TUMEURS DE L’iNTESTlN

pas exister; c’est ainsi qu’un blessé observé par Poland et atteint cTune rupture complète de l’abdomen, put faire à pied une distance d’un mille, tandis que chez d’autres, la douleur a été assez vive pour accélérer la mort qui est survenue presque immédiatement après l’accident.

Quand la mort n’est pas instantanée, cette douleur amène dans les plans musculaires une contraction bientôt suivie de relâchement, et le malade tombe dans une prostration, une stupeur pendant laquelle il peut encore succomber; d’autres fois, cette période de collapsus est suivie d’une sorte de réaction pendant laquelle les douleurs se font de nouveau sentir et le canal digestif, qui semblait frappé d’atonie, recouvre ses mouvements péristaltiques.

Dans les plaies par instruments piquants ou tranchants, la sortie de gaz intestinaux ou de matière fécale par la plaie, la présence de sang dans les selles, jointe ou non aux signes que nous venons d’énumérer, ne permettent aucun doute sur l’existence de la lésion intestinale.

Telle est la marche des blessures de l’intestin envisagées à un point de vue général. Elle diffère nécessairement suivant les cas particuliers.

Nous avons dit plus haut que les désordres produits par les instruments piquants de petit calibre sont ordinairement peu considérables et n’empêchent pas la guérison spontanée d’être la règle. Il n’en est pas de même dans les plaies par instruments tranchants surtout quand elles sont transversales et quand elles donnent lieu aux graves complications dont nous avons parlé : elles sont d’autant plus fâcheuses qu’elles facilitent l’épanchement des matières dans le péritoine. Leur multiplicité aggi-ave le pronostic.

Lorsque la lésion siège sur une portion d’intestin dépourvue de péritoine, l’inflammation de ce dernier est moins à craindre, mais la cicatrisation est difficile et se complique souvent d’abcès stercoraux et d’anus contre nature.

Leslésions de l’intestin grêle, en raison de la mobilité et des mouvements péristaltiques étendus qui rendent difficile le travail de cicatrisation et la formation d’adhérences protec-

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trices, sont généralement plus graves que celles du gros intestin : celles qui siègent au ’voisinage de l’estomac sont plus graves que celles de la dernière portion de l’intestin grêle ; souvent elles laissent à leur suite une fistule stercorale qui permet difficilement d’entretenir la nutrition des malades.

Quant aux diverses complications dont nous avons parlé, elles sont parfois difficiles à distinguer entre elles. On peut soupçonner qu’un épanchement de sang s’est fait dans la cavité péritonéale, si le malade accuse à la suite de l’accident une sensation de chaleur qui se répand de proche en proche, si l’abdomen se distend, se ballonne, si l’on voit apparaître brusquement une tumeur molle, qui augmente rapidement sans douleur, sans changement de couleur de la peau, et si l’on voit apparaître les symptômes d’une péritonite pelvienne avec tendance à la généralisation. On craindra également qu’une anse intestinale soit rompue, lorsque le ballonnement du ventre est rapide; en effet l’épanchement de gaz dans le péritoine produit un tympanisme considérable et une péritonite suraiguë. 11 en est de même lorsque les matières contenues dans l’intestin s’extravasent dans le péritoine.

Pour compléter notre étude, il conviendrait encore que nous passions en revue ce qui survient lorsque Yintestm est blessé ou ulcéré par une cause interne^ un corps étranger, une affection inflammatoire, ulcéreuse ou gangréneuse du tube digestif. Mais, comme nous avons parlé, dans des chapitres spéciaux, de la plupart de ces affections, nous aurions peu à ajouter en ce qui concerne leur diagnostic. Les symptômes que nous venons d’exposer à propos des blessures produites par le traumatisme, suffisent d’ailleurs pour les faire comprendre. Il en sera de même pour le traitement dont nous allons maintenant aborder la description.

Le traitement des lésions traumatiques et pathologiques de l’intestin offre des difficultés souvent grandes, parfois insurmontables.

