IV. Hernies ombilicales

Pendant la vie intra-utérine, l’ombilic est représenté par un large orifice qui donne passage aux vaisseaux, à l’ouraque et à une partie du tube digestif ; aussitôt après la naissance l’anneau se resserre sur les vaisseaux qui le traversent, détermine leur séparation, et la cicatrice se forme; enfin dans une troisième période qui comprend les premiers mois de l’existence, la cicatrice s’achève et se solidifie, contractant des adhérences avec les trois quarts inférieurs de l’anneau tandis qu’elle n’adhère pas au quart supérieur, là où M. Richet a placé l’orifice inférieur du trajet ou canal ombilical. Les viscères peuvent sortir de l’abdomen pendant l’une ou l’autre de ces trois périodes et former ainsi trois espèces de hernies ombilicales bien différentes que nous décrirons avec Samson sous les noms de : 1® hernies congénitales \ 2® hernies de l'enfance; 3® hernies de l adulte.

Hernies ombilicales congénitales, — Les hernies congénitales résultent d’un arrêt de développement dont la cause est encore impossible à préciser. Les viscères qu’elles contiennent ne sont pour ainsi dire jamais sortis de l’abdomen puisqu’ils n’y sont en quelque sorte jamais entrés. Elles se montrent à la naissance sous la forme d’une tumeur située au point de jonction de l’ombilic et du cordon dont les enveloppes les recouvrent. On sait, depuis les travaux de Remak, que la membrane qui les contient n’est autre que la lame primitive

TUMEURS DE L’INTESTIN

de Rathke, le péritoine manquant là où manquent la peau et les muscles, puisqu’il se développe en même temps qu’eux. Leur volume est très variable ; dans quelques cas, elles ne contiennent qu’une petite anse d’intestin, dans d’autres, tous les organes digestifs (bépatocèle).

La tumeur qu’elles forment est transparente, arrondie ou conique; sa base repose sur la paroi abdominale, son sommet se perd au milieu des éléments du cordon qui, tantôt s’écartent pour la coiffer, tantôt au contraire s’insèrent sur ses côtés, et le plus souvent dans ce dernier cas sur le côté gauche (J. Cruveilhier). Sa surface est en général lisse et unie : lorsque les parois abdominales sont très écartées, on aperçoit les viscères au travers de la membrane transparente qui la recouvre à la manière d’un verre de montre et nous avons plusieurs fois reconnu les mouvements péristaltiques de l’intestin. Cette transparence est spéciale à cette variété de hernie : elle cesse à la jonction du cordon ombilical avec la peau qui enveloppe la base de la tumeur en formant un bourrelet épais et rougeâtre. Parfois, l’anneau ombilical étant plus étroit, la tumeur est pédiculée, comme cela est consigné dans une observation de M. Raoul-Ghassinat. Dans quelques cas, la surface de la tumeur, au lieu d’être lisse, est sillonnée par les vaisseaux ombilicaux qui la séparent en deux ou trois lobes.

Les caractères que nous venons d’indiquer et surtout la transition brusque d’une paroi transparente à une paroi cutanée rendent cette hernie facile à reconnaître pour peu qu’elle soit volumineuse. Mais, quand elle est petite et quand elle contient une faible portion d’intestin engagée dans le cordon, elle peut passer inaperçue si bien que la science compte bon nombre d’observations de ligatures appliquées sur un cordon qui renfermait une anse d’intestin. dl survient nécessairement à la suite des accidents d’étranglement qui emportent l’enfant ou qui, si celui-ci survit, laissent lors de la chute du cordon une fistule stercorale d’autant plus grave qu’elle porte le plus souvent sur la partie supérieure de l’intestin grêle ; d’où le conseil pressant de ne jamais lier le cordon trop près de l’ombilic et avant de s’être assuré qu’il ne contient point de

HERNIES OMBILICALES

portion d’intestin. Or, même dans ces petites hernies, le diagnostic offre peu de difficultés si l’on tient compte des signes dont nous avons parlé à propos des généralités. D’ailleurs pendant les cris de l’enfant, les efforts de respiration, les mouvements, la tumeur se tend et augmente de volume.

