DIO

(leux extrémités de l’incision, (fig. 72). L’intestin ainsi assujetti, on le perfore au milieu, à une distance égale des deux angles delà plaie, par une aiguille courbe munie de son fil, laquelle traverse la paroi antérieure de l’intestin de dehors en dedans, puis de dedans en dehors, et revient perforer une des lèvres

de la plaie abdominale pour sortir à quelques millimètres dans l’épaisseur de cette lèvre. On forme ainsi un point de suture qui comprend dans son anse une partie du calibre de fintestin et profond de la plaie abdominale. Avec .une autre fait autant à la lèvre du côté opposé, mais

Entérotomie. Procédé de Nélaton.

le bord

aiguille on en

en faisant passer cette dernière aiguille par le même point que la première a traversé pour perforer l’intestin de dehors en dedans. Ceci, fait, on continue de la même manière les autres points de suture, et c’est seulement lorsqu’on en a fait un nombre suffisant (environ 4 à 5 de chaque côté), que l’on incise l’intestin dans l’étendue de deux centimètres au plus entre les

])oints de suture. Les matières ne peuvent ainsi s’échapper au dehors que quand la boutonnière intestinale est en contact parfait avec les lèvres de la plaie abdominale et ne peuvent par conséquent tomber dans la cavité du péritoine » (fig. 73).

Cette méthode diffère de celle de Maisonneuve par deux points capitaux : 1° tout d’abord en ce que ce chirurgien attirait l’intestin au dehors, atin, disait-il, de rechercher la partie qui se rapproche le plus de Lobstacle. Il donne même, comme moyen de s’assurer qu’on est aussi éloigné que possible de l’estomac, de chercher à sentir les valvules conniventes au travers des parois de l’intestin, la rareté de ces valvules indi-

riff. 73. — Entérotomie. Procédé de Nélaton.

ENTÉROSTOMIE.

quant que l’on est sur l’iléon, leur nombre et lenr saillie très prononcée indiquant au contraire que Ton en est très éloigné. L’inutilité d’une semblable recherche, les difficultés et les dangers qu’il y a à dérouler ainsi l’intestin, dangers que nous avons précédemment indiqués, sont suffisants pour la faire rejeter d’une façon absolue : 2® en ce que, contrairement à Nélaton, il incisait l’intestin avant de le fixer aux lèvres de la plaie abdominale : de là le danger plus grand d’avoir un épanchement stercoral dans le péritoine, sans parler de la difficulté qui existe, après l’incision de l’intestin, à empêcher l’issue d"une masse énorme de gaz et de matières fécales, les sutures étant beaucoup plus difficiles à placer après qu’avant l’incision.

Au lieu de faire à l’intestin mis à nu une large ouverture, quelques chirurgiens ont obtenu un résultat analogue d’une simple piqûre de l’anse distendue. En voici un exemple tiré de la pratique de H. Cooper. 11 s’agissait d’une obstruction intestinale produite par un cancer de l’S iliaque remontant à dix jours et combattue inutilement par des moyens anodins. On ponctionna avec un fort trocart l’intestin au point oii il était le plus saillant; le malade fut immédiatement soulagé, guérit après établissement d’une fistule stercorale et mourut 15 mois après par suite des progrès de la maladie {British med. Journ., 1867). Il va sans dire que cette ponction n’offre pas les avantages de l’incision méthodique et que, si nous rapportons l observation du chirurgien anglais, ce n’est pas pour engager à l’imiter.

Il est une variété d’entérotomie susceptible de rendre de grands services dans quelques cas d’occlusion intestinale ; c’est la colotomie lombaire par le procédé d’Amussat. Nous reviendrons sur ce sujet dans un chapitre ultérieur en parlant de l’anus artificiel pratiqué pour les maladies des organes pelviens et en particulier pour le cas de tumeurs du rectum ; nous n’en traiterons ici que dans ses rapports avec l’occlusion intestinale.

Comme il n’est pas douteux que, plus l’anus artificiel est pratiqué près de l’extrémité inférieure du tube digestif, plus le malade a de chances de guérison, il sera indiqué d’y recourir toutes les fois que l’examen du malade permettra d’affirmer

TUMEURS DE L’INTESTIN

que Tobstacle siège sur le trajet du rectum ou de l’S iliaque.

A peu près abandonnée en France, la colotomie lombaire est surtout pratiquée en Angleterre et en Amérique où elle a donné d’excellents résultats dans les occlusions du rectum et de rS iliaque. Les rétrécissements cancéreux de l’intestin sont en effet une des causes les plus fréquentes d’occlusion intestinale et siègent fréquemment sur l’S iliaque et le rectum, ainsi que le prouve le relevé des statistiques d’Haven, de Ducliaussoy, de Coupland et Morris, que nous empruntons à la thèse d’un de nos anciens internes, le A. Bulteau.

Hoven 23 rétréc. cane., la lés. siège 15 f. sur S. il. etrect.

Coupland et Morris 58

Duchaussoy 27

Sur. . . . 108

Le procédé de Callisen, qui proposa le premier la colotomie lombaire, est abandonné et l’on n’a plus actuellement recours qu’au suivant qui est le procédé d’Amussat.

Le malade étant couché sur le ventre, un peu incliné du côté droit, on incise la peau transversalement à trois centimètres au-dessus de la crête iliaque : cette incision, qui commence au bord externe de la masse commune des sacro-lombaire et long dorsal, doit s’étendre jusqu’au milieu du bord supérieur de l’os des iles ; elle a par conséquent cinq à six centimètres d’étendue. Après avoir incisé la peau, le tissu cellulaire souscutané et l’aponévrose, on aperçoit le grand dorsal et le grand oblique qu’il faut inciser transversalement d’abord, puis verticalement, de même que la couche sous-jacente formée par le petit oblique et le transverse. Au besoin on soulève et on incise le bord externe du carré lombaire. Alors apparaît le tissu graisseux qui enveloppe le côlon : il faut l’enlever avec précaution et s’assurer de la position de l’intestin quelquefois difficile à trouver quand il est contracté et caché derrière le carré crural, ce qui n’est point l’ordinaire. Le côlon une fois reconnu, ou le traverse avec deux aiguilles afin de mieux l’attirer au dehors, puis on ponctionne dans l’intervalle des deux anses : l’issue des gaz et des matières délayées avertit

ENTÉROSTOMIE.

alors que Ton est bien dans l’intestin qu’il faut inciser crucialement avec un bistouri herniaire. Il ne reste plus qu’à suturer la muqueuse avec la peau.

Depuis plusieurs années ce procédé a été souvent appliqué en Angleterre et voici comment Heath, dans une leçon sur la colotomie, recommande de l’appliquer.

Bien que l’opération se pratique de préférence dans la région lombaire gauche, il est des cas, dit-il, où l’on doit opérer sur le côté droit. Ce choix doit être fait spécialement, quand, après un examen attentif, le siège exact de la lésion n’a pu être déterminé. Il faut en outre faire coucher le malade sur le côté droit, soulevé et soutenu par un coussin. Cela fait, le chirurgien joint les deux épines iliaques supérieures gauches (antérieure et postérieure) par une ligne horizontale du milieu de laquelle il élève une autre ligne verticale qu’il trace avec la plume et qui atteint le bord inférieur de la dernière côte correspondante. Une incision, longue de quatre pouces, dont la partie moyenne croise le milieu du trait de plume vertical, est portée ensuite à égale distance de la crête iliaque et de la dernière côte. Quelques opérateurs font cette incision tout à fait horizontale. Heath la fait légèrement oblique et parallèle à la dernière côte. Après avoir incisé successivement les diverses couches de la paroi abdominale, écarté avec le doigt la couche graisseuse profonde, l’opérateur procède à la recherche du côlon. Deux cas se présentent alors : ou bien l’intestin est distendu par des gaz et s’offre de lui-même dans l’ouverture lombaire, recouvert seulement parle fascia transversalis dont l’épaisseur est variable et que l’on prend quelquefois pour le péritoine; ou bien l’intestin est vide, et dans ce cas, après avoir déchiré avec l’ongle le fascia transversalis, l’index recourbé va accrocher le côlon. Si cette manœuvre n’a pas réussi, il suffit ordinairement de faire incliner un peu le malade sur le dos pour que l’intestin vienne se placer sur le doigt et soit facilement attiré entre les lèvres de l’incision. On recherche alors sa face postérieure qui n’est pas recouverte par le péritoine, puis, saisissant une longue aiguille courbe armée d’un fort fil de soie, on l’enfonce successive-

TUMEURS DE L’INTESTIN

menl, adroite delà ligne verticale, à travers la peau, à travers l’intestin, puis de nouveau à travers la peau, à gauche du trait de plume. On procède de la même manière pour la lèvre inférieure de l’incision. L’intestin, ainsi fixé de chaque côté de la ligne verticale, est incisé ensuite transversalement, entre les deux fils dont il ne reste plus qu’à tirer un peu le plein que l’on coupe ensuite. On a ainsi quatre chefs qui sont liés deux à deux. Enfin on achève la fixation du côlon par des sutures ordinaires.

Les diverses circonstances qui peuvent gêner l’opérateur sont : la vacuité de l’intestin, l’abondance du tissu graisseux et la distension de la cavité péritonéale par des gaz [Bri/ish med. Journ,, 1877).

