HERNIES VENTRALES

guer si l’on est appelé immédiatement après l’accident, mais au bout de quelques heures et surtout de plusieurs jours, les parties herniées noircissent et il n’est pas toujours facile de reconnaître à la vue quel est l’organe hernié, de dire, par exemple, s’il s’agit de la rate ou d’une masse épiploïque. Heureusement, la partie herniée se sphacèle, et s’il s’agit de l’un des organes que nous venons de nommer, il n’y a pas de troubles fonctionnels et peu de danger de péritonite; par contre, s’il s’agit d’un organe plus important, tel que l’estomac ou l’intestin, il n’est pas rare de voir apparaître des accidents de péritonite ou d’étranglement mortels.

En général, les hernies ventrales sont pourvues d’un sac, même quand elles sont consécutives à une lésion traumatique de la paroi abdominale (Nélaton).

Elles se rapprochent des hernies ordinaires par leur contenu , par leurs symptômes ainsi que par les accidents dont elles peuvent devenir le siège.

Le diagnostic est en général facile. Cependant Heister assure qu’à sa connaissance plusieurs chirurgiens ont incisé une hernie ventrale croyant avoir affaire à un abcès. Les deux tumeurs sont pourtant bien différentes; l’abcès est mou, fluctuant, donne de la matité à la percussion, n’est pas réductible ou est réductible sans gargouillement ; la hernie est ordinairement sonore, rénitente, réductible avec gargouillement.

M. Gosselin cite un exemple d’étranglement survenu dans une hernie cicatricielle qu’il ne put réduire qu’en partie par le taxis.

Le traitement de ces hernies, quand elles sont simples, consiste à les maintenir réduites au moyen d’un bandage à pelote. Si des accidents d’étranglement se manifestent, ce qui est rare à cause de la laxité de l’anneau, il faut en venir à ^opération. En la pratiquant, Boyer fait remarquer qu’il ne faut jamais perdre de vue que certaines hernies ventrales n’ont pas de sac herniaire el que, dans celles qui en ont un, le péritoine est aminci et fortement uni aux enveloppes de la tumeur. Le chirurgien doit donc inciser ces enveloppes avec la plus grande circonspection pour nepas blesser les viscères intérieurs.

VIL Hernie lombaire.

La hernie lombaire^ souvent appelée hernie de J. L. Petit, a été décrite pour la première fois par Barbette. Elle se rapproche des hernies inguinales, crurales et ombilicales en ce qu’elle se fait toujours par un point normalement affaibli de la paroi et qui correspond au triangle de J. L. Petit, limité en avant par le bord postérieur du grand oblique, en arrière par celui du grand dorsal, en bas par la crête iliaque, au niveau de l’aire occupé par les muscles petit oblique et transverse, et qui correspond au bord externe des muscles sacro-lombaires.

Elle n’est pas absolument rare : M. H. Larrey en a réuni quinze cas dans un intéressant mémoire. Elle survient à la suite d’un effort, d’un coup ou d’une blessure. Elle est plus ou moins grosse ; elle avait le volume d’une tête d’enfant dans le cas de J. L. Petit : elle est de forme variable, arrondie ou ovalaire, en général aplatie et présente tous les symptômes caractéristiques des tumeurs herniaires, y compris l’impulsion pendant les efforts de toux. Sonore ou mate, suivant son contenu, sans changement de couleur à la peau, elle est réductible à la main et même spontanément, dans le décubitus dorsal. Dans un cas observé par M. J. Cloquet, ainsi que dans plusieurs autres que nous avons observés, elle augmentait dans la station debout et diminuait seulement dans le décubitus dorsal ; si l’on venait à faire coucher le malade sur le ventre elle disparaissait spontanément et l’on pouvait alors constater une dépression au niveau du triangle. Ordinairement indolente, la hernie lombaire ne paraît pas donner lieu aux: troubles digestifs si fréquents dans les autres hernies : toutefois, elle peut s’étrangler, comme dans le cas de J. L. Petit.