Lorsqu’il s’agit d’une plaie simple, sans issue defintestin, produite par un corps contondant ou par un instrument tranchant, le chirurgien doit s’attacher tout d’abord à prévenir le

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développement de la péritonite suraiguë qui est toujours redoutable. Dans ce but il exigera le repos absolu dans le décubitus dorsal, n’autorisera pas les aliments solides, n’ordonnera que des boissons facilement absorbables, par petites quantités, à longs intervalles, et se contentera de prescrire des opiacés à' l’intérieur ou mieux des injections sous-cutanées de morphine. En même temps il aura recours au traitement préventif que nous avons décrit plus haut (Voy. Péritonite) .

Si la plaie abdominale présente une plus grande étendue sans que l’intestin vienne faire hernie à l’extérieur, devra-t-on s’en tenir à l’expectation et aux moyens généraux que nous venons d’indiquer à propos des plaies simples, ou bien sera-til préférable d’élargir la plaie extérieure, d’attirer au dehors la partie correspondante de l’intestin, de rechercher s’il est divisé et, dans ce dernier cas, de le suturer? Le plus grand nombre des chirurgiens modernes se déclarent partisans de l’abstention. Roux affirme que les plaies de l’intestin grêle et de l’estomac guérissent aussi bien avec ou sans suture, que ces deux méthodes donnent des résultats également favorables et qu’il serait difficile d’appuyer sur des motifs raisonnables une préférence exclusive pour l’une d’elles. Velpeau préfère la suture dans les cas où l’intestin n’est divisé que dans l’étendue d’une ligne ou deux. Ph. Boyer, contrairement à l’opinion émise par son père, établit en principe que si la division de l’intestin est étendue, il ne faut point hésiter à débrider la plaie abdominale, à tirer l’intestin au dehors et à le suturer. D’autres, tels que Baudens, MM. Legouest, Pirogotf, Stromeyer, Beck, Gross et plus récemment Otis, frappés de la terminaison presque toujours fatale causée par l’extravasation des matières fécales dans le péritoine lorsque les plaies intestinales sont abandonnées à elles-mêmes, combattent l’abstention et conseillent l’intervention active du chirurgien . Toutefois les faits invoqués par Otis sont loin d’être en faveur de l’intervention dans les plaies de l’intestin renfermé dans l’abdomen. En effet sur quatre cas de suture pratiquée dans ces conditions, on ne compte qu’une seule guérison obtenue

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par Baudens et encore s’agissait-il d’une plaie du côlon transverse, plaies qui, comme on sait, sont moins dangereuses que celles de l’intestin grêle. En opposition avec ces faits, on trouve dans l’histoire chirurgicale de la guerre d’Amérique 56 cas de guérisons spontanées de plaies intestinales dont 5 pour l’intestin grêle et 51 pour le gros intestin.

En résumé, les faits paraissent être plutôt en faveur de l’abstention dans les cas de plaie pénétrante de l’abdomen avec lésion de l’intestin lorsque celui-ci ne fait pas hernie au dehors. Cependant en raison même de la gravité de ces blessures nous pensons que, si le chirurgien était présent au moment même où Taccident vient d’avoir lieu, il serait autorisé à intervenir en s’entourant des précautions sur lesquelles nous avons suffisamment insisté plus haut en parlant de la gastrotomie, quand les plaies faites à la paroi abdominale sont graves, dans celles d’armes à feu par exemple, et surtout quand elles sont compliquées de la présence d’un corps étranger volumineux ou d’une perte de substance de la paroi. Dans ces cas, nous conseillons d’introduire le doigt dans le ventre à travers la perforation, d’agrandir celle-ci méthodiquement pour bien explorer l’ouverture péritonéale et de rechercher si l’intestin vulnéré ne lui est pas accolé, comme cela est la règle : c’est en effet sur ce point que se font ordinairement les adhérences entre lui et la paroi abdominale. On reconnaît quelquefois avec le doigt que les bouts de l’intestin qui viennent d’être déchirés par le traumatisme sont contracturés, durs, comme cartilagineux. Il est inutile alors de prolonger les recherches dans le ventre, car ces signes suffisent pour affirmer l’existence d’une plaie intestinale, à plus forte raison si l’on constate en même temps les autres signes dont nous avons parlé, tels que l’issue de l’anse intestinale lésée qui est presque toujours celle qui se présente à ce niveau et la sortie de matières stercorales (Baudens). La conduite du chirurgien doit varier d’ailleurs suivant qu’il reconnaît avec plus ou moins de précision si la lésion siège sur une portion d’intestin fixe ou dépourvue de mésentère. Suivant nous, il ne faut pas chercher à obtenir la réunion de la plaie intestinale.