La côlotomie lombaire est laborieuse, mais elle n’oflre pas de difficultés sérieuses ; son avantage principal est la nonouverture du péritoine et par suite l’éloignement des accidents de péritonite auxquels le malade est exposé dans la côlotomie par la méthode de Littré qui, comme on le sait, a pour but d’établir un anus artificiel dans la fosse iliaque gauche. En revanche, la situation de l’anus artificiel à la partie postérieure rend plus difficiles les pansements et les soins de propreté, aussi un grand nombre de chirurgiens français, notamment, préfèrent-ils l’entérotomie de l’S iliaque. Cependant M. Bulteau prouve dans la statistique suivante que la côlotomie lombaire d’Amussat a donné de beaux résultats.

Guéris. Morts. Totaux.

Bouger 9 2 11

Erskine Mason 54 22 76

Hanvkin’s 22 21 43

Heatii 7 .5 12

Mais cette opération est indiquée seulement quand l’S iliaque est le siège d’une dégénérescence organique nettement caractérisée. Si le siège de l’occlusion dans le gros intestin ne peut être bien précisé, il est préférable d’avoir recours à l’entérotomie pratiquée dans la fosse iliaque droite pour être plus

ENTÉROSTOMIE.

bl5

certain d’ouvrir l’intestin au-dessus de l’obstacle. A plus forte raison cette règle doit-elle être suivie toutes les fois qu’il est démontré que l’occlusion a son point de départ plus haut que rS iliaque.

L'ouverture au niveau de la partie antérieure du cæcum doit être d’autant mieux préférée à l’ouverture dans la fosse iliaque du côté opposé, vantée autrefois par Littré, que ce point est le plus rapproché normalement de la fin de l’intestin grêle et qu’il expose moins le chirurgien à tomber sur une anse d’intestin voisine de l’estomac : or on sait qu’il faut avant tout éviter de laisser entre l’anus artificiel et Testomac une longueur d’intestin insuffisante pour la digestion, sous peine de voirie malade mourir d’inanition. L’expérience démontre également que l’intestin dilaté se présente en quelque sorte spontanément à ce niveau, tandis qu’il n’en est pas de même lorsque l’incision est faite plus près de la partie antérieure et moyenne de l’abdomen ; en outre, l’anus artificiel placé dans cette dernière région serait beaucoup moins commode pour le malade.

Nous avons dit plus haut, et nous en avons indiqué la cause, qu’il y a rarement lieu de craindre, en choisissant la région iliaque droite, de tomber sur une portion d’intestin placée audessous de l’obstacle. 11 est des cas cependant où ce sont des anses vides qui sont accolées à la paroi abdominale, si bien que ce sont elles que l’on voit, une fois le péritoine ouvert. Cette complication, quoique rare, doit être signalée : il faut y remédier en allant à la recherche d’une autre partie de' l’intestin soit par la plaie qui vient d’être faite, soit dans un second point plus favorable de l’abdomen. C’est la ligne de conduite qui fut suivie dans les observations suivantes. Fourrier, de Serrouville, opérant un malade affecté d’une obstruction intestinale de date ancienne et chez lequel le hoquet et les vomissements fécalo'ides s’étaient déclarés malgré l’emploi de la glace, des purgatifs, des lavements et des ponctions capillaires, trouva au lieu d’élection une anse intestinale qui se présenta aussitôt le péritoine ouvert et qui donna une quantité insignifiante de matières fécales : il sutura la plaie

TUMEURS DE L’INTESTIN

intesliuale, la réduisit, ce qui ne se fit pas sans difficulté, se mit à la recherche d’une autre portion d’intestin placée au-dessus de l’obstruction et l’incisa. Le soulagement produit fut immédiat, mais le malade mourut soixante heures après l’opération [Gazette hehd.^ 1864).

Les dangers d’un semblable procédé sautent aux yeux. Sans parler des difficultés en présence desquelles on se trouve pour réduire l’anse intestinale par l’étroite plaie abdominale, il a en outre l’inconvénient de remettre dans l’abdomen cette anse ouverte et, quelqu’exacte qu’ait été faite la suture, il y a lieu de se demander si elle ne suffit pas pour causer la mort. Suffirait-il d’ailleurs, comme l’indique l’auteur, pour prévenir une pareille complication, de ponctionner l’anse intestinale à l’aide d’un trocart capillaire avant d’y faire la boutonnière? A coup sûr cette ponction serait inoffensive si l’on se voyait forcé de rentrer dans le ventre l’anse qui s’est présentée la première. Mais, en supposant même que la sortie par le trocart de gaz et de liquides intestinaux donne à penser que l’anse qui se présente est réellement située au-dessus de l’obstacle, il faut bien admettre que si, par une cause quelconque, l’anse ainsi distendue est réellement au-dessous de lui, la ponction capillaire ne servira qu’à augmenter les causes d’erreur. Aussi, dans un cas semblable, nous n’hésiterions pas à abandonner à lui-même l’anus artificiel qui aurait été pratiqué sans succès et à en faire un second du côté opposé. La guérison du premier anus ne serait pas longue, sa présence ajouterait peu à la gravité et il serait probable qu’une nouvelle tentative tomberait juste. En effet, le premier insuccès étant du à ce que les anses placées au-dessous de f obstacle ont été rejetées du côté opéré, il y a tout lieu de supposer que celles qui sont distendues occupent le côté opposé, comme cela eut lieu dans l’observation suivante de Storck. Ce chirurgien pratiquait fentérotomie par le procédé de Nélaton, dans la fosse iliaque droite, pour une obstruction intestinale produite par une accumulation de concrétions intestinales consécutive à une paralysie de l’intestin. Le cours des matières ne s’étant pas rétabli, l’opération fut

ENTÉROSTOMIE.

I renouvelée dans les mêmes conditions au niveau de la fosse iliaque gauche et il s’en écoula par cette seconde plaie une grande quantité. Le soulagement du malade fut immédiat.

; Quelques jours après, la plaie iliaque de même que l’anus laissaient écouler une certaine quantité de matières sterco- I raies, ce qui indiquait la disparition de l’obstacle. Les fistules ayant été abandonnées à elles-mêmes, la droite guérit complètement, la gauche diminua notablement et, lorsque le malade sortit, il ne restait plus qu’une fistule qui fut conservée quelque temps encore comme une fenêtre de sûreté (Forhandlingerved, de scondinaerske nalur. , 1874).

En résumé, quelle que soit la méthode employée, du moment où l’on est arrivé au-dessus de l’obstacle, l’ouverture de l’intestin s’accompagne d’un flot de matières fécales. Il peut se faire cependant que la distension considérable à laquelle a été soumis l’intestin ainsi que l’inflammation de sa paroi paralysent sa tunique musculaire et l’empêchent de se vider avec toute la facilité que l’on pourrait espérer à 'priori. On se trouve dans ce cas comme après certaines opérations de hernie étranglée où le cours des matières ne se rétablit pas de suite, malgré la levée de l’étranglement. 11 ne faut pas alors se hâter d’employer les purgatifs énergiques, car ils pourraient augmenter l’irrilation, produire des contractions péristaltiques dont l’influence funeste s’exercerait suites brides qui tendent à s’établir au niveau de l’anus contre nature et faciliter l’épanchement des matières fécales dans l’abdomen. Nous croyons que le mieux, lorsque l’opération est terminée et q;ue l’intestin s’est débarrassé d’une partie de son contenu, est de laisser le malade au repos et même de lui administrer quelques faibles doses d’opium pour diminuer la contractilité du canal digestif. Au bout de quelques jours, alors que l’on est rassuré sur la solidité des adhérences, il sera encore temps de provoquer l’expulsion des fèces par un purgatif énergique.

L’accident le plus à redouter pendant les premiers jours qui suivent l’opération est la péritonite. Celle- ci peut être due à ce que pendant l’opération quelques matières seront tombées dans le

TUMEURS DE L’INTESTIN

péritoine, mais Je plus souvent elle est consécutive aux désordres produits par l’occlusion intestinale elle-même et qui déjà étaient trop avancés pour qu’on pût les faire rétrograder. Les antiphlogistiques locaux, les cataplasmes émollients ou la glace, selon les circonstances, doivent être employés pour prévenir cette complication.

L’alimentation du malade à la suite de l’opération doit également occuper le chirurgien. Pour ne pas provoquer le fonctionnement de l’intestin avant que les adhérences formées soient suffisamment solides, il prescrira une diète sévère dans les premiers jours qui suivront l’opération, ne permettra que du bouillon, du laitage, des boissons fraîches, rafraîchissantes, mais non glacées, car la glace, comme on le sait, provoque des mouvements péristaltiques et antipéristaltiques. Plus tard, au contraire, il nourrira le malade de son mieux, ce qui ne sera pas chose facile puisque les matières alimentaires seront expulsées avant d’avoir fourni toutes les parties nutiitives qu’elles renfermaient. Il aura donc soin de prescrire des aliments riches en éléments nutritifs.

Enfin, lorsque le malade pourra être considéré comme guéri des accidents produits par l’occlusion, il songera à le guérir de son anus contre nature, dégoûtante infirmité, à moins qu’il n’ait été pratiqué pour une lésion organique, auquel cas la fenêtre intestinale devra être maintenue béante pour empêcher la mort.

