HERNIES GRAISSEUSES
extra-péritonéales et Nélaton de hernies graisseuses simples^ pour les distinguer des précédentes auxquelles le nom de hernies graisseuses compliquées serait réservé pour montrer qu’elles sont accompagnées d’un prolongement du péritoine.
Ces tumeurs ont un volume qui varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d’un œuf qu’elles dépassent rarement; cependant Laënnec en a disséqué une qui avait les dimensions d’une pomme. Leur forme est allongée ou globuleuse; leur extrémité inférieure est, en général, nettement circonscrite tandis que la supérieure remonte vers l’ouverture abdominale dans laquelle elle s’engage. Elles sont un peu mobiles latéralement et présentent une consistance particulière, rénitente, élastique. Au devant d’elles la peau plisse librement. Les secousses de toux les repoussent en avant sans augmenter leur volume. Habituellement elles ne déterminent ni douleurs spontanées ou provoquées par les mouvements et par une pression modérée, ni gêne des fonctions digestives, ni troubles généraux. Elles sont irréductibles et ce n’est que par exception qu’elles présentent une fausse réduction sous l’influence d’une pression forte et continue qui les repousse entre les muscles de la paroi abdominale ou entre le péritoine et les muscles.
Elles peuvent s’enflammer et donner lieu à des symptômes qui rappellent ceux des phlegmons de l’abdomen ou de l’étranglement herniaire. Cette inflammation débute par une douleur locale vive, continue, qui s’exacerbe par la pression et les mouvements. Peu après, leur volume et leur densité augmentent : cette augmentation de consistance suffirait, d’après Scarpa, pour les différencier de l’épiplocèle étranglé. Enfin surviennent, comme dans l’étranglement herniaire, la sensibilité et la tension de l’abdomen, la suspension des garde-robes, parfois des nausées, mais les vomissements sont rares et ne sont jamais stercoraux.
Il est difficile, en présence d’une hernie graisseuse, de dire si elle est simple ou compliquée. La première est en général plus arrondie, mieux circonscrite surtout vers sa par-
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tie supérieure ; la seconde a toujours été précédée par une hernie ordinaire.
Les tumeurs graisseuses sont quelquefois confondues avec les hernies et surtout avec les épiplocèles irréductibles. Selon Scarpa, elles sont plus dures que les épiplocèles ; mais, ainsi que le fait remarquer Nélaton, le seul signe tiré de la consistance paraît bien insuffisant si l’on se rappelle les modifications que l’épiploon est susceptible d’éprouver dans un sac herniaire. Mieux vaut interroger les antécédents du malade, s’informer du mode d’évolution de la tumeur et demander si elle a été réductible à un moment donné, s’il y a eu ou s’il y a encore des troubles gastriques permanents. Quand elles viennent à s’enflammer elles peuvent être confondues avec un épiplocèle étranglé et les chirurgiens les plus habiles, tels que Scarpa et Dupuytren, en ont opéré dans ces conditions.
Mais alors il y a un désaccord entre l’intensité des symptômes locaux, en particulier de la douleur, et le peu de gravité des symptômes généraux; ces derniers sont moins accentués dans l’inflammation d’une hernie graisseuse que dans un étranglement herniaire ou dans une péritonite aussi généralisée que le serait celle qui donnerait lieu à une douleur aussi vive et aussi étendue. Enfin, l’influence d’une émission sanguine locale produit un amendement rapide, ce qui n’a point lieu dans l’épiplocèle étranglé.
L’accumulation de sérosité dans la cavité centrale de ces hernies donne lieu à la formation des petits kystes sur le diagnostic desquels nous avons insisté en faisant l’histoire des hernies inguinales : nous n’y reviendrons pas.
Enfin la hernie graisseuse simple peut être confondue avec une tumeur de la paroi abdominale, telle qu’un lipome, un fibrôme, un ganglion lymphatique hypertrophié et induré. Nous avons insisté longuement sur ce point en décrivant ces dernières, il n’y a donc pas lieh d’y revenir.
Traitement des tumeurs herniaires.
Le traitement des tumeurs herniaires diffère suivant qu’elles sont ou non réductibles. Nous décrirons en premier lieu le traitement des hernies réductibles, en second lieu celui des hernies irréductibles ,
1° Hernies intestinales ou intestino-épipldiques réductibles, — Le traitement des hernies réductibles est palliatif ou curatif.
Le traitement palliatif consiste dans l’emploi de manœuvres de réduction ou taxis destinées à faire rentrer la tumeur herniaire dans la cavité abdominale et d’appareils mécaniques ou bandages qui servent à la maintenir ainsi réduite. Il a pour but d’empêcher son accroissement ainsi que les accidents qui pourraient la compliquer et de favoriser la guérison radicale.
Avant d’appliquer un bandage plus ou moins compliqué il faut réduire la hernie. On y arrive dans les cas les plus simples en faisant coucher le malade sur le dos; il est fréquent alors devoir la tumeur disparaître spontanément. Si la réduction ne se fait pas ainsi, on comprime avec la main la tumeur en l’embrassant dans la cavité que forment avec la paume les doigts légèrement fléchis et on la repousse vers la cavité abdominale par une pression légère d’abord, plus forte ensuite. La main doit agir moins par la paume qui maintient la tumeur dans l’axe [du trajet à parcourir que par l’extrémité des doigts. Les pressions doivent être exercées dans le sens du trajet parcouru par les viscères ; on repoussera donc ces derniers en haut et en dehors si l’on a affaire à une hernie inguinale commune, en haut et en arrière si la hernie est crurale, directement en arrière pour les hernies ombilicales et inguinales directes. Souvent il sera nécessaire de s’y reprendre à plusieurs fois, surtout si la hernie est grosse.
Beaucoup de malades réussissent très bien ces manœuvres, mais souvent ils ne font rentrer qu’une partie de la tumeur; aussi est-il toujours préférable que le médecin lui-même
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intervienne quand la réduction est difficile et nécessite l’emploi d’une certaine force. 11 importe alors que les effets soient dirigés méthodiquement par une main exercée et habile. Combien de fois avons-nous été appelés auprès de malades dont la hernie était devenue douloureuse et presque irréductible après qu’ils s’étaient efforcés de la rentrer euxmêmes bien qu’elle leur résistât plus que d’ordinaire. Dans ces cas un chirurgien habile, appelé dès les premières heures de l’accident, réduit facilement la hernie, mais, s’il est appelé trop tard, l’inflammation suit son cours et il ne reste d’autre ressource que l’opération sur laquelle nous reviendrons.
La hernie réduite, on applique ensuite le bandage pour l’empêcher de se reproduire.
Les appareils mécaniques ou bandages herniaires étaient connus des anciens qui les employaient seulement chez les enfants. Jusqu’aux quatorzième et seizième siècles ces bandages furent des machines incommodes, d’un emploi rare et d’une utilité douteuse. En 1663, Nicolas Lequin ayant substitué à la pression par tiges rigides la pression douce, constante et élastique des ressorts en acier ^ leur usage ne tarda pas à se répandre. Depuis ils ont été modifiés de bien des manières et les chirurgiens modernes leur ont apporté les plus heureuses modifications en permettant de les avoir légers, utiles et élégants, à des prix modérés. Nous n’avons pas l’intention de passer ici en revue les mille et un bandages inventés pour les différentes espèces de hernies ainsi que leurs variétés ; nous examinerons seulement les qualités générales qu’ils doivent réunir, les principes généraux et les conditions de leur emploi.
Le meilleur bandage est celui dont le ressort offre la puissance voulue et dont la pelote^ de forme convexe , s’applique exactement sur l’ouverture et le trajet herniaires de façon à maintenir la hernie complètement réduite tout en exerçant une pression dans un sens inverse à celui qu’ont suivi les viscères pour sortir de la cavité abdominale. 11 faut que la pelote ne se déplace ni de haut en bas, ni latéralement et que la pression qu’elle exerce soit suffisante pour maintenir les viscères réduits sans endolorir ni ulcérer la peau.
Le bandage une fois appliqué, il est donc nécessaire de s’assurer qu’il maintient la hernie réduite en totalité qu’il ne détermine point de douleurs. Pour cela on ne se borne pas à faire tousser le malade debout, mais on le fait accroupir, les jambes écartées, le corps penché en avant : dans cette position il doit tousser, se moucher fortement, faire effort comme pour aller à la garde-robe ou pour soulever un poids en se relevant ; si le bandage reste en place et maintient toujours la hernie bien réduite pendant ces mouvements, c’est qu’il est bon. Nous engageons vivement les médecins à surveiller euxmêmes l’application des bandages et à ne point se décharger de ce soin sur le fabricant : en agissant ainsi ils seront surpris du nombre de succès qu’ils obtiendront. Comme la pelote est susceptible de s’affaisser, il est possible qu’un bandage ainsi vérifié devienne insufflsant après trois ou quatre jours d’emploi ; il faut donc l’examiner à nouveau après quelques jours et s’assurer qu’il remplit encore les conditions exigées.
Parfois il arrive que la pression détermine des douleurs bien que la réduction soit complète : dans ce cas il faut diminuer la force du ressort pour l’augmenter après quelques jours dès que la tolérance sera venue. Mais il est des sujets chez lesquels l’application du bandage le plus doux détermine des douleurs intolérables, témoin ce malade dont parle M. Gosselin qui en était réduit à maintenir sa hernie au moyen de la main placée continuellement dans la poche de son pantalon. Cette sensibilité névralgiforme de la région herniaire est heureusement rare, surtout à un degré aussi prononcé ; l’interposition d’un peu de ouate suffit en général pour calmer les douleurs des premiers jours. D’autres fois la pression de la pelote sur la peau détermine pendant les premiers jours un peu d’érythème : il faut alors calmer cette irritation en saupoudrant les téguments avec un peu d’amidon et resserrer un peu le bandage pour empêcher le frottement et si, malgré ces précautions, la peau s’excorie, il faut le retirer jusqu’à ce que l’irritation ait disparu et au besoin engager le malade à garder le lit.
Chez tous les hernieux et plus spécialement chez les en-
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fants,ni est bon de ne faire porter le bandage que pendant quelques heures d’abord afin de les habituer peu à peu jusqu’à ce qu’ils puissent le garder continuellement. Nous partageons à cet égard l’avis de M. Gosselin qui conseille de l’enlever la nuit pendant les trente premiers jours afin d’habituer la peau à la pression et d’éviter la formation des escharres.
Il est parfois difficile d’arriver du premier coup à satisfaire à toutes ces exigences, surtout si le malade est maladroit ou insouciant; ce n’est qu’après plusieurs examens successifs, en modifiant le bandage, en tâtonnant, que l’on arrive à obtenir une contention durable et efficace.
Avec un bon bandage, remplissant parfaitement et constamment toutes les conditions que nous avons énumérées, on obtient souvent la cure radicale des hernies et on a d’autant plus de chances de l’obtenir que le sujet est moins avancé en âge. Mais la condition sine quâ non de cette guérison est que le bandage, dès qu’il est bien toléré, reste appliqué nuit et jour quel que soit l’âge des malades : au bout de quelque temps il cesse de constituer une gêne. C’est en agissant ainsi que l’on obtient la guérison chez les sujets jeunes et que chez les sujets âgés on se prémunit contre l’accroissement de volume qui se fait si facilement dans la hernie à la faveur des mouvements ou des efforts de toux, même pendant le repos au lit, et contre les divers accidents qui peuvent la compliquer.
Le traitement curatif par une opération des hernies réductibles^ très en usage autrefois, est tombé de nos jours dans un discrédit mérité. L’opération, telle qu’on la pratiquait, avait pour but d’obtenir îe rétrécissement des orifices de la paroi abdominale et l’oblitération du collet du sac par la castration, le point doré, la suture royale, l’incision, le refoulement du testicule dans l’anneau, l’invagination avec ou sans suture, le séton, l’enroulement du sac ou les injections. La plupart de ces procédés laissent à désirer au point de vue des résultats immédiats ou ne mettent pas à l’abri d’une récidive ; presque tous sont dangereux et ne méritent pas d’être conseillés.
D’ailleurs nous avons dit plus haut que l’opération chirur-
gicale n’est pas indispensable pour obtenir la guérison radicale des hernies réductibles et que l’emploi méthodique d’un appareil bien fait détermine fréquemment leur guérison, à cette condition expresse que ces hernies ne soient pas trop volumineuses, que les bandages soient appropriés et qu’ils soient appliqués pendant un temps suffisant.
2" Hernies intestinales ou intestino-épiploïques irréductibles , — Nous avons vu que les hernies étaient irréductibles par adhérences, par engouement, par inflammation ou par étran^ glement : nous commencerons donc par le traitement des hernies devenues irréductibles par adhérences.
