PEROT

Fig. 112.

Fig. 113. — Porte-serrfi-fines de l’auteur pour fermer les plaies intestinales.

On voit sur les figures 111 et 112, qu’avant d’appliquer les serre-fines, il est bon do saisir, avec deux pinces les bords latéraux de la solution de continuité intestinale et de les retourner en dedans afin de les saisir par les serre-fines à la manière d’un ourlet intérieur.

droit et formant un second petit mors. Cette extrémité de la tige fait issue hors de la gaine par une fente étroite et allon-

TUMEURS DE L’INTESTIN

gée qui s’ouvre à l’endroit où la gaine commence à s’effiler. Du haut de la gaine, et, du haut de la tige partent, convenablement disposés pour le pouce, l’index et le médius de l’opérateur, des anneaux qui servent de points d’appui. Enfin à l’intérieur de la gaine se trouve un ressort à boudin qui, pressant sur un épaulement de la tige, tend à le repousser en haut et conséquemment à écarter les mors. Le pouce de l’opérateur, en pressant sur le haut de la tige, comme sur le piston d’une seringue, combat faction du ressort et fait se rapprocher les deux mors qui, en cessant de s’écarter, laissent retomber le petit anneau de la serre-fine. Celle-ci se ferme et l’opérateur dégage le porteserre-fines par un léger mouvement de bascule. La dernière serre-fine posée, l’opérateur n’a plus qu’à retirer l’extrémité de f instrument, extrémité qui n’a guère que le volume d’une aiguille à acuponcture » (fig. 113).

Au moment où nous avons présenté notre communication, nous avons appliqué ce procédé expérimentalement sur des animaux plus de vingt fois. Sur nombre d’entre eux, f intestin avait été divisé plus ou moins complètement à plusieurs hauteurs et dans diverses directions, soit le même jour, soit à quelques mois de distance. Dans tous ces cas, l’application des serre-fines avait été facile, lors même que l’intestin offrait un petit calibre, comme cela avait lieu, par exemple, chez des chiens de petite taille. Pendant les premiers jours qui suivaient fexpérience, ces animaux n’éprouvaient pas d’autres symptômes que ceux qui étaient dus au traumatisme indispensable; mais après deux ou quatre jours la fièvre disparaissait, fappétit et la gaieté revenaient et, dans tous les cas, la guérisona été complète sans qu’à aucune époque on ait vu survenir d’accidents imputables aux suites de f opération. Plusieurs de ces animaux ont été conservés plus de deux années; d’autres ont été sacrifiés plus tôt : après le sixième mois, il était impossible de retrouver les traces de la blessure. Au troisième mois, on trouvait quelquefois encore du côté de la muqueuse une serrefine restée en place, noircie et laissant à peine une empreinte sur la muqueuse qui la supportait et qui présentait une cicatrice linéaire, à peine apparente, au niveau de laquelle elle

PAR CONTUSIONS ET PLAIES

était complètement lisse et semblait être entièrement refermée. Au quinzième jour la plupart des serre-fines étaient encore en place; elles semblaient n’avoir aucunement endommagé les tuniques par leur présence et n’apportaient aucun obstacle au libre cours des matières. Déjà à celte époque toutes les tuniques paraissaient avoir concouru à la formation de la cicatrice et l’examen histologique, fait avec soin par Gros, démontrait que le tissu de réparation contient un assez grand nombre de fibres musculaires de la vie organique (fig. 114 et 115).

Nous devons ajouter que cet heureux résultat a été obtenu dans plusieurs cas de sections très étendues dans lesquelles nous avions fermé la plaie sans adosser les séreuses et en affrontant directement entre elles les diverses tuniques. Il est vrai que dans ces cas, comme dans les autres, la séreuse péritonéale avait contribué pour la plus large part, au moins en apparence, au travail d’oblitération. En effet, en examinant la surface séreuse de l’intestin, au niveau de la blessure, on trouvait, soit l’intestin voisin, soit presque toujours l’épiploon adhérent à la cicatrice (fig. 105). Les adhérences intestinales disparaissaient beaucoup plus vite que celles de l’épiploon, car ces dernières étaient encore visibles après six ou huit mois (1).

Nous ferons également remarquer que dans toutes ces expériences et quelles qu’aient été l’étendue et la direction de la plaie, l’intestin avait, à toutes les époques, entière ment conservé son calibre, si bien qu’après le sixième mois il était presque toujours impossible, en ouvrant l’intestin dans toute sa longueur de reconnaître les points où il avait été divisé (fig. 115).

Lorsque nous n’avions pas entre les mains cet instrument, il nous est également arrivé, comme nous l’avons dit plus haut, d’obtenir d’aussi bons résultats de l’adossement des séreuses et de la suture à anses séparées faite obliquement à travers les tuniques externes de l’intestin, en respectant lamu-

(I) Nouveau mode d’occlusion des solutions de continuité faites aux parois mômes de l’intestin. Bull, de VAcad. de méd. et Gaz. des hôp., 1869.

TUMEURS DE L’INTESTIN

queuse, à l’aide de fds de soie et de catgut suivant le procédé que nous avons fait connaître plus haut en parlant de la gastrectomie (p. 517). C’est donc à ce dernier procédé que nous donnerions aux chirurgiens Je conseil de recourir s’ils étaient

appelés à l’improviste et s’ils n’avaient pas sous la main nos instruments.

Si, au lieu d’une plaie nette, le chirurgien se trouvait en présence d’une ou de plusieurs ulcérations intestinales produites, par exemple, par l’ouverture d’une tumeur kystique dans la cavité de l’intestin, l’opérateur aurait soin d’en aviver les bords avant de les réunir par l’un des procédés de suture que nous venons de décrire.

11 nous reste, pour terminer ce qui a trait aux contusions, aux plaies et aux ulcérations de l’intestin, à dire un mot du traitement des complications qui peuvent les accompagner.

Lorsque les signes d’une hémorrhagie interne se manifestent et que rien n’indique un épanchement trop considérable dans le péritoine, il ne faut pas se hâter d’intervenir, l’écoulement de sang s’arrêtant le plus souvent de lui-même ou sous l’influence du repos et des fomentations froides. Si l’hémorrhagie continue et si l’épanchement intra-abdominal est diffus, il faut recourir, pour arrêter ou modérer l’écoulement, à des applications de glace sur le ventre, à la compression ouatée et aux résolutifs. Quand Tépanchement est vaste, circonscrit, il est indiqué d’ouvrir le foyer dont on ne pouvait obtenir la résorption en suivant les préceptes

Fig. 114. — Section complète de l’intestin fermée par notre procédé.

La pièce recueillie le quinzième jour rnontrd que la réunion est totale (vue du côté de la tunique séreuse).

PAR CONTUSIONS ET PLAIES

que nous avons posés à propos de la péritonite enkystée.

Lorsque les accidents résultent d’épanchements stercoraux, ils sont si redoutables et si souvent mortels que beaucoup de chirurgiens les considèrent comme au-dessus des ressources de l’art; ils se contentent alors de prescrire les moyens géné-

Fig. 115. — Section transversale de la moitié de l’intestin. Vue du côté de la muqueuse trois mois après la blessure. On voit qu’une serre-fine est encore adhérente à la muqueuse et que la réunion est totale.

raux propres à combattre l’ inflammation. Nous ne saurions partager cette opinion. Nous avons dit au contraire, si l’on était appelé dès le début, qu’il faudrait agir le plus vite possible afin de conserver aux malades les seules chances de salut. Il ne faut donc pas hésiter à agrandir la plaie faite aux parois abdominales, à bien chercher la partie de l’intestin lésée pour la suturer à l’aide de l’un des procédés que nous avons décrits et à enlever avec les plus grandes précautions les matières épanchées dans le péritoine : on essuiera ensuite "ce dernier avec une éponge imbibée d’eau phéni-

TUMEURS DE L’INTESTIN

quée sur les points où ces matières irritantes auront séjourné afin de diminuer le plus possible les chances de péritonite. C’est surtout dans les cas où ces épanchements stercoraux ont été bien circonscrits par des adhérences qu’il y aura avantage à leur donner issue. S’il existe, au moment où il est appelé, un trajet fistuleux par lequel les matières se déversent directement au dehors, le chirurgien devra employer les mêmes soins que pour les fistules stercorales et les anus contre nature, dont nous allons maintenant aborder la description. Il faut également ne pas oublier que l’on a souvent observé après la guérison, un rétrécissement de l’intestin au niveau de la cicatrice. Dans ces cas, il n’y a plus qu’à recommander l’usage des laxatifs et d’une alimentation facilement digestible.

Enfin si, à la suite des traumatismes qui produisent tous ces désordres, on craint devoir se produire, comme à la suite de toutes les opérations où l’on ouvre la cavité abdominale, des hernies ou des éventrations partielles au niveau de la cicatrice par suite de l’écartement excessif des fibres musculaires, on fera porter une ceinture ventrière en tissu élastique.

Abcès péri-intestinauiK: et stercoraux. — Fistules stercorales et anus contre nature.