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ü est préférable d’établir un anus contre nature en attirant légèrement l’anse d’intestin entre les lèvres de la plaie de Fabdomen et en la fixant à l’aide de quelques points de suture qui traversent à la fois les lèvres de la solution de continuité intestinale et celles de la plaie abdominale.

Si l’intestin lésé fait hernie à travers la plaie abdominale, les indications varient suivant l’étendue et la direction de la lésion. Est-il simplement piqué? il suffit de le réduire. L’étendue de la plaie dépasse-t-elle dix millimètres ? il ne faut pas hésiter à pratiquer la suture avant de réduire. Enfin la blessure est-elle très large, ses bords fortement contus, dilacérés ? il faut attirer légèrement l’anse intestinale entre les lèvres de la plaie abdominale et l’y fixer de façon à établir un anus contre nature. Une question non moins importante que les précédentes nous reste encore à résoudre et nous ne saurions trop la recommander à l’attention des chirurgiens. Devra-t-on, en présence d’une lésion de l’intestin manifestement reconnue et alors que l’abdomen ne présente pas de plaie extérieure, pratiquer la gastrotomie pour aller suturer l’intestin ? Étant donnés les progrès accomplis aujourd’hui dans cette opération, nous n’hésiterions pas, si le siège de la lésion intestinale pouvait être déterminé d’avance, à la pratiquer pour suturer l’intestin. C’est en effet le seul moyen de mettre obstacle aux épanchements qui pourraient se produire et de soustraire les malades aux accidents promptement mortels qu’ils ne manqueraient pas d’entraîner.

Ces indications posées, il nous reste à décrire les divers procédés qui ont été employés pour suturer la plaie intestinale. Il est bien entendu qu’ils ne doivent eux-mêmes être appliqués que dans les cas où l’intestin n’est pas assez profondément lésé pour qu’on ait lieu de craindre la gangrène consécutive.

Dans le court historique que nous avons fait plus haut, nous nous sommes suffisamment étendus sur les phases par lesquelles a passé l’entérorhaphie. Nous ne rappellerons pas les procédés de sutur-e anciennement employés, nous décrirons même uniquement ceux qui, parmi les modernes, mériftent la préférence.

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Les procédés de suture qui méritent de nous occuper appartiennent à trois méthodes principales qui sont : V affrontement; \ invagination; Y adossement des séreuses. Les nombreuses expériences que nous avons faites sur les animaux nous ayant démontré qu’il faut donner la préférence à ce dernier parce qu’il a l’avantage de fermer solidement la plaie, de ne laisser aucune saillie anormale du côté du péritoine et surtout d’adosser la séreuse à elle-même, nous ne décrirons pas les autres dont la description appartient aux Traités classiques de Médecine opératoire et de Pathologie (Voy. Nélaton, 2® édition). Le lecteur y trouvera ce qui touche aux procédés anciens dans lesquels ‘on se contentait d’un simple affrontement, tels que ceux de Reybard, de Palfyn, de Ledran, de Bertrand!, de Béclard, des Quatre maîtres, et de l’invagination par le procédé de Rhamdor.