Cette omphalocèle reconnue, il reste à déterminer si elle est ou non réductible. Pour cela il faut, comme le conseille M. Gosselin, presser doucement la tumeur en essayant de repousserversla cavité abdominale les parties herniées. L’irréductibilité peut tenir à ce que les viscères ont perdu droit de domicile dans l’abdomen ou à des adhérences. Si l’on ne peut réduire la tumeur et qu’à la percussion elle donne de la sonorité, on conclura à un entérocèle adhérent. Si, en la saisissant entre deux doigts, on constate l’existence d’une portion de substance solide qui ne s’affaisse pas, on diagnostiquera la présence de l’épiploon ou même du foie.

Nous ne connaissons pas de tumeur qui puisse être confondue avec une omphalocèle congénitale ; cependant nous avons lu avec un peu d’étonnement la relation de cas où la tumeur herniaire enflammée avait été prise pour un abcès et ouverte.

Ces hernies, à l’état d’éventration, sont habituellement suivies de mort, d’autant plus qu’elles coïncident souvent avec d’autres vices de conformation. Moins volumineuses, elles sont encore une cause fréquente de mort par le fait de la péritonite qui survient au moment de la chute du cordon et de la membrane amniotique; mais cette terminaison fatale n’est pas constante et on les a vu guérir spontanément. Les recherches de Debout ont établi que, dans les cas heureux, la membrane interne persiste après la chute du cordon, se vascularisé, se couvre de bourgeons charnus et se cicatrise en se rétractant peu à peu. Les plus petites guérissent spontanément.

Hernies ombilicales des enfants, — Les hernies de l’enfance sont fréquentes; elles surviennent dans les premières semaines pendant le travail de cicatrisation du cordon ou dans les premiers mois sous l’influence des cris incessants ou même un peu plus tard vers un ou deux ans.

Habituellement peu volumineuses, de la grosseur d’une

noisette, rarement d’une noix, elles ont une forme allongée, jiresque cylindrique, augmentent et se tendent parles cris, la toux et toute autre espèce d’efforts, diminuent ou disparaissent quand l’enfant repose sur le dos. La peau qui les recouvre est souvent distendue, amincie et présente une tache blanche à la place de la cicatrice ombilicale élargie ; cet amincissement de la peau peut aller presque jusqu’à la transparence, mais celle-ci n’est jamais aussi prononcée que dans l’exomphale congénitale. Au-dessous de la peau on trouve une couche cellulo-fibreuse peu épaisse, puis le sac formé par le péritoine mince et transparent. Tantôt la tumeur est lisse, tantôt elle est parcourue par deux ou trois sillons, un supérieur et deux inférieurs, dus au passage des vaisseaux ombilicaux. Elle est en général facilement réductible et après la réduction le doigt sent le contour de l’anneau ombilical. Comme dans l’exomphale congénitale, on n’y rencontre jamais l’épiploon qui n’est pas encore développé à cet âge. Les symptômes fonctionnels sont le plus souvent nuis, on n’observe ni coliques, ni tiraillements.

D’après M. Gosselin, l’étranglement de ces hernies n’a jamais été observé. Elles ont par contre une tendance naturelle à la guérison : celle-ci s’effectue peu à peu par resserrement de l’anneau ombilical quand la hernie rentre pendant le repos de l’enfant et la tumeur disparaît spontanément.

Le diagnostic est facile, même quand les hernies sont petites; elles pourraient cependant échapper à un examen superficiel. Il serait difficile de les confondre avec ces tumeurs fongueuses, rouges, flottantes, pédiculées, irréductibles que l’on rencontre quelquefois à l’ombilic et qui ont été considérées par A. Cooper comme des débris du cordon.