Nous ne pouvons terminer ce qui a trait aux tumeurs de l’intestin sans parler des collections et des fistules purulentes ou stercorales que l’on rencontre dans la cavité abdominale autour du canal digestif et qui communiquent ou non avec la cavité de ce dernier. Bien que ces abcès et ces fistules ne reconnaissent pas toujours pour cause une maladie de l’intestin lui-même et qu’ils aient souvent pour point de départ un autre organe, ils tirent de leurs connexions avec le tube digestif des caractères qui nous conduisent à en donner ici une description succincte.

Sous le nom ÿabcès péri4ntestinaux^ nous comprenons

toutes les collections purulentes situées autour de la portion sous-diaphragmatique du tube digestif. Ceux qui se développent depuis la bouche jusqu’à l’extrémité inférieure de l’œsophage reçoivent d’autres noms et ne rentrent pas dans cette définition.

On donne le nom à' abcès stercoraux aux abcès péri-intestinaux qui communiquent avec l’intérieur du canal digestif.

Le' nom de fistules stercorales s’applique aux trajets et aux orifices, généralement étroits, sinueiix, anormaux, qui font communiquer ces abcès avec la muqueuse digestive seule ou en même temps avec une autre surface muqueuse ou cutanée située dans les régions avoisinantes et qui ne laissent habituellement passer qu’une faible quantité de matières intestinales.

Enfin, on désigne sous le nom à' anus contre nature toute communication anormale établie, volontairement ou involontairement, entre la cavité de l’intestin et les surfaces muqueuses ou cutanées qui en sont rapprochées et par laquelle s’échappent largement les matières de l’intestin.

Il existe donc entre ces divers états pathologiques un lien commun qui nous conduit à les rapprocher.

Abcès et Fistules.

Les abcès péri-intestinaux et les abcès stercoraux se développent dans les mêmes régions : ils reconnaissent les mêmes causes, et diffèrent seulement au point de vue anatomo-pathologique.

Les conditions étiologiques qui favorisent leur développement sont multiples : rarement ils surviennent primitivement, même sous l’influence d’une cause générale : presque toujours ils sont consécutifs à l’inflammation, à l’ulcération ou aux tumeurs des organes pelvi-abdominaux, en particulier de l’intestin.

Il suffît donc de jeter un coup d’œil sur la pathologie des parois ou des viscères de l’abdomen, du bassin et sur celle

TUMEURS DE L’INTESTIN

des régions voisines pour en expliquer la fréquence et l’importance. Nous en avons passé en revue un grand nombre en décrivant les tumeurs de l’abdomen ; nous en citerons un plus grand nombre encore à propos des tumeurs du bassin.

Le nombre de ces abcès est variable : presque toujours ils sont uniques. Mais il n’en est pas de même des trajets et des orifices qui les font communiquer avec le canal digestif, lorsqu’ils deviennent stercoraux.

En ce qui concerne leur siège, il importe de distinguer ceux du péritoine (Voy. Péritonites enkystées)^ de ceux du tissu cellulaire; ceux qui sont hématiques (Voy. Hématocèles) deceui^ qui sont primitivement phlegmoneux; ceux de l’abdomen de ceux du bassin et, parmi ces derniers, ceux qui sont situés en dedans ou en dehors du plancher pelvien.

Au point de vue anatomo-pathologique, les abcès péri-intestinaux ne diffèrent pas sensiblement de ceux qui se développent dans les séreuses ou dans le tissu cellulaire des autres régions : cependant le pus qu’ils contiennent est souvent mélangé à des gaz et offre une horrible fétidité qui de tout temps a frappé l’attention des opérateurs. Les abcès stercoraux contiennent en outre des matières gazeuses, liquides ou solides qui proviennent de l’intestin ou du viscère autre qui leur a donné naissance.

Les rapports que ces abcès affectent avec les organes voisins varient nécessairement avec leur étendue, avec la région qu’ils occupent et avec la cause qui leur a donné naissance : il importe de les déterminer de bonne heure et avec précision^ surtout lorsqu’ils sont seulement péri-intestinaux , afin de prévenir, toutes les fois que cela est possible, l’établissement de fistules stercorales. Malheureusement le chirurgien n’est souvent appelé qu’à l’époque où déjà ces fistules existent : de là des différences qui influent singulièrement sur le diagnostic, le pronostic et le traitement.

Ces fistules ont été décrites dernièrement avec un remarquable talent par M. Blin sous le nom de pyo-stercorales, pour bien faire comprendre qu’elles sont à la fois purulentes et stercorales (Thèses de Paris ^ 1879).

ABCÈS PÉRMNTESTINAUX ET FISTULES STERCORALES. 79o

Parmi les causes nombreuses et variées qui les produisent, les auteurs s’accordent à invoquer par ordre de fréquence : la gangrène qui se produit à la suite d’un étranglement herniaire; en second lieu les plaies de l’intestin par divers instruments tranchants ou piquants ; viennent ensuite les fistules qui succèdent à une perforation de l’intestin faite de dedans en dehors par un corps étranger qui, après avoir traversé les tuniques intestinales, produit l’ouverture spontanée de la peau, quand le chirurgien ne l’a pas déjà créée artificiellement. On a noté des cas de fistules stercorales dues à l’étranglement d’une anse intestinale comprise dans la ligature du cordon ombilical. Elles peuvent encore survenir à la suite de tumeurs de diverse nature, ordinairement cancéreuses ou tuberculeuses : les affections de l’ovaire et surtout le cancer de l’utérus en fournissent des exemples. La péritonite tuberculeuse est une cause assez fréquente de fistule stercorale : son siège habituel au niveau de l’ombilic constitue une de ses particularités les plus caractéristiques. Certaines pelvi-péritonites ont donné quelquefois lieu à cette complication, et ce sont elles surtout qui, par leur ouverture simultanée dans un segment de l’intestin et dans le vagin, produisent les fistules stercorales qui ont été si longuement étudiées par Jobert. Les lésions de la muqueuse intestinale, les ulcérations de la dysenterie, les ulcérations tuberculeuses, celles du cancer, peuvent également aboutir à une perforation intestinale, à un épanchement stercoral et à un abcès ouvert à la peau. La carie et la nécrose des os du thorax, de la colonne vertébrale et celles du fémur, donnent plus rarement lieu à une fistule stercorale. Suivant M. Blin, les abcès périnéphrétiques, ceux des pérityphlites et ceux qui accompagnent la sortie de vers intestinaux causent souvent des fistules pyo-stercorales : il a pu en réunir 70 observations.

Les abcès stercoraux sont parfois petits, bien circonscrits, ouverts dans l’intestin seul par un trajet court, étroit et direct ; mais, quand ils naissent d’une source plus éloignée, ils sont généralement vastes, anfractueux et compliqués de désordres graves du côté des organes qui leur ont donné nais-

TUMEURS DE L’INTESTIN

sance ou avec lesquels ils sont en connexion. 11 importe donc d’étudier successivement : l’orifice de communication de la fistule avec l’intestin, l’orifice extérieur, le trajet fistuleux et la cavité intermédiaire ou pyo-stercorale.

h' orifice qui fait communiquer V intestin avec la fistule est unique ou multiple. Dans le premier cas, il est ordinairement assez large pour donner passage aux produits intestinaux ; quand il est multiple chaque orifice est habituellement étroit et ne permet que l’écoulement du pus dans l’intestin. Sa forme est circulaire, quelquefois allongée, presque toujours irrégulière. Lors même qu’il est réduit à un simple pertuis il tend à s’agrandir sous l’influence des efPorts que font les matières intestinales pour s’échapper par la fistule. Il est tapissé par la muqueuse intestinale qui se continue avec la membrane pyogénique qui tapisse l’intérieur du trajet fistuleux. Il siège dans l’immense majorité des cas, sur le gros intestin : ce n’est que dans les fistules consécutives aux ulcérations intestinales et aux péritonites tuberculeuses ou cancéreuses qu’il est placé sur l’intestin grêle. Au voisinage de cet orifice fistuleux, l’intestin est généralement injecté, épaissi, parfois il a subi un certain degré de rétrécissement, jamais assez considérable cependant pour empêcher d’une manière complète l’écoulement des matières par l’anus. Enfin des adhérences sur lesquelles nous aurons l’occasion de revenir entourent cet orifice et relient l’intestin aux autres viscères et à la paroi abdominale.

\] orifice cutané de la fistule varie dans sa forme et ses dimensions suivant qu’il est le résultat d’une ouverture spontanée ou artificielle. Il est généralement irrégulier, souvent unique, quelquefois multiple. Il a une grande tendance à se rétrécir et à présenter des plis convergents en forme de cul-de-poule. Velpeau a vu un cas dans lequel on voyait cinq ou six orifices situés sur une tumeur du volume du poing, formée par la peau et le tissu cellulaire indurés. Quand ces orifices sont multiples, un seul d’entre eux, en général, communique avec l’intestin, les autres ne sont que des ouvertures secondaires, consécutives à des fusées purulentes ou à des abcès de voisinage. Le siège de l’orifice cutané varie

suivant la cause de la fistule : quand elle est consécutive à une hernie étranglée, on les trouve habituellement au pli de l’aine ou à l’ombilic; dans les autres cas, on le découvre, par ordre de fréquence sur les fosses iliaques, la région lombaire, la partie supérieure de la cuisse, l’ombilic ou le vagin. Quand il est situé sur le vagin, c’est sur la face postérieure plus souvent que sur les faces latérales de ce dernier qu’on le découvre. En effet, la face postérieure du vagin est directement en rapport avec le rectum dont elle n’est séparée que par le péritoine qui la tapisse dans une grande étendue en formant un cul-de-sac profond dans lequel les anses de l’intestin grêle descendent facilement: or, cette disposition est éminemment favorable à l’existence d’une fistule entéro-vaginale. Blin signale un exemple de fistule pyo-stercorale qui faisait communiquer l’intestin et la vessie avec l’extérieur.

