HERNIE ILIAQUE

antérieure d’une hernie inguinale ou crurale se croyant guéris, songent peu à attirer Tattention du chirurgien de leur côté. Pour les découvrir, il faut donc interroger avec soin les antécédents et bien explorer les couches profondes par la vue ou le palper pendant que les parois abdominales sont placées dans le relâchement.

Lorsqu’elles sont étranglées, il est bien autrement impor-

Fig. 92. — Hernie iliaque secondaire produite par le refoulement du sac dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque. On voit que l’étranglement par collet persiste.

tant d’en constater la présence. En effet, tous les chirurgiens connaissent des exemples de hernies inguinales ou crurales réduites plus ou moins difficilement par le taxis et dans lesquelles, malgré la réduction, l’étranglement a persisté et a promptement entraîné la mort. A l’autopsie, on trouve le sac herniaire refoulé et les viscères étranglés par le collet : il est placé directement en arrière de la paroi abdominale audessus du ligament de Fallope, ou dans la fosse iliaque en avant du fascia iliaca.

TUMEURS DE L’INTESTIN

Si donc, après la réduction d’une hernie inguinale ou crurale, les symptômes d’étranglement aigu persistent, il importe que le chirurgien soit en éveil et se hâte d’explorer la région iliaque afin de découvrir la tumeur. Parfois il trouvera que le collet seul a été réduit en même temps que l’anse d’intestin

Fig. 93. — Hejnie inguinale réduite dans la fosse iliaque. On voit que le collet s’est détaché du sac et qu’il continue à étrangler l’intestin.

herniée (fig. 93); mais ce fait est de beaucoup le plus rare.

Le traitement de ces hernies découle naturellement des considérations qui précèdent. Tandis que celles qui sont directes ou secondaires se soustraient presque à l’intervention chirurgicale lorsqu’elles ne sont pas étranglées, il n’en est pas de même lorsqu’elles donnent lieu aux symptômes de l’étranglement intestinal aigu. Pour peu qu’on le soupçonne^ il faut se hâter d’inciser, au-dessus du ligament de fallope, la paroi abdominale qui les recouvre, en ayant soin de ne pas ouvrir inutilement la séreuse péritonéale. L’incision doit être assez

HERNIE ISCllIATIQÜE.

longue pour bien mettre à nu le sac herniaire et pour aller à la recherche du collet. Dès que celui-ci est découvert il faut le couper afm de savoir si cette section seule suffît pour obtenir la réduction : sinon il faut ouvrir largement le sac. Cette ouverture du sac sera surtout indiquée quand l’étranglement date depuis un nombre d’heures suffisant pour faire craindre que l’intestin ne soit déjà ulcéré ou perforé.

Hernie isghiatique.

La hernie ischiatique sort du bassin par la grande échancrure sciatique ^ sous le muscle pyramidal, au niveau du point où le grand nerf sciatique pénètre dans la région fessière. Dans une observation rapportée par Cooper, l’orifice du sac herniaire était placé en avant de l’artère et de la veine iliaques internes, au-dessous de l’artère obturatrice et au-dessus de la veine du même nom, le collet était au devant du nerf sciatique et le fond était entièrement couvert par le grand fessier.

La situation anatomique de la tumeur rend son diagnostic î très obscur pendant la vie. C’est à travers des muscles épais qu’il faut la percevoir et en déterminer la nature. Elle présente cependant quelques caractères qui permettent de la distinguer des autres tumeurs et qui ne sont autres que ceux I des hernies en général. Elle est profonde, molle, ordinaire- 1 ment réductible et, pendant la réduction, donne le gargouillement caractéristique. Quand elle a des dimensions consi- I dérables, elle vient faire saillie sous le bord inférieur du ! grand fessier; par suite elle est plus accessible et il est plus facile d’en reconnaître la nature. Une fois seulement cette va- I riété de hernie fut reconnue sur le vivant. 11 s’agissait d’une tumeur oblongue, du volume d’un poing d’adulte, faisant saillie I sur la paroi postérieure du bassin à droite, en arrière et en bas.

I On l’avait d’abord prise pour un lipome ; Fraisnel crut au con- I traire à une hernie et put en obtenir la réduction en plaçant î la malade pendant deux mois sur le côté gauche. Cette ré- I duction fut maintenue au moyen d’un bandage à pelote.

706 TUMEURS DE L’INTESTIN

En présence d’une hernie de ce genre, le chirurgien devra tenter la réduction et la maintenir comme cela fut fait dans l’observation citée plus haut. Si des accidents d’étranglement viennent à s’y déclarer, il faudra les lever en incisant au niveau de l’orifice présumé du sac. Pour les incisions préliminaires, le manuel opératoire sera le même que pour la ligature de l’artère ischiatique.

Hernie sous-pubienne.

