I. — Tamears de la portion {glandulaire

Le diagnostic des tumeurs qui prennent naissance dans la portion glandulaire du foie est toujours difficile, quelquefois ; impossible. Situé dans la cavité abdominale, derrière la paroi i costale, cet organe est en partie caché à l’explorateur et il faut que les tumeurs qui s’y développent aient acquis un cer- I tain volume pour être reconnues, surtout si les symptômes i fonctionnels font défaut. Aussi est-il fréquent d’y rencontrer,

! à l’autopsie, des tumeurs dont rien n’avait permis de soupçonner la présence pendant la vie, ce qui est d’autant plus regrettable que bon nombre d’entre elles compromettent par elles-mêmes l’existence. 11 importe donc que le chirurgien soit armé de toutes les connaissances spéciales pour éviter ces causes d'erreur. Pour faciliter cette étude, nous envisagerons d’abord, comme nous l’avons fait pour les autres organes, les caractères généraux de ces tumeurs ; nous ferons ensuite, pour chacune d’elles, une description spéciale.

Généralités sur les tumeurs de la portion glandulaire.

En commençant l’étude de ces généralités, nous chercherons d’abord à résoudre la question suivante : Une tumeur située au niveau de la portion glandulaire du foie^ siège-t-elle dans son épaisseur ? Pour élucider cette question, il est bon de rappeler tout d’abord quels sont à l’état normal le siège, les dimensions

TUMEURS DU FOIE

et les rapports de cet organe. On sait qu’il occupe la totalité de l’hypocliondre droit, une portion de la région épigastrique et de rhypochondre gauche, et qu’il s’a\ance dans la direction de la rate (Voy. fig. 54). En moyenne, d’après M. Sappey, son diamètre transversal mesure 28 centimètres, l’antéro-postérieur 20, le vertical 6 ; son bord antérieur, mince et tranchant, correspond au rebord des fausses côtes qu’il dépasse rarement. Pour peu que le foie soit hypertrophié ou seulement abaissé, ce bord devient aisément reconnaissable au palper : il est uni, lisse, interrompu par une ou deux échancrures peu profondes qui correspondent au fond de la vésicule biliaire et à l’extrémité antérieure du sillon de la veine ombilicale. Celle-ci est elle-même contenue dans un repli péritonéal qui le fixe solidement au diaphragme. Ce muscle adhère fortement à la face supérieure du foie qui le suit pendant la respiration. Par sa face inférieure le foie recouvre l’estomac, le pancréas, quelquefois la rate ; il est encore en rapport en bas et en avant avec le côlon transverse, en bas, en arrière et à droite avec le rein et la capsule surrénale. Ce que nous venons de dire des rapports nombreux et variés de la glande hépatique suffira, dans l’immense majorité des cas, pour distinguer les tumeurs qui siègent dans son épaisseur de celles qui naissent dans les organes voisins. Cependant, afin de bien préciser ces rapports, il faut s’aider de la palpation, de la percussion et se servir du crayon dermo-graphique pour tracer les contours du foie et pour le délimiter ainsi que la^'tumeur. Nous verrons bientôt qu’il y a des causes d’erreur qu’il est bon de connaître; mais, à part ces exceptions, on peut affirmer que toute tumeur située à la partie supérieure de l’abdomen, dans la région que nous venons d’indiquer, siège réellement dans le foie. Lors donc que cet organe conserve ses dimensions normales, il donne à la percussion de l’iiypochondre droit un son mat qui s’étend de haut en bas, du bord inférieur delà sixième coteau pourtour des fausses côtes; au-dessus et au-dessous de ces limites, on constate la sonorité du poumon et de l’intestin, En bas, la transition de la zone mate à la zone sonore est brusque, il y a contraste entre la matité hépatique (son