Le trajet qui réunit les deux ouvertures de la fistule est le plus souvent unique: il est parfois entouré de trajets secondaires qu’une exploration superficielle pourrait faire regarder comme complets, mais il est facile de se convaincre par un cathétérisme attentif qu’il n’existe en réalité qu’un trajet complet et que les autres sont incomplets, sans rapport direct avec la perforation intestinale. Il est presque toujours irrégulier : aussi, tandis qu’une sonde métallique introduite dans sa cavité s’arrête à quelques centimètres, on voit une sonde flexible pénétrer par le même orifice à 10 ou 12 centimètres. Sa longueur varie suivant la cause qui le produit : s’il est consécutif à un abcès, il est généralement long de 3 à 12 centimètres ; cette disposition est due au chemin suivi par la suppuration, celle-ci, pour arriver à l’extérieur, ayant dû refouler les organes et se creuser dans l’épaisseur de la paroi abdominale un trajet sinueux entre les muscles et les aponévroses (Blin). Son diamètre permet quelquefois de passer une sonde ordinaire et même l’index; quand il dépasse ces dimensions, ce n’est plus une simple fistule stercorale, mais un anus contre nature.

Il nous reste à parler de la cavité intermédiaire' à ï intestin et au trajet^ c’est-à-dire du réservoir où s’accumulent les pro-

TUMEURS DE L’INTESTIN

duits de sécrétion propres à l’abcès et les matières venues de l’intestin. Formée aux dépens du tissu cellulaire et des viscères, d’un volume variable, en général irrégulière, bosselée, molle sur certains points, calleuse sur d’autres, elle communique, d’une part, avec le trajet fîstuleux extérieur, d’autre part, avec l’intestin dont les bords ulcérés flottent quelquefois dans son intérieur. Elle est tapissée par une membrane pyogénique qui se continue, d’une part, avec la muqueuse intestinale, de l’autre, avec la membrane qui recouvre le canal fîstuleux.

Parmi les désordres de voisinage, nous noterons comme les plus fréquents : la péritonite chronique localisée, les adhérences qui en sont la conséquence et qui maintiennent déplacées les anses intestinales voisines, le phlegmon chronique et l’induration du tissu cellulaire voisin, le ramollissement et la gangrène des muscles, la carie osseuse, enfin des lésions viscérales de cause générale, parmi lesquelles la stéatose du foie qui peut donner lieu à un œdème atonique et au sphacèle des membres inférieurs.

Il est bon d’ajouter ici quelques points de physiologie pathologique relatifs au mécanisme qui préside à l’établissement de la fistule, au passage des matières intestinales dans le trajet, au mode de formation des adhérences, à leur rôle, enfin à certains phénomènes qui accompagnent la guérison spontanée ou la permanence des fistules. Lorsque ces dernières sont consécutives aux hernies ou aux plaies de l’abdomen le mécanisme est évident, nous n’y insisterons pas. Quand leur origine est un corps étranger venu de l’intestin, la perforation est en général précédée par un abcès péri-intestinal et par l’établissement ^adhérences qui préviennent l’épanchement stercoral dans le péritoine; on comprend en effet que dans le cas où un corps étranger donnerait lieu à une perforation primitive, sa chute subite dans cette séreuse déterminerait une péritonite mortelle, sans production de fistule. 11 en est de même pour les vers intestinaux : ceux-ci, ou bien ne sortent qu’accidentellement par une fistule qui ne doit pas leur être imputée, ou bien provoquent une irritation de l’intestin qui retentit sur le tissu cellulaire voisin.

renflamine et le fait suppurer; le ver intestinal ne sort qu’après la formation préalable d’une cavité purulente intermédiaire qui donne lieu h la fistule.

Les adhérences jouent un rôle important dans l’établissement des fistules stercorales, car il est nécessaire, pour que les matières de l’intestin sortent d’une façon permanente par l’orifice extérieur, que les solutions de continuité viscérale et pariétale adhèrent suffisamment l’une à l’autre. Elles se forment rapidement à la surface du péritoine, en vertu de la facilité spéciale qu’ont les séreuses, pour peu qu’elles soient irritées, d’adhérer entre elles : c’est là une circonstance heureuse qui empêche l’épanchement intra-péritonéal des matières fécales.

Quels sont maintenant les phénomènes qui accompagnent la guérison spontanée? Dans les fistules stercorales, suite de hernies étranglées, c’est par le retrait de l’intestin dans la cavité abdominale, par la formation consécutive de l’entonnoir membraneux, par la contraction de l’intestin lui-même que s’opère le travail réparateur. Il en est ainsi dans tous les cas où le trajet fistuleux est court et où les deux orifices, cutané et intestinal, sont rapprochés. Mais dans les fistules ' stercorales consécutives aux abcès , c’est la cavité purulente intermédiaire qui, suivant qu’elle deviendra ou non le point de départ d’un travail réparateur, déterminera l’occlusion ou la persistance de la fistule, la réduction progressive de cette cavité, la transformation de la membrane pyogénique en membrane granuleuse, la rétractilité de la poche, en un mot le travail qui aboutira à la guérison spontanée. A mesure que la rétraction s’exercera sur toute la cavité et sur les orifices fistuleux, les matières intestinales s’épancheront en quantité progressivement moindre dans la cavité qui cessera elle-même de sécréter du pus.

Plusieurs circonstances peuvent contribuera retarder cette guérison spontanée ou même, dans des cas rares, à l’empêcher définitivement; les plus importantes sont les indurations, les callosités de la fistule, l’existence d’une large ouverture intestinale avec un orifice cutané étroit, le peu d’épaisseur des

TUMEURS DE L’INTESTIN

téguments qui recouvrent l’intestin, enfin et surtout le mauvais état de la constitution antérieurement affaiblie qui retentit d’une manière fâcheuse sur l’état local : dans ces conditions la fistule ne peut acquérir des propriétés réparatrices suffisantes et elle devient permanente.

Les symptômes des fistules stercorales comprennent l’étude des matières excrétées par la plaie, leur mode d’écoulement, celle de quelques signes inconstants, enfin les troubles qu’elles provoquent dans la nutrition et dans l’état général.

Parmi les symptômes qui peuvent annoncer ou faire craindre une fistule pyo-stercorale, on a signalé le gargouillement, l’issue du pus ou d’un peu de sang par l’anus, l’apparition de gaz dans la plaie : ce sont des signes prémonitoires qui pour avoir de la valeur devront être suivis de ceux que nous allons décrire, car dans beaucoup de fistules ils font défaut.

Les matières excrétées par les fistules stercorales ont une couleur variable, jaune clair ou jaune verdâtre, brune, rarement rougeâtre ; d’autres fois c’est un liquide blanchâtre composé de pus, de matières intestinales et de sang. Elles ont en général une odeur fétide à laquelle cependant on ne doit pas accorder une valeur absolue, puisque les abcès développés au voisinage de l’intestin possèdent une fétidité considérable sans qu’il existe de communication avec sa cavité. Il en est de même de la production des gaz et de la sonorité à laquelle ils donnent lieu, car ils ne doivent pas être regardés comme un signe certain d’une perforation intestinale. L’écoulement des matières intestinales par la plaie est loin de se faire d’une façon régulière : on peut voir survenir des intermittences pendant lesquelles les produits de l’intestin n’apparaissent pas à l’orifice fistuleux, puis il survient de véritables débâcles et, pendant plusieurs jours, les pansements sont pour ainsi dire inondés. En outre les malades ont des alternatives de constipation et de diarrhée, fréquemment de véritables débâcles.

Dans les abcès et dans les fistules simples, les selles ne présentent en général aucune modification particulière; mais elles deviennent purulentes dans les fistules pyo-stercorales.

ABCÈS PÉIU-INTESTINAUX ET FISTULES STERGORALES. 801

Il peut même s’établir entre l’écoulement qui se fait par la plaie et les excrétions anales une sorte d’alternance, les matières intestinales augmentant dans le pansement* quand le pus augmente dans les garde-robes. Dans un cas de fistule consécutive à un abcès périnéphrétique ouvert dans la fosse iliaque gauche, une tige de laminaria placée dans le trajet pour le dilater, fît refluer le pus vers l’intestin qui seul l’élimina, même pendant plusieurs heures après la suppression de la tige (Blin).

Les douleurs causées par cette affection consistent surtout en coliques et en tiraillements pénibles qui peuvent être attribués à l’existence des adhérences et à une péritonite chronique localisée. Outre ces phénomènes douloureux spontanés, il en est d’autres qui sont provoqués par les injections et qui peuvent acquérir une telle intensité qu’on est obligé de les suspendre; les malades les comparent à une brûlure avec un fer rouge; elles peuvent s’irradier vers les lombes, vers la poitrine, mais surtout vers le membre inférieur correspondant à la fistule.