Hernies ombilicales des adultes. — Nous avons dit que les hernies ombilicales congénitales et celles de l’enfance se font toujours à travers l'ouverture ombilicale. Celles des adultes passent le plus souvent par l’anneau ombilical (fîg. 90), mais il en est qui sortent un orifice accidentel situé au voisinage; ce qui a fait dire avec raison à M. Richet que bon nombre d’entre elles sont péri-ombilicales ,

HERNIES OMBILICALES

Elles sont beaucoup plus fréquentes chez la femme que chez l’homme : on les rencontre surtout chez les femmes dont la paroi abdominale a été distendue par plusieurs grossesses ou par des tumeurs intra-péritonéales.

Leurs enveloppes sont formées par la peau amincie, le tissu cellulaire plus ou moins chargé de graisse et le péritoine distendu qui forme le sac : elles ne sont pas ordinairement épaissies comme dans les autres hernies. Elles contiennent

Fig. 90. — Hernie ombilicale des adultes. On voit que l'intestin est seul étranglé.

de l’épiploon et de l’inteslin, quelquefois de l’épiploon seulement, rarement l’intestin seul. Après l’épiploon et l’intestin grêle, les viscères que l’on rencontre le plus souvent sont le côlon transverse et le foie; on y a trouvé le duodénum, le cæcum et l’estomac. On a vu l’épiploon former un second sac ou présenter une éraillure dans laquelle l’intestin hernié s’était engagé et étranglé ou encore former des brides qui lobulaient la tumeur. Ces hernies sont le plus souvent sèches, et le sac ne renferme guère de sérosité que dans les cas où

TUMEURS DE L’INTESTIN

la cavité abdominale est elle-même distendue par une certaine quantité d’ascite.

Leurs symptômes sont ceux de toutes les affections de même espèce. On trouve sur la peau qui les recouvre la cicatrice ombilicale arrondie, un peu étalée, siégeant tantôt au centre, tantôt sur les côtés. Pott a vu cette cicatrice se rompre pendant une grossesse dans un cas de hernie très volumineuse. Nous avons vu plusieurs fois ce phénomène se produire chez des malades qui portaient de grands kystes de l’ovaire. La surface de la tumeur est arrondie, piriforme; quelque fois elle est multilobée : ses enveloppes peuvent être amincies au point d’être membraneuses et transparentes : son volume est parfois assez considérable pour soulever la plus grande partie des téguments de la paroi antérieure de l’abdomen. Les troubles fonctionnels portent surtout sur les voies digestives : ils sont très prononcés quand la tumeur est volumineuse et sont dus alors aux tiraillements exercés par l’épiploon sur l’estomac tandis que les petites occasionnent souvent peu de gêne et peuvent passer inaperçues. La distinction des organes renfermés dans le sac est généralement facile eu raison de la minceur des enveloppes ; l’épiploon se reconnaît à sa consistance pâteuse et à sa matité, l’intestin à sa sonorité élastique ainsi qu’au bruit de gargouillement qu’il donne à l’oreille et à la main, le foie à la sensation d’un corps solide, dur et mat. Parfois, quand la peau est distendue, on arrive à distinguer les bosselures du gros intestin.

Les adhérences de l’épiploon et même de l’intestin avec le sac et du sac avec les téguments sont fréquentes, aussi ces tumeurs sont-elles souvent irréductibles. L’étranglement y est plus rare et s’y présente avec les mêmes caractères que dans les autres hernies. Les chirurgiens ne sont point d’accord sur les agents de l’étranglement, mais tous s’accordent à reconnaître sa gravité quand il faut avoir recours à une opération. Signalons encore parmi les complications : la rupture (Boyer), l’ulcération des enveloppes, quand la hernie est assez volumineuse pour retomber jusqu’au pubis ou sur les cuisses et qu’elle est mal soutenue; la présence de corps étrangers