GÉNÉRALITÉS

jécoral) et le bruit clair des intestins ; en haut, les deux zones sont moins bien séparées, par suite de l’interposition habituelle d’une mince lame de poumon placée entre la paroi thoraco-abdominale et la face convexe de la glande. Dans le sens horizontal, la matité normale se prolonge à droite jusque derrière la poitrine, tandis qu’à gauche elle s’arrête à quatre centimètres de la ligne médiane. Le son hépatique peut se déplacer en totalité de haut en bas ou de bas en haut, sans changer de caractère ni d’étendue bien qu’il n’y ait pas de tumeur du foie : le fait s’observe dans les cas d’épanchements de la plèvre, du péritoine ou de productions morbides développées dans ces organes. Quand, au contraire, une tumeur occupe le foie, l’étendue de la matité augmente : s’il y a simple hypertrophie tolale, le foie conserve sa forme ; c’est ce qui a également lieu dans certaines tumeurs centrales. D’ailleurs, il faut placer le malade dans le décubitus dorsal, les cuisses un peu fléchies, afin de mieux déprimer la paroi abdominale et délimiter les organes profonds.

Ces précautions prises, il convient ensuite de résoudre la question suivante : Une tumeur située dans la région du foie occupe-t-elle cet organe en partie ou en totalité ? En un mot estelle générale ou partielle ? Nous venons de montrer combien il est habituellement aisé de reconnaître que le foie a augmenté de volume dans toute son étendue; il n’est pas toujours aussi facile de savoir quand une tumeur occupe seulement une portion de l’organe. En effet, dans le premier cas, l’organe conserve sa forme générale, il n’y a de changé que ses dimensions et, lors même qu’il acquiert un volume tel qu’il remplit une partie du thorax et de l’abdomen, il est facile de retrouver sa configuration et ses rapports. 11 n’en est plus de même quand la tumeur est partielle, puisqu’elle modifie la forme générale et les rapports du foie sur une partie seulement de son étendue, soit en haut du côté du diaphragme et du côté du poumon droit, soit en avant, vers la paroi abdominale, soit en bas vers l’estomac, le duodénum ou le rein droit. Souvent alors on hésite à dire si la tumeur dépend plutôt du

TUMEURS DU FOIE

foie que de ïun des organes contigus : or, voici les remarques qui aident le mieux à résoudre la question.

Si la tumeur occupe la face convexe du foie ^ elle peut être surtout confondue avec celles de la plèvre, du poumon et des parois intercostales ou abdominales. Étudions-les donc à ce point de vue.

Parmi les tumeurs de la plèvre, c’est le plus souvent avec les épanchements enkystés que l’erreur a lieu : en effet, ces épanchements, de même que les tumeurs de la face convexe du foie, s’engagent plus ou moins profondément dans la cavité thoracique, provoquent de la dyspnée, une absence de bruit respiratoire, une surface de matité, qui correspondent à l’espace occupé par la saillie morbide. Mais, dans les tumeurs hépatiques, la gêne de la respiration se produit d’une façon graduelle et beaucoup plus lente que lorsqu’il s’agit d’un épanchement pleurétique ; l’égophonie ne se manifeste à aucune époque ; la percussion trouve une surface de matité à contour supérieur curviligne arrondi, se confondant, par en bas, sans transition, avec la matité normale du foie. Au-dessus, on arrive brusquement à une surface sonore correspondant au poumon refoulé. La ligne courbe qui limite la matité par en haut est nette et ne se propage pas en arrière, le long de la colonne vertébrale. Au contraire, un épanchement pleurétique enkysté atteint toujours sa plus grande hauteur en arrière, suivant la ligne du rachis : il pourra bien s’étendre plus ou moins loin en avant, mais il donnera toujours sur les côtés du thorax, une ligne oblique qui indiquera le niveau auquel arrivait le liquide épanché au moment où il s’est enkysté pendant le décubitus dorsal. Cette disposition est caractéristique.

L’embarras serait autrement grand si, une tumeur s'étant développée sur la face convexe du foie^ il existait en même temps^ soit par irritation de voisinage, soit partout autre motif, un épanchement pleurétique occupant une grande partie de la plèvre droite. Alors la surface de matité du foie, celle qui appartient en propre à la tumeur et celle de l’épanchement, venant à se confondre, il deviendrait impossible de défi-

GÉNÉRALITÉS

nir les limites de chacune de ces parties ; et, comme le foie est fréquemment abaissé dans les pleurésies qui ont leur siège dans le côté droit, on pourrait, tout en constatant rabaissement du bord tranchant de l’organe, ne songer qu’à une pleurésie droite. L’erreur ne deviendrait évidente qu’après la résorption de l’épanchement obtenue.