L’état de la nutrition varie suivant le siège de la perforation intestinale. Tandis que la santé générale souffre peu d’une fistule du gros intestin, la perforation de l’intestin grêle, surtout dans un point rapproché de l’estomac, conduit les malades à un amaigrissement rapide , par suite de la perte continuelle des matières qui n’ont pas subi le travail de la digestion. Quand l’intestin grêle est perforé dans sa dernière portion, il peut se produire dans le bout supérieur un excès de développement et d’activité qui établit une sorte de compensation suppléant à la perte fonctionnelle du bout inférieur.

Les fistules stercorales donnent souvent lieu à des complications, parmi lesquelles la production de rougeurs érythémateuses, d’excoriations, de lymphangites, d’érysipèle même autour de l’orifice fistuleux, paraissent devoir être attribuées à la réaction acide que présentent les excrétions de la fistule, surtout quand elles contiennent du pus (Blin). Les bords de l’orifice peuvent se recouvrir de callosités qui retardent ou empêchent son occlusion. Une autre complication fréquente,

TUMEURS DE L’INTESTIN

c’est le rétrécissement du trajet dans sa partie superficielle; il donne lieu à de petits abcès secondaires, à des décollements qui sont le point de départ de nouveaux trajets. Parmi les complications générales, les dégénérescences des viscères et la fièvre hectique sont les plus fréquentes et les plus graves.

La marche des fistules stercorales est en général lente et chronique, à part les cas, heureusement exceptionnels, dans lesquels un appareil symptomatique grave dès le début emporte le malade en un court espace de temps, c’est par des semaines, des mois et même des années que s’évalue leur durée. Elles reconnaissent trois modes de terminaison : la guérison, le plus souvent spontanée, par le mécanisme que nous avons décrit plus haut; la permanence de la fislule ; enfin la mort. Dans ce dernier cas, heureusement rare, c’est par une péritonite suraiguë, par une sorte d’empoisonnement lent, par une septicémie chronique, par la fièvre hectique que meurent les malades. On ne connaît qu’un très petit nombre de morts par péritonite : sur les 70 fistules pyo- stercorales recueillies par J\l. Blin, il a noté 50 guérisons, 16 morts et 4 fistules permanentes ; cette dernière complication paraît donc être relativement bénigne, eu égard à la gravité des suppurations phlegmoneuses de l’abdomen. Ajoutons qu’une fistule guérie l’est en général d’une manière définitive ; cependant on, peut observer la récidive.

Le pronostic, généralement bénin, varie avec la cause de faffection, le sexe, l’âge du sujet et le siège de la perforation intestinale. Les fistules qui succèdent à une hernie étranglée, à une plaie de l’abdomen, sont plus graves que celles qui ont eu pour origine des corps étrangers ou des vers intestinaux. Sur 18 cas de fistules pyo-stercorales accompagnées de la sortie de vers, M. Blin a noté un seul cas de mort; et sur 70 fistules stercorales d’origines diverses, 16 ont eu une terminaison fatale. D’après le même auteur, la mortalité est plus élevée chez les femmes que chez les hommes : elle est de 25 pour 100 chez la première et de 20 pour i 00 chez l’homme. Les fistules du côté gauche sont plus graves que celles du côté

droit. On comprend aussi, d’après ce que nous avons dit plus haut, que le pronostic est essentiellement différent suivant que la perforation siège sur l’intestin grêle ou le gros intestin. Enfin une constitution antérieurement mauvaise et l’existence de complications auront sur la terminaison une influence fâcheuse.

Il semble, au premier abord, qu’une fistule stercorale puisse toujours être facilement reconnue. Cependant il existe des causes nombreuses d’erreurs. Il faut souvent beaucoup d’attention pour distinguer une fistule purulente simple d’une fistule stercorale : Todeur fétide et l’écoulement de gaz se rencontrent dans les deux cas, on ne doit pas l’oublier; un abcès gangréneux, qui ne communique pas avec l’intestin, élimine des tissus sphacélés d’odeur spéciale et ne donne pas lieu à l’écoulement de matières intestinales, en outre, il s’accompagne de symptômes généraux graves. Pour qu’on puisse affirmer l’existence d’une fistule stercorale, il faut que l’écoulement du pus soit suivi de la sortie non douteuse de matières intestinales par la plaie. En cas de doute, il est un moyen d’exploration sur lequel M. Blin a insisté avec raison et qu’on ne devra jamais négliger d’employer pour le diagnostic des abcès péri-intestinaux et des abcès stercoraux : ce sont les injections par l’anus ou par la fistule. Si des lavements d’eau simple, ou préférablement des lavements colorés reviennent par la plaie, on ne pourra nier l’existence d’une perforation de l’intestin; mais s’ils ne ressortent pas par la fistule, ce ne sera pas à dire qu’il n’y ait pas de communication avec le tube digestif, car, si l’ouverture porte sur l’intestin grêle, l’injection ne pourra pas dépasser la valvule iléo-cœcale et n’arrivera pas jusqu’à la perforation. Ces injections exploratrices remplissent donc un double but : elles confirment l’existence de la perforation et en indiquent le siège. D’autre part, la sortie par la fistule de parcelles alimentaires et de bile, ou au contraire de matières fécales, permet de placer l’ouverture intestinale sur le petit ou le gros intestin.

L’abcès péri-intestinal étant presque toujours consécutif n’est souvent reconnu qu’au moment où il est devenu sterco"

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ral, soit parce qu’il est profond, peu accessible à la vue ou au toucher, soit parce que les troubles fonctionnels de la maladie primitive en masquent la formation. Combien de fois avonsnous été appelé à opérer des abcès intra-abdominaux qui s’étaient propagés à la paroi et qui faisaient une saillie considérable sous les hypochondres ou l’ombilic alors qu’aucun renseignement précis ne pouvait nous être donné sur les commémoratifs ! En l’absence des renseignements, il était habituellement aisé de dire que l’abcès avait pris naissance dans la cavité abdominale, plutôt que dans la paroi, mais la résistance élastique, le gargouillement, la sonorité à la percussion étaient tels qu’un chirurgien peu exercé aurait souvent affirmé, sans hésitation, que l’abcès était non pas seulement péri-intestinal, mais encore stercoral. 11 ne fallait rieu moins que la ponction et même l’incision pour prouver que l’abcès contenait seulement du pus fétide, non mélangé de matières intestinales. Et lors même que les malades auprès desquels nous étions appelés avaient été bien observés pendant quelques jours, quelques mois, quelques années à l’avance, il n’était pas toujours facile d’affirmer que l’abcès reconnaissait pour cause une affection de l’intestin plutôt que celle d’un organe ou d’une tumeur du voisinage ; c’est qu’eu effet lorsque la région est enflammée et douloureuse, lorsque l’abcès est diffus, mal circonscrit, l’exploration méthodique de tous les organes voisins suffit à peine pour préciser le point de départ. Toutefois l’ouverture spontanée ou artificielle de •l’abcès aplanit la difficulté du diagnostic, surtout lorsque cet abcès est intra-pelvien, les organes contenus dans le bassin étant plus accessibles que ceux de la cavité abdominale.

Mais il ne suffit pas pour le chirurgien de soupçonner que l’abcès vient de l’intestin plutôt que du péritoine, du tissu cellulaire ou d’un organe voisin, il aurait un réel intérêt à diagnostiquer le moment de sa formation afin d’en surveiller la marche et d’opposer de bonne heure un traitement méthodique. Or, même à cette époque, des erreurs nombreuses ont été commises par des maîtres éminents, soit parce que l’abcès était masqué par les symptômes locaux et généraux de la maladie

principale, soit parce que ces symptômes faisaient croire à une maladie autre de l’intestin, à un étranglement interne par exemple. Cette confusion se produit surtout lorsque l’abcès reconnaît pour cause une perforation intestinale et lorsque par cette perforation des matières purulentes ou intestinales sont versées dans le péritoine avant que des adhérences protectrices l’aient circonscrit. En effet, lorsque des matières purulentes ou autres se déversent subitement sans qu’il y ait eu au préalable des adhérences, les malades, meurent en un, deux ou trois jours de péritonite aiguë. Quand au contraire il y a des adhérences qui empêchent la péritonite de se généraliser, la perforation demeure latente. Le fait se passe d’autant mieux que cette perforation est assez petite pour que les gaz s’échappent difficilement lorsqu’il n’y a pas de liquides accumulés ou lorsque des anses voisines viennent faire Toffice de bouchon. « Dans ces conditions »> dit M. Bucquoy, «le ventre est météorisé, rénitent, douloureux au niveau du point de départ, les vomissements apparaissent, puis un peu plus tard les douleurs augmentent d’intensité, d’étendue et les malades tombent dans une accalmie spéciale. Un autre fait intéressant h relever, c’est que dans tous les cas, les observateurs sont frappés de la fréquence extrême du pouls, faible et serré pendant la période aiguë, petit et irrégulier dans la suite, tandis que la température fait opposition : de 39® au début elle tombe rapidement à 38® ou 37®. Même dans ces conditions, le faciès s’altère peu, bien qu’il rappelle l’aspect de la péritonite. » Cet abaissement de la température a été noté deux fois par M.Laboulbène à la suite d’ulcérations intestinales produites par la fièvre typhoïde : dans ces cas les symptômes de la maladie principale masquaient ceux de la perforation.

