiède et rentré dans le ventre qui fut ensuite recousu. La malade vivait encore vingt ans après l’opération. Le troisième cas de gastrotomie fut pratiqué par Ohle de Dresde sur une femme également âgée de cinquante ans et atteinte d’une intussusception accessible par le rectum ; il est rapporté par F. A. Fiedler dans le Magazin fur die gesammte Heilk, Herausg, (Berlin, 1817). Après avoir fait des tentatives plus ou moins rationnelles pour guérir la malade, on incisa le côté gauche de l’abdomen parallèlement à la ligne blanche sur une longueur de 16 centimètres et l’ouverture du péritoine permit de découvrir aisément le siège de l’intussusception. Mais, contrairement à ce qui avait eu lieu pour les opérations précédentes, celle-ci ne put être réduite à cause d’adhérences fortes et nombreuses. On dut pour rétablir le cours des matières enlever douze pouces d’intestin et la malade mourut de péritonite. La même année Dupuytren osa entreprendre une opération semblable malgré la répulsion que les chirurgiens fi*ançais éprouvaient contre elle et malgré la proscription à peu près absolue que lui avait infligée l’Académie de chirurgie. Le résultat, il faut l’avouer, ne fut pas encourageant et sembla donner pleinement raison à ses adversaires car, malgré de longues recherches, il ne put arriver au siège de l’obstacle et le malade mourut peu de temps après. Depuis cette époque l’opération fut pour longtemps en France rayée du cadre chirurgical. 11 n’en fut pas de même à l’étranger.

Quelques années plus tard, Fuchsius pratiquait en Aile-

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magne une opération analogue pour une intussusception qui avait été traitée en vain par d’autres procédés; dix jours après le début des premiers accidents, il incisa la paroi abdominale et découvrit avec la main l’intussusception. 11 incisa ensuite l’intestin au-dessous de l’invagination et repoussa la partie invaginée qui avait deux pieds de long; il suturad’abord la plaie intestinale et ensuite la paroi abdominale : quatorze jours après le malade était guéri [Hufeland's Journ.^ 1825).

A partir de cette époque, les cas se succèdent en grand nombre. On trouve dans le journal de Fricke et Oppenheim, en 1840, l'observation d’un enfant de douze semaines qui mourut quelques jours après l’opération, et en Amérique celle d’un nègre âgé de vingt ans qui fut opéré par J. Wilson [Transylvania Joiirn.^ 1835). Mais c’est surtout depuis que la gastrotomie a été appliquée avec succès au traitement des tumeurs de l’abdomen et du bassin que cette opération a été pratiquée et plusieurs fois avec succès.

Il est vrai que, dans tous ces cas, les chirurgiens se sont uniquement proposé d’aller à la recherche d’une bride ou d’une simple invagination dans le but de la lever.

Les difficultés résultant de cette méthode par laquelle on cherche à ménager l’intestin malade, quelque rationnelle qu’elle soit, nous ont depuis longtemps frappés comme les premiers opérateurs. En effet, même dans les cas les plus favorables, dès que la paroi abdominale est ouverte, l’intestin distendu par les gaz se précipite au dehors et est difficilement maintenu par les mains d’aides exercés. La reclierche de 1 obstacle au cours des matières est également de la plus grande difticulté quand, ainsi que c’est la règle, on ne fait pas tomber l’incision juste à son niveau. Le déroulement de l’intestin est souvent impossible par suite de la formation d’adhérences. Souvent le chirurgien n’est pas assuré d’avoir levé l’obstacle. Pour terminer, il éprouve souvent de réelles difficultés à faire rentrer les anses distendues outre mesure, tant est grande leur tendance à sortir au dehors lors même qu’on a une patience minutieuse : de là des malaxations multiples qui ne sont pas sans inconvénients et qui aug-

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mentent les chances de péritonite consécutive. Enfin, en supposant même qu’il soit assuré d’avoir enlevé l’obstacle, le j chirurgien est loin de pouvoir affirmer dans tous les cas I que l’intestin réduit n’est pas ulcéré au niveau du point I étranglé et qu’à la chute de l’éschare il ne se produira pas I dans l’abdomen un épanchement de matières stercorales susceptible d’entraîner rapidement la mort du malade. D’ailleurs, cette méthode n’est pas applicable à tous les cas d’obstruction. Si, grâce à elle, le volvulus et l’intussusception, qui en sont les causes les plus fréquentes, peuvent céder, il n’en sera pas de même des tumeurs qui, comme le cancer, siègent dans la paroi ou dans la cavité même de l’intestin : or, comme il n’est pas facile d’affirmer à l’avance, même en tenant compte des antécédents, le diagnostic dans tous les cas de ce genre, on est exposé à ouvrir sans résultat l’abdomen du malade et même à hâter la terminaison fatale.

En présence de ces inconvénients, on s’est demandé s’il ne serait pas préférable, au lieu d’essayer de lever l’obstacle, d’ouvrir l’intestin au-dessus de lui et de faire un anus artiticiel afin de rétablir le cours des matières en laissant à la nature ou même au chirurgien le soin de rétablir ultérieurement le calibre de l’intestin quand il s’agit d’une affection organique.

