HERNIES EXTERNES IRRÉDUCTIBLES PAR ADHÉRENCES

mène, dit qu’il peut se produire : 1® quand elles sont constituées par une bride celluleuse fort longue (fig. 82); 2® quand elles relient seulement les viscères au collet du sac; 3° quand elles sont attachées au fond du sac qui peut se retourner sur lui-même de telle sorte que son fond est repoussé vers la cavité abdominale (inversion).

Fig. 82. — Anse intestinale étranglée dans un sac inguinal. On voit que l’anse est en torsion sur elle-même, noirâtre au-dessous de l’étranglement et adhérente au fond du sac par une longue bride celluleuse. Vue antérieure.'

Ces sortes de hernies ont les mêmes caractères extérieurs que les précédentes : elles se tendent également sous l’influence de la toux ou des efforts, mais c’est en vain que l’on cherche à les rentrer dans la cavilé abdominale ou du moins l’on n’y arrive qu’imparfaitement. Parfois, en les comprimant on sent qu’elles s’affaissent partiellement en donnant un bruit de gargouillement, preuve que l’on a réduit une anse intestinale qui n’était pas adhérente, tandis que l’épiploon adhérent est resté irréductible. Elles sont habituellement indolentes ; mais, comme elles sont toujours mal contenues, elles s’accroissent sans cesse, deviennent volumineuses et finissent

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par produire des troubles fonctionnels plus prononcés que dans les hernies réductibles. Si l’épiploon seul est adhérent, le malade ressent des tiraillements d’estomac et des troubles digestifs qui l’amènent parfois à un état d’amaigrissement extrême. L’intestin est-il lui aussi irréductible ? Alors surviennent à de certains moments du météorisme, des borborygmes et des coliques très fatigantes.

Les hernies adhérentes ne peuvent, aussi bien que les hernies réductibles, fuir les violences extérieures ; aussi sontelles plus exposées à la rupture de l’intestin ou à la déchirure du mésentère qu’elles contiennent : de plus, l’inversion de rintestin déplacé favorise sa lésion par les corps étrangers introduits par l’estomac : on l’a vu perforé par un corps pointu, une épingle dans le cas d’A. Cooper. Enfin les adhérences et les brides épiploïques peuvent devenir une cause d’étranglement.

A l’aide de ces symptômes, envisagés à un point de vue général, il est ordinairement facile de diagnostiquer les hernies irréductibles de celles qui ne le sont pas. Cependant au début, il peut y avoir quelque difficulté lorsque la hernie est encore à l’état de pointe: il faut alors introduire l’index dans l’orifice herniaire en déprimant la peau et engager le malade à tousser afin de chercher l’impulsion caractéristique. Nous recommandons expressément de s’enquérir si le malade a des parents affectés de hernie, s’il avait depuis quelque temps une tumeur qui sortait de temps à autre et qui disparaissait spontanément, s’il percevait une espèce de gargouillement au moment où cette tumeur rentrait, si la réduction était suivie d’une diminution notable de volume ou s’il restait une saillie mollasse et pâteuse difficilement réductible. En cas de doute, on priera le malade de se présenter de nouveau à l’examen quand la tumeur sera sortie. On pourra souvent alors reconnaître la hernie et si, après l’avoir réduite partiellement, il reste au dehors une portion de tumeur irréductible, on soupçonnera qu’elle appartient à l’intestin si elle offre de l’élasticité et à l’épiploon si elle est molle, pâteuse et lobulée. Enfin, si l’on sent derrière la paroi abdominale une résistance, on

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pensera qu’elle est apportée par l’épiploon tendu : c’est ce que Velpeau appelait la corde épiploïque.

A une période plus avancée la difficulté du diagnostic provient des modifications de structure et de consistance que l’épiploon subit souvent dans les entéro-épiplocèles. Il peut alors être difficile de constater la présence d’une anse intestinale très petite qui se trouve à côté d’une masse épiploïque volumineuse et indurée, même lorsque la percussion découvre de la sonorité et que la malaxation lente de la tumeur fait percevoir le gargouillement. En effet, la hernie est souvent si petite que ces symptômes eux-mêmes sont peu sensibles ou tout au moins douteux.