Le plus souvent la péritonite produite par la perforation est voilée par les symptômes de l’étranglement interne. «Dans l’une comme dans l’autre, on observe » dit M. Bucquoy, « une douleur s’irradiant dans tout le ventre, du météorisme, des vomissements, du hoquet, une constipation opiniâtre. Mais l’étranglement est plus caractérisé par l’arrêt absolu des matières fécales et des gaz, le ballonnement cour;

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sidérable du ventre, les vomissements non seulement alimentaires, mais fécaloïdes, qu’on ne rencontre pas dans la perforation, tandis que celle-ci a pour signes plus spèciaux des phénomènes fébriles plus accusés, le pouls plus petit, misérable, irrégulier, contrastant avec l’abaissement de la température.

Le diagnostic des complications est plus facile : pour être reconnues et traitées en temps opportun, elles ne demandent qu’un peu d’attention.

Les indications thérapeutiques des abcès et des fistules stercorales sont naturellement préventives et curatives.

Les moyens préventifs se résument dans l’ouverture précoce et large des abcès péri-intestinaux pour empêcher leur issue dans l’intestin.

Dès que les fistules sont franchement établies, la première indication à remplir est la suivante : s’il existe une cause capable d’entretenir la fistule, il faut la supprimer. Est- ce un corps étranger, dn ne craindra pas d’agrandir le trajet fistuleux pour le rechercher, reconnaître sa situation et employer tous les moyens que nécessitera son extraction. A-t-on constaté l’existence de vers intestinaux, on ne manquera pas d’avoir recours aux anthelminthiques. Si le point de départ de l’affection a été un abcès, c’est à lui qu’on devra sans cesse s’adresser, car la suppression ou la persistance de la suppuration décideront de celles de la fistule. Dans ce dernier cas, on s’attachera surtout à faciliter l’écoulement du pus et à en prévenir la stagnation en dilatant le trajet, en le débridant s’il y a lieu, en faisant, quand elles sont supportées, des injections fréquentes dans la poche avec des solutions d’alcool camphré, d’acide phénique, d’eau chlorurée ou de teinture d’iode. 11 est de même indiqué de fendre les trajets multiples, secondaires et de les forcer à se cicatriser du fond vers la surface, comme on le fait pour les fistules à l’anus. On excitera le trajet fistuleux par des cautérisations avec le nitrate d’argent ou au moyen d’un petit cautère chauffé à blanc. Une compression méthodiquement faite pourra rendre d’utiles services. On aura soin de favoriser le cours des ma-

tières fécales en combattant la constipation par des purgatifs légers. Les malades ne devront pas être condamnés à un repos absolu : h moins de contre-indications formelles, on leur permettra de se lever dans la journée; on leur prescrira des bains fréquents et même des douches. On donnera les toniques, les reconstituants, le fer, le quinquina, le vin et l’alcool. Enfin on ajoutera à tous ces moyens l’usage d’une alimentation plutôt animale, les œufs, la viande et surtout la viande crue.

Lorsqu’une fistule résiste à tous ces moyens palliatifs et devient permanente, existe-t-il un traitement réellement curatif sur lequel on puisse fonder de légitimes espérances?

Pour les anus anormaux, on a conseillé, comme nous le verrons bientôt, un grand nombre de procédés opératoires réglés qui ont donné de bons résultats et des guérisons. Pour les fistules stercorales persistantes, il n’en est pas de même. Velpeau a successivement employé l’entérotomie^ la suture simple et enchevillée ; la fistule a persisté. Verneuil est allé à la recherche, par un grand débridement, de l’orifice intestinal qu’il a cautérisé avec un fer rouge : après une amélioration passagère, sa malade est morte. Paulet plus heureux agissant comme Verneuil, a guéri son malade {Soc. de chirurgie, 1874). Les fistules qui succèdent aux hernies externes sont des plus difficiles à guérir en raison de la minceur de la peau et du tissu cellulaire qui gêne l’anaplastie, l’avivement et la suture. Cependant en cas de fistules persistantes, il est indiqué, toutes les fois qu’on le peut, de fendre le trajet et d’aller à la recherche de l’orifice afin de le cautériser ou de l’aviver pour le suturer.

En résumé, il n’existe pas de manuel opératoire réglé applicable à la cure radicale de toutes les fistules stercorales : il faut donc savoir aider leur guérison par un traitement palliatif ou chirurgical, variable selon les cas et appliqué en temps opportun.

TUMEURS DE LTNTESTIN.

ÂiNUS COiNTRE NATURE.

L’anus contre nature diffère suivant qu’il est congénital ou accidentel, traumatique ou spontané.

Lorsqu’il est congénital, il coïncide presque toujours avec une imperforation de l’anus normal ou avec une déviation du rectum. Dans ces deux cas, il s’ouvre soit à la surface de la peau dans la région périnéale, au niveau des organes génitaux, sans communiquer avec eux, à la face postérieure du tronc ou sur la paroi abdominale ; soit à la surface de lune des muqueuses qui tapisse une cavité voisine , la vessie, l’urèthre ou le vagin : delà des variétés nombreuses et fort intéressantes dont l’étude ne rentre pas directement dans le cadre de notre travail. Tout au plus devons-nous rappeler que ces anus contre nature ne fonctionnent pas avec la même régularité qu’un anus normal et qu’ils donnent souvent lieu aux tumeurs stercorales dont nous avons parlé. D’ailleurs leur description nous entraînerait trop loin : elle se trouve mieux à sa place dans les traités de Pathologie externe (Voy. Nélaton, V édit.).

L’anus contre nature accidentel diffère suivant qu’il est traumatique ou spontané.

Celui qui est ‘traumatique s’observe dans des conditions assez^ diverses. Tantôt il est établi volontairement par le chirurgien dans le but de donner issue aux matières intestinales dont le cours est intercepté par une compression ou par une obstruction. Nous avons décrit assez longuement cette variété au chapitre consacré à l’entérostomie pour qu’il ne soit pas utile d’y revenir. Tantôt il est créé involontairement par l’opérateur pendant qu’il cherche à lever un obstacle extérieur ou intérieur au cours des matières intestinales ou à enlever une tumeur qui a contracté des adhérences avec le tube digestif : le premier cas se rencontre surtout au cours des kélotomies pratiquées en vue de réduire des hernies externes étranglées; nous y reviendrons spécialement: le second a été observé au

ANUS CONTRE NATURE. 809

cours des gastrotomies pratiquées par quelques chirurgiens dans le but d’extraire les grandes tumeurs pelvi-abdominales. L’anus traumatique peut également succéder, comme nous l’avons dit précédemment, aux plaies faites à l’intestin par des instruments tranchants, contondants ou par les projectiles de guerre : il occupe alors indistinctement tous les points de la paroi abdominale tandis que celui qui succède aux étranglements internes ou externes occupe de préférence les lieux d’élection tels que les régions inguinales, crurales ou ombilicales.

L’anus contre nature spontané est parfois consécutif aux abcès, aux ulcérations, aux perforations de l’intestin produites par des inflammations ou par des corps étrangers qui s’y arrêtent, mais il est plus fréquent de l’observer dans les hernies externes étranglées à la période de gangrène. Nous avons dit plus haut comment celle-ci a lieu et les précautions qu’il faut prendre en faisant le taxis pour ne pas en favoriser la manifestation par des manœuvres inconsidérées.

Il semble au premier abord que l’anatomie pathologique de l’anus contre nature soit peu sujette avarier, quelle que soit la cause qui le produit. Il n’en est pas ainsi et tous les chirurgiens ont depuis longtemps constaté la différence qui. existe, surtout au point de vue du traitement curatif, entre un anus simple comme celui qui est créé artificiellement par le chirurgien sur l’un des côtés de l’intestin dont il suture exactement les lèvres qui correspondent à celles de la plaie abdominale et un anus compliqué d"une perte de substance large, irrégulière, placée au centre d’un sac herniaire qui contient encore des portions d’intestin non complètement réduites. De là deux variétés principales auxquelles se rattachent les autres qui ont une moindre importance.

Dans chacune de ces variétés, l’ouverture de l’intestin correspond plus ou moins exactement à celle de la paroi abdominale à laquelle elle est adossée, mais il y a des différences notables dans la disposition de l’anse intestinale au niveau de la paroi et dans celle du trajet anormal qui sépare l’orifice intestinal de l’orifice cutané. Nous allons insister sur ces particularités.