La hernie obturatrice ou sous-pubienne est loin d’être aussi rare que la précédente. Vinson dans sa thèse (Paris, 1844) en cite un bon nombre d’exemples. L’issue des viscères se fait par ce canal situé à la partie supérieure de la membrane obturatrice qui donne passage aux vaisseaux et nerf obturateurs. Ce canal, osseux dans la partie supérieure où il esl constitué par le pourtour du trou obturateur, fibreux à la partie inférieure, a une longueur de deux centimètres ; il se dirige’ obliquement d’arrière en avant et de dehors en dedans. 11 a un orifice interne, ovalaire et un orifice externe de même forme, mais de dimensions un peu plus considérables. A l’état normal, du tissu cellulaire entoure les vaisseaux et nerf obturateurs et c’est la raréfaction de ce tissu qui, d’après Vinson, prépare la formation de la hernie. Celle-ci par conséquent devrait être fréquente chez les vieillards et chez les individus amaigris; c’est ce qui existe en effet, et chez les personnes de cette catégorie il n’est pas rare de rencontrer à l’autopsie au niveau de l’orifice interne du canal un infundibulum péritonéal plus ou moins développé : que ce sac se développe encore, que les intestins s’y engagent et la hernie est constituée.

Le fond du sac se place entre la membrane obturatrice et le muscle obturateur externe. Les vaisseaux et nerf obturateurs, par rapport au collet du sac, sont diversement situés. Sur quinze cas rassemblés par Vinson, six fois l’artère était en dehors du collet, six fois en dedans, trois fois en

• HERNIE SOUS-PUBIENNE.

arrière. Le contenu de la poche herniaire est de l’intestin grêle et de l’épiploon ; une fois la hernie sous-pubienne était formée par la vessie.

La tumeur est ordinairement placée sous les adducteurs, le pectiné, l’obturateur externe; à moins d’accidents d’étranglement ou de péritonite, elle passe alors inaperçue. 11 n’en est pas de même quand elle repousse le muscle et vient faire saillie sous la peau. Elle reconnaît alors une saillie rénitente, réductible, donnant du gargouillement dans cette manœuvre, se reproduisant par les efforts, souvent sonore, présentant en un mettons les caractères d’une entérocèle. Elle s’accompagne parfois d’un engourdissement de la cuisse dû à la compression du nerf obturateur.

On ne la confondra pas avec la hernie crurale qui est plus arrondie et allongée dans le sens du pli de la cuisse, ni avec la hernie inguinale qui est aussi plus haut et plus en dedans : pour cette dernière l’examen direct des anneaux inguinaux lèvera tous les doutes.

Un abcès froid de la région pourrait en imposer; mais la tumeur qu’il forme est molle, fluctuante, parfois réductible et n’offre pas de gargouillement comme la hernie obturatrice.

Les ganglions engorgés et les autres tumeurs du pli de l’aîne n’ont aucun des caractères que nous avons attribués à la hernie obturatrice.

Quand la hernie sous-pubienne est étranglée, on observe les phénomènes que nous avons décrits précédemment à propos des hernies étranglées en général. Comme alors il n’existe pas ordinairement de tumeur appréciable à l’extérieur, et comme les malades n’accusent pas une douleur fixe à la partie interne et supérieure de la cuisse, mais bien une douleur plus ou moins vive dans un ou plusieurs points de l’abdomen : il en résulte que le médecin est presque toujours porté à attribuer ces accidents à un étranglement interne. Il devra donc, en présence des phénomènes de l’étranglement, toujours penser à l’existence possible d’une hernie obturatrice. La douleur, une tuméfaction au niveau de la région, pourront le mettre sur la voie du diagnostic : l’examen par

’ TUMEURS DE L’INTESTIN

le rectum et le vagin pourra également révéler le passage de l’intestin au niveau du trou obturateur.

Le traitement est celui de toutes les hernies. Dès que l’on reconnaîtra l’existence de la tumeur, il faudra la réduire. Pour opérer cette réduction, le malade étant placé sur le dos, le bassin élevé, on exercera sur elle des pressions directes et modérées. Un bandage à pelote, approprié à la région, maintiendra facilement la réduction. En cas d’étranglement, il faut procéder à l’opération malgré la profondeur de la région. Le danger est dans la lésion de l’artère obturatrice; aussi doit-on chercher d’abord à réduire sans ouvrir le sac en dilatant simplement Forifice. Si le débridement est nécessaire on le fera soit directement en bas, soit sur les parties latérales, après avoir cherché à reconnaître la présence de l’artère obturatrice dans le but de l'éviter.

Si l’on n’a que des doutes au sujet de l’existence d’un étranglement herniaire au niveau du trou obturateur, il sera préférable de pratiquer la gastrotomie et, si l’on reconnaît que l’étranglement siège vraiment au niveau du trou sous-pubien, il sera possible de le lever en agissant non plus de dehors en dedans, mais de dedans en dehors.

Hernies périnéales.

Les tumeurs herniaires observées au niveau du 'périnée sont fort rares. On les divise généralement en deux variétés suivant que l’organe déplacé est la vessie ou l’intestin.