Pour celles qui sont petites ou de moyen volume, il faut avoir recours à un bandage dont le ressort est le même que pour les hernies réductibles, mais \d^ pelote doit être concave afin de recevoir la tumeur et d’exercer sur elle une pression douce et continue qui s’oppose à son accroissement. La concavité de la pelote doit être creusée suivant le relief de la tumeur dont elle reproduit la disposition à la manière d’un moule.
Pour ces hernies plus souvent que pour celles qui sont réductibles, il est fréquent de voir le bandage déterminer des douleurs violentes pendant les premiers jours de son application. C’est quelquefois affaire de temps et la tolérance s’établit après plusieurs essais ; mais dans un certain nombre de cas, il faut absolument renoncer à l’emploi du bandage et se contenter , au moins pour un temps, d’une compression ouatée exercée avec douceur.
Sous l’influence de la pression, la hernie rentre peu à peu. On diminue alors la concavité de la pelote jusqu’à ce que la hernie devienne réductible, ce qui nécessite un temps plus ou moins long. Lorsqu’elle est réduite on applique une pelote convexe, comme nous l’avons précédemment indiqué.
Si la hernie est trop volumineuse pour être reçue dans la pelote concave d’un bandage, on peut employer la pression au moyen d’un sac rempli de plomb de chasse et laissé à demeure, comme l’a fait dernièrement avec succès M. Broca (Dupin, Thèse de Paris ^ 1878), ou s’en tenir à une pression modérée par de la ouate que maintiennent un bandage de
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corps, un spica, ou un suspensoir en tissu métallique. M. Gosselin cite le cas d’un malade qui logeait une hernie inguino-scrotale très volumineuse dans un bonnet de coton auquel il avait cousu deux cordons qu’il croisait en arrière du cou. Nous ne passerons pas en revue les bandages qui conviennent à ces différentes hernies : nous renvoyons le lecteur aux traités spéciaux qui comportent l’étude de ces détails.
En résumé, le traitement des tumeurs herniaires irréductibles par adhérences est purement 'palliatif. Quelques chirurgiens, Arnaud, J. L. Petit, Cooper, ont proposé le séjour au lit, la diète, les purgatifs répétés et l’application de quelques topiques dans le but d’amener un amaigrissement général et une diminution progressive de la tumeur. Arnaud qui a vivement défendu ce mode de traitement est d’avis que l’on peut ainsi arriver à réduire le sac avec les viscères qui lui sont adhérents ; il cite à l’appui de son opinion l’exemple de guérison d’une hernie scrotale considérable qui disparut après trente jours de ce traitement. Par opposition, il cite un autre cas de hernie ombilicale énorme, irréductible, dans lequel il disséqua toutes les adhérences de l’intestin et de l’épiploon qu’il remit dans le ventre : la malade succomba au bout de quinze jours.
Le traitement curatif a été mal appliqué : d’ailleurs il ne serait indiqué que dans le cas où un épiplocèle adhérent, sujet à des poussées inflammatoires, empêcherait la malade de se livrer à ses travaux et pourrait être réséqué sans danger, comme nous l’avons fait chez plusieurs malades affectés de hernies inguinales et crurales. Mais il est contre-indiqué de disséquer l’intestin et l’épiploon pour les remettre dans le ventre, quand la hernie est volumineuse, d’autant plus que ce moyen expose à la mort pour une maladie qui est plus gênante que dangereuse.
Passons au traitement des hernies irréductibles par engouement. Nous avons dit, en décrivant la symptomatologie des accidents herniaires combien il était malaisé, dans la grande majorité des cas, surtout au début, de diagnostiquer l’engouement de l’inflammation et de l’étranglement. Ces hési-
tâtions du diagnostic ont pour conséquence naturelle de rendre hésitante la conduite du chirurgien et de le réduire à régler sa thérapeutique sur des indications symptomatiques; c’est pourquoi, arrivés à ce chapitre du traitement, nous abandonnerons les discussions doctrinales et nous dirons : pratiquement les hernies doivent être divisées en hernies qui permettent l’essai de moyens médicaux et en hernies qui demandent d’urgence une intervention chirurgicale. Encore cette division n’est-elle pas bien tranchée, car nous avons vu trop souvent l’intensité des symptômes tant locaux que généraux n’être pas en rapport avec la gravité réelle du péril où se trouvent les malades. Sur quelles bases alors pouri aiton essayer d’établir un traitement médical raisonné des accidents herniaires ? Nous poserons, pour répondre à cette question, quelques règles qu’une pratique déjà longue nous a montrées applicables au plus grand nombre des cas. 11 importe en effet, en présence des accidents graves qui compliquent les hernies, que le chirurgien ait par-devers lui quelques préceptes relatifs à la conduite qu’il doit tenir, car chaque minute d'hésitation augmente les dangers qui menacent la vie du malade. Ces règles, il faut le dire, n’ont rien d’absolu et le tact chirurgical devra les modifier suivant les circonstances.
L’observation suivante tirée d’une pratique déjà longue, montrera les difficultés que l’on peut rencontrer en présence d’un engouement semblable par des matières fécales accumulées.
Obs. XLII. — Un malade porteur d’une hernie inguino-scrotale énorme souffrait depuis quinze jours de vomissements incoercibles : tous les aliments solides sans distinction étaient rejetés ; seuls les liquides pris en petite quantité n’étaient pas rendus. Comme ce malade était un vieillard de soixante-dix-sept ans, d’une santé chétive, à l’état mental affaibli, les parents s’étaient d’abord peu préoccupés de l’accident, puis ils avaient appelé leur médecin ordinaire. Notre confrèreprescrivit un purgatif léger qui fut rendu et les vomissements continuèrent. C’est alors que nous fûmes appelé près de ce malade. Après nous être assuré que l’estomac n’étail le siège d’aucune affection organique, nous examinâmes le ventre et notre attention fut attirée dès l’abord vers une hernié énorme qui remplissait tout le scrotum distendu. Notons que le ventre n’était que fort
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peu hdWonn^^ nullement douloureux; quand on demandait au malade où il souffrait il répondait à l’estomac et plaçait sa main sur la région épigastrique pour mieux préciser. La hernie était volumineuse, à peu près indolore même à une forte pression; sa consistance était molle; elle se laissait déprimer et gardait la forme que lui imprimait la main. 11 s’agissait bien, à n’en pouvoir douter, d’une obstruction de l’inieslin par des matières solides accumulées. Nous essayâmes sans plus tarder la réduction et nous vîmes la tumeur diminuer peu à peu sous l’influence de la pression constante qu’exerçait notre main gauche tandis que l’index et le médius de la main droite serraient et relâchaient alternativement le col en le repoussant directement en haut et en arrière vers le canal inguinal très dilaté. Après quinze minutes de ces manœuvres pour lesquelles nous n’avions point employé la violence, la hernie était complètement réduite. Une demi-heure après, le malade demanda le bassin et rendit environ deux litres de matières fécales semi-molles avec quelques noyaux plus durs. A partir de ce moment les vomissements cessèrent; les garde-robes supprimées depuis quinze jours reprirent leur cours. Guérison.
Lors donc que le chirurgien se trouve en présence d’une hernie grosse, peu douloureuse, irréductible, qui a augmenté considérablement de volume depuis quelques jours, sans changement de couleur à la peau, sans symptômes généraux graves, bien que le ventre soit un peu ballonné, les selles supprimées et l’état nauséeux assez prononcé, il doit faire garder le lit au malade et pratiquer sans plus tarder un taxis prolongé, continu, modéré, afin de faire rentrer dans la cavité abdominale les matières accumulées dans l’intestin hernié. En même temps il doit essayer de provoquer les contractions intestinales par des lavements laxatifs ou narcotiques (tabac, belladone, etc). Jamais de purgatifs, ils ne sont pas seulement inutiles dans des cas semblables, ils sont nuisibles. S’il n’est pas pressé par le temps, que le début des accidents soit récent, il fera pendant quelques heures des applications froides et émollientes sur la hernie; il tentera ensuite la réduction à nouveau et sans violence. Enfin s’il ne réussit pas par les moyens indiqués, il doit recourir à une opération dans les limites de temps que nous indiquerons plus loin, car alors il y a plus qu’obstruction ; il y a étranglement.
Arrivons au traitement des hernies irréductibles 'par inflam-
mation du sac. Il a Yarié avec les opinions théoriques qui ont été émises à leur sujet : on a conseillé tour à tour les émissions sanguines locales et générales, les purgatifs, les sédatifs, les bains prolongés, les douches, les ablutions froides, la glace, pour diminuer le volume de la hernie par la condensation des gaz et la rétraction des vaisseaux. Nous ne chercherons pas à déterminer la valeur absolue de chacun de ces procédés : tous comptent de nombreux succès enregistrés avec tapage ; on n’a pas encore fait le compte des revers qui leur sont dus par la temporisation dont ils ont été la cause. Dans les cas rares où la péritonite herniaire peut être diagnostiquée franchement, sans arrière-pensée d’étranglement, on peut et on doit recourir à ces moyens. Mais, dès qu’il y a doute, il faut agir comme si l’on se trouvait en présence d’un étranglement, en se souvenant que mieux vaut croire à un étranglement qui n existe pas que méconnaître un étranglement constitué.
La conduite du chirurgien variera donc uniquement suivant qu’il aura affaire à une hernie enflammée, irréductible depuis longtemps, ou à une hernie enflammée devenue irréductible sous l’influence des accidents dont elle est le théâtre. Dans le premier cas, temporiser et essayer les moyens médicaux jusqu’à l’apparition des symptômes d’un étranglement confirmé : telle doit être la règle. Dans le second, la conduite à tenir est plus difficile à préciser. Faut-il essayer de réduire la hernie devenue irréductible depuis le début de l’inflammation? Nous n’hésitons pas à répondre non, parce que cette conduite peut avoir les conséquences les plus funestes; si l’on réduit, on repousse dans la cavité abdominale un intestin malade et on expose le sujet à une péritonite générale; si les tentatives de taxis sont demeurées infructueuses, on a malaxé inutilement des tissus déjà enflammés et on les a disposés à la gangrène. Il faut savoir attendre.
On a recours alors au traitement antiphlogistique ; diète, applications de sangsues, cataplasmes, compresses imbibées d’un liquide émollient et recouvertes d’un large morceau de taffetas gommé, lavements purgatifs ou excitants. Plus tard, quand les accidents perdent leur caractère d’acuité
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sans que les signes d’étranglement surviennent, il faudra réduire, si la hernie est intestinale, pour empêcher que des adhérences s’établissent entre les viscères et le sac. Quand, après la réduction, le» phénomènes inflammatoires n’ont fait que diminuer sans tout à fait disparaître, il faut appliquer un bandage approprié et tâcher de guérir la hernie par suite des adhérences que les parois du sac contractent entre elles. Mais dans le cas où l’on aura la certitude d’être en présence d’une hernie épiploïque enflammée, il faudra s’abstenir et attendre en recouvrant la tumeur de cataplasmes émollients ; là encore les bains prolongés seront indiqués. Si l’inflammation est très violente, on aura recours à une application de sangsues; si la suppuration devient évidente, on évacuera la collection purulente par une ponction avec un trocart de petit calibre et l’aspirateur; au besoin on passera un tube à drainage qui sera laissé en place pendant toute la durée de la suppuration.
Voyons maintenant le traitement qui convient aux hernies irréductibles par étranglement. En présence d’une hernie étranglée, l’indication absolue, urgente, est de lever l’obstacle à la réduction. Pour cela deux méthodes sont applicables : l’une se compose de manœuvres externes dites de taxis; l’autre est une opération sanglante, la kélotomie. Ces deux méthodes ont chacune leurs indications.
Procédés de taxis. — D’origine ancienne, le taxis a pour but de réduire la hernie en refoulant les viscères dans l’abdomen. Longtemps combattu, abandonné puis repris, il constitue une excellente méthode de réduction des hernies étranglées et son efficacité est incontestable, à la condition d’en bien régler l’emploi.
Les indications et les contre-indications du taxis doivent être cherchées dans l’état présumé des parties herniées. Si l’on se livre aux manœuvres, en somme assez violentes qu’il exige, sur un intestin malade, on ôte à la kélotomie, ressource suprême, toute chance de succès. Or, les signes extérieurs et les symptômes locaux et généraux reflètent souvent fort mal l’état des parties profondes, même quand on tient
i compte de la date de l’étranglement, puisque, comme nous l’avons dit, il est souvent fort difficile de saisir l’époque exacte du début : on est alors forcé de baser sa résolution, son mode d’intervention, sur l’appréciation des symptômes et, si ces derniers sont tellement graves qu’ils font supposer que les organes herniés ont souffert, il faut même s’abstenir absolument de toute manœuvre tendant à la réduction.