Pour les tumeurs du poumon limitées à la hase du thorax^ ce n’est guère que par exclusion que l’on parvient à discerner qu’elles n’appartiennent pas au foie. Dans le doute, il faut s’enquérir des antécédents et de la marche de la maladie, rechercher, dans la manière dont s’exécutent les fonctions, quelles sont celles du poumon ou du foie qui sont le plus profondément troublées. Dans les premières, les désordres portent à peu près exclusivement sur la respiration et sur l’hématose; dans les secondes, ce sont plutôt des troubles de la digestion et du cours de la bile. On n’oubliera pas surtout que les tumeurs du poumon sont beaucoup plus rares, qu’elles sont presque toujours kystiques, globuleuses, régulières, qu’elles donnent une matité complète et une absence absolue, à leur niveau, de murmure respiratoire et de râles. Autour et dans toute l’étendue des poumons, aucun signe pathologique, à moins que le malade ne soit en même temps en puissance d’une autre maladie, ce que la coïncidence d’autres signes locaux ou généraux permettrait sans doute de reconnaître. Enfin on sait que le cancer primitif du poumon est très rare et que le cancer secondaire est facile à soupçonner si l’on constate en même temps une dégénérescence semblable sur d’autres organes plus accessibles à l’exploration.

Les tumeurs des parois intercostales ou abdominales qui, en s’accolant au foie, pourraient en imposer, sont ordinairement fibreuses et fibro-plastiques plutôt que kystiques, sous-jacentes à la plèvre ou au péritoine, et soulèvent spécialement les couches extérieures qui les recouvrent. C’est moins la percussion qu’un palper attentif qui permet d’en faire le diagnostic. Tant que les parois de l'abdomen restent mobiles, molles, dépressibles, l’erreur n’est pas possible, car une tumeur de la paroi se meut avec cette dernière et, pour peu

TUMEURS DU FOIE

qu’elle soit superficielle, on peut la soulever, l’isoler et lui imprimer des mouvements indépendants de ceux des muscles. Lorsque la tumeur siège dans la paroi thoracique, il faut chercher avec l’extrémité des doigts réunis entre les espaces intercostaux si elles n’empêchent pas de toucher le foie luimême, reconnaissable à sa consistance, ce qui peut naturellement avoir lieu à travers les tumeurs liquides. Si cette recherche se fait par une pression saccadée, le foie revient sous les doigts par une sorte de choc en retour. Si, en même temps, on applique l’autre main au-dessous des dernières côtes en cherchant à l’engager entre elles et la surface du foie, on peut distinguer si la surface de ce dernier se confond ou non avec la tumeur et si les secousses se transmettent directement au foie. Suivant, en effet, qu’il existe ou non un intervalle appréciable entre la paroi costo-abdominale et le foie on en tire, pour localiser le siège delà tumeur, des renseignements que la percussion seule, malgré son utilité, serait impuissante à donner. Enfin, il faut avant tout se rappeler que le foie ainsi que ses tumeurs suivent les mouvements du diaphragme, c’est-à-dire qu’ils s’abaissent pendant l’inspiration pour remonter au moment de l’expiration.

Voyons maintenant comment on peut distinguer les tumeurs qui siègent au voisinage du bord tranchant du foie^ de celles de la vésicule biliaire. Ces dernières sont loin d’être rares ; elles sont dues le plus ordinairement à la rétention de la bile par des calculs et se reconnaissent tout d’abord à la position précise qu’elles occupent au niveau de l’échancrure droite du bord tranchant du foie, à ce qu’elles sont presque toujours piriformes, à grosse extrémité dirigée en bas; en outre elles donnent lieu à des symptômes fonctionnels que nous décrirons bientôt et qui, rapprochés des signes locaux, ne laissent que peu de doute sur le siège.

Les tumeurs qui siègent dans le lobe gauche et dans la face inférieure du foie., pourraient être confondues avec celles de l’estomac, du pancréas, du rein et des autres organes sousjacents.