La guérison de l’anus artificiel se fait en quelque sorte d’elle-même lorsque l’obstacle au cours des matières a disparu, comme cela se produit pour les fistules placées sur les autres canaux excréteurs, le canal lacrymal ou l’urèthre par exemple. Il suffit de placer sur l’orifice externe quelques bourdonnets de charpie destinés à apporter un léger obstacle mécanique à la sortie des matières et à les forcer de reprendre leur cours naturel. En quelques jours la plaie a suffisamment diminué pour que le malade puisse se lever, la quantité de matières liquides qu’elle fournit devient insignifiante, bien qu’elle soit persistante, et elle est sans inconvénient grave pour le malade. 11 lui reste cependant assez longtemps quelques coli-

ENTÉROSTOMIE.

qiies résultant de l’adhérence d’une anse inteslinale à la paroi abdominale ; mais ces coliques elles-mêmes finissent par disparaître. Sous le rapport de la guérison cette variété d’anus artificiel diffère donc de celles que l’on observe à la suite des hernies externes étranglées, puisque celles-ci sont extrêmement difficiles à guérir. La cause en est que dans ces dernières une portion d’anse intestinale a disparu et qu’il en est résulté, au fond du trajet fistuleux, une saillie à laquelle on a donné le nom d’éperon, formée par l’adossement de l’intestin à luimême : celui-ci oppose un obstacle souvent complet au rétablissement du cours des matières. Or il n’existe pas d’éperon dans les anus artificiels qui nous occupent, parce que pour leur établissement il n’a pas été nécessaire de faire à l’intestin une perte de substance, ni dans le sens de la longueur ni dans le sens de la largeur. Cependant il est des cas où les petits moyens dont nous venons de parler ne suffisent pas à amener la guérison ; dès lors il faut pratiquer une nouvelle opération pour fermer l’orifice anormal.

Le procédé le plus simple consiste à suturer après avivement les lèvres delà plaie. Voici comment opérait Velpeau. Dans un premier temps il enlevait autour de l’orifice cutané le tissu inodulaire en ménageant le contour profond ou intestinal de la fistule; il passait ensuite des fils sans aller jusqu’à l’intestin et appliquait une suture serrée. 11 pansait ensuite le malade sans comprimer le ventre et prescrivait la diète plusieurs jours pendant lesquels il administrait un laxatif quotidien. 11 insistait tout spécialement sur la nécessité d’un avivement large et profond afin que le contact des surfaces saignantes fût bien assuré.

Malgaigne a modifié ainsi ce procédé. Il avivait le trajet fistuleux dans toute son épaisseur jusqu’à l’intestin qu’il détachait ensuite de ses adhérences et qu’il renversait en dedans de façon à ce que les surfaces saignantes de ce dernier fussent adossées et maintenues en contact par la suture de Gély. On conçoit sans peine qu’un semblable procédé n’est applicable qu’aux anus de date ancienne et après l’essai du précédent ; car, si les adhérences de l’intestin à la paroi abdominale sont peu

TUMEURS DE L’INTESTIN

étendues, il expose en les décollant à ouvrir le péritoine.

Les autres procédés analogues qui ont été proposés parNélaton, Denonvilliers, Laugier et M. Gosselin, s’appliquent surtout aux cas moins simples que ceux qui nous occupent. Nous en parlerons plus loin (voy. Anus contre nature).

Avant de terminer ce qui a trait à la gastro-entérotomie, il nous reste à parler maintenant de ses indications, de ses contre-indications et des succès qu'elle a donnés entre les mains des chirurgiens habiles.

Elle doit être pratiquée toutes les fois que les symptômes de l’obstruction intestinale ont été vainement traités par les moyens anodins dont nous avons parlé. La principale contreindication, c’est quand on est appelé trop tard près d’un malade mourant. Cette proposition contre laquelle l’ancienne Académie de chirurgie s’élevait avec la plus grande énergie, le jour où Hévin dans un mémoire remarquable essayait de la lui faire accepter pour des cas particuliers, a été vantée par les chirurgiens les plus estimés de notre époque.

Suivant eux, toutes les fois que l’étranglement interne, à marche aiguë du chronique, se produit, il ne faut pas hésiter à recourir à l’entérostomie, puisque ces maladies entraînent fatalement la mort.

Cependant, de nos jours, bon nombre de chirurgiens préfèrent recourir comme autrefois à la gastrotomie simple, d’autres vantent l’abstention.

Les partisans de la gastrotomie s’appuient sur ce que l’entérostomie ne permet pas aux matières de reprendre leur cours immédiat, de voir et de lever les adhérences, les brides, les torsions, les invaginations; pour eux elle est moins dangereuse à pratiquer, grâce aux progrès de la chirurgie moderne.

Les partisans de ï abstention prétendent que, dans bon nombre de cas, on obtient des résultats aussi favorables en abandonnant la maladie à elle-même. Chez les enfants, disent-ils, on compte près de 30 guérisons spontanées sur 100 cas d’invagination, et chez les vieillards la proportion de mortalité à la suite des étranglements internes serait encore moins considérable.

ENTÉROSTOMIE.

j A ces objections, les 'partisans de ï entérostomie répondent ' que la gastrotomie, pratiquée dans ces cas, nécessite une incision longue, par laquelle les anses intestinales distendues s’échappent aisément et se réduisent avec peine. En raison de cette distension disproportionnée à la capacité intérieure de la cavité pelvi-abdominale, le chirurgien découvre difficilement, dans la très grande majorité des cas, la cause de l’étranglement et, pour ne pas s’exposer à faire une opération inutile, dont on comprend la responsabilité, il préfère souvent, comme nous l’avons fait avec succès, terminer l’opération en faisant en même temps l’entérostomie. En outre, celle-ci permet également au cours des matières de se rétablir promptement et, grâce aux progrès de la chirurgie, elle est peu dangereuse. D’ailleurs, même dans les cas les plus favorables en apparence pour la gastrotomie, lorsqu’il s’agit, par exemple, de rompre une bride, on peut trouver l’anse comprimée rompue en plusieurs points : il ne reste alors d’autre ressource que de la réséquer. Quant à l’abstention, ils affirment qu’elle est beaucoup plus dangereuse que ses partisans le prétendent et que, sauf les cas d’invagination, la mort est la règle, quand l’étranglement interne est abandonné à lui-même. Pour eux, il est aussi urgent d’appliquer l’entérostomie, dans tous les cas d’étranglements aigus, que de faire la trachéotomie dans le croup, afin de donner à la nature et au chirurgien le temps d’intervenir pour provoquer la guérison définitive. Sans doute, celle-ci n’est pas assurée, et l’anus contre nature ne s’oppose pas d’une façon absolue aux progrès d’une péritonite, à l’élimination d’une eschare intestinale produite par un étranglement, à un épanchement stercoral ultérieur, mais elle peut seule donner aux tissus le temps de subir les modifications remarquables qui ont pour effet de parer à ces dangers, même à ceux de la gangrène intestinale que nous avons précédera ment étudiée.

En est-il de même lorsque l’obstacle est lié à une affection organique incurable, un cancer de l’intestin par exemple, et que le malade est déjà voué à une mort prochaine ? Nous n’hésitons pas à répondre par l’affirmative, et en cela nous

TUMEURS DE L’INTESTIN

avons avec nous l’opinion de la plupart des auteurs modernes. En voici les raisons. Disons tout d’abord que le plus souvent, même dans ce cas, le diagnostic ne peut être précisé; il reste donc toujours des doutes sur la cause de l’obstruction. N’avons-nous pas dit au chapitre du diagnostic que des chirurgiens éminents avaient pris quelquefois une concrétion stei*corale pour un cancer de l’S iliaque? Si donc on peut confondre la première affection qui est curable avec l’autre qui ne l’est pas, il serait non moins regrettable de laisser succomber des malades, qu’une opération faite à temps aurait pu sauver. Si, d’ailleurs, on ne guérit pas les cancéreux, l’opération qu’on leur pratique est loin d’être inutile. Elle diminue l’intensité des accidents immédiats et des douleurs auxquelles ils sont en proie, elle prolonge leur vie au delà d’un terme parfois long, puisqu’il s’est agi de quinze mois dans une observation que nous avons citée plus haut ; on a même prétendu que les matières fécales ne venant plus irriter par leur présence la production cancéreuse, cette dernière aurait été sinon arrêtée, du moins entravée dans sa marche assez pour que bon nombre de malades aient quitté riiôpital et aient été pendant longtemps perdus de vue.

Parmi les objections qui ont été faites à l’entérotomie, on a dit encore qu’elle reporte l’orifice anal trop près de l’estomac et que, par la suite, l’alimentation du malade devenant insuffisante, elle force les opérés à mourir de faim. Sans nul doute, la digestion ne sera pas aussi complète qu’à l’état normal, et déjà. nous avons indiqué dans quelle mesure on pouvait y remédier; mais n’oublions pas que cette complication n’est pas aussi à craindre qu’on serait tenté de le croire, puisque c’est la fin de l’intestin grêle qui est choisie par l’opérateur et que le malade n’est privé que de la digestion de son gros intestin. Or les fonctions de ce dernier au point de vue de la nutrition sont secondaires : avec une alimentation sagement choisie elles ne sont pas indispensables et, jusqu’à un certain point, elles peuvent être suppléées par les lavements nutritifs administrés par la voie rectale. D'ailleurs, mieux que toute

ENTÉROSTOMIE.

sorte de vues théoriques, l’expérience prouve que bon nombre de malades ont pu vivre des années avec un anus artificiel.

La crainte de tomber au-dessous de l’obstacle et de faire une opération inutile ne doit pas davantage nous arrêter puisque le fait est rare et que, s’il se présente, on peut y remédier.