TUMEURS DE L’INTESTIN

Anus contre nature simple ou sans éperon. — Lorsque l’anse d’inteslin qui porte l'ouverture anormale est accolée à la paroi abdominale de façon que les bouts placés au-dessus et audessous fassent un angle très ouvert, au lieu de s’adosser l’un à l’autre en formant à ce niveau ce que l’on appelle une cloison ou éperon.^ on dit que l’anus contre nature est sans éperon. Les lèvres de l’orifice intestinal sont alors séparées de celles de l’orifice cutané par une sorte de trajet ou de sac intermédiaire auquel Scarpa donnait le nom à' entonnoir membraneux. Celui-ci est généralement évasé vers le fond et plus étroit à son sommet du côté de la peau. Quand il a été créé volontairement h travers la paroi abdominale, comme dans l’entérostomie directe (p. 610), ses parois sont constituées par une membrane granuleuse ou pyogénique de nouvelle formation ainsi que par les fausses membranes qui unissent l’intestin à la paroi. Quand il est placé au centre d’un sac herniaire, ses parois sont limitées en partie par les restes du sac herniaire, en partie par les fausses membranes qui, alors qu’elles étaient molles, se sont laissé distendre et allonger de manière à former un canal. Cet entonnoir est donc constitué en parti par du tissu péritonéal [débris du sac), en partie par du tissu fibreux ou séro-fibreux résultant de fausses membranes devenues cicatricielles, en partie par la intestinale

elle-même, tandis que dans le premier cas c’est uniquement la membrane granuleuse qui le tapisse dans toute son étendue.

Anus contre nature compliqué cV éperon. — L’anus compliqué d’éperon s’observe ordinairement dans les hernies externes à la suite de l’étranglement. Nous allons prendre ce type pour notre description.

11 présente de sérieuses différences suivant que la perte de substance de l’intestin gangrené est plus ou moins considérable. Si, par exemple, une anse intestinale a été détruite en totalité ou dans une grande étendue, les deux bouts sont accolés l’un à l’autre et séparés par la cloison ou éperon qui résulte de leur adossement ; ils se trouvent habituellement très près de l’ouverture abdominale tandis que si la gangrène n’a détruit qu’une partie d’uue anse complète ou d’une anse incomplète, les

ANUS CONTRE NATURE

deux bouts peuvent s’accoler à la paroi abdominale en faisant un angle ouvert et sans qu’un éperon en résulte. Or, voyons comment se comportent, dans la première variété, l’ouverture cutanée, les ouvertures intestinales et la cloison ou éperon qui séparent ces deux bouts.

ouverture cutanée est généralement arrondie ; son diamètre varie entre 6 et 20 millimètres ; dans ce dernier cas, elle est assez large pour permettre l’introduction facile du petit doigt. Ses bords sont formés par un tissu cicatriciel peu extensible résultant des adhérences qui se sont établies entre l’intestin et la paroi abdominale, ajprès l’élimination de la partie gangrenée. Tout autour, jusqu’à une certaine distance la peau est rouge, érythémateuse. Quelquefois cette ouverture est remplie par une tumeur rougeâtre, lisse, villeuse, qui n’est autre que la muqueuse intestinale renversée à travers l’ancien canal herniaire. Cette tumeur appartient ordinairement à la muqueuse du bout supérieur, quelquefois à celle des deux bouts ensemble, presque jamais à celle du bout inférieur seul. Tantôt elle peut se réduire, tantôt elle est irréductible par suite des adhérences établies entre les surfaces adossées de l’intestin ou entre celui-ci et la paroi abdominale (fig. 117).

éperon est formé par l’accolement des deux bouts de l’intestin qui s’adossent au niveau de l’ouverture cutanée par leurs bords mésentériques à la manière d’un double canon de fusil : ce nom a été donné par Desault et Dupuytren. Cette cloison intermédiaire est constituée par les tuniques intestinales elles-mêmes : elle est plus ou moins longue suivant les sujets et mesure rarement moins de 6 à 8 centimètres. A son aiveau, le mésentère est atrophié, induré, refoulé en avant ou 311 arrière par les deux bouts accolés. Son bord antérieur, libre, est très rapproché de l’ouverture cutanée, quelquefois même il arrive jusqu’à cette ouverture et les matières, au lieu de passer, au moins en partie dans le bout inférieur, sont toutes versées au dehors. Cette absence d’infundibulum entre le bord antérieur de l’éperon et l’ouverture abdominale rend 3es cas incurables : il en est de même de ceux dans lesquels

TUMEURS DE L'INTESTIN

l’éperon incessamment comprimé par les matières, est refoulé vers le bout inférieur au point de l’oblitérer (fig. 117).

Les deux bouts de l’intestin sont accolés à la paroi abdominale par des adhérences d’abord molles, fdamenteuses, mais qui , avec le temps , deviennent fibreuses, solides et

Fig. 116. — Anus contre nature conipliciué d éperon formé sur une tumeur herniaire.

dont il serait très important pour l’opérateur de savoir exactement l’étendue, mais dont il est malheureusement impossible pendant la vie, de déterminer exactement les limites. Outre ces adhérences on en trouve parfois d’autres qui relient l’un des bouts ou même les deux à des anses voisines, disposition fâcheuse pour l’opérateur. Le bout supérieur, le seul par lequel passent les matières, s’élargit et

ANUS CONTRE NATURE

I devient plus épais, tandis que l’inférieur se rétrécit de plus en plus.

La structure même de l’intestin est souvent modifiée au niveau de l’ouverture de la paroi abdominale ; la muqueuse est séparée de la musculeuse par un tissu cellulaire tuméfié.

Fig. 117. — Même figure que la précédente destinée à montrer les brides péritonéales et mésentériques qui empêchent le retrait de l’intestin dans la cavité abdominale.

friable, facile à décoller; la musculeuse s’épaissit également et s’hypertropliie de telle sorte qu’entre la muqueuse et le péritoine il existe un espace beaucoup plus considérable qu’à l’état normal. Ces dispositions, favorables pour l’opération, sont loin d’être constantes.

Outre les deux variétés d’anus anormal que nous venons de décrire, il en existe une troisième dans laquelle Y intestin reste à une certaine distance de la paroi abdominale^ de telle

sorte que l’éperon ne s’avance pas jusqu’à l’orifîce externe et qu’il existe une cavité intermédiaire ou infundibulum beaucoup moins grande que dans l’anus contre nature sans éperon.

Chez quelques malades, on observe successivement ces trois variétés, c’est-à-dire que l’anus contre nature a d’abord un éperon sans infundibulum, puis, par le retrait de l’intestin dans le ventre, il passe à l’état d’anus contre nature sans éperon et avec infundibulum.

Les symptômes par lesquels se révèle un anus contre nature sont faciles à constater. L’ouverture cutanée est arrondie et peut laisser passer le petit doigt ou seulement une sonde de femme ; elle est tantôt vide, tantôt remplie par une tumeur rouge qui n’est que la muqueuse renversée, réductible ou non (fig. 118). Autour d’elle la peau, surtout au début, est rouge, érythémateuse; plus tard elle devient inégale et bosselée. Par cette ouverture passent en bouillonnant des matières vertes ou jaunes, formées par des gaz, du mucus intestinal et des débris alimentaires qui s’échappent à tout instant, mais surtout une demi-heure ou plusieurs heures après le repas, selon que la perforation est plus ou moins rapprochée de l’estomac. Quant au bout inférieur de l’intestin, il se comporte différemment suivant les malades : les uns vont à la garderobe de temps en temps, ce sont ceux dont l’anus contre nature est sans éperon ou porte un éperon très peu marqué; d’autres n’y vont pas du tout, ce sont ceux chez lesquels l’anus présente un éperon très saillant. Dans le premier cas, la santé générale se conserve encore assez bien ; dans le second, au contraire, elle s’altère rapidement, les malades maigrissent, s’affaiblissent, perdent peu à peu l’appétit et finissent par succomber après plusieurs mois ou même plusieurs semaines. Quelques-uns sont pris tout à coup de coliques violentes qui coïncident avec une diminution de l’écoulement des matières au dehors : celles-ci s’accumulent dans le bout supérieur rétréci ou sont retenues dans le bout inférieur obstrué par des vers lombrics ou par un corps étranger quelconque. On a donné à cet accident le nom engorgement de

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l'entonnoir membraneux , Cette rétention des matières n’est le plus souvent que momentanée et se termine par leur sortie abondante à travers l’ouverture anormale ou par une garderobe copieuse, mais elle peut aussi devenir le point de départ d’une péritonite suraiguë qui entraîne la mort en quelques heures. Quand il se fait en un point une rupture des adhérences pariétales ou même de l’infundibulum, la péritonite

Fig. 118. — Anus contre nature. Le même que dans les figures précédentes.

est alors la conséquence de l’épanchement des matières intestinales dans la cavité abdominale.

I Chez d’autres malades ayant eu ou non ces coliques, on I voit survenir, autour de l’orifice externe, de la chaleur, de la , douleur, de la tuméfaction érysipélateuse ou phlegmoneuse i ou même un abcès qui laisse après lui une fistule stercorale. Enfin signalons encore comme complication, le renversement I de la muqueuse qui est parfois assez considérable pour former I au delà de l’anus contre nature un cylindre rouge de plu- ; sieurs centimètres de longueur : cette sorte d’invagination est I réductible ou irréductible.