Ce sont surtout les tumeurs du lobe gauche du foie qui en

GÉNÉRALITÉS

formant un relief apparent à l’épigastre et en donnant de la matité à la percussion, simulent les tumeurs de l’estomac; mais ces dernières s’accompagnent de signes physiques et de symptômes fonctionnels qui sont tellement caractéristiques qu’ils permettent, dans la majorité des cas, de lever les doutes. Tandis que le palper montre que le bord tranchant du foie se continue sans interruption de l’hypochondre droit vers l’hypochondre gauche, qu’il est facile de le saisir et de l’isoler avec les doigts recourbés en crochet de façon à bien apprécier la saillie de la tumeur qu’il porte, et d’établir par la percussion que la matité se confond partout avec le reste du foie, le contraire a lieu pour les tumeurs de l’estomac qui sont habituellement plus molles, plus dépressibles, plus réductibles et presque toujours séparées du foie, quelle que soit l’altitude qu’on donne au malade, par une ligne de sonorité plus ou moins étendue qui en marque l’intervalle.

Les tumeurs du pancréas sont tellement rares, comparativement à celles du foie et de l’estomac, qu’il n’y a pas lieu d’y insister longuement, d’autant plus qu’elles seront décrites un peu plus loin.

Les tumeurs du rein^ des capsules surrénales^ du duodénum et du côlon transverse peuvent encore simuler celles qui occupent la face inférieure du foie, ce qui tient à ce que ces données sont difficilement accessibles à l’exploration. Nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet en parlant des tumeurs du rein et de l’intestin. Pour les reconnaître, surtout au début, il faut porter sur les parois abdominales mises dans le plus grand relâchement, la main à plat un peu au-dessous du point où vient affleurer le bord antérieur de l’organe. On refoule fortement et brusquement les parois, puis inclinant rapidement le bord cubital de la main qui déprime, on s’efforce de porter les doigts sous la face inférieure du foie, de bas en haut, de façon à l’explorer dans la plus grande étendue possible. Lorsque ces tumeurs ont acquis un volume plus considérable et siègent dans le grand lobe, elles agrandissent l’hypochondre droit dont elles déterminent la voussure. De là une déformation appréciable à la région inférieure du thorax : les côtes

TUMEURS DU FOIE

soulevées se renversent au dehors de telle sorte que leur face antérieure devient un peu supérieure et leur bord supérieur légèrement postérieur. Cette déformation est assez caractéristique pour qu’on puisse en tenir compte. Quoiqu’il en soit, ces symptômes fournis par la vue et le palper ne donnent guère de renseignements utiles que pour les tumeurs qui se rapprochent du bord antérieur. Les plus profondes, celles qui avoisinent le bord postérieur, échappent ordinairement au diagnostic pendant toute la durée de leur première période. Ce que nous avons dit au sujet des tumeurs du rein, des capsules surrénales, du duodénum et de l’estomac, nous dispensera de revenir sur les symptômes qui permettent le mieux de les différencier de celles de la face inférieure du foie.

Quelques particularités peuvent encore obscurcir le diagnostic des tumeurs développées sur la face inférieure du foie. On les a vues, par exemple, enflammer par propagation une anse d’intestin voisine, contracter avec elle des adhérences et devenir, plus souvent encore que les autres tumeurs abdominales, le point de départ de collections ascitiques. En cas de doute, il faut interroger avec soin les antécédents afin de savoir si la tumeur est constituée par l’intestin enflammé, si l’inflammation est partie du foie ou d’un organe avoisinant, examiner la direction que suivent les douleurs, peser la valeur des troubles fonctionnels hépatiques ou intestinaux et, si l’ascite est telle qu’elle rende l’exploration presque impraticable, jl suffira de l’évacuer à l’aide d’une paracentèse pour faire disparaître l’obstacle. A ce moment, par suite du relâchement des parois auparavant distendues, il est même souvent facile d’arriver à une exploration satisfaisante. Nous verrons plus loin, en parlant des tumeurs kystiques, quand et comment la ponction exploratrice doit être pratiquée.