On a également objecté que Tanus artificiel est une infirmité gênante que peu de malades accepteraient s’ils en connaissaient à l’avance les ennuis. Mais nous avons déjà fait observer que, dans nombre de cas, cette infirmité n’est que temporaire; quant à ceux pour lesquels elle reste l’unique condition d’existence, ils diront que c’est déjà beaucoup de leur avoir conservé la vie. Rien n’empêche d’ailleurs le chirurgien de soutenir leur moral en leur promettant qu’à un moment donné il les débarrassera de cette infirmité.

Cependant, comme nous l’avons dit, il ne faut pas exagérer ces tendances et tenter l’opération sur un malade atteint de péritonite généralisée. Les- symptômes qui doivent porter le chirurgien à s’abstenir sont les suivants. La douleur à laquelle le malade était en proie s’est tout à coup arrêtée; en même temps le pouls a faibli, un extrême abattement des forces est survenu, accompagné de syncopes, de défaillances, de fétidité de l’haleine, de dyspnée extrême et de convulsions. Agir dans ce cas serait sans raison augmenter les souffrances du malade et activer sa mort.

Enfin, contre l’entérotomie, on a invoqué l’âge du malade. Ashurst a démontré, par des statistiques dont nous parlons plus loin, qu’il ne faut jamais la proposer au-dessous de l’âge d’un an, toutes les opérations pratiquées plus tôt ayant été suivies de mort. 11 fait en outre observer qu’à cet âge l’obstruction est toujours due à une intussusception, c’està-dire à la variété qui a le plus de tendance à guérir par élimination spontanée de la partie invaginée. Sa statistique a donc de la valeur : néanmoins, comme nous manquons de documents suffisants pour apprécier ses allégations, nous nous bornerons à les enregistrer.

Mais ce n’est pas tout de démontrer que la gastrotomie et l’entérotomie sont au nombre des opérations les plus utiles de

TUMEURS DE LTNTESTIN.

la chirurgie, qu’elles sont d’une grande simplicité, quelles peuvent compter parmi celles dont le manuel opératoire est le moins compliqué, que les accidents dont nous avons parlé, et qui sont dus parfois au défaut d’expérience du chirurgien, sont exceptionnels, qu’entîn, grâce aux anesthésiques, la douleur est à peu près nulle, et qu"à l’aide de nos pinces hémostatiques et au petit calibre des vaisseaux de la région, il n’y a pas à craindre d’hémorrhagie, il faut également connaître les résultats des statistiques qui ont été publiées soit en France^ soit à l’étranger. Ce n’est pas dans un livre comme celui-ci qu’il convient de rechercher, pour le faire connaître, le nombre exact des cas qui ont été publiés jusqu’à ce jour: nous nous contenterons de ceux qui ont été relevés dans des ouvrages spéciaux, en particulier dans ceux d’Ashurst (1) et de Bulteau, qui ont surtout mentionné les opérations de gastrotomie simple pratiquées en vue de lever directement l’obstacle avec les doigts sans ouvrir en même temps l’intestin.

Dans un premier tableau contenant 13 cas d’intussusception, Ashurst compte 5 guérisons et 8 morts; encore est-il que, parmi ces 8 morts, se trouvent 3 enfants au-dessous d’un an et chez lesquels, comme nous l’avons dit, l’opération aurait pu ne pas être pratiquée.

Dans un second tableau contenant 57 cas dans lesquels l’obstruction était due à des causes autres que des invaginations, on a obtenu 18 guérisons, soit 32 p. 100.

14 nouveaux cas de gastrotomie recueillis par le D' Bulteau ont donné 6 guérisons. Mais sur ces 6 cas heureux, trois fois il fallut recourir à la gastro-entérotomie.

11 serait intéressant de comparer les résultats donnés parla gastrotomie, méthode ancienne qui, de nouveau, tend à se vulgariser, avec ceux que donne l’entérostomie. Mais jusqu’ici il n’a pas été publié de tableaux statistiques assez importants pour juger la question; aussi avons-nous dû rechercher les faits publiés dans les recueils français et étrangers. Nous en donnons un résumé succinct.

(1) On Laparatomy as aremedy for intussusception. {Amer. Journ. of. med. Science, 1874).

ENTÉROSTOMIE.

En 1857, Trousseau rapporta dans la Gazette des hôpitaux, sans donner de détails, deux cas qu’il eut l’occasion d’observer dans sa pratique privée et dans lesquels les opérés guérirent complètement. 11 parle en outre d’un malade opéré par Jobert pour un étranglement interne et il attribue la mort par péritonite qui survint après quelques jours à ce que l’opération, comme toujours, avait été pratiquée trop tard.

Adam traitait depuis six mois un malade affecté d’un cancer de l’intestin quand tous les signes de l’obstruction intestinale complète se présentèrent. Après plusieurs tentatives faites pour introduire par le rectum un tube destiné à dépasser l’obstacle, il fit l’entérotomie dans l’aine gauche, à peu de distance au-dessus de l’obstacle qu’il sentit au niveau de l’S iliaque et dont il reconnut la nature cancéreuse pendant l’opération. L’amélioration dans l’étal de la malade suivit immédiatement la sortie des matières fécales par la plaie intestinale. Au bout d’un mois, celle-ci était guérie, la défécation se faisait facilement par la paroi abdominale et la santé était améliorée [Med. Times and Gaz., 1857).

Sanchez de Toca traitait une malade pour un calcul de l’intestin qui avait déterminé un abcès et une ouverture fîstuleuse de la paroi intestinale insuffisante pour son passage; le calcul détermina bientôt des symptômes d’étranglement. Il fit une incision à l’intestin pour agrandir l’ouverture et parvint à extraire ce corps étranger qui pesait 600 grammes. La mort par péritonite survint peu de temps après l’opération [El siglo med., 1862).

Briquet, en 1867, communiqua à la Société de médecine une observation d’entérotomie pratiquée par Velpeau chez une femme de 40 ans qui, depuis vingt ans, présentait pour la première fois des symptômes d’obstruction intestinale. L’amélioration fut immédiate, et huit jours après la guérison était très avancée. La fin de l’observation fait défaut.

Dans la même séance. Ad. Richard rapporta l’observation d’une malade qui n’avait pas été à la selle depuis vingt jours et qui succomba neuf jours après l’opération : en même temps il affirmait que, sur dix opérations semblables pratiquées par

G26 TUMEURS DE L’INTESTIN

Nélaton. il y avait eu cinq succès. Ce chiffre mérite d’entrer dans notre statistique parce qu’il nous a été communiqué à la même époque par notre savant maître.

En 1867, Dolbeau cite dans ses Cliniques chirurgicales deux cas d’entérotomies pratiquées par lui. La première eut lieu sur un homme de 49 ans qui présentait depuis huit ans des phénomènes d’obstruction survenus subitement, sans cause appréciable. L’état général était déplorable. Faciès grippé, extrémités refroidies, pouls petit, respiration précipitée et anxieuse, hoquets, vomissements verdâtres. Tuméfaction énorme du ventre. L’opération fut suivie d’un soulagement immédiat et du rétablissement du cours des matières. Trois mois après le début des accidents, le malade sortait de ITiôpital, n’ayant plus qu’une fîstulette qui se ferma d’ellemême peu de jours après. La seconde fut pratiquée chez un homme affecté d’un cancer de l’S iliaque et qui était traité depuis huit mois d’une diarrhée rebelle dans le service de Grisolle. Tout d’un coup des symptômes d'obstruction intestinale apparurent et, dix-neuf jours plus tard, le malade se décida à l’opération. Mort trente-six heures après. L’autopsie confirma le diagnostic.

Puglière fit l’entérotomie par le procédé de Nélaton chez une femme qui, sans antécédents morbides, fut prise de symptômes aigus et menaçants d’obstruction intestinale qu’il attribuait à une invagination. L’incision de l’intestin, bien que faite au-dessus de l’obstacle comme la suite vint le démontrer, ne donna lieu tout d’abord qu’à l’écoulement d’une quantité insignifiante de liquide. Le rétablissement du cours des matières et, par suite, la guérison de l’anus artificiel ne furent complets qu’après cinq mois de séjour à l’hôpital -[Lyon méd.^ 1871).

En 1867, M. Thomas, de Tours, communiqua à la Société de chirurgie l’observation d’un malade âgé de 44 ans auquel il avait pratiqué l’ouverture du cæcum à la partie inférieure droite de l’abdomen pour des symptômes d’obstruction intestinale. La constipation durait depuis trente-trois jours. L’issue des matières soulagea immédiatement le malade, mais quatre

ENTÉROSTOMIE.

semaines après de nouveaux accidents se déclarèrent. Il poussa des injections par les deux bouts de l’intestin et de la sorte obtint des matières solides par l’anus artificiel. Trois mois plus tard la guérison était complète. Le malade ayant succombé une année après, on trouva que le rétrécissement était dû aux cicatrices d’une ancienne dyssenterie.

En 1868, nous fîmes la gastrotomie sur une malade atteinte d’occlusion intestinale pour tâcher de découvrir et au besoin de lever la cause de l’étranglement. N’ayant pas vu l’obstacle au cours des matières et craignant de l’avoir laissé bien que nous eussions passé la main autour des intestins dans toutes les directions, nous nous décidâmes à pratiquer en même temps l’entérostomie avecMM. Roussin et de la Rosa: nous établîmes un anus contre nature en fixant l’intestin à la paroi abdominale. La malade guérit.