Voici à cet égard les règles que nous professons depuis longues années et que nous avons publiées dans nos Cliniques de l’Hôpital Saint-Louis. L’expérience démontre qu’elles ne comportent que de rares exceptions.
Dans les 'premières vingt-quatre heures^ la réduction par le taxis doit toujours être tentée et réussira presque toujours. Cependant, si l’on a affaire à une hernie crurale de petit volume, il faut user de la plus extrême circonspection et ne point pousser trop loin les tentatives; dans ces hernies les altérations marchent parfois avec une rapidité qui déjoue toutes les prévisions.
Dans les trente-six premières heures^ le taxis est encore applicable, mais seulement aux hernies volumineuses ou de moyenne dimension, surtout quand avec l’intestin elles contiennent de l’épiploon, parce que l’expérience nous a appris qu’alors les lésions sont plus tardives.
Après trente-six heures^ il serait dangereux d’avoir recours au taxis, surtout pour les hernies crurales de moyen volume et qui ne contiennent que de l’intestin. Quant aux grosses hernies, à contenu mixte, ordinairement inguinales, le taxis leur est applicable pendant quarante-huit heures; nous avons même réussi à en réduire quelques-unes après le troisième jour.
Ce n’est point dans un livre comme celui-ci qu’il conviendrait d’insister sur le manuel opératoire du taxis dont la description se trouve dans tous les livres classiques. Nous rappellerons seulement ici quelques préceptes, quelques façons d’agir, qui nous paraissent devoir être mis en lumière parce que nous leur avons souvent dû le succès. Le taxis doit toujours être modéré ; on a parlé d’un taxis forcé, cela ne signifie pas grand’chose, puisque, suivant la vigueur de l’opéra-
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teur, telle manœuvre modérée pour l’un, sera forcée pour l’autre. La violence expose d’ailleurs à un grand accident la réduction en masse, qui transformerait V étranglement externe en étranglement interne. Les séances devront durer dix minutes, un quart d’heure au plus. On a conseillé de prolonger les manœuvres pendant une heure : nous ne sommes point partisans de ce taxis 'prolongé pour deux raisons : la première est que nous craignons d’augmenter l’inflammation des viscères hernies en les tourmentant pendant un temps aussi long; la seconde, c’est qu’au bout de quinze minutes de taxis progressifs le chirurgien sait parfaitement à quoi s’en tenir. En présence d’une hernie dont l’étranglement ne dépasse pas les limites indiquées, nous faisons une première tentative; si elle échoue, nous laissons reposer le malade et nous ordonnons d’appliquer des cataplasmes émollients dans le but de calmer les douleurs et d’assouplir les tissus; nous ordonnons également un grand bain d’une heure, après quoi nous procédons à une seconde tentative après avoir chloroformé le malade pour le mettre dans la résolution complète. Si au bout d’un quart d’heure de taxis sous le chloroforme nous n’obtenons rien, nous ne songeons plus à prolonger les manœuvres de réduction.
Au lieu de faire le taxis pendant que le malade est dans le décubitus horizontal, la tête fléchie sur la poitrine et les cnisses sur le bassin pour relâcher les parois abdominales, nous préférons, pour obtenir la réduction désirée, le placer d’emblée dans Y inversion. Nos lecteurs connaissent déjà ce procédé que nous avons expliqué au chapitre du traitement de l’occlusion intestinale. Si donc le taxis par les procédés ordinaires échoue entre les mains du chirurgien, nous lui donnons le conseil de procéder comme nous de la façon suivante : nous plaçons le malade hors du lit, la tête en bas, les jambes fortement élevées par un aide qui les maintient dans l’anse de ses deux bras et nous pratiquons le taxis dans cette nouvelle position. Nous ne comptons plus les succès obtenus par ce mode de réduction; nous en avons consigné plusieurs observations dans le premier et dans le second volume de nos cliniques.
Il est un autre procédé qui peut donner de bons résultats quand la conformation de la tumeur se prête à son application : nous voulons parler de la compression élastique^ préconisée par M. Maisonneuve. Ce procédé est applicable aux hernies volumineuses et piriformes, comme le sont certaines oschéocèles. Il s’applique de la façon suivante : on entoure méthodiquement la hernie à l’aide de bandes de caoutchouc larges et souples, un peu plus serrées vers l’extrémité libre de manière à la pédiculiser. La pression continue et régulière exercée sur toute la tumeur tend à diriger le contenu vers l’anneau.
En 1870, M. Lannelongue a proposé de comprimer à travers l’abdomen, immédiatement au-dessus du pédicule de l’anse herniée avec un sac rempli de deux livres de plomb, 11 pense que la fatigue musculaire amenée par cette pression continue et le changement de rapport qu’elle imprime aux parties expliquent les quelques succès obtenus par cette méthode. Il nous serait difficile de nous prononcer à cet égard.
Il est un autre adjuvant du taxis auquel nous avons fréquemment recours, c’est la ponction de la hernie. Cette petite opération répond parfaitement à cette théorie qui veut que ce soit l’intestin, dans lequel s’amassent des liquides et des gaz trop abondants, qui s’étrangle sur le point rétréci ; elle n’a cependant pas donné tous les résultats qu’on en attendait. Quelquefois elle a permis de réduire là où le taxis avec chloroforme avait échoué; souvent elle n’a pas donné de résultats. Mais, comme il est aujourd’hui prouvé que les ponctions capillaires avec ou sans aspirateur n’offrent pas de dange, on est autorisé à y recourir quand les autres procédés ont échoué. Nous parlerons plus loin de la ponction avec aspiration sur l’anse mise à nu après l’incision du sac.
On a encore essayé V électro-puncture (Leroy d’Étiolles), mais cette méthode, basée uniquement sur des vues théoriques, n’a point donné de résultats suffisamment encourageants [ pour que nous conseillions d’y avoir recours; elle est d’ailleurs peu pratique.
Les essais de distension mécanique de ï intestin par des gaz
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insufflés dans le rectum n’ont pas aussi bien réussi que dans l’étranglement interne, sans doute parce que l’étranglement externe siège plus souvent sur l’intestin grêle au-dessus de la valvule de Bauhin.
Nous n’insisterons pas plus longtemps sur les procédés destinés à obtenir la réduction. Pour nous résumer, nous dirons : en présence d’une hernie étranglée, il faut commencer par combattre les accidents généraux par les bains prolongés, puis endormir le malade, faire des tentatives répétées de taxis avec les mains quand elle est petite, avec une bande de caoutchouc quand elle est grosse (Maisonneuve), soit dans la position ordinaire, soit la tête en bas, après avoir, autant que possible, calmé les accidents locaux par les cataplasmes ou les sachets de glace ; enfin pratiquer la ponction de la hernie. En suivant cette ligne de conduite nous sommes parvenus à réduire presque toutes les hernies lorsque l’étranglement ne datait que de douze à trente-six heures. On reconnaîtra que la réduction s est opérée au cours des manœuvres à la sensation très nette que donne à la main la résistance vaincue, au gargouillement qui se transmet quelquefois à l’oreille, à la diminution notable de la tumeur et au soulagement immédiat que le malade accuse. Quelques heures après, l’apparition de selles copieuses viendra confirmer l’existence réelle de la réduction en montrant que le cours des matières s’est rétabli. Ainsi se passent les choses dans le plus grand nombre des cas.
Mais il est quelques particularités que nous devons signaler parce qu’elles peuvent devenir la cause d’erreurs et faire méconnaître une réduction réellement obtenue. Une anse intestinale très petite et cachée sous une couche épaisse d’épiploon pourra être réduite sans que l’opérateur perçoive le gargouillement ou la résistance vaincue. Un sac épaissi et doublé de couches graisseuses abondantes pourra laisser à la tumeur après la réduction un volume sensiblement égal à celui qu elle avait auparavant. Dans ces cas douteux il faut attendre, faire appel à la contractilité de l’intestin par des lavements purgatifs et se guider sur le résultat obtenu pour procéder, s’il y a lieu, à une nouvelle tentative.
Plus rarement c’est le contraire qui arrivera et l’on croira à vne réduction qui ne s'est pas opérée. Cette fausse apparence se produira quand la tumeur s’affaissera un peu sous l’influence de la pression ou encore quand on l’aura refoulée avec les plans musculaires sur lesquels elle repose. Mais alors l’examen attentif des anneaux montre qu’ils ne sont pas libres, les symptômes généraux subsistent dans toute leur intensité et la tumeur reprend vite ses caractères antérieurs.
Lorsqu’on applique inconsidérément le taxis à toutes les hernies, les accidents sont fréquents, tandis qu’ils sont rares quand on se conforme aux règles de temps et de pression prudente que nous avons indiquées. Parmi ceux qui peuvent survenir nous signalerons la rougeur de la peau,, Y œdème du tissu cellulaire , les ecchymoses,, qui doivent être mises à l’actif des tentatives inconsidérées de taxis forcé contre lesquelles nous nous sommes élevés. Quand, à force de violences, on arrive à produire ces lésions des couches enveloppantes, il est bien probable que le contenu de la hernie a également éprouvé quelque dommage et que, si le taxis n’a pas réussi, on a diminué de beaucoup les chances de guérison en aggravant le pronostic de l’opération sanglante à laquelle il faut enfin avoir recours. Le taxis forcé peut encore, s’il est entrepris trop longtemps après le début des phénomènes d’étranglement, réduire dans le ventre un intestin perforé ou achever une ver foration commencée. De là l’indication de se renfermer dans les limites de temps que nous avons posées afin d’agir avec certitude sur un intestin dont les parois sont encore saines ou tout au moins capables de résister à la manœuvre. Nous recommandons de nouveau, à ce propos, la plus extrême réserve, la plus grande prudence dans l’application du taxis aux petites hernies qui sont les plus trompeuses.
S’il arrive que les accidents d’étranglement persistent après la réduction et malgré la disparition de toute tumeur, deux causes principales pourront expliquer cet accident, le plus grave qui puisse survenir à la suite du taxis : ou bien on a réduit incomplètement, ou bien on a réduit en masse. On
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s’assurera facilement que la rédaction est incomplète en explorant les anneaux et le trajet herniaire. Pour ce qui est de la réduction en masse, elle est le plus souvent le résultat des efforts du chirurgien. M. Gosselin a démontré clairement que les pressions exercées sur le fond du sac sont la cause déterminante la plus commune de la rentrée en masse et il donne le précepte très sage d’agir surtout dans le taxis sur les parties voisines du collet. La persistance des accidents d’étranglement après réduction peut encore être due, bien que plus rarement, à ce que l’on a réduit l’intestin étranglé dans un sac antérieur préexistant ou dans le tissu cellulaire sous -péritonéal avec ou sans déchirure du sac herniaire, 11 peut se faire aussi que les accidents continuent après une réduction complète et véritable parce que Vintestin réduit garde les courbures qu’il présentait dans le sac, ou encore parce que l’on a réduit un intestin malade, paralysé, rétréci par l’inflammation, incapable en un mot de reprendre ses fonctions. Enfin il faut encore penser dans ces cas à rechercher si l’individu n’est pas porteur d’une autre hernie étranglée ou d’un étranglement interne que l’on aurait méconnus.
On voit combien sont nombreuses et graves les complications dont le taxis peut être suivi même entre les mains des chirurgiens habiles et expérimentés. Le plus souvent, en se conformant à nos règles, on pourra les éviter, mais, comme il est impossible de se mettre complètement à l’abri de pareilles mésaventures, nous devons examiner les indications qui résultent de la persistance des accidents d’étranglement après la réduction par taxis.
D’abord on attendra pendant quelques heures, car il est possible que les vomissements et le ballonnement persistent après la levée véritable de l’étranglement sous l’influence d’un peu de péritonite qui paralyse l’intestin. On recouvrira le ventre de compresses mouillées d’eau froide et l’on administrera coup sur coup plusieurs lavements purgatifs et excitants. Jusqu’ici nous avons proscrit d’une façon absolue les purgatifs dits d^exploration, mais à ce moment ils peuvent rendre des services réels et doivent être employés. Si, au
bout de quelques heures et malgré l’emploi de ces différents moyens on ne voit point disparaître les symptômes inquiétants de l’étranglement, on explorera par une palpation minutieuse tout l’abdomen et surtout le pourtour de l’orifice herniaire. Une malaxation prudente permettra parfois de détacher quelques adhérences qui s’opposent à ce que l’intestin reprenne ses fonctions; elle pourra corriger une courbure, lever l’obstacle constitué par les matières accumulées et, dans le cas de réduction en masse, faire découvrir une tuméfaction profonde, qui aurait son siège ordinaire au pourtour de l’orifice herniaire. Si cette dernière hypothèse se réalise il faut aller à la recherche de cet étranglement qui persiste, à moins que l’état général du malade ne contre-indique formellement toute opération.