La méthode par l’adossement des surfaces séreuses, a été surtout étudiée par Travers, Jobert, Denans (de Marseille) et c’est après avoir observé la rapidité avec laquelle les séreuses adossées se réunissent par agglutination qu’ils proposèrent de les mettre en contact afin d’obtenir en douze jours une réunion solide et durable. Ces avantages ne tardèrent pas a être reconnus et, pour mieux réussir, divers procédés de suture furent proposés par Jobert, Denans, Baudens, Lembert, Gély et M. Bouisson. Nous-même, dans de nombreuses expériences sur les animaux, avons constaté que l’adhésion est suffisamment résistante en six jours au plus en nous servant de notre procédé de réunion par les serre-fines.

L’application de ces procédés diffère suivant que les plaies sont complètes ou incomplètes.

Pour les ylaies incomplètes Jobert procède de la façon suivante : l’aiguille est enfoncée dans une des lèvres de la plaie, à 5 lignes environ de la solution de continuité et en sort à üne ligne; en agissant sur l’autre lèvre de la même manière, on parvient facilement à renverser les bqrds et à mettre la séreuse en contact en nouant ou en tordant les fils (fig. 107,). Dans un premier essai de cette méthode, M. /. C loquet Xd un nœud, coupa les fiis au ras de l’intestin et réduisit; le malade guérit.

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Malgré ce brillant succès, Jobert déclara qu’il préférait la suture à anses qui permet de retirer les fils avant qu’ils aient

coupé l’intestin. Le renversement des bords de la plaie du côté de la cavité intestinale n’est pas toujours indispensable, surtout dans les plaies peu étendues ; dans plusieurs cas, Jobert, à l’exemple de Pipelet et de Pouteau, se contenta d’oblitérer la plaie par un simple bouchon épiploïque.

Pour les plaies complètes^ plusieurs procédés ont été vantés.

Jobert invaginé le bout supérieur dans l’inférieur dont il renverse préalablement les bords afin que les séreuses se trouvent adossées, puis il maintient les parties en contact au moyen de sutures. Dans ce but il fait passer un fil muni de deux aiguilles à travers la paroi antérieure du bout supérieur de l’intestin de dedans en dehors, de manière que l’anse se trouve à

Fig. 106. — Suture de Jobert pour les plaies incomplètes de l’intestin.

Fig. 107 et 108. — Suture de Jobert pour les plaies complètes de l’intestin.

l’intérieur de l’intestin : un second fil est passé de la même façon à travers la paroi postérieure. Cela fait et après avoir renversé en dedans le bout inférieur, il conduit les deux aiguilles de Panse antérieure, de dedans en dehors, à travers

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la paroi doublée du bout inférieur, de manière à les faire sortir du côté opposé à la distance d’un millimètre. Il agit de la même façon sur le côté opposé avec les aiguilles de l’anse postérieure. Les fils sont ramenés au dehors et maintenus appliqués sur les téguments à l’aide de diachylon gommé jusqu’à ce que la cicatrisation soit achevée, c’est-à-dire pendant quatre ou cinq jours (fig. 107 et 108).

Cette opération est bonne en ce qu’elle répond à cette indication capitale, l’adossement des séreuses; mais elle présente, dans son application, de sérieuses difficultés. Il est en effet très difficile de faire pénétrer le bout supérieur dans l’inférieur puisque celui-ci se trouve rétréci par le renversement de Lintestin; en outre, il n’est pas toujours possible de distinguer le bout inférieur du supérieur et cependant cette distinction est indispensable parce que, si l’on introduit le bout inférieur dans le supérieur, il en résulte un renversement en forme de valvule, l’oblitération du conduit et la mort par inanition. C’est ce qui est arrivé chez un chien soumis à cette expérience par Jobert lui-même. Enfin la présence des fils contournant l’intestin n’est pas sans nuire à l’établissement des adhérences et peut, d’autre part, favoriser l’inflammation.