En 1871, M. Panas communiqua à la Société de chirur*gie une observation d’entérotomie pratiquée au côté gauche chez un homme de 75 ans pour des accidents aigus d’obstruction intestinale. Six heures après l’opération, le malade mourut. (( A l’autopsie, on trouva une péritonite circonscrite de la portion sous-ombilicale, et vers la fin de l’intestin grêle la torsion d’une anse de gauche à droite du cæcum vers l’iléon. Cette torsion formait deux tours. Au niveau de l’entre-croi sement de l’anse les tuniques intestinales, sauf la péritonéale, étaient coupées. »

Celte année même nous faisions avec le D' Soudry l’entérostomie chez un malade traité depuis trois ans pour une tumeur du côlon ascendant au moment où il allait succomber aux progrès de l’occlusion. L’opération fût suivie d’une guérison temporaire.

En résumé, sur les 27 opérations dont nous avons parlé au cours de cet article, l’entérotomie a donné 1 1 succès. En admettant, ce qui est bien démontré, que beaucoup d’insuccès aient été négligés dans ces statistiques, tandis que presque tous les succès y seraient portés, ces derniers seraient encoiæ assez nombreux pour encourager les chirurgiens à pratiquer cette opération dans tous les cas où elle est l’unique ressource.

lleriiies externes.

La description des tumeurs formées par les viscères déplacés au travers des parois pelvi-abdomiiiales ne rentre qu’indirectement dans le cadre de cet ouvrage : aussi nous les décrirons aussi brièvement que possible. Cependant si. dans la majorité des cas, les hernies externes donnent lieu à des tumeurs qui se séparent nettement des autres par leur symptomatologie spéciale et par leur marche, il faut bien reconnaître qu’elles revêtent parfois, grâce à leur situation, à leurs complications ou à quelque anomalie dans leur développement, des caractères et un aspect propres à égarer le diagnostic. Il est d’autre part deux classes de hernies, les hernies par éventration et les hernies graisseuses, qui ont avec les tumeurs tant pariétales que viscérales de l’abdomen et du bassin, des relations si intimes qu’il nous a paru utile d’attirer l’attention sur ce sujet.

Pour éviter les répétitions, nous décrirons d’abord l’étiologie, l’anatomie et la physiologie pathologiques des hernies à un point de vue succinct et général; nous réunirons ensuite dans un même chapitre les caractères communs aux tumeurs par hernies simples ou compliquées ; enfin, dans une série de paragraphes spéciaux, nous ferons l’histoire particulière de chaque hernie, en insistant principalement sur les caractères anormaux, les complications et les difficultés qui en résultent pour le diagnostic. Nous consacrerons ensuite un chapitre spécial au traitement de toutes ces hernies.

On divise les hernies externes en congénitales , traumatiques et spontanées. Nous conserverons ceite division tout en faisant nos réserves sur le dernier terme qui nous paraît plutôt un aveu d’ignorance que l’expression d’un fait vrai.

11 est d’usage en effet de rattacher toutes les hernies à l’action combinée de la configuration des parties, de la pesanteur et de k contraction musculaire : la vérité est qu’il existe des cas dans lesquels on ne sait auquel de ces facteurs il faut attribuer le rôle prédominant.

Les hernies congénitales ont leur pathogénie spéciale : elles se rattachent à un vice de l’évolution embryonnaire. Tantôt elles sont le fait de la permanence d’un état embryonnaire normalement transitoire et existent au moment de la naissance (hernies ombilicales) ; d’autres fois elles n’apparaissent que pendant les jours qui suivent la naissance, bien qu’elles se fassent par un canal congénital (hernies dans la tunique vaginale).

Les hernies traumatiques sont celles qui succèdent à un affaiblissement de la paroi abdominale par une solution de continuité récente (contusion, plaie), ou par un traumatisme ancien (cicatrice) ; les premières sont immédiates, les autres ne surviennent qu’après un temps variable par distension de la cicatrice.

Les hernies dites spontanées sont le fait de causes appréciables qui sont par ordre d’importance : raffaiblissement de la paroi abdominale, la contraction musculaire et la pesanteur. L’affaiblissement de la paroi abdominale peut être congénital ou acquis. Congénital, il relève d’un vice de conformation qui est souvent héréditaire. Malgaigne, qui a attiré l’attention sur ce point, a retrouvé 86 fois l’hérédité sur 316 cas de hernies. Kingdon, reprenant ces recherches et interrogeant à ce point de vue les hernieux qui se sont présentés pendant l’année 1863 à la Société des bandages de liOndres, a relevé 183 1 cas d’hérédité et confirmé ainsi les résultats de Malgaigne. Cet affaiblissement de la paroi se traduit par une conformation spéciale caractérisée du nom de ventre à triple saillie, une médiane verticale correspondant aux muscles droits et deux bourrelets latéraux parallèles aux arcades de Fallope. Acquis, il est le fait de tumeurs, d’épanchements coexistants ou disparus, et se rencontre normalement chez les vieillards, les convalescents, les misérables, les alcooliques, toutes classes

d’individus chez lesquels les hernies sont fréquentes. Ainsi distendue, éraillée ou seulement affaiblie, la paroi cède sous l’influence d’une cause déterminante légère telle que la contraction musculaire. Celle-ci ne joue dans la majorité des cas qu’un rôle accessoire, secondaire, moindre que la faiblesse des parois, qu’elle soit congénitale ou acquise, qu’elle soit due à la laxité ou à des dimensions exagérées des tissus et des anneaux fibreux. Quelquefois cependant cette contraction est la cause effective : elle éraillé ou rompt les fibres aponévrotiques et fait apparaître la hernie brusquement, Mais ces cas sont rares, et les hernies qui se montrent subitement avec des proportions notables se font ordinairement dans un sac préparé à l’avance, grâce à la persistance d’un état fœtal (conduit vagino-péritonéal) ou à l’existence antérieure d’un sac entraîné par une hernie graisseuse. A l’influence des contractions musculaires agissant brusquement ou h la longue vient s’ajouter la pesanteur, mais ce troisième facteur est de beaucoup le moins important. C’est à ces deux agents, contraction musculaire et affaiblissement de la paroi, que l’on a rattaché, mais inégalement et au bénéfice du premier, la pathogénie des hernies. C’est ce fait que A. Cooper exprimait quand il divisait les hernies en hernies de force, qui se rencontrent chez les sujets jeunes, et hernies de faiblesse., qui sont propres aux sujets âgés et cachectiques. Malgaigne adopta la même division en faisant toutefois une catégorie à part des hernies de l’enfance^, dont les unes, les inguinales, sont le plus souvent congénitales, tandis que les autres, les ombilicales, se rattachent aux hernies de faiblesse puisqu’elles se font parla cicatrice ombilicale.

L’existence d’une hernie est loin de conférer une sorte d’immunité contre un accident semblable ; elle peut être considérée jusqu’à un certain point comme une prédisposition à une nouvelle hernie ; tant il est vrai que la théorie de la prédisposition anatomique congénitale ou acquise l’emporte sur la théorie mécanique qui fait jouer le premier rôle à l’action musculaire. 11 semblerait en effet, suivant la remarque de Malgaigne, qu’une fois le réceptacle des viscères ouvert d’un

côté par une hernie, l’autre côté devrait être plus serré : or c’est précisément tout le contraire qui arrive, « ce sont les hernieux qui sont le plus sujets aux hernies. »

Les hernies externes ont un siège qui peut être considéré comme lieu d’élection. Il suffit d’examiner la constitulion anatomique et le jeu physiologique des parois abdominales pour en trouver la raison. Le plus souvent on les observe dans les régions où existent des ouvertures naturelles qui donnent passage à des vaisseaux, à des nerfs, à des ligaments ou à des lobules adipeux : telles les hernies inguinales, crurales, ombilicales, celles de la ligne blanche et du trou ovalaire. On les rencontre encore, mais beaucoup moins fréquemment, là où la paroi abdominale est normalement faible et mal défendue contre l’effort des viscères aidé de la pesanteur : dans cette seconde classe se placent les hernies périnéales, ischiatiques, vaginales. Lorsqu’on étudie la fréquence relatÂve de leurs diverses variétés^ on remarque que les hernies inguinales et crurales sont de beaucoup les plus fréquentes ; loin derrière elles viennent les ombilicales. Sur 93,355 hernies rassemblées par Bryant, on compte 46,551 inguinales et seulement 7,452 crurales. Sur 30,575 hernies doubles^ on trouve 28,503 inguinales et 1,972 crurales.

Les hernies sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. D’après M. J. Cloquet, le rapport serait de 2 hommes pour 1 femme ; les tables de la Société des bandages ne donnent que 1 femme pour 5 hommes.

D’après Malgaigne, la proportion des hernieux à la population entière est, en France, de 1 sur 13 pour les hommes, de 1 sur 52 pour les femmes.

Les hommes à taille élevée sont plus sujets aux hernies que ceux de petite taille.

L’influence de la race prime et explique celle des climats. Les hernies seraient plus fréquentes dans les climats chauds; la race celtique et ses dérivés offriraient la plus grande prédisposition. Les professions pénibles, particulièrement celles qu’on exerce debout, ont également une influence réelle.

TUMEUUS DE L’INTESTIN.