Dès 1757 Louis, dans un excellent mémoire où il traite des rétrécissements du canal intestinal consécutifs aux hernies, avait émis le premier l’idée non plus de dérouler l’intestin, mais de l’inciser au-dessus du point rétréci pour procurer la sortie des matières. «J’entretiendrais, ajoute-t-il, un égout par cette plaie qui dorénavant servirait d’anus. » Son idée tomba dans l’oubli, car cette opération fut faite une seule fois dans le siècle dernier, en 1787, par Renault. Le malade guérit. Mais les rares chirurgiens qui osèrent appliquer le bistouri au traitement des obstructions intestinales continuèrent à employer le procédé de Barbette.

En 1818, Maunoury, de Chartres, revint à l’idée de Louis et, à la suite de l’opération malheureuse dont nous avons parlé plus haut, Dupuytren déclara que désormais il aurait recours à ce procédé. Mais ce fut M. Monod qui, en 1838, pratiqua

TUMEURS DE L’INTESTIN

(iCS

le premier cette opération au dix-neuvième siècle. En 1842, dans Y Annuaire médical d’Heidelberg, Hauff en publia une autre observation. 11 s’agissait d’un étranglement interne. En raison du temps écoulé depuis le début des accidents, ce chirurgien renonçant à aller à la recherche de l’intestin pratiqua un anus contre nature. Deux années après M. Maisonneuve eut aussi l’idée d’appliquer ce procédé chez un malade atteint de hernie opérée sans succès par la méthode classique et chez lequel les symptômes de l’étranglement, dont le siège était dans l’abdomen, n’avaient pas disparu malgré une réduction parfaite de l’intestin. Le malade allait succomber. Le relief que faisaient au travers des parois abdominales les anses dilatées lui donnèrent un instant la pensée d’aller à leur recherche par une incision nouvelle, de les attirer au dehors et d’établir sur elles un anus contre nature, mais il préféra se servir de l’incision précédemment faite. Avec l’index de la main droite introduit dans l’orifice herniaire, il rompit ({uelques fausses membranes qui l’arrêtaient, puis, explorant les parties contiguës à cet orifice, il trouva une anse adhérente à la paroi abdominale; il put, grâce à sa distension considérable, la reconnaître comme appartenant à la portion d’intestin placée au-dessus de l’étranglement et pratiqua sur elle une ouverture transversale. Un abondant jet de matière fécale lui apprit qu'il était dans l’intestin. Le soulagement du malade fut immédiat, les vomissements ne se reproduisirent plus et, quelques jours après, sans qu’il eut été rien fait, les matières reprirent leur cours naturel. La fistule fut soignée comme nous le dirons plus loin et la guérison fut prompte. L’année suivante, le même chirurgien publia un mémoire dans lequel il proposa d’appliquer à toute la série des oblitérations de fintestin grêle l’opération qu’il avait imaginée pour un cas spécial et il décrivit tout au long le manuel opératoire à employer pour la création de l’anus artificiel.

Mais c’est à Nélaton que revient l’honneur, sinon d’avoir imaginé l’entérotomie comme méthode de traitement de l’obstruction, du moins d’en avoir xulgarisé la pratique. 11 fit en effet de cette opération l’un des chapitres les plus intéressants

ENTÉROSTOMIE.

de ses Cliniques et de sa Pathologie Chirurgicale et, joignant l’exemple à la théorie, il n’hésita jamais à la pratiquer lorsque l’occasion s’en présenta. Voici comment il en décrit le manuel opératoire :

(( Le malade étant couché sur le dos, les cuisses légèrement fléchies sur le bassin de façon à relâcher autant que possible la paroi abdominale, le chirurgien fait une incision parallèle au ligament de Fallope et à quelques centimètres au-dessus, en dehors de sa partie moyenne, de façon à éviter l’artère épigastrique. Cette incision doit avoir environ sept centimètres au niveau de la peau. Il va sans dire qu’elle a moins d’étendue vers les parties profondes. On incise couche par couche, et avec la plus grande précaution, absolument comme pour l’opération de la hernie étranglée, jusqu’à ce que l’on soit arrivé au niveau du fasciatransversalis. Lorsque l’on est sur le péritoine, on y pratique une petite ouverture qu’on agrandit sur la sonde cannelée. Immédiatement, on a sous les yeux une anse intestinale que l’on reconnaît comme faisant partie du bout d’intestin placé au-dessus de l’obstacle, à sa dilatation extrême, à sa couleur plus foncée et à son aspect luisant, caractères analogues à ceux que l’on a coutume de voir sur une anse d’intestin étranglée dans une hernie. 11 y a bien peu de chances pour que cette anse qui se présente ainsi sous le bistouri soit une anse placée au-dessous de l’obstacle et c’est, on le concevra sans peine, une circonstance des plus heureuses pour l’opération. Cet avantage tient aux conditions inhérentes àl’obstruction; il résulte de ce que les anses intestinales situées au-dessous de l’obstacle sont revenues sur elles-mêmes et rejetées vers les parties profondes de l’abdomen, tandis que celles qui sont placées au-dessus, distendues par les gaz intestinaux, tendent à occuper les parties les plus superficielles et par suite à s’accoler à la face profonde de la paroi antérieure du ventre.» Voici comment on incise ensuite l’intestin, temps le plus délicat de l’opération. « L’anse se présente d’elle-même à la plaie extérieure; on ne doit pas chercher à la faire sortir au dehors ni à l’inciser tout d’abord. On commence par la fixer à la paroi abdominale par deux points de suture établis aux

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