Quand le taxis aidé des moyens auxiliaires que nous avons indiqués n’a pas réussi à lever l’étranglement, il faut recourir à l’opération de la Kélotomie.
Kélotomie. — Nous ne ferons pas ici une description dogmatique de cette opération : nous nous contenterons seulement d’attirer l’attention sur les préceptes généraux et sur quelques façons de faire dont une longue expérience nous a démontré l’incontestable utilité.
\m premier temps on incise la peau avec un bistouri droit : la direction de l’incision varie suivant le volume de la hernie et son siège. Il ne faut pas inciser perpendiculairement aux tissus comme s’il s’agissait de l’ouverture d’un abcès, mais bien parallèlement aux tissus, et avec une pression' légère. Il ne faut jamais faire précipiter la section, mais couper régulièrement, en dédolant d’abord, puis sur la sonde cannelée. En général on arrive sur le sac plus rapidement qu’on ne s’y attend ; en effet si en anatomie pathologique on détermine facilement le nombre et la résistance des couches qui l’enveloppent, il en est tout autrement au lit du malade : dans la plupart des cas, les pressions, les frottements, la présence de la tumeur et le bandage ont depuis longtemps modifié la structure de la région. On ne sera même pas surpris si chemin faisant on rencontre un de ces kystes séreux sur
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lesquels nous avons déjà appelé l’aUention; nous en avons rapporté en détail un bel exemple dans le premier volume de nos Cliniques chirurgicales de l’hôpital Saint-Louis : au cours d’une opération nous trouvâmes un kyste gros comme un œuf de poule au-devant d’une hernie crurale ancienne. L’écoulement du sang pendant l’incision est généralement modéré, mais il importe qu’il ne gêne pas l’opérateur. Au lieu de mettre séance tenante des ligatures sur les artérioles ou de faire la compression directe avec les doigts, nous conseillons d’employer nos pinces hémostatiques qu‘ réunissent le double avantage d’arrêter le sang et de servir en même temps de rétracteurs. Ainsi on opère à sec et Ton voit toujours où l’on en est. Nous recommandons également la plus extrême propreté dans les opérations de ce genre, aussi bien pour la section des parties extérieures aux viscères que pour les manipulations auxquelles ces derniers seront soumis.
Dans le second temps l’opérateur arrivé sur la paroi externe du sac, cherche à le distinguer et à le séparer des couches environnantes, ce qui n’est pas toujours facile. Deux méthodes opératoires, que nous décrirons successivement et dont nous étudierons ensuite les indications et les contreindications, se présentent alors à lui. Dans l’une il lève l’obstacle à la réduction et rentre l’intestin sans ouvrir le sac, c’est-à-dire en faisant un taxis immédiat sur la hernie; dans l’autre il pénètre dans la cavité du sac et mettes viscères à nu pour les réduire.
Opération sans ouverture du sac, — L’opération sans ouverture du sac, imaginée par J.-L. Petit, a été beaucoup trop négligée en France : nous avons eu souvent l’occasion de la pratiquer. A priori^ on croirait que ce procédé est toujours préférable, puisqu’il évite l’ouverture du péritoine et que, tout en diminuant de la sorte les chances de péritonite, il expose moins que les autres aux lésions de l’intestin. On trouve, dans la thèse de Affre [Paris, 1876), de nombreuses statistiques qui démontrent qu’il donne une proportion de morts de près de moitié moindre que l’opé-
ration a\ec ouverture du sac. Malheureusement il n’est applicable que dans les limites de temps fixées pour le taxis; aussitôt que l’on a dépassé ces limites il importe d’ouvrir le sac pour constater l’état de l’intestin, sans quoi l’on s’exposerait à réduire une anse intestinale perforée ou gangrenée. Les indications et les contre-indications de ce procédé doivent donc être cherchées dans l’état présumé des organes.
Il va sans dire qu’il convient mieux pour les cas dans lesquels l’étranglement a pour agent unique les anneaux herniaires naturels ou accidentels que pour ceux dans lesquels l’étranglement est produit par le collet seul ou à la fois par l’anneau et le collet : dans le premier cas, il suffît d’inciser ou de dilater avec une spatule spéciale, de notre modèle, les bords de l’anneau fibreux qui étrangle, pour obtenir peu à peu, par le taxis médiat, la réduction; la dilatation du collet étant suffisante pour que la réduction soit possible. Dans le cas où le collet seul est l’agent bien évident de l’étranglement, si l’on est dans les limites de temps voulues, il ne faut pas hésiter davantage à agir sur lui et à couper prudemment de dehors en dedans avec le bistouri et la sonde cannelée les couches de tissu fibreux qui l’épaississent, de façon à pouvoir le dilater ensuite par refoulement et à obtenir la réduction sans lésion du péritoine. C’est une manœuvre que nous avons souvent mise en pratique depuis plus de vingt ans ; elle a été également recommandée par M. Colson (de Beauvais), qui s’est beaucoup occupé de la question. En supposant même que l’on produise une petite perforation de la séreuse péritonéale, le danger serait peu considérable.
Il ne suffît pas toujours que le chirurgien soit appelé dans les délais voulus pour qu’il soit possible de réintégrer dans la cavité abdominale les viscères herniés, toutes les fois qu’il a levé les obstacles dont nous venons de parler.
Il en est d’autres qui peuvent exister à l’intérieur du sac et qui s’opposent non moins à la réduction : tantôt ce sont des brides inflammatoires ou épiploïques qui adhèrent aux parois du sac par leurs extrémités et qui compriment l’intestin de
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manière à interrompre la circulation des matières liquides et gazeuses, absolument comme dans l’étranglement interne; tanlôt c’est une ]jer foration de Féjnploon dans laquelle s est engagée T anse intestinale ; d’autres fois c’est le tissu de la séreuse qui s’est épaissi, s’est froncé en formant un second anneau herniaire à ï intérieur du sac. On trouve dans la science des exemples nombreux de ces modes d’étranglement.
Mais la contre-indication la plus importante à l’opération sans ouverture du sac doit être cherchée dans Vétat des viscères herniés. Voyons à quels caractères, indépendamment de la notion du temps écoulé depuis le début de l’étranglement, on pourra reconnaître leur intégrité ou leur altération. Il est facile de se prononcer lorsque les tissus environnant la hernie, sont le siège de modifications telles que : la rougeur violacée de la peau, l’œdème, l’intiltration séro-sanguinolente, l’emphysème; ou bien encore en présence de symptômes généraux graves, aspect cholérique, faciès grippé, refroidissement des extrémités, pouls misérable, prostration extrême, vomissements fécaloïdes : dans ces deux cas il faut ouvrir le sac même alors que l’on est à une époque relativement rapprochée du début de l’étranglement. En effet, si dans la grande majorité de ces cas, la perforation n’a pas lieu avant quarantehuit heures, elle peut arriver au bout de trente-six heures et même avant dans les hernies très petites, constituées par une seule anse d’intestin, quelquefois même par une anse incomplète. Il est vrai que, à côté de ces cas si délicats de perforations hâtives, il en est d’autres dans lesquels l’intestin reste sain pendant une période relativement longue, comme le prouve une observation, rapportée dans la thèse de M. Affre, de kélotomie sans ouverture du sac pratiquée par M. Gosselin, trois jours pleins après le début des accidents, pour une hernie crurale entéro-épiploïque,et suivie de guérison. Nous pourrions en citer plusieurs exemples tirés de notre pratique : nous n’en mentionnerons qu’un observé dans notre service à l’hôpital Saint-Louis : il s’agit d’une hernie crurale droite, étranglée depuis quarante-sept heures. M. Nicaise, qui nous remplaçait, la traita avec succès par la kélotomie sans ouverture
du sac. L’argument diagnostic tiré du temps de l’étranglement n’est donc pas toujours absolu, puisque l’opération de J. Le Petit a pu réussir même après soixante-douze heures. D’ailleurs il est un dernier élément de diagnostic qui, pour être (ardif, n’en est pas moins important. Si, l’opération commencée avec le dessein de réduire sans ouvrir le sac, on découvre en arrivant sur celui-ci une odeur fétide révélant un état avancé des lésions de l’intestin, ou bien si, en palpant ce sac, on ne trouve pas cette impression d’élasticité, de résistance caractéristiques de l’anse distendue et résistante, mais bien une mollesse qui témoigne que l’anse intestinale est vraisemblablement gangrenée et perforée, il ne faut pas hésiter à modifier le manuel opératoire et, même dans les cas douteux, à ouvrir le sac car, pour aucun motif, il ne faut s’exposer à réduire des organes altérés.
Les difficultés dont nous venons de parler ne se rencontrent pas également dans toutes les variétés de tumeurs herniaires.
Les hernies crurales sont rarement étranglées par le collet du sac ou par le bord anguleux du ligament de Gimbernat ; plus souvent elles le sont par une des ouvertures du fascia crebriformis, ce qui permet, en débridant à ce niveau, de les réduire aisément sans ouvrir le sac et sans faire des décollements profonds qui sont tant à redouter à cause de la communication du tissu cellulaire de la région avec celui du bassin. Il est vrai que cette indication comporte un correctif, car les hernies crurales sont ordinairement petites et sujettes à des lésions de l’intestin.
Dans les hernies inguinales au contraire, l’étranglement est ordinairement produit par le collet; il siège au niveau de l’orifice profond du trajet inguinal, de sorte qu’il est rarement possible de le lever sans ouvrir le sac. Il faut se rappeler, au moment de ce débridement, que le collet du sac lorsqu’il produit l’étranglement au niveau de Forifice supérieur du canal inguinal est en rapport immédiat avec l’artère hypogastrique qui se réfléchit sous le péritoine autour du ligament de fallope. Il importe donc de ménager le débridement de ce
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côlé (fig. 83 et 84). On peut aplanir les difficultés qui résultent de cette disposition en agrandissant la plaie et en attirant le sac le plus possible hors du canal de manière à agir directement sur le collet, suivant la manœuvre que nous avons conseillée. Mais si l’on a affaire à une hernie volumineuse récente dont le collet est très élevé, cette pratique expose à des dégâts considérables et l’on est arrêté par la crainte d’une péritonite ou d’un phlegmon iliaque comme pour les hernies crurales de grand volume.
L'opération sans ouverture du sac est quelquefois applicable aux hernies ombilicales étranglées. C’est pour elles surtout qu’il y aurait avantage à ne pas ouvrir le péritoine et à empêcher l’irruption dans l’abdomen des liquides altérés provenant du sac ou de la plaie. La situation de la région explique eu effet pourquoi la kélotomie avec ouverture du sac est si souvent suivie de mort que certains chirurgiens n’oseut la pratiquer. Or dans ces hernies l’agent de l’étranglement n’est plus le collet, mais bien un véritable éperon formé par les aponévroses ; de plus le sac étant formé par distension est extrêmement mince et souvent adhérent aux tissus fibreux aponévrotiques au niveau de l’anneau. Il ne faut donc pas hésiter, toutes les fois que cela est possible, à tenter l’opération de J.-L. Petit, surtout si l’omphalocèle est récente, de petit volume, et ne présente que peu ou point d’adhérences. Dans les omphalocèles anciennes et volumineuses, le sac est complètement soudé par une sorte de demi-collet aux bords de l’anneau fibreux. Aussi, pour débrider, nous ne nous contentons pas de disséquer au loin les tissus en prenant la précaution de ne pas produire des délabrements inutiles qui ont toutes chances d’amener ou la péritonite ou finflammation phlegmoneuse de la région, nous avons depuis longues années l’habitude d’inciser Panneau fibreux et le demi-collet qui étranglent, non pas de dedans en dehors, mais de dehors en dedans, couches par couches et avec les plus grandes précautions.
En résumé, le manuel opératoire de la kélotomie sans ouverture du sac est fort simple. Après avoir incisé les en-
veloppes jusqu’au sac» que l’on reconnaît avec soin, on le dégage et on cherche à isoler le collet et les anneaux qui produisent l’étranglement : si celui-ci est produit par \ orifice fibreux^ on le coupe avec le bistouri ou bien on le dilate avec les doigts ou la spatule demi-mousse, après s’être bien assuré du point sur lequel porte surtout l’étranglement et sans causer de désordres inutiles ; on cherche ensuite à faire rentrer le contenu du sac dans le ventre par des manœuvres de taxis directement appliquées sur sa face externe. Si le collet ne se laisse pas dilater^ on l’attire au dehors et on \ amincit en coupant ses fibres superficielles de dehors en dedans ; puis on essaie de nouveau de réduire. Si ces dernières tentatives restent inefficaces, on ouvre le sac.