Procédé de Lembert, — Au lieu de renverser complètement, comme Jobert, le bout inférieur, Lembert infléchit à peu près à angle droit les bords de chaque bout et les maintient ainsi en contact par quelques points de suture simple dont les chefs ont été conduits obliquement à travers l’épaisseur des parois de manière à ne pas perforer la muqueuse. Les deux extrémités de l’intestin divisé sont rapprochées en tirant sur les fils. L’inflexion de chacune des lèvres de la plaie ne dépasse pas l’angle droit et constitue une valvule formée par les portions infléchies de l’intestin ; l’adhérence se fait par ces deux bouts adossés {Archiv, de méd,^ 1826).

Ce procédé, tout en offrant de grands avantages sur celui de Jobert, présente quelques inconvénients : il exige un grand nombre de points de suture et entraîne dès lors tous les dangers attachés à la présence des corps étrangers, d’autant plus

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que les fils, ne pouvant passer dans le canal intestinal, doivent être résorbés ou rester dans la plaie.

' Marx et Saillard ont proposé une modification de ce procédé, qui consiste à n’avoir qu’une seule aiguille armée d’un fil comme pour la suture du pelletier; dans cette suture les séreuses sont maintenues rapprochées, non seulement dans les points où elles sont traversées par les fils, mais aussi dans les intervalles de ces points, à l’aide de la spirale que forme le fil qui presse également toute la longueur de la plaie.

Procédé de Denans, — Denans se basant, comme Jobert, sur le principe de l’adossement des séreuses, conseille de placer une virole métallique dans chaque bout de l’intestin renversé en dedans ; une troisième virole, moins volumineuse que les deux premières, est enfoncée d’abord dans la virole supérieure, puis dans l’inférieure ; une anse de fil les embrasse toutes les trois et les fixe sur deux points de l’intestin; les fils sont coupés au ras et le tout est abandonné dans le ventre. Toute la partie de l’intestin pressée entre les viroles ne tarde pas à se sphaceler, les bords en contact se soudent et les viroles, ainsi que les portions intestinales sphacelées, sont éliminées au dehors avec les selles. Un peu plus tard, Denans, abandonnant les fils, maintenait les viroles à l’aide d’un ressort {Bull, de l' Acad, de méd.,, 1828).

Ce procédé a l’inconvénient de laisser dans le canal digestif, des viroles qui peuvent avoir quelque difficulté à en sortir.

Procède de Baudens. — Baudens, contrairement au précédent, n’a besoin que d’une seule virole présentant un sillon destiné à recevoir un anneau de gomme élastique. Celui-ci est engagé à 3 millimètres de profondeur dans le bout supérieur dont on renverse immédiatement les lèvres en dedans de manière que l’anneau soit placé dans l’angle qui résulte de cette plicature. La virole est engagée dans le bout inférieur, à 2 millimètres de profondeur. On fait avancer l’anneau élastique sur la virole qui lui sert de soutien; on réduit les parties et la guérison s’obtient, comme dans le procédé de Denans.

Ce procédé n’a jamais été appliqué chez l’homme, mais il

PAÛ CONTUSIONS ET PLAIES

a donné de très bons résultats dans les expériences sur les animaux i^Cliniq, des plaies par armes à feu^ 1836).

Les divers procédés que nous venons de passer en revue et qui sont basés sur le principe de l’adossement des séreuses, constituent un réel progrès de l’entérorhaphie, mais ils ne sont pas, comme on voit, à l’abri de tout reproche. C’est pourquoi les chirurgiens, tout en s’appuyant toujours sur le principe de l’adossement des séreuses, ont cherché à perfectionner la méthode. Les procédés que nous allons décrire constituent encore de nouveaux progrès.