Si succincte que soit cette exposition des modes d’exploration à employer pour reconnaître qu’une tumeur siège dans le foie, nous la croyons suffisante; d’autant qu’elle sera nécessairement complétée par l’histoire de chaque cas pris en particulier.

PAR ECTOPIE.

Tumeurs de la glande en particulier.

Il ne suffît pas de connaître qu’une tumeur siège dans la porlion glandulaire du foie, il faut encore rechercher quelle en est la nature. Afin de répondre à cette question, énumérons d’abord les nombreuses affections qui peuvent altérer le volume de cet organe au point d’attirer l’attention du chirurgien. Ce sont : les tumeurs par déplacement,, par congestion^ par hypertrophie, par lymphomes, par tubercules, par vascularisation, par inflammation, par dégénérescence cirrhotique, amyldidey cancéreuse, syphilitique, enfin par kystes. Nous allons décrire successivement les caractères propres à chacune de ces tumeurs, passer en revue chaque variété, comparer le degré de fréquence, et indiquer les signes les plus propres à les différencier : nous terminerons, comme dans les précédents chapitres, en indiquant le mode de traitement qui convient à chaque cas en particulier.

Tumeurs par déplacement. — Ectopie du foie.

Le foie, malgré les ligaments qui le fixent au diaphragme et aux parois antérieure et postérieure de l’abdomen, est sujet à se déplacer. Nous ne parlerons pas des transpositions congénitales qui portent sur lui comme sur d’autres viscères non moins importants, tels que la rate, le cœur, les poumons. Bien que cette anomalie, dont la rareté est excessive, puisse conduire le chirurgien à commettre une erreur de diagnostic, il suffit d’être prévenu de sa possibilité pour éviter de la commettre, et cela d’autant mieux que la transposition porte à la fois sur de nombreux viscères, comme l’indique la figure ci-contre (fig. 119).

Mais il est un grand nombre d’autres déplacements qui se rattachent à des habitudes vicieuses ou pathologiques, et qu’il

TUMEUHS DU FOIE.

importe d’étudier. Les uns tiennent à la déformation pathologique du squelette du tronc; nous n’y insisterons pas, attendu que leur description se rattache tout spécialement aux maladies

Fig. 119. — Transposition congénitale du foie et de tous les autres viscères thoracoabdominaux (d’après Rudinger).

des appareils de la locomotion (fig. 120 et 121). Bouvier, dans son bel Atlas, les a figurés et décrits avec le plus grand soin [Traité des maladies des organes de la locomotion). D’autres sont dus aux habitudes vicieuses de constriction excessive

PAR ECTOPIE.

par les ceintures ou les corsets serrés. D’autres, également fréquents, sont liés à la présence de tumeurs' qui ont pris naissance dans les cavités thoracique, pelvienne ou abdominale : Quelques-unes de ces tumeurs ont déjà été décrites, nous en étudierons d’autres plus loin. La plupart de ces déplacements n’ont pas été mentionnés par les auteurs classiques aussi longuement que l’exigent les troubles qu’ils provoquent et les erreurs de diagnostic auxquels ils donnent lieu. Nous allons les étudier brièvement, en insistant plus spécialement sur les variétés qui se rapprochent le plus du but que nous cherchons à atteindre dans ce travail. Nous dirons comment on peut s’assurer du sens dans lequel le déplacement s’est effectué, et comment on peut distinguer les tumeurs qui en résultent, soit entre elles, soit avec les autres productions morbides.

Pour plus de facilité, nous parlerons successivement de ces déplacements suivant qu’ils ont lieu dans le sens vertical ou dans le sens transversal^ le volume de l’organe pouvant d’ailleurs rester normal ou être augmenté.

Déplacements dans le sens vertical. Le déplacement dans le sens vertical peut se faire de haut en bas^ le foie étant abaissé dans la cavité abdominale, ou de bas en haut., le foie refoulant le diaphragme et le poumon au point de proéminer dans la cavité thoracique. Dans le premier cas, celle-ci augmente tandis que la cavité abdominale diminue proportionnellement ; l’inverse a lieu dans le second. Voici dans quelles circonstances ces deux dispositions se produisent généralement.