Quels sont les précautions et les soins consécutifs à prendre pour favoriser la guérison? On peut tenter la réunion totale par première intention au moyen de sutures entortillées ou de fils métalliques ; mais ce procédé expose les malades à des dangers sérieux dont le moindre est qu’il faut bientôt décoller les lambeaux déjà plus ou moins réunis pour donner issue au pus s’il vient à s’en produire; de plus, cette occlusion complète de la plaie prédispose à la migration du pus dans les tissus et à l’infiltration phlegmoneuse des parois abdominales. C’est pourquoi nous conseillons de ne jamais réunir que les deux tiers supérieurs de la plaie et de laisser ouverte la partie la plus déclive. On conserve ainsi un libre passage au pus, s’il vient à s’en former, et une porte pour introduire au besoin une mèche ou un tube à drainage. On complète le pansement par un appareil légèrement compressif qui a pour but de favoriser la production des adhérences en même temps qu’il s’oppose dans une certaine mesure à la sortie de l’intestin. S’il ne survient pas d’accidents, les points de suture peuvent être enlevés au bout de quarante-huit heures et remplacés par des bandelettes collodionnées. Toutes les fois que l’on remplacera les sutures par des bandelettes, il faudra appliquer ces dernières avant d’enlever les fils ou les épingles; il est toujours facile de placer des bandes étroites dans les espaces laissés libres par les points de suture. En suivant
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cette méthode, nous avons souvent obtenu la réunion complète par première intention. Dans les cas où la suppuration s’établit, ces bandelettes n’empêchent pas le pus de s’écouler par la partie déclive de la plaie surtout si l’on a soin comme pour les autres régions, d’éviter les culs-de-sac dans lesquels s’accumulent les liquides et de prolonger au besoin la section des parties molles : nous n’avons jamais eu qu’à nous féliciter de cette précaution.
Opération avec ouverture du sac, — Le 'premier temps^ qui consiste dans l’incision de la peau et des couches sous-cutanées, nous est connu; nous n’avons que quelques mots à ajouter relativement à la direction qu’il convient de donner à cette incision. Généralement, pour les hernies inguinales et crurales, on la fait rectiligne suivant le grand axe de la tumeur, et suffisamment prolongée pour permettre d’atteindre facilement le siège de l’étranglement. Mais depuis longtemps nous avons adopté les incisions curvilignes, qui se prêtent admirablement aux nécessités de l’opération et des soins consécutifs. Dans les grosses hernies inguinales, au lieu de suivre l’axe du canal, nous commençons l’incision curviligne en dehors vers le milieu du trajet iuguinal, nous la dirigeons jusqu’à l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur du scrotum, et nous la terminons en haut et en dedans vers l’épine du pubis : on obtient ainsi un lambeau curviligne, à convexité inférieure, dirigé obliquement en bas et en dedans. Les avantages de cette incision apparaîtront quand il sera question du pansement consécutif à l’opération.
Dans un deuxième temps l’opérateur, arrivé sur le sac, le dégage et l’incise. Il ne lui est pas toujours facile, à moins d’une grande expérience, de savoir s’il est bien sur le sac ou s’il est encore en présence d’une couche celluleuse qui le double. En tout cas, aussitôt qu’il croit être au voisinage immédiat du sac et peut-être sur sa paroi, il doit saisir avec une pince à disséquer une faible épaisseur de celte couche et y faire une petite incision par laquelle il introduit la sonde cannelée afin de séparer ce feuillet des couches sousjacentes. Enfin au moment où le tissu saisi avec la pince
laisse échapper une goutte ou un petit flot de liquide citrin, séreux, rouge et sanguinolent dans le plus grand nombre des cas, il est assuré qu’il est dans le sac dont il achève la section sur la sonde cannelée avec le bistouri ou les ciseaux. Si le sac ne contient pas de liquide il le reconnaît à son aspect qui diffère tellement de celui des couches celluleuses qui l’entourent que M. Maisonneuve a pu dire avec raison « toutes les fois qu’on se demande si l’on est dans le sac, on peut être bien sûr de ne pas y être. »
Le sac une fois ouvert, on procède dans un troisième temps h la recherche de l’agent de l’étranglement et on le débride. Pour cela, tandis que les aides écartent les deux lèvres de l’incision du sac, le chirurgien, insinuant son doigt entre la paroi et les viscères contenus, va reconnaître le siège et le degré de la constriction. Ceci fait, il place le doigt entre les viscères et le sac, la pulpe tournée vers ce dernier ou même engagée entre le collet du sac et le pédicule de l’intestin et conduit à plat sur lui la lame du bistouri de Cooper ou d’un petit ténotome à extrémité mousse jusqu’à ce qu’elle ait dépassé Tobstacle : il redresse ensuite la lame en dirigeant le tranchant vers l’extérieur et incise au point choisi l’agent de l’étranglement. Si celui-ci est trop serré pour permettre d’introduire le doigt, il faut remplacer celui-ci par une sonde cannelée afin de guider l’instrument tranchant.
Le point sur lequel doit porter le débridement varie avec les diverses variétés de hernie : il est naturellement commandé par les rapports qu’affecte le pédicule de la tumeur avec les vaisseaux et les organes environnants ; sa détermination exacte n’a plus l’importance qu’elle avait autrefois, quand on se croyait obligé de faire de larges incisions de plusieurs centimètres. Un débridement de o centimètres suffit presque toujours pour rendre possible la réduction et si cette section était insuffisante on en ferait une ou deux autres plus petites sur un point du contour herniaire voisin de la première, suivant le procédé des débridements multiples de Vidal (de Cassis). On pourrait encore, suivant le conseil de M. Le Fort, agrandir le débridement en pressant fortement avec un ins-
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trument mousse (ciseaux, sonde) qui prend son point d’appui sur la pulpe du doigt, s’il n’y a pas trop de danger à contondre la face interne du sac.
D’ailleurs, avant de pratiquer ce débridement, il faut toujours s’assurer qu’il est bien nécessaire et que le doigt introduit entre l’intestin et le collet ne suffit pas pour dilater ce dernier et pour permettre la réduction. Nous avons rapporté dans nos Cliniques plusieurs exemples de kélotomie ainsi terminée.
Le débridement étant fait ou obtenu, on réduit l’intestin ; c’est le quatrième temps de l’opération, le plus grave par les indications et les contre-indications qu’il comporte. L’ouverture du sac ayant permis au chirurgien de se rendre très exactement compte de l’état des viscères étranglés, la conduite à tenir diffère suivant qu’il s’agit d’une enterocèle ou d’une entéro-épiplocèle et que les parties herniées sont saines ou plus ou moins altérées. Envisageons successivement ces différentes conditions.
Si Y intestin seul occupe le sac et ne présente pas la moindre lésion, sans aucun doute, il faut réduire; pour cela, on presse doucement sur la partie la plus rapprochée du collet ; on remonte ainsi tout le long de l’anse herniée en la réduisant par petites portions avec les trois premiers doigts* de la main droite, tandis que la gauche empêche les parties rentrées de sortir^ On réduira également une anse intestinale qui ne présenterait que quelques taches ecchymotiques ou de légers épanchements sanguins interstitiels ; non pas toutefois avant de s’être assuré avec la plus minutieuse attention qu’elle ne présente point de lésions plus graves. Nous ne saurions partager à ce sujet l’opinion contraire émise par M. Girard. Cet auteur prétend qu’il faut chercher la cause de la péritonite consécutive à l’opération dans la réduction de l’intestin, quels que soient d’ailleurs l’époque de l’étranglement et le degré des lésions. [Thèse Paris, 1868.) Il y a là, suivant nous, une exagération et le meilleur moyen d’empêcher la péritonite ou de l’arrêter, est sans contredit de faire rentrer l’intestin le plus tôt possible quand il n’est pas trop altéré.
La réduction de l’intestin peut être impossible, bien que l’étranglement ait été levé et quoiqu’il n’y ait point d’adhérences parce que Y anse est distendue par des gaz : dans un cas semblable il ne faut pas hésiter à faire une ponction capillaire pous les évacuer.
Si Y intestin est relativement sain, mais s’il est retenu par des adhérences à la paroi interne du sac ou même à l’épiploon, la conduite à tenir diffère alors suivant que les adhérences sont récentes ou anciennes. Si elles sont récentes, molles, peu nombreuses, on les détachera avec tout le soin possible et on réduira l’intestin après l’avoir nettoyé et essuyé avec des linges fins, secs et chauds. Si elles sont anciennes, le cas est plus embarrassant : on les disséquera avec la plus extrême attention et on les réduira ensuite si elles sont en petite quantité ; si au contraire elles sont nombreuses et si elles produisent une véritable fusion du sac avec les parties herniées, on les laissera en place après avoir levé l’étranglement , sans renoncer pour cela à tout espoir de guérison, car on a vu une anse laissée dans le sac diminuer de volume et se réduire d’elle-même, ou bien se couvrir de granulations et participer à la cicatrice.
Il faut maintenant examiner quelles sont les lésions de r intestin qui contre-indiquent formellement la réduction. La réponse est difficile dans certains cas, car, s’il existe des lésions qui ne laissent point de doute sur la nécessité de laisser l’intestin au-dehors, il en est d’autres qui ont été appréciées et traitées de façons tout à fait différentes par les chirurgiens. Lorsqu’en 1861 ce point de pratique fut discuté à la Société de chirurgie, deux opinions radicalement opposées reflétèrent l’indécision générale des esprits à cet égard. Velpeau prétendait qu’en présence àQ perforations très petites on pouvait réduire impunément ; « la perforation petite » , disait-il, f( n’expose point à la péritonite par épanchement de matières intestinales, car elle est rapidement comblée par une exsudation pseudo-membraneuse. » M. Gosselin était d’avis contraire et trouvait plus sage de laisser l’intestin à l’extérieur lors même que les ulcérations de la séreuse sont petites et su-
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perficielles. Cette dernière’ opinion prévaut aujourd’hui dans la pratique du plus grand nombre des chirurgiens. Pour notre part, nous n’aimons pas rentrer un intestin perforé, si petite que soit la perte de substance, d’autant que M. Nicaise a bien établi que les perforations commencent par la muqueuse pour finir à la séreuse et qu’une érosion insignifiante de la surface externe de l’intestin peut cacher une lésion étendue et profonde.
Différentes méthodes opératoires sont applicables à ces cas dans lesquels la perte de substance n’est pas très étendue: on peut fixer l’anse dans la plaie au moyen d’un fil passé dans le mésentère, ou faire la suture de l’intestin par les procédés d’A. Cooper, de Laugier ou de Gély, et réduire l’anse en maintenant la perte de substance ainsi fermée en regard de la plaie abdominale. La petite perforation se cicatrise et l’intestin rentre peu à peu dans le ventre, ainsi qu’il arrive d’ordinaire quand on ne réduit pas, ou bien une fistule stercorale se forme.
Lorsque l’anse herniée porte une ou plusieurs ulcérations, une gangrène plus ou moins étendue, ou une perforation complète il n’y a plus d’hésitation, il faut alors inciser largement l'intestin^ avant même d’avoir recours au débridement qui sera devenu inutile si les matières fécales sortent facilement après l’incision. Si l’écoulement ne se fait pas bien, on pourra introduire dans le bout supérieur une sonde de gros calibre ou dilater progressivement le collet avec le petit doigt introduit par l’ouverture de l’intestin.
On trouve dans les annales de la science quelques faits heureux de résection complète cVune anse . intestinale mortifiée en entier suivis de la rentrée dans l’abdomen, après suture des deux bouts avec adossement des séreuses. Nous ne recommandons point cette pratique malgré les succès qu'elle a enregistrés, non seulement à cause des dangers immédiats de péritonite, mais aussi de la production d’une obstruction intestinale consécutive par rétrécissement cicatriciel. Mieux vaut inciser largement ou même exciser et laisser l’intestin au dehors.
TRAITEMENT DES TUMEURS HERNIAIRES. - 7o3
Nous avons vu quelle était la conduite à tenir dans les cas où le sac ne contient que de l’intestin. Voyons maintenant quelle conduite on doit suivre dans les cas où, en même temps que l'intestin^ le sac contient de l'éfjiploon.