Procédé de Gély ou suture en piqué. — Gély se sert d’un fil

ciré armé à chaque extrémité d’une aiguille ordinaire, un peu plus grosse que le fil. « L’une d’elles est enfoncée parallèlement à la plaie, en dehors et en arrière de l’un de ses angles à une distance de 4 à 5 millimètres ; elle ressort après un trajet de 4 à 5 millimètres dans l’intestin. L’autre aiguille est ensuite «employée à exécuter la même manœuvre sur la lèvre opposée. Les fils sont alors divisés, l’aiguille de gauche passe à droite et réciproquement. Chacune d’elles sert à faire un nouveau point entièrement semblable au premier, avec la précaution de piquer tout d^abord dans le trou de sortie du fil qui vient d’être porté au côté opposé. Cette manœuvre est ré-

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pétée autant de fois qu’il est nécessaire pour garnir toute Tétendue de la plaie. Cela fait il reste, avant de passer les fils, à serrer convenablement chaque point. Cette partie de l’opération se fait en prenant successivement chaque échelon transversal et même chacun des deux fils qui le composent avec une pince à disséquer, tout en exerçant dessus une traction convenable et en déprimant les lèvres de la plaie. Celles-ci ne tardent pas à s’adosser avec une telle exactitude, que Ton n’aperçoit plus au dehors aucune trace des fils qui ont produit ce résultat. Lorsque cette partie de l’opération est terminée, il ne reste plus qu’à nouer ensemble les deux fils opposés et à couper les chefs au ras de ce nœud qui est aussi bien caché que le reste du fil. Quand on examine par l’intérieur de Tintestin cette suture, on voit un repli valvulaire formé par les tuniques intestinales adossées, puis à la base et de chaque côté la ligne continue représentée par les centres du fil qui ferment complètement la plaie. « Il n’est pas absolument nécessaire, selon Gély, de faire pénétrer l’aiguille exactement par le trou de sortie du fil opposé et l’on rend infailliblement l’opération plus facile et plus prompte en serrant dès qu’on a fait deux points de chaque côté et en les arrêtant de suite par un petit nœud (fig. 109 et 110).

Le procédé est le même quelles que soient la direction, la situation et l’étendue de la blessure. 11 est même applicable au cas où il y a deux pertes de substance placées à une certaine distance Tune de l’autre, car il est aussi facile d’agir sur deux circonférences isolées que sur les deux portions d’une même circonférence. 11 exige, il est vrai, un grand nombre de sutures, mais il offre l’avantage de permettre aux fils de tomber dans la cavité intestinale et Ton peut conséquemment fermer tout à fait la plaie abdominale. De plus, les deux surfaces de l’intestin sont complètement adossées ; il. ne peut donc pas passer de matières intestinales ni de gaz entre les points de sutures (RecJierch, sur V emploi d'un nouv. procéd. de suture contre les divis. de T intestin^ Nantes, 1844).

Blatin a légèrement modifié le manuel opératoire du procédé de Gély. Il se sert d’une seule aiguille qu’il enfonce à

PAR CONTUSIONS ET PLAIES

droite, par exemple, parallèlement à la plaie, sur un des côtés de la solution de continuité de l’intestin ; puis il passe du côté gauche, pique le bord de la plaie en face de l’orifice de sortie du bord précédent et le lait ressortir toujours parallèlement à la plaie, à 6 millimètres de l’ouverture d’entrée ; il passe ensuite à droite et termine ainsi la moitié de la suture. Ce premier temps exécuté, avec une seconde aiguille garnie de fil, il suture l’autre moitié en commençant par la gauche et en piquant à 3 millimètres plus bas, de sorte que chaque point de suture se trouve distant de 3 millimètres des autres.