Le foie descend dans l’abdomen: T quand le diaphragme, sur lequel s’insère le ligament suspenseur, est lui-même refoulé par une tumeur ou une collection liquide développées dans le thorax. Le plus souvent ce sont les épanchements liquides occupant la plèvre droite qui agissent ainsi : (épanchement pleurétique, hydrothorax,) ; 2® quand une constriciion à la base du thorax, celle d’un corset trop serré, par exemple, se fait longtemps sentir; 3® dans les congestions passives du foie se produisant à la suite des affections cardiaques, surtout du cœur droit. Ce déplacement vertical

TUMEUaS DU FOIE.

ne peut avoir lieu sans que la totalité de la glande éprouve un mouvement de bascule autour de son axe transversal : dans ce mouvement, la face supérieure devient antérieure et le bord tranchant inférieur. 11 en résulte une difformité, parfois apparente à l’inspection. Mais c’est le palper surtout qui permet de reconnaître que l’organe, en totalité, est abaissé au-

FiK.

— Déplacements du foie et des autres viscères thoraco-abdominaux dus aux déviations de la colonne vertébrale (d’après Bouvier).

dessous de l’hypochondre droit; on l’a vu arriver jusqu’à l’épine iliaque. Plus il est abaissé, plus il est facile de le reconnaître à la forme, à la consistance charnue et lisse de sa face convexe, aux dépressions et aux scissures de son bord tranchant. La percussion au voisinage de ce bord peut néanmoins laisser percevoir, à travers la couche hépatique mince qui l’avoisine, un certain degré de sonorité dû aux anses intestinales sous-jacentes.

Il n’est guère possible qu’un semblable déplacement puisse

PAR ECTOPIE.

! être pris pour une Yéritable tumeur du foie. La congestion simple, partielle ou totale augmente bien le volume de la i glande, mais elle ne détermine pas ce mouvement de bas- ' cule qui amène la face convexe en avant et le bord tranchant, si facilement reconnaissable par le palper, en bas. Le i foie amylacé acquiert une dureté caractéristique bien diffé-

Fig. 121. — Déplacements du foie et des autres viscères thoraco-abdominaux dus aux déviations de la colonne vertébrale (d’après Bouvier).

rente de la consistance charnue ordinaire de l’organe; il s’hypertrophie, mais ne se déplace pas. Cette dernière remarque est également vraie pour le cancer qui, d’autre part, change la surface et la consistance du foie en la rendant inégale et bosselée. Les modifications qui surviennent sous l’influence de la cirrhose ou de la syphilis ont surtout pour effet de déformer cet organe. Quant aux kystes, si leur surface est lisse et unie, il est facile de s’assurer,' par le palper des portions du foie qui les avoisinent, qu’une partie de la

î^38 TUMEURS DU FOIE.

glande a bien pu être refoulée, mais que son ensemble occupe toujours sous le diaphragme sa position normale.

Reste à déterminer la cause qui a produit l’abaissement. Rien n’est plus facile, quand il résulte d’une constriction prolongée ou d’une affection cardiaque; mais il n’en est pas de même quand il s’agit d’une collection ou d’une tumeur intra-thoracique. Cependant nous avons dit, dans les généralités, que ces derniers sont presque toujours constitués par des épanchements dont la ligne de matité, bien que confondue en bas avec celle du foie, offre en haut des lignes spéciales, plus ou moins mobiles, qui s’accompagnent d’une dilatation du thorax et des espaces intercostaux, sans parler de l’absence du murmure respiratoire et des vibrations que la parole et la toux transmettent à l’état normal. Inutile de rappeler que les antécédents permettent presque toujours de constater de bonne heure un épanchement intra-thoracique.

Le foie remonte vers la cavité thoracique lorsqu’il est soulevé par une tumeur sous-jacente, comme on l’observe fréquemment avec les grandes tumeurs de l’utérus ou de l’ovaire.

Il n’est pas toujours facile de reconnaître cette variété de déplacement. La vue et le palper ne suffisent pas pour donner des renseignements positifs, il faut s’aider de la percussion et rechercher les causes concomitantes telles qu’uue tumeur développée au-dessous de lui (kyste de l’ovaire, fibrome utérin, etc.).