Si la hernie forme une tumeur irrégulière ou franchement bilobée, si la réduction est difficile ou se fait en deux fois, on soupçonnera la présence d’un de ces diverticules du sac dont nous avons parlé.

Lorsque les hernies laissent à leur suite des kystes consécutifs à l’oblitération du collet, hernies déshabitées de M. Chassaignac, hydrocèles du sac, elles sont naturellement irréductibles et offrent les caractères propres aux autres tumeurs liquides enkystées : mollesse, fluctuation, transparence même quand elles sont volumineuses. Si l’oblitération au niveau du collet n’est point complète, on pourra réduire dans l’abdomen une portion du liquide séreux contenu dans le sac qui communique avec le péritoine. Il ne faut pas confondre cette réduction avec la réductibilité apparente de certaines hernies qui s’enfoncent entre les couches musculaires ou graisseuses de la région. D’autre part on sait que cette communication explique comment l’inflammation de semblables kystes peut être accompagnée de péritonite et simuler un étranglement.

Enfin il pourra arriver qu’après avoir réduit une hernie le chirurgien se trouve encore en présence d’un kyste développé dans les couches sous-cutanées et croie qu’il s’agit d’une hernie réductible : nous reviendrons sur cette particularité à propos de l’étranglement.

Nous avons insisté sur toutes ces variétés parce qu’elles

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offrent un très grand intérêt au point de vue du diagnostic et du pronostic. En effet, s’il est facile chez un sujet jeune de soutenir avec un bon bandage une hernie petite, simple, même quand elle est peu réductible, l’inverse peut avoir lieu chez les vieillards dont les hernies sont difficilement coercibles, gênantes, volumineuses ; il est vrai que chez eux elles sont moins sujettes à s’étrangler. Chez tous, une hernie irréductible constitue une véritable infirmité. Si elle est habituellement contenue et si l’on cesse momentanément de la conlenir, elle est plus dangereuse que si l’on n’a jamais porté de bandage. Toutes choses égales d’ailleurs une hernie épiploïque est moinsgravequ’unehernie intestinale ; mais, comme elle est moins réductible, son innocuité n’est que relative. C’est pourquoi on doit traiter les épiplocèles avec autant de soin que les entérocèles, d’autant plus que si elles étaient abandonnées h elles-mêmes, l’épiploon ne tarderait pas à entraîner à sa suite une partie de l’intestin. Enfin, les hernies irréductibles exercent une influence délétère sur la santé et hâtent l’époque de la mort en exposant beaucoup plus les malades aux autres causes d’irréductibilité dont nous allons maintenant parler.

2® Irréductibilité par engouement . — L’accumulation des malières dans une anse intestinale déplacée ou engouement^ admise sans contestation par nos devanciers dont les connaissances sur l’anatomie pathologique des hernies étaient à peu près nulles, niée à tort par Malgaigne, est, avons-nous dit, fort rare et ne comprend que l’obstruction de l’intestin produite par des matières solides. Il est difficile, en effet, d’admettre que des liquides ou même des gaz puissent s’accumuler dans une anse intestinale herniée au point d’arrêter la circulation des matières contenues dans le tube digestif à moins qu’elle ne soit tordue sur elle-même ainsi que nous avons eu souvent l’occasion de l’observer.

L’engouement se rencontre surtout chez les vieillards qui portent des hernies anciennes, volumineuses et non contenues. La hernie engouée est grosse, peu douloureuse, même à la pression ; sa consistance est molle, elle durcit seulement lors-

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que les matières s’y accumulent en quantité considérable. L’état général est d’ordinaire peu grave ; les selles sont supprimées, le ventre est ballonné, peu douloureux. Ces accidents locaux sont suivis au bout de quelques jours de nausées, de vomissements de matières muqueuses ou biliaires : ils disparaissent généralement par l’administration de purgatifs légers et par un taxis doux, prolongé, qui fait rentrer la hernie. Aussitôt après, des évacuations abondantes surviennent et le malade guérit. Parfois l’engouement se complique de l’inflammation du sac dont nous allons décrire les symptômes. C’est en tout cas un accident sérieux parce qu’il affaiblit vite les sujets auxquels l’âge ou les maladies ont laissé peu de résistance.