Les hernies sont plus fréquentes à droite qu’à gauche: le rapport est comme 7 à 4 ou à 5. Schinkius attribue cette particularité à la présence du foie, Martin à l’inclinaison du mésentère, et M. J. Cloquet à ce que le nombre des droitiers est plus considérable que celui des gauchers. Chez l’homme la hernie inguinale est infiniment plus fréquente que la hernie crurale : le relevé de Truss Society de 1863 donne 1 crurale pour 32 inguinales. Chez la femme la hernie crurale paraît au contraire un peu plus fréquente que l’inguinale: 416 crurales pour 401 inguinales d’après la statistique de Kingdon (1863). Ce chiffre est en désaccord avec les affirmations très absolues deMalgaigne d’après lesquelles les hernies inguinales chez la femme, bien que proportionnellement moins fréquentes que chez l’homme, seraient encore plus nombreuses que les crurales. Les hernies ombilicales sont plus rares chez l’homme que chez la femme.

D’après la statistique de Malgaigne, le nombre proportionnel des hernieux augmente progressivement à mesure que l’on avance en âge. Avant un an, on ne constate que 1 hernieux sur 21 individus, de 60 à 70 ans 1 sur 4 ; ce qui nous paraît une confirmation éclatante de la théorie qui fait jouer le rôle principal à l’affaiblissement de la paroi abdominale dans la production des hernies.

Les enveloppes de la hernie sont formées par une série de couches : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané plus ou moins graisseux ou condensé en lames aponévrotiques, enfin une enveloppe particulière, immédiate, formée par le péritoine pariétal et qu’on appelle le sac,

La peau ne présente habituellement aucune particularité notable, à moins qu’elle ne soit irritée par des frottements anormaux.

Si l’on est loin d’être d’accord sur le nombre des feuillets celluleux qu’il est possible de séparer les uns des autres au niveau des anneaux à l’état normal, il en est de même à fortiori pour déterminer le nombre des feuillets cellulo -aponévrotiques qui enveloppent les hernies. Quelquefois ces couches semblent se multiplier par un travail hypertrophique,

I d'aulres fois la pression les amincit et les condense, souvent : elles sont dans un état œdémateux que Dupuytren atiribuait I aux tentatives de taxis et qui, suivant Demeaux, serait accru par la filtration à travers les parois du sac du liquide que fon rencontre si souvent dans le sac herniaire. On y trouve parfois des abcès lorsqu’une inflammation violente s’est emparée de la hernie, ou un véritable kyste renfermant de la sérosité ou du sang. Bérard atiribuait ces kystes aux effets du taxis; M. Broca y voit des bourses séreuses artificiellement produites dans les couches sous-cutanées par la pression du bandage et pouvant devenir le siège d’une hydropisie aiguë sous l’influence de l’inflammation que développe l’étranglement. Enfin on y rencontre assez fréquemment des masses graisseuses qui entourent le sac et qu’il ne faut pas prendre pour des hernies graisseuses enflammées ou pour des hernies épiploïques, quand elles sont mises à découvert dans une opération.

Le sac^ qui est l’enveloppe la plus profonde de la hernie, est formé par une portion du péritoine que le viscère, en se déplaçant, a d’abord déprimée en godet au niveau de l’anneau fibreux, puis repoussé peu à peu dans le trajet qui fait suite jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané où il s’étale en coiffant les viscères. Là où le péritoine est peu adhérent et doublé d’une couche celluleuse très lâche (orifice inguinal, anneau crural), le sac se forme par glissement du péritoine; là, au contraire, où la séreuse est adhérente (ombilic), le sac se forme par distension et amincissement. Le sac formé par distension est naturellement moins épais que le sac formé par glissement.

La surface externe du sac contracte bientôt des adhérences avec les fascias qui l’entourent, et cela surtout au niveau de l’anneau fibreux où il se rétrécit en formant un véritable collet. Dans une hernie récente le péritoine est plissé au niveau de cet orifice : ces plis, maintenus en contact les uns avec les autres, s’accolent bientôt par une inflammation adhésive, lente, et deviennent de simples lignes blanchâtres, rayonnantes, auxquelles M. J. Cloquet a donné le nom de stigmates (fig. 74 et 75). Là le tissu séreux se transforme à la longue en tissu

TUMEURS DE L’INTESTIN

fibreux inextensible qui peut par cela même devenir agent d’étranglement (fig. 76), mais seulement agent passif, carie prétendu tissu dartoïque de Demeaux n’a encore été vu que par lui. L’adhérence constante et solide du collet du sac avec l’anneau a été vivement défendue par Louis qui en déduisait l’impossibilité de la réduction en masse de la hernie et du sac herniaire: depuis, cette même thèse a été reprise et brillamment soutenue; mais l’observation attentive et im-

que interne étranglée par le collet postérieure),

du sac dont on voit les stigmates (vue antérieure).

partiale démontre que, dans nombre de cas, il n’existe pas d’adhérences assez intimes pour empêcher la réduction en niasse de la tumeur.

La forme du sac ressemble à celle du trajet qu’il parcourt. Petite cavité infundibuliforme au début, il devient rapidement cylindrique et ampullaire dans les hernies crurales, globuleux dans les hernies ombilicales, ovoïdal ou pyriforme dans les

GÉNÉRALITÉS SUR LES HERNIES EXTERNES. 63o

hernies inguinales; en un mol, il prend une configuration en rapport avec la région dans laquelle il se développe. 11 est certaines dispositions exceptionnelles du sac que le chirurgien doit avoir bien présentes à l’esprit au cours d’une kélotomie : des sacs à collets multiples ou sacs superposés peuvent se former sous l’influence d’un nouvel effort qui repousse en masse une hernie déjà existante en détachant le collet primitif de l’anneau fibreux ; d’autres fois le collet primitif n’est détaché qu’en l’un des points de son pourtour et l’on a alors un sac bilobé,

Fig. 76. — Collet ancien d’une hernie inguinale, épaissi et devenu fibreux.

Les stigmates rayonnent autour de lui.

composé de deux poches juxtaposées et séparées par un éperon (sacs en bissac de Cruveilhier) ; dans quelques cas, le premier sac s’atrophie et l’on a un petit sac accessoire appendu en un point quelconque du sac principal; parfois même l’appendice est renversé (J. Cloquet). Une autre disposition infiniment plus rare est celle dont M. Parise a présenté trois exemples à la Société de chirurgie en 1852: outre le sac ordinaire extérieur, on observe un autre sac plus profond derrière la paroi abdominale, sous le péritoine pariétal. M. Gosselin, qui a réuni cinq autres exemples de cette disposition, pense qu’elle s’observe à la suite de la réduction en masse d’une hernie dont le sac refoulé se serait fixé sous le péritoine pa-

TUMEURS DE U’iNTESTIN.

riétal, puis ultérieurement une autre hernie se serait formée dans le trajet occupé d’abord par la première.

La surface interne du sac est lisse, mais elle contracte avec l’épiploon, plus souvent qu’avec l’intestin, des adhérences qui divisent sa cavité en plusieurs loges et l’intestin peut être enfermé ou étranglé dans une de ces loges.

Le diamètre du collet est variable : très large quelquefois, surtout dans les vieilles hernies, il peut être fort petit et permettre à peine le passage d’un stylet; alors il est généralement inhabité. Le travail de rétraction que subit le collet peut aller jusqu’à l’oblitération complète ; si la hernie est maintenue réduite, c’est là un mode de guérison spontanée observé dans quelques cas malheureusement trop rares; nous y reviendrons. Ce sac ainsi transformé en kyste peut rester vide, mais il peut aussi sous l’influence d’une cause quelconque se remplir de sérosité, de pus, de sang, et l’on a des tumeurs aqueuses ou sanguines enkystées dont il serait difficile de se rendre compte sans ces connaissances anatomo-pathologiques.

Les sacs vides à collet très étroit ou fermé ont été expliqués de façons différentes par les chirurgiens. Les uns (A. Paré, Bigot, Bernutz) les considèrent comme les vestiges de sacs autrefois remplis par des viscères ; explication fort satisfaisante pour la majorité des cas, mais qui ne saurait convenir à tous. Les autres (Scarpa, Velpeau, Roser) pensent qu’un lobule graisseux sous-péritonéal peut, en s’hypertrophiant, s’engager dans une ouverture fbreuse, y entraîner le péritoine et former un sac préexistant à toute hernie, sans contenu viscéral. Ce fait s’observe non seulement dans la région péri- ombilicale, mais aussi dans les régions inguinale et crurale : nous avons pu nous-même le constater à différentes reprises.

11 est des hernies dépourvues de sac ; telles sont celles qui sont constituées par des organes incomplètement enveloppés par le péritoine : les hernies du cæcum et de la vessie, par exemple. Dans les hernies de la vessie on trouve seulement en avant une sorte d’infundibulum constitué par le péritoine. Quand le mésocææum est assez développé, la hernie du

cæcum est pourvue d’un sac complet; mais quand le cæcum s’engage dans un anneau par sa face adhéiænte, on trouve un infundibulum péritonéal, comme dans les hernies de la vessie, et quelquefois (cas de Demeaux) une hernie intestinale réductible dans ce cul-de-sac. Les hernies dépourvues de sac adhèrent généralement aux viscères qui les entourent. Le sac péritonéal peut encore manquer dans les hernies survenues à la suite d’une violence extérieure : le péritoine déchiré livre alors passage à l’intestin, comme dans le cas de M. Rigaud.