Faut-il avec le grand nombre des chirurgiens écouler Malgaigne qui disait : « Ne le rentrez jamais, au grand jamais ! » Suivant nous, cette défense est trop absolue et voici comment nous procédons en pareil occurrence. S’il est seulement congestionné et légèrement épaissi, si son volume n’est pas tel qu’il ait perdu droit de domicile dans le ventre, nous n’hésitons pas à le réduire. S’il est sain^ mais présente quelques adhérences avec l'intérieur du sac^ nous agissons comme dans le cas d’adhérences intestinales ; c’est-à-dire que si les adhérences sont molles et récentes, nous les détachons de la paroi du sac et nous réduisons. Cette manœuvre exige de grandes précautions, car ces productions, parfois vasculaires et friables, peuvent donner lieu à des hémorrhagies. Pour obvier à cet accident, nous nous servons de nos pinces hémostatiques; dont la compression temporaire est le plus souvent suffisante. Si cependant l’écoulement du sang menace de continuer, il faudra remplacer les pinces par de fines ligatures perdues de soie ou de catgut, puis pratiquer la réduction. Celle-ci est souvent difficile dans les hernies inguinales, à cause du long trajet que l’épiploon y parcourt. Telle est notre pratique ordinaire en présence d’un épiploon sain ou à peu près sain. Quand on aperçoit la moindre trace d' inflammation^ il est nécessaire de modifier ce manuel opératoire, car l’épiploon est un organe peu tolérant qui supporte mal les manœuvres prolongées ; malaxé sans précaution ou pendant trop longtemps, il peut s’enflammer et donner lieu rapidement à une péritonite mortelle. Goyrand (d’Aix) a fait connaître des cas curieux où, après la réduction de l’épiploon, il s’était développé entre ses deux feuillets un abcès dont le pus faisant irruption dans le péritoine avait amené rapidement la mort (Gaz, méd,, 1863).
Quand au contraire on est en présence d’un épiploon profondément altéré^ que faut-il faire?
754 TUMEURS DE L’INTESTIN
Si le volume de l’épiploon enflammé ou gangrené n’est pas considérable, on peut le laisser dans la plaie. Là, il s’enflamme rapidement, devient rouge, se couvre de bourgeons charnus et donne lieu à une suppuration plus ou moins abondante; puis il diminue de volume et disparait au milieu du bourgeonnement général de la plaie. Quelquefois au lieu de suppurer, il provoque autour de lui un simple suintement séreux et il ne tarde pas à adhérer aux parties voisines. Ou bien il se mortifie d’emblée en se desséchant et finit par s’éliminer. Dans tous ces cas le résultat est favorable, non pas cependant au point que les adhérences contractées par l’épiploon avec les tissus voisins amènent la guérison radicale de la hernie, ainsi qu’on l’a fait espérer. Lorsque l’épiploon laissé dans la plaie produit une suppuration abondante, il faut prendre toutes les précautions possibles pour que le pus ne s’accumule pas dans le sac et n’entre pas dans l’abdomen. Il faut également s’assurer que l’épiploon ainsi abandonné a contracté avec le collet du sac des adhérences suffisantes pour qu’il ne puisse se déplacer. Or, quand l’épiploon se mortifie d’emblée, il peut très bien se faire que les adhérences n’aient pas eu le temps de se former ou d’acquérir une assez grande solidité. C’est pour cela que nous avons pris le parti de fixer pendant deux jours l’épiploon avec des fils métalliques afin qu’il ne quitte pas sa place avant la production d’adhérences protectrices. Ce point est important dans les hernies inguinales et surtout dans les hernies ombilicales qui n’ont pour ainsi dire pas de trajet.'
L’épiploon ainsi abandonné dans la plaie, après s’être tuméfié et avoir suppuré, finit ensuite par s’atrophier et par s’éliminer; cependant il est bon de ne pas laisser la nature faire seule les frais de cette élimination. On peut l’aider en enlevant tout ou partie de l’épiploon dont la destruction, surtout par les caustiques, n’offre plus à cette époque les dangers qu’elle présente quand elle est pratiquée aussitôt après- le débridement. Quand le sac contient une masse considérable d' épiplbon^ les procédés en usage pour en débarrasser le malade sont : V excision simple^ qui se fait en étalant l’épi-
ploon et en appliquant de fines ligatures sur les vaisseaux qui donnent du sang, au fur et à mesure qu’ils se présentent, et Vexcision au-dessous dune ligature en masse. Ces deux procédés ont leurs inconvénients : l’excision en masse expose à la blessure d’une anse intestinale qui serait restée entre les plis de l’épiploon ; tous les deux exposent à l’hémorrhagie. Nous avons d’ordinaire recours à l’application de ligatures multiples : nous passons pour cela plusieurs anses de fil suivant le volume de la tumeur ; après quoi nous excisons avec le bistouri ou le cautère tranchant au-dessous de ces ligatures. On est ainsi mieux à l’abri d’une hémorrhagie. Pour plus de sécurité, on ne réduit point complètement le tronçon, mais on le fixe, comme le proposait Velpeau, avec des' ligatures placées à la partie supérieure du sac où il contractera des adhérences. Les chirurgiens de Lyon ont mis en pratique une méthode d’ablation qui consiste à appliquer sur le pédicule de l’épiploon bien isolé une anse de caustique (pâte de Vienne), quand l’escharre est formée ou excisée. M. Valette a modifié le manuel opératoire de la façon suivante : il saisit le pédicule de l’épiploon avec l’entérotome de Dupuytren dont la branche femelle est chargée d’un caustique (chlorure de zinc). Nous avons également pratiqué cette ablation avec le serre-nœud., Vécraseur linéaire., ou les clamps puissants., que nous avons fait construire autrefois pour sectionner le pédicule des tumeurs pelvi-abdominales. Ces clamps nous ont permis de combiner l’écrasement et la cautérisation au cours des gastrotomies.
En décrivant ces différents temps de l’opération nous avons prévu les quelques accidents qui peuvent la rendre plus difficile;- il nous faut maintenant attirer l’attention sur les pansements et les soins consécutifs nécessaires pour favoriser la guérison; c’est là un point important sur lequel on ne saurait trop insister.
I Si l’on a affaire à une hernie de volume moyen, si le sac I est régulier, facile à explorer et à nettoyer, si l’intestin et I l’épiploon ont été réduits dans de bonnes conditions, on peut I tenter la réunion immédiate en suturant les bords du lam-
TUMEURS DE L’INTESTIN
beau au moyen de fils minces de soie ou d’argent et en avant soin de bien affronter la séreuse, mais sans la traverser avec les fils, absolument comme nous le faisons pour clore l’ouverture du péritoine après l’ablation des tumeurs abdominales.
Quand au contraire on a opéré une hernie volumineuse, qui renferme de l’épiploon et dont le sac est bosselé, anfractueux, nous ajoutons un temps à l’opération. S’il s’agit d’une hernie inguino-scrotale, nous usions il y a quelques années, du procédé suivant. De la partie la plus convexe de notre incision primitive nous faisions partir une nouvelle incision verticale comprenant toute l’épaisseur du scrotum jusqu’au testicule; nous arrivions ainsi également à prévenir l’accumulation des liquides au fond du sac abandonné. Nous avons dû bien des succès à cette pratique à laquelle on pourra recourir dans le cas de hernies volumineuses ou à couches enveloppantes assez infiltrées pour détruire tout espoir de réunion immédiate. Nous replacions ensuite le lambeau supérieur au-devant du canal inguinal et nous maintenions les deux séreuses en contact à ce niveau par un bandage approprié, tandis que sur les bords delà plaie nous suturions le sac et la peau au moyen d’épingles fines et très rapprochées ; en bas le pansement était disposé de manière à écarter les lambeaux de l’incision verticale. [Bull. Acad, de mécL, 1868.) Aujourd’hui nous faisons sur le scrotum, plus ou moins bas suivant la profondeur du sac, une contre-ouverture qui traverse toute l’épaisseur des parties molles jusqu’à la séreuse inclusivement ; cette incision n’offre aucun danger et présente l’avantage considérable de ne point s’opposer à une prompte réunion. En effet, si la plaie primitive se réunit par première intention, la contre-ouverture fait de même; si au contraire, la suppuration s’établit, la situation déclive de l’incision scrolale est tout à fait favorable à l’écoulement du pus, à l’introduction de la sonde cannelée et au besoin d’un tube à drainage.
À l’aide de ces procédés nous empêchons dans tous les cas la rétention du pus dans la plaie, son reflux dans le péritoine, et nous nous opposons au développement du phlegmon local. Pour faciliter ce résultat nous nous aidons de
notre mode habituel de suture, et lorsqu’il s’agit de fermer la plaie dans les hernies ombilicales et ventrales, nous redoublons de soin. Dans ces cas nous traversons avec de longues épingles les couches profondes de la paroi abdominale en passant le plus près possible de Forifice intrapéritonéal sans attaquer la séreuse et avec des épingles plus courtes et moins fortes les couches superficielles pendant que des fils d’argent ou de soie placés dans leur intervalle passent à travers les lèvres du péritoine, les maintiennent de manière à limiter l’inflammation et empêchent l’entrée des liquides dans l’abdomen (fig. 81). Nous avons d’ailleurs insisté longuement sur ces précautions à propos du mode de fermeture des plaies de l’abdomen à la suite des opérations de gastrotomie.
Lorsque le sac est si vaste que la réunion paraît peu probable, en raison de la trop grande surface de tissus anciens, il ne faut pas hésiter à le réséquer en partie si cette résection peut être faite sans trop de délabrements. On a ainsi des tissus frais et partant plus de chances de succès.
Sur la plaie ainsi réunie nous faisons un pansement à plat avec du taffetas gommé et phéniqué, recouvert de compresses mouillées avec de l’eau alcoolisée et phéniquée ; le tout est recouvert d’un lambeau de taffetas ciré, d’une couche de ouate et maintenu par un bandage approprié qui s’oppose par une légère compression à la sortie de l’intestin. Ce bandage compressif doit être composé de pièces qui puissent être facilement levées pour permettre de renouveler les autres parties du pansement sans exercer le moindre mouvement sur la plaie.
Pendant l’opération on peut se servir de la pulvérisation d’eau phéniquée vantée par M. Lister. Nous ne saurions également trop recommander la plus extrême propreté des mains, des instruments et des linges employés. Combien d’insuccès a’ont pas eu d’autre cause que la négligence de ce qu’on appelle, bien à tort selon nous, les petits soins !
L’opération terminée, le malade sera replacé dans son lit dans une position telle que le ventre soit relâché : pour cela
TUMEURS DE L’INTESTIN
on maintiendra les cuisses fléchies au moyen d’un traversin passé en travers sous les genoux et on lui recommandera de garder l’immobilité la plus complète. 11 importe aussi de ne pas lui donner de purgatifs avant quarante-huit heures et de prescrire un peu d’opium pour diminuer les contractions intestinales. Enfin, nous faisons prendre volontiers à nos opérés des boissons alcooliques, du sulfate ou de l’hydroferrocyanate de quinine et de l’aconit, afin de les mettre dans les meilleures conditions pour supporter les conséquences du traumatisme.
Contusions, plaies et ulcérallons de Tintestin
ENVISAGÉES SPÉCIALEMENT DANS LEURS RAPPORTS AVEC LES TUMEURS ABDOMINALES ET PELVIENNES.
Nous ne pouvons, dans un traité spécialement consacré au diagnostic et au traitement des tumeurs de l’abdomen et du bassin, omettre de parler, tout au moins brièvement, des contusions et des ulcérations du canal digestif. Sans revenir ici sur les tumeurs de la cavité pelvi-abdominale qui reconnaissent une cause semblable et que nous avons précédemment décrites, il n’est malheureusement pas sans exemple que des chirurgiens, en cherchant à pratiquer l’ablation d’une tumeur dexette région, aient blessé l’intestin, soit qu’ils n’aient pas pris les précautions suffisantes pour le protéger, soit qu’ils aient confondu une anse intestinale adhérente et enflammée avec un des lobes de la production morbide. Tels sont les motifs qui nous ont conduit à dire quelques mots sur le diagnostic et le traitement des plaies et des ulcérations de l’intestin afin d’édifier l’opérateur sur les conséquences d’un semblable accident et de lui donner les indications nécessaires pour, autant que possible, y remédier.
L’importance de ces lésions a de tout temps fixé l’attenlion des chirurgiens. Hippocrate les considère comme mortelles et au-dessus des ressources de l’art. Celse nie également la pos-
PAR CONTUSIONS ET PLAIES
sibilité de leur cicatrisation, mais il admet que la réunion par suture peut être tentée avec chances de succès. Galien émet la même opinion, sans être plus explicite que Celse sur les moyens de pratiquer la suture.
11 faut arriver jusqu’aux onzième et douzième siècles pour trouver des notions plus exactes sur le traitement. C’est à cette époque, en effet, que sont faites les premières descriptions des sutures pratiquées sur le canal intestinal et qui consistaient toutes dans l’affrontement direct du bord de la solution de continuité à l’aide de fils à ligature ordinaires, employés seuls ou combinés avec d'autres corps appropriés. On se bornait pour cet affrontement à juxtaposer les bords delà blessure, tels qu’ils se trouvaient, sans distinction des tuniques ; les fils étaient ramenés et maintenus au dehors jusqu’à complète cicatrisation. Les chirurgiens arabes de cette époque nous apprennent qu’ils suturaient la plaie de l’intestin avec celle des parois abdominales ; d’autres fois la suture n’intéressait que l’intestin qu’ils replaçaient ensuite dans la cavité abdominale. La plaie de l’abdomen était abandonnée à elle-même jusqu’à complète cicatrisation. Guy de Chaulieu, le premier, vers l’an 1363, réunit la solution de continuité abdominale immédiatement après avoir suturé la plaie viscérale.