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Que devient un anus contre nature abandonné à lui-rnême? Quand il laisse passer toutes les matières sans que le malade aille à la garde-robe, de solides adhérences s’établissent et les choses restent dans cet état un certain temps; le malade survit avec son infirmité ou succombe par dépérissement; d’autres fois une amélioration survient après plusieurs semaines, les garde-robes se rétablissent avec plus ou moins d’abondance, en môme temps l’écoulement par l’orifice anormal diminue, celui-ci se resserre et se transforme en une fistule qui finit par se fermer : ou bien, une grande quantité de matières s’écoule par l’orifice accidentel, puis, après quelques jours, le cours normal des matières se rétablit et l’anus contre nature guérit spontanément après s’être transformé en fistule. Mais cette heureuse terminaison est extrêmement rare.

Quel est dans ces cas le mécanisme de la guérison? Trois phénomènes se produisent successivement, qui méritent d’être étudiés avec soin; le retrait progressif de l’intestin dans la cavité abdominale, la formation ou l’agrandissement de l’entonnoir de Scarpa et le rétrécissement de l’orifice extérieur.

Le retrait de ï intestin est dû à des contractions péristaltiques, à la pression exercée sur la cavité intermédiaire et sur l’éperon par les matières passant du bout supérieur dans l’inférieur, puis à la rétraction du mésentère. Selon Dupuytren, le mésentère allongé anormalement au moment de la formatiom des adhérences constituerait une sorte de corde s’étendant de l’intestin à la colonne vertébrale. Les premiers phénomènes passés, ce mésentère tendrait à revenir sur luimême, à reprendre sa position première et, en se rétractant, attirerait l’intestin en arrière. Mais il faut pour que ces phénomènes se produisent que les forces qui attirent l’intestin dans le ventre soient supérieures à celles qui tendent à le retenir contre les parois abdominales, c’est-à-dire que les contractions intestinales, la pression des matières et la rétraction du mésentère puissent vaincre les adhérences.

La formation ou \ agrandissement de T infundihulum^ quand il existait déjà, se fait comme nous l’avons dit, en partie aux

ANUS CONTRE NATURE

dépens des débris du sac, en partie aux dépens des adhérences, en partie aux dépens de la paroi elle -même, d’où les trois variétés, admises par Foucher, d’infundibulum membraneux^ cicatriciel et intestinal.

Le resserrement de V orifice extérieur s’explique de la façon suivante : le contour de cet orifice et une partie de la cavité sont tapissés par une membrane pyogénique douée d’une certaine puissance de rétraction ; c’est à cette propriété rétractile qu’est due la production de ce resserrement si favorable à la guérison. Mais deux conditions sont nécessaires pour obtenir ce résultat : il faut d’abord que les matières aient plus de tendance à suivre la voie naturelle -que la voie anormale et que le tissu du contour de l’orifice ne perde pas avec le temps ses propriétés rétractiles.

En résumé, la guérison spontanée est rare et il faut, pour qu’elle ait lieu, un ensemble de conditions dont la réalisation est le plus souvent impossible.

Le diagnostic ne présente généralement pas de difficultés.

On reconnaît aisément un anus contre nature à la position de la plaie, à son aspect, à l’issue des matières intestinales; mais il est plusieurs points qu’il importe d’élucider et qui exigent toute l’attention du chirurgien. D’abord le bourrelet formé par le renversement de l’intestin comprend-t-il la muqueuse seule ou toute la paroi intestinale ? 11 faut pour s’assurer de*ce point tenir compte de la présence ou de l’absence des mouvements vermiculaires sollicités dans cette portion renversée par l’exposition à l’air ou les attouchements. Ce renversement est-il réductible ou non? on s’en assurera par des tentatives modérées de taxis. Quelle est la position des deux bouts l’un par rapport à l’autre? Y a-t-il un éperon? A quelle distance est-il ? Il faut, pour résoudre ces questions, explorer la plaie soit avec le doigt, soit avec des instruments. Mais ces explorations ne doivent pas être faites avant deux mois, d’abord parce que la guérison spontanée n’est pas impossible avant et parce qu’il faut attendre que les adhérences soient solides. Le moment venu, on cherche à introduire l’indicateur ou le petit doigt aussi profondément que possible en

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le ramenant d’arrière en avant pour savoir s’il existe une cloison intermédiaire ; lorsque l’on est arrivé au bord antérieur de celle-ci on conduit le même doigt dans une autre cavité qui appartient à l’autre bout de l’intestin. On reconnaît de la même manière l’éperon, le degré de saillie qu’il fait en avant et la situation réciproque des deux bouts. On sait que le bout supérieur est celui qui, au moment où on retire le doigt, laisse sortir des matières intestinales. Si l’orifice est trop petit pour permettre l’introduction du doigt on se sert de deux sondes de femme ou d’hystéromètres. Si avec les sondes on ne peut parvenir à s’assurer qu’il existe ou non un éperon, il ne faut pas hésiter à dilater suffisamment l’orifice extérieur avec de l’éponge préparée pour pouvoir y introduire le doigt. Mais la dilatation ainsi obtenue ne restant pas permanente, il faut explorer quelques heures seulement après que la dilatation a été obtenue.

Le traitement de l’anus contre nature varie suivant qu’il est "simple, avec éperon, ou accompagné des complications que nous avons indiquées.

Lorsque Y anus contre nature est simple^ le mode de traitement ne diffère pas de celui que nous avons décrit à la suite de l’entérostomie (page 618). Un régime convenable, la position, une légère compression, suffisent quelquefois pour amener la guérison. Si ces moyens sont impuissants, on aura recours à la suture après avivement de l’orifice. Nous avons déjà indiqué les moyens les plus simples pour la pratiquer ; il y a d’autres procédés autoplastiques plus compliqués auxquels on est parfois obligé d’avoir recours et que nous allons maintenant indiquer.

Nélaton et Denonvilliers, dans le cas d’anus contre nature succédant à Une hernie inguinale étranglée, ont eu de remarquables succès en procédant de la façon suivante.

Parallèlement au pli de l’aine, on fait deux incisions légèrement courbes, de 8 à 10 centimètres de longueur, se regardant par leur concavité et circonscrivant entre elles l’orifice anormal, ainsi que deux petits lambeaux triangulaires,- fun interne, l’autre externe. Ces deux lambeaux légumentaires

ANUS CONTRE NATURE

sont ensuite disséqués de leur sommet vers leur base qu’on laisse adhérer au bourrelet anal et qu’on relève de manière à fixer d’abord et plus tard à entraîner celui-ci. Le doigt indicateur de la main gauche est alors introduit dans le goulot tandis que le pouce de la même main laissé à l’extérieur lui est opposé. Les parties à aviver sont facilement saisies et disséquées jusqu’à 1 centimètre de profondeur. L’intestin est ensuite séparé des parties voisines dans une certaine étendue. Tout cela constitue le premier temps. Le second temps consiste à appliquer au niveau de la partie saillante de l’intestin la suture de Gély de manière à déterminer l’introversion du goulot et l’accolement des surfacefs saignantes. Le dernier temps est le plus facile de l’opération : une incision parallèle au pli de l’aine, distante de celui-ci de 6 centimètres, longue de 12 à 15 centimètres, est faite sur la peau et le tissu cellulaire sous-cutané : la languette de peau comprise entre cette incision et la plaie principale est détachée des parties sousjacentes de manière à former un pont mobile au devant de l’intestin ; on la fixe dans cette position au moyen de quelques points de suture et de bandelettes de diachylon.

Dans le procédé de Gosselin, on avive avec le bistouri la muqueuse du trajet accidentel et la peau dans une étendue de un centimètre et demi au pourtour de l’ouverture. Les points de suture sont passés seulement à travers la surface tégumentaire de peur d’intéresser le péritoine. C^est en un mot le procédé de Velpeau sauf que la muqueuse elle-même est avivée.

Laugier préconise un procédé qu’il appelle autoplastie par transformation inodulaire : il soumet simplement la muqueuse à des cautérisations successives pratiquées avec le fer rouge et, suivant lui, la rétraction des tissus suffit à déterminer l’oblitération du trajet.

Le traitement de Vanns contre nature avec éperon a été bien compris depuis que l’anatomie pathologique a démontré aux chirurgiens que le point capital pour obtenir la guérison est de faire disparaître l’éperon.

Desault, le premier, chercha à réaliser ce but. Pour cela.

TUMEURS DE L’INTESTIN

(Jit-il, on introduit dans Fanus une longue mèche de charpie dont une des extrémités pénètre dans le bout supérieur de l’intestin, l’autre dans l’inférieur, tandis que lapartie moyenne, fixée h l’extérieur par un fil, est appliquée sur l’éperon luimême. Grâce à un tampon de charpie introduit dans l’ouverture extérieure et modérément enfoncé, on déprime graduellement l’angle de l’éperon et on augmente de jour en jour le volume de la mèche pour rendre cette compression plus efficace. La mèche modérément serrée est d’un volume inférieur à celui du calibre de l’intestin et sert de conducteur pour faire passer les matières fécales du bout supérieur dans le bout inférieur de l’intestin. Pendant toute la durée du traitement on favorise le cours des matières par de légers purgatifs. Lorsqu’elles ont repris leur cours par les voies naturelles, le chirurgien enlève la mèche et se contente d’appliquer sur la fistule une forte compresse maintenue par un bandage herniaire.