3° Irréductibilité par inflammation, — 11 n’est pas rare, au cours d’une opération ou à Fautopsie, de rencontrer sur le péritoine qui tapisse les parois et les viscères contenus dans le sac des traces non douteuses àé! inflammation caractérisées par la présence de fausses membranes, d’où le nom péritonite herniaire qui a été donné à cet accident (fîg. 77). Les rapports qui unissent cette inflammation à l’étranglement sont si intimes que beaucoup de chirurgiens ne jugent pas utile de les séparer et les confondent dans une même description. Cependant, s’il est juste de dire que souvent il est malaisé de préciser nettement si l’on a affaire à une inflammation simple, primitive, ou à un étranglement consécutif à l’inflammation, il faut bien reconnaître aussi que tous les chirurgiens ont rencontré des cas où il n’y avait qu’une inflammation simple ou qu’un étranglement qui avait débuté par une inflammation. Ce sont ces types qui serviront à notre description clinique.

Cette sorte de péritonite se rencontre surtout dans les hernies anciennes, volumineuses, irréductibles, chez les vieillards, dans les temps humides et froids (Malgaigne). Lorsqu’elle est par rapport à l’étranglement, elle reconnaît pour

causes : l’engouement, la présence d’un corps étranger, une contusion, avec ou sans rupture de l’intestin dans le sac, les froissements répétés d’un bandage défectueux par excès ou insuffisance de pression, les écarts de régime, une série d’ef-

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forts pendant lesquels l’intestin est sorti ou rentré plusieurs fois. Lorsqu’elle est consécutive à l’étranglement, elle débute brusquement sous l’influence d’un effort. Ce début différent dans l’un et l’autre cas permet donc habituellement de séparer ces deux variétés, qui s’observent d’ailleurs aussi bien dans l’entérocèle que dans l’épiplocèle. Cependant l’invasion des symptômes ne se manifeste pas toujours par autant d’acuité ; souvent même elle passe inaperçue et ne se révèle que par quelques douleurs sourdes qui reviennent de temps à autre sans retentissement général : c’est ce qui a lieu lorsque l’inflammation se borne à produire quelques adhérences entre le sac et les viscères déplacés.

Malgaigne admettait quatre degrés dans l’inflammation des hernies. Suivant lui, le premier degré ne serait autre chose que l’inflammation légère et latente dont nous avons précédemment parlé. Le second serait caractérisé par l’irréductibilité de la hernie après une sortie brusque des viscères et comprendrait presque tous les cas d’épiplocèles enflammées. Souvent alors les symptômes sont insignifiants, une douleur légère accompagne l’irréductibilité, la tumeur est peu régulière, dure ou pâteuse, mate à la percussion, ses enveloppes gardent leur aspect normal, point de vomissements, point de fièvre, l’intestin fonctionne régulièrement. Dans le troisième degré, il n’en serait plus de même : la douleur devenue très vive s’irradie dans l’abdomen, la pression l’exagère ; en même temps apparaît un symptôme nouveau, la constipation. Peut-être celle-ci est-elle le fait d’une paralysie de l’intestin consécutive à l’inflammation. D’après Malgaigne cet arrêt des matières ne serait pas dû à un obstacle mécanique, parce que, suivant lui, le collet du sac ou les anneaux n’exercent aucune constriction sur la hernie. Nous ferons remarquer que si l’on peut quelquefois s’assurer de l’absence de constriction par les anneaux en insinuant le doigt entre le pédicule de la tumeur et l’anneau, on n’en peut faire autant pour le collet du sac qui peut aussi être agent d’étranglement. Enfin dans le quatrième degré le tableau symptomatique serait celui de l’étranglement : irréductibilité, douleur quelquefois atroce et irra-