Son diagnostic est des plus faciles ; elle ne pourrait guère être confondue qu’avec un abcès par congestion présentant un certain degré de réductibilité. Un kyste de foie, du rein, un

HERNIES DIAPHRAGMATIQUES.

abcès périnéphrétique peuvent venir faire saillie dans cette région ; mais les symptômes antérieurs et concomitants de ces affections suffisent aisément pour empêcher de les confondre. Le traitement est le même que pour les hernies précédentes.

Hernies diaphragmatiques.

Les hernies diaphragmatiques peuvent être divisées en congénitales, spontanées, traumatiques.

Les hernies congénitales sont les plus fréquentes. Ce sont des vices de conformation caractérisés par Y absence complète ou incomplète du diaphragme et qui sont ordinairement incompatibles avec la vie. Dans certains cas le diaphragme arrêté dans son développement laisse passer les viscères. C’est à ce genre de déplacements que l’on donne le nom de hernies diaphragmatiques par éventration. Ils présentent d’ailleurs de grandes variétés anatomo-pathologiques suivant que l’on considère leur orifice ou l’organe déplacé. Citons quelques exemples à l’appui. On a vu manquer la moitié gauche ou seulement la partie antérieure du diaphragme. Quand ce muscle est ainsi incomplet, l’enfant ne tarde pas à mourir. Il n’en est pas de même quand il n’offre qu’une légère, perle de substance. C’est ainsi queBarth trouva, chez une femme de soixante-dixneuf ans, un orifice congénital de la largeur d’un verre ordinaire au devant de l’orifice œsophagien.

Les hernies spontanées se font par une éraillure ou par un des orifices normaux du muscle. Celles qui ont lieu par une éraillure siègent beaucoup plus souvent à gauche qu’à droite et passent au devant de l’orifice œsophagien, dans le centre aponévrotique du diaphragme, derrière le sternum et l’appendice xiphoïde. L’organe déplacé est habituellement l’estomac ; celui-ci est tordu sur son axe et ses différentes parties peuvent être isolément comprises dans la tumeur. Par suite l’œsophage change de direction, il est quelquefois plié sur luimême. L’épiploon accompagne souvent l’estomac. Du reste presque tous les viscères de l’abdomen ont été trouvés dans le

TUMEURS DE L’INTESTIN

thorax; par ordre de fréquence nous devons les ranger ainsi : estomac, épiploon, côlon transverse, intestin grêle, rate, foie, pancréas, duodénum et cæcum. Les organes de la cavité thoracique souffrent de ce contact, le poumon est comprimé, aplati; le cœur et les organes du médiastin sont déviés; les côtes peuvent former une voussure au niveau des viscères déplacés.

Les symptômes qui caractérisent les hernies congénitales et spontanées sont souvent mal appréciés. C’est une douleur de côté, des digestions laborieuses dans les cas ordinaires : si le déplacement a plus d’extension, les douleurs sont plus vives, accompagnées de dyspnée, de coliques, de nausées, de vomissements et ces phénomènes augmentent au moindre effort. La dyspnée est parfois calmée après un copieux repas, l’estomac rempli étant forcé de redescendre dans l’abdomen et de conserver sa place. Quant aux signes physiques, ils sont tirés de l’examen du ventre et du thorax. Le palper abdominal peut faire constater que certains organes sont remontés ou déviés; il découvre généralement un vide par lequel la main arrive plus facilement sur les parties profondes, aorte, colonne vertébrale. Dans la cavité thoracique, la vue et le palper ne donnent aucun renseignement, mais l’oreille constate que le murmure vésiculaire manque en certains points où le poumon devrait exister. La percussion donne au même niveau un son hydroaérique anormal qui correspond à l’estomac. Enfin le cœur peut être refoulé et dévié de sa position normale.

Si la hernie s’étrangle, on constate les symptômes que nous avons décrits à propos de l’étranglement interne.

Les hernies traumatiques se montrent à la suite de plaies thoraciques ou abdominales : c’est à la suite de plaies par armes de guerre et surtout par éclats d’obus que nous en avons trouvé le plus grand nombre. Les troubles fonctionnels surviennent d’ordinaire un peu de temps après le traumatisme. Pendant les premières heures, quelquefois même pendant plusieurs jours, il n’y a pas d’autres signes que ceux qui ont été mentionnés pour les hernies en général : plus tard, sous l’influence d’un effort, d’un repas, d’un accès de toux, on voit sur-