Procédé de Bouisson — Suture implantée, — Bouisson implante dans l’épaisseur de chaque lèvre de l’intestin, parallèlement à la direction de la plaie, à 2 millimètres de celle-ci, des épingles à insecte d’une longueur proportionnée à celle de la plaie et préalablement munies d’un fil attaché sur leur tête, afin de pouvoir les retirer au moment opportun. Ces épingles traversent alternativement l’intestin, de sa face séreuse à sa face muqueuse, et de celle-ci à la première en ondulant, pour ainsi dire, de manière à laisser plusieurs portions libres au dehors. Ces portions d’épingles libres sur la surface séreuse doivent se correspondre exactement sur chaque bord de la plaie et représenter autant de points d’appui pour les fils qui doivent opérer la réunion. Ces fils sont engagés sous le pont représenté par la partie extérieure des épingles : ainsi disposés, ils forment une anse dont les extrémités, nouées par le chirurgien, rapprochent nécessairement les épingles et, par leur intermédiaire, l’étendue entière des deux bords de la plaie. Au moment de la constriction du fil, le chirurgien favorise avec un stylet le retroussement des bords vers la cavité muqueuse de l’intestin, en sorte que le côté séreux de ces bords est parfaitement adossé, puis il réduit l’intestin. Les fils attachés aux épingles sont alors dirigés vers l’angle supérieur de la plaie abdominale et les fils unissants, dont on a préalablement coupé un chef près du nœud, sont ramenés à son angle inférieur. Le troisième ou le quatrième jour, il retire les épingles à l’aide des fils supérieurs et les autres fils devenus libres sont également attirés au dehors. Ce procédé s’applique

TUMEURS DE L’INTESTIN

aussi aux plaies transversales, mais à la condition qu’on substitue des épingles courbes aux épingles droites pour ne pas rétrécir le calibre de l’intestin [BulL de F Acad, de mécL, 1851).

Procédé de V auteur. — Tous ces procédés , quelque ingénieux qu’ils soient, ont l’inconvénient de laisser dans l’épaisseur des parois de l’intestin un ou plusieurs fils souvent assez longs, traversant toutes les tuniques et faisant à la fois saillie à l’intérieur du côté de la muqueuse et à l’extérieur du côté du péritoine. Or on sait que la présence de ces corps étrangers au contact du péritoine est loin d’être sans danger; d’autre part, il est à craindre que la paroi de l’intestin, sur le trajet de ces fils, ne vienne à suppurer et à s’ulcérer.

Suivant nous, le problème à résoudre pour fermer les plaies de l’intestin consiste à favoriser l’adossement des séreuses à l’aide de fils qui traversent uniquement les tuniques séreuses et musculeuses et qui sont susceptibles d’être facilement résorbés, comme la soie ou le catgut ; on les noue ensuite du côté du péritoine : cette méthode nous a donné les meilleurs résultats. Quand, au contraire, le chirurgien préfère se servir d’agenis disposés de façon qu’ils puissent tomber dans l’intestin et être entraînés avec les matières fécales lorsque les bords de la plaie sont solidement réunis, le mieux est de recourir au procédé que nous avons depuis longtemps, pour atteindre ce but, expérimenté sur les animaux un grand nombre de fois et que nous avons fait connaître en ces termes, en 1869, à l’Académie de médecine:

(( A l’aide de pinces à dissection ou de nos pinces hémostatiques de petit modèle, on saisit les lèvres de la plaie intestinale que l’on renverse légèrement en dedans de façon à les adosser par leur surface séreuse. On les maintient ensuite dans cette position à l’aide de serre-fines portées directement sur elles par V intérieur de ï intestin. Ces serre-fines, de très petite dimension, diftèrent des serre-fines ordinaires en ce qu’elles ont vers leur milieu une petite coulisse annulaire qui permet de les maintenir ouvertes. Il suffit que cet anneau revienne en place pour que la serre-fine se ferme d’elle-même.

PAR CONTUSIONS ET PLAIES

Pour les placer tout ouvertes à l’intérieur de l’intestin, nous nous servons d’un instrument que nous avons fait construire à cet effet par Robert et auquel nous avons donné le nom de porte-serrefines, Celui-ci se compose d’une gaine ouverte en haut et terminée en bas par une extrémité longue, effilée, coudée tout au bout à angle droit et formant un petit mors. Dans cette gaine s’engage une tige dont l’extrémité inférieure est également effilée , coudée tout au bout à angle

Fig. 111.