Colombo remplace la mèche de charpie de Desault par un morceau de sonde en gomme élastique pénétrant de 8 à 10 centimètres dans chaque bout de l’intestin et comprimant par son milieu l’angle de l’éperon. Ce procédé n’a pas eu de succès car, ou bien la sonde était petite et ne produisait pas l’effet cherché, ou bien elle était trop volumineuse pour être tolérée. Du reste, la méthode de Colombo est dangereuse et Velpeau s’en étant servi une fois perdit son malade le troisième jour ; l’intestin s’était perforé en arrière.

Dupuytren imagina alors de comprimer plus efficacement l’éperon par un croissant en ivoire, à pointes et à bords mousses, ayant 2 centimètres d’ouverture, garni de linge, monté sur une lige longue de 6 à 8 centimètres qui elle-même supportait une plaque allongée, percée de trous, destinée à être appliquée sur le bassin. Il était facile au moyen de cet appareil de comprimer directement l’éperon sans empêcher le passage des matières, mais il détermina des coliques et des vomissements et ne fut pas toléré.

D’autres instruments, construits dans la même idée, ne donnèrent de bons résultats que dans les cas peu nombreux où

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l’éperon était peu saillant. Or, la plupart du temps, celui-ci est tellement long qu’il faut non seulement le repousser, ce qui serait insuffisant, mais le sectionner ou le détruire. Pour obtenir ce résultat, plusieurs chirurgiens inventèrent d’autres procédés.

Nous ne ferons que rappeler les phases principales que parcourut ce mode d’intervention. Le premier essai fut tenté en 1798 par Schmalkalden qui sectionna simplement, à l’aide d’un bistouri, d’arrière en avant, toute la longueur de l’éperon. En 1809, Physick, de Philadelphie, proposa de diviser l’éperon, non plus par l’instrument tranchant, mais par une ligature introduite à la base et serrée graduellement jusqu’à section complète. En 1813, Dupuytren, chez un malade que la méthode de Desault n’avait pu guérir, introduisit à travers les parois adossées de l’intestin, à la base de l’éperon, une aiguille courbe qui entraînait un fil auquel on avait attaché une mèche de charpie. Celle-ci, augmentée graduellement tous les jours, finit par diviser totalement l’éperon et une large communication fut établie entre les deux bouts de l’intestin. Comme les matières sortaient par l’anus contre nature, Dupuytren pratiqua tous les quatre jours de légères incisions à la base de l’éperon au moyen de ciseaux mousses. Un jour, une incision plus étendue détermina une péritonite mortelle. C’est à la suite de ce revers que ce chirurgien eut l’idée de créer un instrument, auquel il donne le nom à' entérotome ^ destiné à produire des adhérences péritonéales en même temps que la section des parties molles. Cet instrument est composé de trois pièces ; deux branches articulées par un pivot comme le forceps, et une vis de pression. La branche femelle présente une rainure dont le fond, au lieu d’être lisse, forme des ondulations. La branche mâle est aussi ondulée sur sa tranche de manière à correspondre à la branche femelle ; elle se termine par un renflement sphéroïde. Une vis de pression placée à l’extrémité des manches sert à rapprocher fortement les deux branches de la pince. Le mécanisme de l’entérotome est facile à saisir : les deux branches saisissent l’éperon, le compriment et le mortifient dans une certaine étendue. Tou-

TUMEURS DE L’INTESTIN

tefois les parties molles ne se détachent pas avant que des adhérences n’aient eu le temps de s’établir entre les surfaces péritonéales adossées ; la chute de l’eschare n’amène alors aucune conséquence fâcheuse.

Voici comment il faut procéder à l’application de l’entérotome. Le malade étant couché comme pour l’opération de la hernie étranglée, le chirurgien cherche les deux bouts de l’intestin. Les branches de l’instrument sont introduites isolément et conduites sur le doigt jusqu’à la base de l’éperon; elles sont ensuite réunies par leur pivot et rapprochées à l’aide de la vis à pression : celle-ci est ensuite serrée de manière que toute la portion comprise entre les mors de la pince soit désorganisée. Quelques coliques, des nausées, des vomissements, sont les seuls accidents que l’opération détermine d’ordinaire. L’enlérotome est fixé au moyen d’un bandage approprié et, pendant tout le temps qu’il reste en place, on prescrit le repos et un régime sévère. Les jours suivanls, on resserre la vis de pression. Du huitième au dixième jour, l’instrument se détache entraînant une eschare parcheminée, ondulée, qui n’est autre que la portion de l’éperon qui a été comprimée.

Plusieurs chirurgiens ont à l’envi modifié l’entérotome.

Liotard, au lieu de faire à l’éperon une incision linéaire, taille dans son épaisseur une ouverture circulaire; pour cela, il place des anneaux ovalaires à l’extrémité des branches de l’entérotome de Dupuytren. C’est là, théoriquement, une amélioration; malheureusement les diamètres des anneaux rendent ordinairement impossible l’introduction de l’instrument. La même idée a guidé Blandin dont l’entérotome présente des mors larges, plats et ondulés transversalement sur leurs faces de rapport. Delpech et M. Legendre ont imaginé des instruments en vue d’éviter le pincement des organes contigus à la cloison : nous ne faisons que les citer.

Reybard eu fit construire un autre qui mérite d’arrêter Pattention et qui se compose d’une pince à branches fenêtrées, longues de 16 centimètres, garnies de pointes par

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leurs faces internes. Ces pointes fixent l’instrument sur la cloison et lorsque celle-ci est bien saisie, le chirurgien, à l’aide d’une lame tranchante glissant dans une rainure de la branchfî supérieure, sectionne une longueur plus ou moins considérable de l’éperon. Le première des pinces empêche l’hémorrhagie et facilite la formation des adhérences. On les laisse en place pendant deux jours. Plusieurs succès ont été obtenus par ce moyen.

Une autre méthode consiste à détruire l’éperon, non plus par pression ou par section, mais à l’aide de caustiques. Il suffit pour cela de faire usage d’inatruments ayant la forme des premiers entérotomes, mais creusés en gouttière de façon que l’on puisse y couler une substance qaustique, du nitrate d’argent (Vidal de Cassis), de la pâte de Vienne (Laugier). La section est faite ainsi plus rapidement et tout aussi sûrement que par la pression simple.

Enfin d’autres modifications dans l’instrument primitif ont été proposées par Nélaton, MM. Richer, Panas, pour en rendre l’introduction plus facile.

Malgré toutes ces innovations, l’instrument de Dupuytren est encore celui dont les chirurgiens se servent le plus souvent. Lorsqu’il est détaché, il existe alors une facile communication entre le bout supérieur de l’intestin et le bout inférieur; les matières pénètrent dans ce dernier, d’abord en petite quantité et occasionnent par leur passage des coliques plus ou moins vives. Graduellement l’orifice cutané se rétrécit à mesure qu’il laisse passer moins de fèces. Parfois cependant, la tendance à la guérison n’est pas aussi manifeste, l’orifice conserve un notable diamètre ; il y a lieu d’examiner alors si l’éperon a disparu et dans le cas où il existe encore ou s’est refermé il faut appliquer à nouveau l’entérotome. Si l’orifice se ferme complètement de lui-même, après que l’éperon a totalement disparu, il faut recourir à une opération complémentaire qui consiste simplement dans l’occlusion de la fistule, comme nous l’avons indiqué à propos du traitement.

Le traitement de \anus contre rature compliqué n’est appli-

TUMEURS DE L’INTESTIN

cable qu’après avoir fait disparaître au préalable les désordres qui l’accompagnent.

Les erythèmes, si fréquents autour de l’orifice, seront combattus par des lotions, des bains, des soins de propreté minutieux : on a également préconisé avec raison le collodion élastique qui recouvre les téguments voisins d’une sorte de vernis protecteur.

S’il y a plusieurs orifices ou si, autour de l’orifice principal, existent quelques fistules, il faut sectionner les points cutanés afin de constituer un orifice unique. Si celui-ci est trop étroit pour permettre l’entrée de l’entérotome, on l’agrandit à Laide de cylindres d’éponge préparée ou de laminaire. Si la muqueuse est renversée ou invaginée, on prescrit le décubitus horizontal et on fait une légère compression après avoir réduit. En cas d’invagination rebelle, on pourrait employer une méthode plus radicale, à savoir la section de la partie d’intestin herniée. Dupuytren pratiqua cette opération à l’aide de son entérotome : dans une circonstance semblable, Blandin introduisit deux sondes de gomme dans les portions invaginées et fit la ligature de l’intestin sur les sondes. Si des accidents d’étranglement se montrent du côté de l’intestin invaginé, il faut débrider l’orifice en prenant garde de ne pas détruire les adhérences du voisinage.

Malgré tous ces moyens, la guérison n^’est pas toujours obtenue ; il faut alors atténuer l’infirmité grave, constituée par l’anus contre nature, au moyen d’appareils spéciaux qui empêchent les fèces de souiller les vêtements.

TUMEURS DU FOIE

TUMEURS DU FOIE-

L’étude des tumeurs du foie comprend : r celles de sa portion glandulaire ; 2® celles de ses canaux excréteurs. Nous commencerons par les premières.