\^di hernie de la vessie en cette région n’a été observée qu’une fois chez l’homme, elle était survenue à la suite d’efforts faits pour sauter un fossé. Il est probable qu’il se fît une déchirure ou simplement un écartement de quelques fibres du releveur de l’anus et du transverse du périnée et que, par ce point devenu moins résistant, le bas fond de la vessie put s’insinuer et faire saillie au dehors. La tumeur, placée sous la peau à deux travers de doigt de l’anus, avait le volume et la forme d’un œuf; elle était molle, rentrait dans le ventre au côté droit de

HERNIES PÉRINÉALES,

l’urèthre, quand on la comprimait, et son orifice de sortie, perceptible alors, avait les diamètres d’une petite noix. Elle s’accompagnait de troubles de la miction, fréquence des besoins d’uriner, difficulté pour accomplir l’acte physiologique, quand le malade ne la comprimait pas avec le doigt. Un bandage muni d’une pelote permit de la maintenir réduite et tous les phéno- ‘ mènes morbides disparurent.

Les exemples de hernie de la vessie au périnée chez la femme ont été observés au cours de grossesses, l’une de cinq mois, l’autre de six. Dans les deux cas, la tumeur était latérale, molle, indolente, augmentait dans la station verticale, laissait sortir à la pression quelques gouttes d’urine par l’urèthre et disparut après l’accouchement. D’après Boyer, cette hernie serait due à la poussée de la matrice et de l’enfant plus forte d’un côté que de l’autre. Comme trouble fonctionnel, on signale seulement la dysurie que l’on fera cesser en vidant souvent la vessie au moyen de la sonde et en la soutenant par un bandage convenable.

La hernie de Vintesûn doit être, comme la précédente, envisagée séparément chez l’homme et chez la femme.

Chez l’homme, les viscères descendent entre le rectum et la vessie^ passent entre les fibres du muscle releveur de F anus ou entre ce muscle et le sphincter et viennent former une tumeur sur un des côtés du raphé. Généralement la saillie est latérale à cause du tissu cellulaire et des fibres musculaires lisses qui unissent la face antérieure du rectum au bas fond de la vessie. Cette variété de hernie n’a pas été observée, à notre connaissance, pendant la vie; plusieurs cas ont été trouvés à l’autopsie. Il est probable que la tumeur ne s’accompagne pas de troubles fonctionnels notables. Au point de vue diagnostique, on la reconnaîtrait d’après les signes généraux des hernies.

Chez la femme elles sont plus fréquentes et ont été plusieurs fois reconnues pendant la vie. Smellie en cite deux exemples observés, l’un pendant la grossesse, l’autre après l’accouchement. Dans le premier, la tumeur s’était développée au côté gauche de l’anus, disparaissait quand la malade était au lit,

TUMEURS DE L’INTESTIN

revenait quand elle était levée : elle augmenta par les efforts de raccouchement et parut même s’étrangler, mais les phénomènes qui avaient donné l’éveil disparurent sous l’influence des cataplasmes. Dans le second, la tumeur siégeait au côté gauche du périnée, sortait quand le malade était debout et rentrait quand elle se couchait. Sous l’influence d’efforts de toux, elle atteignit la grosseur du poing, dès lors se réduisit moins facilement et finit même par devenir irréductible. Smellie appelé la trouva livide et bordée d’un cercle rouge. Dans un mouvement qu’elle fit, la malade sentit tout à coup la tumeur se rompre et laisser couler une demi-pinte de liquide ténu et grisâtre; elle s’écria aussitôt que l’intestin était remonté. La guérison survint. Plus tard la hernie se reproduisit mais n’amena plus d’accidents.

Le traitement des hernies périnéales de l’intestin consiste à tâcher d’abord de les réduire et à maintenir la réduction au moyen d’un bandage convenable. Chez la femme, on empêchera la descente de l’intestin au moyen d’un pessaire introduit dans le vagin. Quand elles s’étranglent, que convient-il de faire? Essayer d’abord le taxis; mais, s’il est impuissant, faut-il recourir à la kélotomie? Boyer regarde le débridement comme très difficile à cause de l’épaisseur des tissus. Une observation de Cooper lui donne raison : le collet était situé à deux pouces et demi au-dessous de la peau près du releveur de l’anus. Cependant, au dire de Scarpa, cette situation n’est pas constante, le collet du sac s’abaisse à mesure que la hernie se développe et il finit par se trouver en dehors du bassin. Il est évident que, dans ce cas, il convient de pratiquer l’opération.

Hernies vaginales et vagino-labiales.

On trouve au fond du vagin des hernies auxquelles on donne le nom de vaginales et qui en augmentant descendent jusqu’à la vulve : on leur donne alors le nom de vagino-labiales ou de la grande lèvre.

. Les hernies vaginales sont loin d’être fréquentes ; cepen-