Royer, Roland (de Parme), Guillaume de Salicet, au commencement du treizième siècle, introduisirent dans le canal intestinal divisé des tubes ou des morceaux de trachées, pour faciliter le cours des matières, les empêcher de pénétrer dans la cavité péritonéale à travers l’orifice accidentel et aussi pour assurer une réunion plus prompte des bords delà plaie, car l’introduction de ces tubes leur servait aussi pour pratiquer la suture. C’est donc à Royer et à Roland et non aux Quatre maîtres qui les ont suivis et qui n’ont fait que les imiter, que doit être attribué le mérite d’avoir, les premiers, fait connaître ce procédé de suture intestinale. L’état de la science resta ensuite stationnaire jusqu’au dix-huitième siècle, les chirurgiens se bornant à suturer l’intestin dans les cas de section incomplète et laissant aux seuls efforts de la nature
TUMEURS DE L’INTESTIN
le soin de cicatriser les divisions complètes considérées généralement comme au-dessus des ressources de l’art.
La question fut reprise d’une manière indirecte lorsque Verduc proposa, comme moyen de traitement des lésions intestinales, leur transformation en anus artificiels. Dans un cas de gangrène de l’intestin. Litre, appliquant la méthode de Verduc, retrancha la portion mortifiée du tube digestif et établit un anus artificiel.
En 1727, Rhamdhor, chirurgien du duc de Brunswick, pratiqua avec succès la réunion directe des deux bouts de l’intestin au moyen de l’invagination. Son procédé réalisa un grand progrès puisqu’il s’appliquait aux solutions de continuité transversales et complètes du canal intestinal abandonnées jusque-là aux seules ressources de la nature.
En 1827, Reybard proposa la suture en surjet. En 1837, Amussat, reprenant la méthode de Litre, proposa d’établir les anus artificiels à la région lombaire, sur le trajet du côlon, c’est-à-dire dans un point où il ne soit pas nécessaire d’ouvrir le péritoine. Mais il n’appliqua pas cette méthode au traitement des plaies intestinales.
Vers la même époque, Travers fit sur les animaux un grand nombre de plaies intestinales pour voir comment la nature répare les désordres produits. Il arriva à cette conclusion que la suture intestinale ne peut être heureusement employée qu’autant qu’on met la surface séreuse des deux bords de la plaie en cbntact immédiat. Cette loi générale servit de base à la méthode moderne; en effet, Joberl, dans son Traité des maladies chirurgicales du canal intestinal^ décrivit un procédé fondé sur le même principe. 11 répéta les expériences de Travers et ne fut pas d’accord avec lui sur deux points. Travers admettant, par exemple, que l’intervalle qui existe entre les muqueuses ne peut se cicatriser, JoberC au contraire, trouvant que la membrane muqueuse se cicatrice sans interruption. En même temps que Jobert, Denans (de Marseille) fit connaître à l’Académie de médecine, en 1838, un nouveau procédé d’entérorapbie basé sur la méthode d’adossement des séreuses.
PAR CONTUSIONS ET PLAIES
Dans les années qui suivirent, Baudens, Gély (de Nantes), Blatin, Bouisson, modifièrent le procédé de Jobert. Boyer, Velpeau, Nélaton, Foland (de Londres), Samson, Fleury, Morgagni, Cooper, Bonnet, Lamotte, Ravasson, Fabrice de Hilden, Larrey, Trajani et plus récemment Otis, en Amérique, ont publié sur ce sujet, soit dans des traités classiques, soit dans des monographies spéciales, des documents d’une grande importance.
Enfin nous avons nous-même, après de nombreuses expériences sur les animaux, communiqué en 1869 à l’Académie de médecine un nouveau mode d'occlusion des solutions de continuité des tuniques intestinales qui présente sur les autres l’avantage d’assurer l’adossement des séreuses tout en ne laissant aucun corps étranger important dans la cavité même de l’intestin ni dans la cavité abdominale. Nous y reviendrons en parlant du traitement.
Comme on le voit, tous ces procédés de réunion intestinale se rapportent à trois méthodes : la première, qui consiste dans Y affrontement direct^ rapproche les bouts de l’intestin par la suture simple, pratiquée suivant le procédé de Ledran, ou par la suture jointe à l’introduction d’un corps étranger dans les bouts divisés (procédé des Quatre maîtres) : la seconde, imaginée par Rhamdhor, oppose une membrane séreuse à une membrane muqueuse (méthode d’invagination) : enfin la troisième consiste dans Yadossement des séreuses. Nous reviendrons plus loin sur chacune de ces méthodes : auparavant nous dirons quelques mots des causes qui produisent les plaies et les contusions de l’intestin, ainsi que de l’anatomie pathologique et du diagnostic.
Les causes diffèrent suivant qu’elles sont traumatiques ou pathologiques .
Les lésions traumatiques sont le plus souvent simples, elles ne s’accompagnent pas nécessairement de plaie abdominale. Elles peuvent être produites par une violente pression sur le ventre, comme le passage d’une roue de voiture, ou par une percussion brusque comme celle qui résulte d’un coup de pied de cheval ou d’un corps dur et lourd lancé avec force contre
TUMEURS DE L’INTESTIN
rabdomen. Elles sont produites avec plus de facilité quand le tube digestif est à l’état de plénitude; en effet l’estomac distendu par les gaz et les matières alimentaires n’est plus protégé, comme à l’état de vacuité, par le foie et les côtes; l’intestin grêle présente également une plus large surface. La position superficielle de l’intestin grêle, en particulier du jéjunum et de l’iléon, fait qu’il est le plus souvent lésé. De même les parties fixes ne pouvant se déplacer sont plus souvent atteintes que les parties mobiles qui fuient lorsque l’on exerce sur elles la moindre pression. On a dit aussi que les ruptures traumatiques de l’intestin pouvaient être favorisées par certains états pathologiques tels que : les adhérences péritonitiques qui relient les circonvolutions de l’intestin grêle entre elles et avec les parois abdominales ou avec le collet du sac ; le ramollissement des tuniques de ce canal sous l’influence de l’inflammation du tubercule ou du cancer; la distension considérable du ventre comme dans la grossesse et les tumeurs abdominales. Quoi qu’il en soit, les causes traumatiques qui entraînent le plus souvent la perforation de l’intestin agissent de dehors en dedans, comme un coup, une chute, ou de dedans en dehors^ comme à la suite de l’introduction d’un corps étranger dans le canal alimentaire.
Les états pathologiques qui causent le plus grand nombre de perforations intestinales sont les hernies, les abcès, la fièvre typhoïde à une période avancée de ces ulcérations : dans quelques cas, ces dernières sont limitées à la tunique muqueuse ou à la tunique musculeuse, d’autres fois elles s’étendent à la séreuse qu’elles perforent; il en résulte un épanchement de matières stercorales dans la cavité du péritoine et souvent une péritonite mortelle.
La diversité de ces causes amène nécessairement une grande variété de désordres anatomo-pathologiques dont il faut dire quelques mots pour mieux établir le diagnostic et le traitement. Ces désordres sont primitifs ou consécutifs.
Les phénomènes 'primitifs varient suivant qu’il s’agit d’une contusion simple ou d’une déchirure des parois du tube digestif, suivant que la blessure est superficielle ou profonde,
PAR CONTUSIONS ET PLAIES
qu’elle intéresse une partie seulement du canal ou tout le conduit ; elle diffère aussi suivant son étendue et sa direction.
La contusion simple peut s’observer à tous les degrés, depuis l’ecchymose jusqu’à l’attrition complète des parois stomacale ou intestinale. Le sang épanché, qu’il provienne de veines très ténues ou d’artères d’un certain calibre, est généralement infiltré entre les diverses tuniques, d’autres fois il est rassemblé en foyers sous la séreuse, sous la musculeuse ou sous la muqueuse.
Lorsqu’il y d, plaie ^ celle-ci peut être incomplète et n’intéresser qu’une ou deux tuniques; dans ce cas la muqueuse résiste moins que les autres, elle est toujours divisée de quelque manière qu’agisse le corps vulnéranL elle se rompt la première et présente toujours une rupture plus étendue que celle qu’on observe à la séreuse, lorsqu’elles sont toutes deux atteintes. Dans un cas relaté par Jobert, les fibres longitudinales du côlon étaient seules coupées : on conçoit que la lésion de ces fibres doit être plus fréquente que celle des fibres circulaires du gros intestin puisque les faisceaux qu’elles forment exercent une tension que le moindre effort tend à faire disparaître. Lorsque la rupture est complète^ la forme et l’étendue de la solution de continuité varient suivant la nature de l’agent vulnérant.
Si elle est produite par un instrument contondant^ ce dernier peut être coupé aussi nettement que par un instrument tranchant, mais le plus généralement les bords de la division sont mâchés, déchiquetés, irréguliers; la muqueuse fait saillie entre les tuniques péritonéale et musculeuse plus ou moins rétractées, se renverse en dehors à la manière d’un parement d’habit, se trouve comme étranglée par la contraction des fibres musculaires et forme un boursouflement arrondi en cul de poule qui est un obstacle puissant à l’issue des matières intestinales. 11 peut arriver, à la suite de violences semblables exercées à travers les parois de l’abdomen, qu’une anse intestinale soit complètement sectionnée ; dans ce cas les deux bouts se rétractent en même temps que leurs orifices se rétrécissent : cette rétraction et ce rétrécissement ont pour effet
TUMEURS DE L’INTESTIN
de prévenir tout épanchement de matières intestinales pendant la première demi-heure. La section complète ne se produit guère que sur les portions de l’intestin les moins mobiles, comme le duodénum qui est fixé par les conduits biliaires et pancréatique et qui est appliqué contre le corps des vertèbres par les feuillets postérieurs du grand épiploon.
L’intestin peut être rompu par le fait d’une contusion sans que le reste de l’abdomen présente aucune trace de blessure. Cette absence de lésion apparente peut s’expliquer par l’étendue considérable de la surface sur laquelle le corps con-
Fig. 97, 98 et 99. — Plaies longitudinales et obliques de l’intestin grêle.
tondant a porté son action vulnérante aussi bien que par la résistance, la mobilité, l’élasticité de la peau et des autres organes qui fuient devant le projectile : toute la violence du choc étant transmise à l’intestin, les tuniques de ce dernier qui sont plus faibles, pressées entre la colonne vertébrale et les téguments, sont seules rompues. D’autres fois il se forme dans les tuniques de l’intestin et dans les parois du ventre des ecchymoses qui ne sont pas apparentes à l’extérieur.
Les plmes 'par mstrument piquant produisent un simple écartement des fibres à la suite duquel un petit écoulement de sang se produit, puis les bords se rapprochent à mesure qu’on retire l’instrument et la solution de continuité ne tarde pas à disparaître complètement. Si l’instrument est assez grand pour faire une plaie dont l’étendue atteint sans les
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dépasser six à huit millimètres, les fibres musculaires écartées se rétractent et serrent fortement la muqueuse qui fait hernie au-dessus de la tunique péritonéale et vient ainsi mettre obstacle à l’issue des matières ; d’autres fois c’est l’épiploon qui contracte des adhérences avec les bords de la plaie et s’oppose à l’épanchement. Il n’est pas sans exemple que certains chirurgiens, en pratiquant la paracenthèse abdominale, aient traversé l’intestin avec le trocart et l’aient reconnu à l’issue de matières fécaloïdes par la canule ; or.
Fig. 100, 101 et 103. — Plaies transversales de l’intestin grêle, complète et incomplètes.
dans ces cas, les malades ont guéri, ce qui prouve l’innocuité des plaies de l’intestin par instruments piquants.
Les plaies par instruments tranchants varient suivant leur direction. Les plaies longitudinales sont généralement elliptiques; larges au milieu, elles se rétrécissent à leurs extrémités; cette disposition est due à la rétraction des fibres circulaires (fig. 97 et 98). Les plaies transversales déterminent, au contraire, l’écartement total des bords de la plaie, ce qui est dû à la rétraction des fibres longitudinales ; comme dans les plaies longitudinales la muqueuse se renverse au dehors et forme au pourtour de l’ouverture un bourrelet circulaire (fig. 101 et 102). Enfin dans les plaies obliques on ob-
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serve les phénomènes des plaies longitudinales ou des plaies transversales suivant que l’obliquité se rapproche davantage de l’une ou de l’autre de ces formes (fîg. 99).