L’examen des jjarties contenues dans la hernie montre que l’on peut y trouver tous les viscères abdominaux, à l’exception

Fig. 77. — Hernie inguinale oblique externe étranglée par le collet. La figure montre que le collet a été divisé et que l’intestin a contracté des adhérences avec la face interne du sac.

du pancréas et des reins. D’après J. Cruveilhier on les trouve dans l’ordre de fréquence suivant : L épiploon et intestin grêle; 2° S iliaque, côlon, cæcum; 3° ovaires et trompes; 4® vessie et utérus; 5° estomac, foie, duodénum. Mais le plus souvent les parties contenues sont : l’intestin seul (entérocèle), ou l’intestin et l’épiploon (entéro-épiplocèle), ou enfin l’épiploon seul (épiplocèle).

Le plus souvent la hernie est une entérocèle et contient une

TUMEURS DE L’INTESTIN

anse intestinale complète avec son bord mésentérique (fig. 74) : cette anse a plus ou moins de longueur suivant que la hernie est plus ou moins grosse. Mais parfois il ne descend dans le sac qu’une partie du contour de l’intestin, tandis que le bord adhérent ou mésentérique reste au-dessus de l’orifice herniaire dans la cavité abdominale: rintestin n’est alors que 'pincé (fig. 77). On peut rencontrer en même temps autour des organes une quantité variable de liquide séreux ou sanguinolent.

Dans V enter o-épiplocèle ^ l’épiploon est généralement placé au devant de l’intestin, comme sa position normale dans la cavité abdominale le fait prévoir; il peut même se former dans l’intérieur du sac un second sac qui enveloppe complètement le paquet intestinal. Ces sacs secondaires ont aussi un collet qui étrangle quelquefois la hernie et qu’il faut débrider. Hewett a rencontré cette disposition 4 fois sur 34 cas d’étranglement. L’épiploon hernié est généralement graisseux et présente des noyaux indurés. L’intestin grêle adhère rarement aux parois du sac (fig. 78); mais le gros intestin, grâce à ses appendices graisseux, et l’épiploon s’y soudent avec facilité. Souvent dans l’entéro-épiplocèle l’intestin est libre tandis que l’épiploon est adhérent. Du côté de l’intestin, on constate ordinairement que les anses herniées sont d’un calibre moindre que celles qui sont contenues dans l’abdomen ; ce rétrécissement n’est cpx apparent et cesse d’ordinaire peu après que la réduction est faite; s’il persiste, c’est qu’alors il est survenu à la suite de plusieurs inflammations ou d’un étranglement : on trouve alors une hypertrophie des parois de l’intestin. Ce rétrécissement durahle^mi encore être le fait de la cicatrisation d’une portion de l’intestin ulcéré soit sur sa surface péritonéale (Velpeau), soit sur la surface muqueuse (fig. 79 et 80) : dans ces derniers cas il peut aller, mais très rarement, jusqu’à l’oblitération complète.

Dans X épiplocèle, l’épiploon se comporte comme dans l’entéro-épiplocèle, dont il favorise le développement.

Telle est l’anatomie pathologique normale des hernies

considérées en elles-mêmes et en dehors de toute complication.

Mais il est une série d’accidents qui peuvent modifier du tout au tout ces caractères. Ces accidents sont : \ engouement, 1’?^flammation ou péritonite herniaire et \ étranglement. La phy-

Fig. 78. — On voit qu’une partie seulement de l’intestin présente l’empreinte d’un pincement et qu’elle adhérait au fond du sac de son extrémité inférieure.

siologie pathologique de ces accidents ne peut nous occuper; sa place naturelle est dans les traités de Pathologie externe. Ce que nous voulons seulement étudier ici, ce sont les modifications apportées à la tumeur au point de vue anatomo-pathologique, comme dans le chapitre suivant nous étudierons les symptômes nouveaux qui se rapportent à ces changements d’état.

L’obstruction de l’intestin par des matières solides ou semiliquides, obstruction rendue plus facile par la disposition contournée de l’intestin, caractérise V engouement dont il existe aujourd’hui sept ou huit observations avérées. Parfois on a trouvé au milieu de ces matières un corps étranger ou des amas de vers intestinaux qui ont arrêté des matières intestinales.

TUMEURS DE L’INTESTIN

\J inflammation ou péritonite herniaire, bien étudiée par Malgaigne, est aussi bien démontrée anatomiquement, tant pour l’entérocèle que pour l’épiplocèle. Ses traces les plus caractéristiques sont les fausses membranes, semblables à celles de la pleurésie, qui s’étendent des parois du sac à celles de l’intestin (fig. 78) ou d’un point à l’autre d’une anse intestinale. On trouve d’autre part: une rougeur vermeille de

Fig. 79. — Ulcérations multiples de la muqueuse intestinale sur trois points correspondant à un étranglement herniaire (d’après JM. Lebert).

l’intestin, moins sombre que dans le véritable étranglement (Broca) ; un épaississement des parois se rattachant à laphlogose; très exceptionnellement de petits abcès dans l’épaisseur des membranes intestinales. Du côté du péritoine: des arborisations vasculaires, une rougeur uniforme, en plaques ou poinlillée, et des exsudais plastiques aussi bien sur le feuillet pariétal que sur le viscéral. Dans le sac: quelquefois un peu

de liquide cilrin, clair ou louche, sanguinolent ou même purulent, sanieux et félide, si rintlammation a déterminé la gangrène, mélangé de gouttelettes huileuses, si l’épiploon est mortifié. Le sac peut être xide de tout liquide (hernie sèche de Malgaigne).

V étranglement sur l’intestin des lésions variables qui

Fig. 79. — Mêmes ulcérations que dans la figure précédente. Au point 6, Tulcération intéresse toute l’épaisseur des tuniques intestinales (d’après M. Lebert).

sont en rapport avec la durée et le degré de la constriction et qui sont d’autant plus prononcées que Ton examine un point de l’anse plus rapproché du bout supérieur. Au début, coloration rouge uniforme, marbrée de traînées noirâtres sur letrajetdes veines, se changeant bientôt en taches ecchymotiques qui^ â un degré plus avancé, prennent la coloration franchement

TUMEURS DE L’INTESTIN

noirâtre des hémorrhagies interstitielles. Tel est l’intestin vu par sa surface externe. La muqueuse est rouge, boursouflée, soulevée par le sang épanché ou même ulcérée (fig. 78 et 79). On peut retrouver ces lésions dans l'épiploon et dans le mésentère. Parfois même il y a des ecchymoses sur la portion

Fig. 80. — Hernie inguinale. L’étranglement date de plusieurs jours et a produit la perforation totale de l’intestin sur deux points.

intra-abdominale de l’intestin, au-dessus du point étranglé. L’anse étreinte est rénitente, gonflée par des gaz, beaucoup plus rarement affaissée, bien qu’il n’y ait pas encore de perforation (Goyrand). L'intestin congestionné, infiltré de sérosité et de sang est épaissi ; à sa surface on trouve des fausses membranes fibrineuses disposées en plaques ou en crêtes ; ses parois sont devenues moins résistantes, friables; au niveau de l’étranglement, on constate une rainure circulaire ou en croissant

(fig. 76). Le plus souvent, à cette période, il y a épanchement dans le sac d’une sérosité citrine ou colorée en rouge.

A un degré plus avancé on trouve les perforations, puis toutes les lésions de la gangrène. C’est le plus souvent au niveau du point étranglé, là où l’anneau présente une crête

Fig. 81. — Hernie ombilicale étranglée. L’incision faite aux parois abdominales est fermée par plusieurs points de suture. On voit que l’anse intestinale est flasque et mortifiée.

fibreuse tranchante, et sur la portion de l’intestin qui est en rapport avec les parties les plus dures du collet que les perforations se produisent. A ce niveau, elles ont la forme d’une fente transversale portant sur un quart ou un tiers de l’intestin , rarement plus grandes, souvent beaucoup plus petites (fig. 80). Exceptionnellement elles siègent sur la continuité de l’anse et n’ont guère alors que les dimensions d’une tête d’épingle. Dans la gangrène, qui survient d’ordinaire lentement, on trouve l’anse intestinale flasque, atl'aissée, plissée comme un

TUMEURS DE L’INTESTIN

linge mouillé (Velpeau), presque froide, insensible (fig. 81). Sa couleur rappelle, dit Nélaton, la nuance des feuilles mortes ou celle des matières intestinales. La gangrène peut encore être disposée par plaques qui marbrent l’intestin de taches verdâtres. A ce moment on trouve dans le sac des matières muqueuses ou stercorales, des gaz, des débris alimentaires, du sang, quelquefois du pus.

Au-dessus de l’étranglement, l’intestin est distendu par des gaz, congestionné et rouge sur une longueur de 10 à 15 centimèires. Au-dessous, mêmes lésions d’injection et de congestion, mais l’intestin est rétracté.

Ces phénomènes ne peuvent se passer sans retentir du côté des enveloppes extérieures; on y rencontre en effet, dans la majorité des cas, une infiltration séreuse, de l’épaississement, des ecchymoses, des épanchements sanguins dus aux tentatives de taxis, parfois des cavités bien limitées et remplies de liquide citrin ou séro-purulent : sources d’hésitation ou même d’erreur pour un opérateur non prévenu et qui pourrait se croire arrivé dans le sac. Avec la gangrène de l’intestin surviennent ordinairement la suppuration et la gangrène des couches extérieures au sac ; puis, lors de l’élimination des eschares, si elle a lieu, la formation d’abcès et l’établissement d’une fistule stercorale ou d’un anus contre nature.

Les généralités anatomo-pathologiques que nous venons d^exposer étaient nécessaires pour faire comprendre les signes physiques et les symptômes fonctionnels qui permettent de reconnaître les hernies externes.