Les phénomènes consécutifs aux lésions intestinales sont très variables et méritent toute l’attention du chirurgien. Pour Lien les comprendre, il importe de savoir que les séreuses seules, par la propriété qu’elles possèdent de contracter de solides adhérences, contribuent à la cicatrisation des plaies intestinales; que la muqueuse tend à se renverser et à faire hernie au dehors entre les lèvres de la blessure ; que ce renversement, si favorable pour s’opposer aux épanchements primitifs, devient un obstacle à la réunion spontanée ; enfin que le mode de réparation varie suivant le siège et l’étendue de la lésion.
Lorsque la plaie de l’intestin est superficielle^ on voit se produire une inflammation qui débute par la tunique séreuse et qui se transmet rapidement aux autres tuniques sectionnées : de la lymphe coagulable, résultat de cette inflammation, s’épanche et réunit les bords de la solution de continuité par des adhérences solides (fig. 103 et 104). Ces bords contractent en outre des adhérences avec les parties voisines et la réparation se fait au moyen d’une adhésion mutuelle des surfaces pariétale et viscérale du péritoine sectionné si l’anse intestinale est rapprochée de la paroi abdominale. Si, au contraire, celle-ci en est éloignée, des adhérences se forment entre deux anses d’intestin voisines et la solution de continuité est close par une partie saine d’intestin. Si la plaie qui intéresse seulement une partie du canal est faite par un instrument tranchant, elle peut se réparer par le même procédé. Si elle est située à la partie antérieure de l’intestin, l’épiploon vient souvent contracter des adhérences avec les bords de la plaie (fig. 103). Mais quand celle-ci porte sur le gros intestin, la réparation ne peut toujours se faire aux dépens de la séreuse puisque cette partie du tube digestif en est dépourvue en arrière. On voit alors, en raison de sa fixité et de son accotement direct contre les parois de la cavité abdominale, des adhérences s’établir fréquemment entre la plaie viscérale et la plaie pariétale.
PAR CONTUSIONS ET PLAIES
Ces adhérences se produisent également, dans certains cas de plaies multiples, entre deux anses d’intestin adossées et alors on a Yu s’établir entre ces deux orifices une communication par laquelle les canaux se versaient mutuellement leur con-
Fig. 103. — On voit que les bords de la plaie par instrument tranchant sont cicatrisés du côté de la tunique séreuse.
tenu. Si la surface de l’intestin est le siège d’une perte de substance, la réparation est plus difficile, les bords de la surface se rapprochent, contractent entre eux une adhésion qui devient permanente et qui rétablit la continuité de la paroi divisée. Plus souvent aussi on voit apparaître un anus contre nature.
Lorsque la section de l’intestin est complète^ la réparation spontanée peut encore se faire, et alors ou bien les bords
TUMEURS DE L’INTESTIN
de la division intestinale se réunissent par des adhérences inflammatoires à la plaie abdominale et les matières s’écoulent par cette ouverture transformée en anus artificiel; ou bien des adhérences s’établissent entre les deux bouts divisés, soit au moyen de la lymphe épanchée, soit par l’intermédiaire du péritoine. Ces deux modes de réunion s’obtiennent parfois dans les plaies simples. Hâtons-nous d'ajouter que le plus souvent ils sont insuffisants, et que ces plaies se compliquent ordinairement d’accidents graves, qui sont, outre la déchirure du mésentère ou du grand épiploon sur lesquels nous ne nous arrêterons pas, X épanchement dans ï abdomen de sang, de pus ou de matières intestinales, Xissite de r intestin par la plaie, et la péritonite.
Nous avons étudié plus haut, cette dernière complication; il n’y a donc pas lieu d’y revenir. Cependant il est bon de savoir qu’elle débute souvent dans la cavité pelvienne, lors même que la blessure a lieu dans une région éloignée de l’abdomen telle que l’épigastre ou l’hypocondre : elle est alors causée par les épanchements de sang ou de sérosité qui sont versés par la plaie, et qui, au lieu de s’enkyster au voisinage de la partie lésée comme dans les cas dont nous avons parlé plus haut (voyez péritonite enkystée ou traumatique), obéissent aux lois de la pesanteur et tombent dans la portion pelvienne du péritoine dont ils causent l’inflammation. p)éritonite pelvienne est souvent plus étendue et plus redoutable que la péritonite du voisinage; l'intensité est évidemment proportionnelle à la quantité de liquide accumulée au fond du bassin : aussi passe-t-elle inaperçue quand elle n’est pas très aiguë, tandis que, si elle est un peu abondante et si le chirurgien est prévenu, il la reconnaît facilement aux signes de péritonite dont nous avons précédemment parlé. Il n’est pas nécessaire, pour que cette inflammation se produise, que l’intestin soit sectionné en même temps que la paroi abdominale; nous l’avons vu survenir lorsque la cause était une contusion sans plaie, mais violente et portant sur une surface très étendue, comme cela arrive chez les malheureux qui ont été tamponnés par un wagon de chemin de fer.
PAR CONTUSIONS ET PLAIES
Nous avons insisté sur ces particularités dans les premiers volumes de nos cliniques de l’hôpital Saint-Louis, à propos d’observations de ce genre que nous avons publiées.
D’ailleurs V épanchement de sang qui survient fréquemment à la suite des contusions ou des plaies de l’intestin est plus ou
fig. 105. — On voit l’épiploon adhérant à la surface de la tunique séreuse cicatrisée.
moins abondant, suivant qu’il est produit par la rupture d’un vaisseau de petit calibre ou d’une artère volumineuse. Dans le premier cas, le sang s’écoule généralement dans le canal intestinal; dans le second cas, il se collecte comme nous l’avons dit dans le péritoine à moins que la pression exercée sur les viscères par la paroi abdominale, le renversement de la muqueuse et l’interposition de l’épiploon entre les lèvres de la
TUMEURS DE L’INTESTIN
plaie, ne s’opposent à l’issue du liquide sanguin en dehors du canal intestinal digestif.
épanchement de gaz a lieu quand, au moment de sa rupture, l’intestin en contient. Ces gaz sortent dans le péritoine, s’y accumulent et déterminent un ballonnement subit du ventre (tympanite). Ce fait s’observe surtout dans les cas où la lésion porte sur le côlon ; il peut avoir lieu sans qu’il y ait de plaie à l’abdomen. D’autres fois ces gaz s’infiltrent aussi dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, en passant entre les lèvres du feuillet séreux pariétal divisé.
\d épanchement de matières fécales qui se produit à la suite des plaies de l’intestin, se fait, soit primitivement dans la cavité péritonéale, à la faveur d’adhérences péritonéales, soit directement au dehors quand la plaie viscérale et la plaie abdominale se correspondent, soit secondairement dans la cavité abdominale, par suite de la destruction des adhérences. Dans quelques cas on trouve, à l’autopsie, un épanchement stercoral circonscrit entièrement par des adhérences qui s’organisent sous l’influence de la péritonite aiguë et qui forment une sorte de cavité secondaire dans la grande cavité du péritoine. Quoiqu’il en soit, cette sorte d’épanchement se produit surtout dans les cas de rupture limitée à l’intestin. Lorsqu’en même temps la paroi est divisée, si la plaie intestinale est étroite et faite par un instrument piquant, le renversement de la muqueuse et les contractions abdominales l’empêchent de se produire; si elle est étendue et oblique comme celles faites par instrument tranchant, les matières s’épanchent dans le péritoine ou dans les interstices musculaires, à moins que la plaie viscérale et la plaie pariétale ne se correspondent assez directement pour favoriser leur libre écoulement au dehors et la formation d’une fistule stercorale externe. La direction oblique de la plaie, l’état de plénitude du canal intestinal, la liquidité des matières, les pressions exercées sur l’abdomen sont autant de causes qui favorisent les épanchements, tandis que la contraction musculaire, le renversement de la muqueuse, l’interposition de l’épiploon, les adhérences de l’intestin au péritoine ou aux anses voisines sont
PAa CONTUSIONS ET PLAIES.
les principaux obstacles à l’épanchement et favorisent la guérison. Il est à remarquer que, dans les plaies par armes à feu, l’épanchement stercoral est très rare.
Vissue de l intestin par la plaie succède aux sections corn-
fig. 105. — Même figure^que la précédente. — On voit que la muqueuse est bien cicatrisée au niveau des adhérences épiploïques.
plètes de la paroi abdominale : elle est favorisée par la mo-bilité et le petit volume de certaines parties du tube intestinal, ainsi que par la compression qu’exercent sur lui les parois abdominales. La portion d’intestin ainsi, herûiée est
TUMEURS DE L’INTESTIN
plus OU moins étendue : on peut y trouver le point blessé, ce qui permet de le suturer ; mais parfois les lésions siègent ailleurs, ce dont il faut s’assurer autant que possible avant de réduire. D’autres fois les bords de la plaie étranglent la partie herniée qui noircit, se gangrène et, si le malade survit, une fistule stercorale susceptible de guérir spontanément en est la conséquence. La gangrène de l’intestin peut aussi survenir par suite de son exposition prolongée à l’air.
L’étude anatomo-pathologique que nous venons de faire des désordres qui se montrent à la suite des traumatismes apporte pour le diagnostic des éléments précieux. Elle prouve ([u’il faut tenir le plus grand compte de la nature et de la forme de l’agent vulnérant pour apprécier l’étendue de la lésion, son siège, sa direction, sa profondeur, ainsi que les symptômes et les complications. Malgré tous' ces renseignements, il n’est pas toujours facile de reconnaître pendant la vie si l’intestin est ou non lésé et si sa blessure a donné lieu primitivement ou consécutivement aux diverses complications que nous venons de mentionner.
S’agit-il d’une contusion de l’abdomen? les troubles fonctionnels dont nous parlerons plus loin, permettront seuls de soupçonner l’existence d’une rupture intestinale.
S’agit-il d’une plaie faite par instrument piquant à travers la paroi de l’abdomen? la forme et la direction de l’instrument, la profondeur à laquelle il a pénétré, ne permettront que d’émettre des probabilités sur la nature de la lésion, à moins que l’instrument ne porte des traces de matières intestinales, auquel cas il n’est plus douteux que le canal ait été lésé.
S’agit-il d’une plaie faite par instrument tranchant par la même voie ? Pour peu qu’elle soit étendue, elle permet d’apprécier l’issue au dehors de la partie blessée ainsi que l’existence, la forme et les dimensions de la lésion intestinale à moins que la portion herniée ne soit pas celle qui a été lésée. On a dit que dans les cas où le chirurgien reste dans le doute sur l’existence de la blessure de l’intestin, il lui suffit d’attirer
PAR CONTUSIONS ET PLAIES
à Textérieur une portion d’anse un peu plus grande pour la découvrir, ou bien d’introduire le doigt par la plaie. Celui-ci percevrait alors la sensation d’un bourrelet dont la consistance rappellerait celle d’un anneau de trachée : cette sensation serait l’indice d’une section récente de l’intestin. Suivant nous, l’emploi de ce moyen comme élément de diagnostic n’est pas exempt de danger; il peut avoir pour conséquence de détruire des adhérences en voie de formation.
Il ne suffît pas d’ailleurs d’apprécier la forme de la plaie, il faut encore tenir compte de son étendue, de sa profondeur, de son siège. En outre il n’est pas toujours aisé de déterminer si la plaie qui intéresse les parois de l’abdomen est pénétrante ou non et si c’est l’intestin plutôt qu’un autre des organes splanchniques qui a été lésé.
Dans ces cas douteux, il faut tenir compte des troubles fonctionnels qui, s’il y a une simple contusion, peuvent seuls conduire à admettre ou à exclure une lésion de tube digestif. Voici quels sont ces symptômes :
Dès le moment de l’accident, une douleur profonde, rapide, est ressentie au niveau du point vulnéré, elle s’étend bientôt au voisinage et même à tout l’abdomen ; elle donne un sentiment de déchirure parfois assez vif pour entraîner une perte de connaissance ou pour arracher des cris au blessé, s’accroît à la moindre pression, au plus léger contact. La face pâlit, les traits se décomposent, la peau se refroidit surtout aux extrémités ; enfin la petitesse et l’irrégularité du pouls, la gêne de la respiration, viennent s’ajouter. Tantôt on observe une légère tuméfaction du ventre et un empâtement général de sa paroi.; tantôt il est distendu, météorisé, sonore. Le malade éprouve la sensation d’un grand poids dans le bas-ventre; il y a incontinence ou rétention d’urine ; les selles sont liquides, abondantes, rarement solides, fréquemment mélangées de sang ; enfin le malade a des nausées continuelles, parfois même des vomissements noirâtres ou bilieux. Tels sont les phénomènes qui apparaissent isolément ou simultanément dans les cas de blessure intestinale. Toutefois plusieurs de ces phénomènes peuvent manquer, la douleur elle-même peut ne