Ces tumeurs situées principalement au voisinage des anneaux naturels se présentent avec une forme et un volume variables. Elles sont tantôt sphéroïdes, tantôt pyri formes, tanlôt globuleuses, marronnées, pédiculées ou sessiles à large base. Sauf le cas d’accidents^ elles sont indolentes, sans changement de couleur à la peau, mollasses ou tout à fait molles, immobiles à leur base. Ces caractères objectifs sont communs à toutes les hernies. Ceux qui les différencient varient nécessairement suivant les régions. Ils varient aussi suivant que ces

HERNIES EXTERNES RÉDUCTIBLES.

tumeurs sont réductibles ou irréductibles et suivant que l’intestin et l’épiploon sont seuls ou réunis. Étudions-les d’abord à ces deux derniers points de vue.

Entéroccles^ Epiplocèles et Entéro-épiplocèles récludibles. — Lorsque la tumeur est formée par une eniérocèle, elle est molle, arrondie ou allongée, souple, dépressible sous la main, et présente une fausse fluctuation ainsi que de la sonorité à la percussion. Son caractère pathognomonique est, quand on la presse avec les doigts en cherchant à la réduire, de disparaître brusquement en faisant entendre un bruit particulier de gargouillement dû au déplacement des gaz intestinaux. Si Ton cherche ensuite à introduire le doigt en repoussant et en invaginant la peau vers le collet en même temps que l’on engage le malade à tousser, on sent un choc à l’extrémité du doigt qui est repoussé. Eu général, la tumeur se reproduit aussitôt que le doigt est retiré; mais il est des entérocèles que l’on pourrait appeler intermittentes^ parce qu’elles ne paraissent que de temps à autre et seulement sous l’influence de violents efforts. Ces dernières sortent rarement et sont en général peu volumineuses: suivant M. Gosselin, elles se rencontrent surtout chez les individus de la classe aisée dont la profession demande peu d’efforts ou qui ont longtemps porté des bandages. Suivant leur volume, on divise les entérocèles en grosses^ moyennes et petites. Les moyennes rentrent habituellement d’elles-mêmes dans la position horizontale et se reproduisent sans effort quand le malade tousse ou reprend la position verticale. Les grosses sortent par des ouvertures très élargies et sont continuellement dehors, même quand le malade garde le lit. Il est difficile, parfois même impossible de trouver des bandages qui puissent les maintenir.

Vlèpiplocèle est rare : la tumeur qu’elle forme est moins souple, moins élastique, plus molle, plus pâteuse que la précédente ; à la percussion elle rend un son mat. Elle ne se réduit pas brusquement, mais peu à peu et sans faire entendre le gargouillement caractéristique de l’épiplocèle.

Dans \ enter 0- épiplocèle ,, la tumeur participe des caractères de l’entérocèle et de l’épiplocèle. Nous dirons plus loin par

TUMEURS DE L’INTESTIN

quels moyens oii peut arriver à préciser l’existence de celte variété.

Quel que soit leur contenu, les hernies réductibles peuvent ne déterminer aucun symotôme fonctionnel. Elles ne se décèlent alors que par l’existence de la tumeur qui est indolente, surtout quand elles sont volumineuses. Plus souvent elles donnent lieu, quand elles sortent, à des coliques sourdes dans la partie inférieure de l’abdomen ou dans tout le ventre. Parfois, à la suite d’efforts, d’une marche prolongée, elles sont le siège de douleurs aiguës qui s’irradient à tout l’abdomen. Ces douleurs peuvent encore être superficielles, avoir leur maximum dans la région malade, paraître occuper la peau et les couches sous-cutanées plutôt que les parties constituantes de la hernie et empêcher la pression du bandage d’être supportée. Elles s’exagèrent sous l’influence des temps humides. Avec elles on observe fréquemment des troubles digestifs qui sont parfois assez intenses pour faire croire à l’existence d’une gastralgie et qui se manifestent surtout à la suite de l’ingestion des aliments dits venteux, tels que les légumes secs et les choux. Les malades se plaignent alors de ballonnement du ventre, d’éructations fréquentes, rarement de nausées et de vomissements. Tous ces symptômes viennent et acquièrent leur summum d’acuité dans la station» verticale ou pendant la marche, tandis qu’ils diminuent ou disparaissent pendant la nuit et le décubitus dorsal qui permet à l’intestin de rentrer dans l’abdomen.

Les troubles digestifs exercent une influence fâcheuse sur la santé générale. Les recherches de Malgaigne prouvent péremptoirement que les hernieux vivent moins longtemps que les sujets indemnes et sont prédisposés aux maladies. Suivant cet auteur^ il mourrait deux fois plus d’enfants hernieux que de ceux qui ne le sont pas et neuf fois plus de vieillards. Nouvel argument en faveur de la théorie de la prédisposition pathologique. De plus les sujets affectés de hernie sont moins aptes à l’effort, le diaphragme ne trouvant pas sur l’intestîn un point d’appui aussi énergique que lorsque les viscères ne peuvent s’échapper de la cavité abdominale.

HERNIES EXTERNES RÉDUCTIBLES.

La marche des hernies réductibles varie suivant qu’elles sont abandonnées à elles-mêmes ou qu’elles sont maintenues par un bandage approprié.

Abandonnées à elles-mêmes, elles ont une grande tendance à augmenter incessamment et à atteindre les dimensions dont nous avons parlé. Elles séjournent continuellement au dehors, deviennent de moins en moins réductibles à cause de leur volume, et finissent, ainsi qu’on l’a dit, par perdre droit de domicile dans le ventre. Il y a des individus qui en arrivent à porter presque toute leur masse intestinale hors de l’abdomen. Quelquefois cependant le sac s’épaissit, devient moins extensible et oppose une barrière à leur augmentation. L’accumulation de couches graisseuses au-devant du sac peut amener le même résultat; mais, en somme, ces cas sont rares. Chez les sujets où elles sortent rarement et qui ont la précaution de les faire rentrer sans retard les hernies restent stationnaires. Chez les enfants, l’épaississement du sac, sa rétraction, l’accumulation de la graisse, peuvent produire la guérison spontanée et radicale ; mais ces cas sont malheureusement rares. On a vu également la guérison spontanée survenir par suite du développement de l’utérus en gestation ou d’une grande tumeur pelvi-abdominale (kyste de l’ovaire, corps fibreux utérin), par un mécanisme que l’on comprend aisément : le péritoine soulevé dans l’abdomen par la nouvelle tumeur tend à reprendre sa situation primitive; si la hernie est récente et s’il n’y a ni adhérences ni stigmates, le sac remonte et se réduit sans difficulté; dans le cas contraire, il garde quelques vestiges de l’ancien collet sous l’apparence d’un large cercle fibreux ou de brides saillantes à disposition radiée. L’apparition d’une hernie secondaire peut également amener la réduction spontanée du sac et la guérison : mais il faut ajouter que souvent ces réductions ne sont que temporaires et que la hernie reparaît quand la cause est supprimée : c’est d’observation commune dans l’histoire de la grossesse. Les adhérences des hernies anciennes avec les couches extérieures s’opposent à celte évolution rétrograde.

Quand, au lieu d’être abandonnée à elle-même, la hernie est

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maintenue par un bandage bien fait, il peut arriver qu’elle se reproduise aussitôt qu’on ôte le bandage et qu’elle persiste^ ou bien qu’elle guérisse définitivement. Dans ce dernier cas, qui s’observe chez les enfants moins rarement que chez les adultes, la guérison s’opère par la rentrée de l’intestin avec l’épiploon et le sac, suivant le mode que nous venons de décrire, ou bien par la rentrée de l’intestin avec l’épiploon, le sac restant au dehors. Nous avons insisté en parlant de l’ana^ tomie-pathologique sur les transformations qui ont lieu au niveau du collet de ce sac, rétraction pour M. Demeaux, cicatrisation pour M. Gloquet: quoi qu’il en soit de ces théories le fait est réel, la hernie peut guérir et le sac persister à l’extérieur sous la forme d’une cavité séreuse.

Entérocèle et entéro-éptplocèle irréductibles . — Nous décrirons d’abord les entérocèles et les en téro- épiplocèles irréductibles par adhérences : nous parlerons ensuite de \ engouement ^ de V inflammation et de \ étrangle nmit qui provoquent aussi leur irréductibilité, mais qui changent leurs caractères au point de provoquer des symptômes spéciaux.

1° Irréductibilité par adhérences. — Nous avons dit, à propos de l’anatomie pathologique que, sous l’influence de causes appréciables, comme la pression d’un bandage, ou sans cause évidente, par le fait seul de l’incurie du malade qui n’a jamais cherché à maintenir sa hernie réduite parce qu’elle ne le faisait pas souffrir, il peut survenir dans la hernie un certain degré de, phlegmasie. Celle-ci, d’ordinaire indolente, sourde et partant non perçue par le malade, provoque un travail lent, incessant, sous l’influence duquel des adhérences anormales, plus ou moins étendues, s’établissent entre l’épiploon et la face interne du sac, plus rarement entre le sac et l’intestin. Ces adhérences deviennent une cause d’irréJuctil)ilité : parfois elles relient entre eux les viscères herniés qui. forment une masse plus large que l’anneau et irréductible par cela même. Elles portent plus rarement sur l’intestin que sur l’épiploon qui devient plus facilement irréductible. Quelquefois elles sont tellement lâches qu’elles ne s’opposent pas à la réduction. M. J. Gloquet, qui a étudié avec soin ce phéno-