Il ne faut pas confondre cette variété de déplacement avec certaines tumeurs qui se développent au niveau de la face convexe du foie et qui dépriment la cavité droite du thorax, sans qu’il y ait pour cela un véritable déplacement de bas en haut de l’organe. Ce fait se produit notamment avec les grands kystes de la face convexe du foie^ comme nous le verrons plus loin.

Déplacement transversal. Le déplacement vertical du foie a été constaté par tous les chirurgiens et dans tous les temps, il n'en est pas de même du déplacement transversal qui, en réalité, est rare.

C’est sous le nom de foie flottant que l’affection qui nous

PAR ECTOPIE.

occupe a surtout été décrite. Elle paraît avoir été signalée pour la première fois en 1866 par le docteur Cantoni (de Milan). A notre connaissance, dix cas seulement de celte ectopie ont été publiés ; le dernier est celui du D' Gerolamo Terapini que nous résumons plus loin (1). L’observation de ;M. Soutouguine, que nous allons également publier, vient la huitième par ordre chronologique. Cet habile gynécologiste, mettant à profit les travaux des observateurs qui Font précédé, a le mieux étudié cette affection et c’est d’aprèsles notes qu’il a bien voulu nouscommuniquer, que nous allons tracer notre description. Dans les dix observations, s’en trouve une due à P. Muller et publiée sous le titre de « foie flottant » , à tort, car il y avait erreur de diagnostic. 11 s’agissait d’une péritonite chronique survenue chez une jeune fille, et il faut ajouter que c’est l’unique cas où l’autopsie ait été faite. Cette absence de données anatomo-pathologiques fait que le mode suivant lequel s’effectue le déplacement transversal du foie est encore loin d’être clairement décrit.

En connaît-on mieux l’étiologie? On a invoqué la compression circulaire exercée à la base du thorax, la stase sanguine prolongée du foie, l’altération du système ligamenteux par suite d’un vice dénutrition, les grossesses répétées, l’extirpation des tumeurs ovariques.De toutes ces causes, les grossesses multipliées sont celles dont l’action paraît être la moins contestable puisqu’on la trouve mentionnée dans toutes les observations. On sait, en effet, les changements que l’utérus gravide apporte dans les rapports du viscère qui le recouvre. Tous les cas de foie flottant observés jusqu’ici l’ont été chez la femme. La présence prolongée d’un grand kyste ovarique produit incontestablement des effets analogues. Nous avons constaté plusieurs fois, pendant le cours des ovariotomies, des changements du même genre dans la position du foie après l’extraction de vo-

{{) In Gazetta med. Haliana Lombardia, 30, 31, 32, traduit in Gaz. méd. de PariSy 1875, n® 47. Huit autres cas publiés par : Annaîi universali ai médicinal 1866. prof'’. Arnaldo Cantoni ; Rivista clinica di Rologna, 1868. Doit. Piatelli; Spnudt’s Jahrbuccher, 1869, Doct. Neissner ; H. Morgagnij 1870. Doit. Barbarotta. Quatre cas publiés par Dott. Salomone Marino, 1875.

TUMEURS DU FOIE

lumineuses tumeurs. Il est fréquent de voir à la suite le foie abaissé et, outre le déplacement de haut en bas, un peu de déviation suivant le sens transversal.

En admettant que la présence d’une grosse tumeur abdo- ■ minale (grossesse, kyste, etc.) soit la cause déterminante la plus efficiente, à quelle époque se produit le déplacement? Par les observations, on voit que chez quatre malades le foie devint flottant dans les premières semaines qui suivirent les couches; chez cinq autres, ce ne fut qu’après plusieurs années ; enfin l’une de ces dernières malades (D. Tempini) ayant accouché neuf fois, portait une congestion passive du foie due à une affection cardiaque avancée.

Quant aux causes prédisposantes, elles sont moins saisissables et moins connues encore. Ainsi cinq malades étaient entre quarante-trois et soixante ans, quatre entre vingt-quatre et trente-neuf ans.

Le foie qui se déplace transversalement se porte vers l’hypochondre gauche de façon que son gros lobe tend à se placer à gauche de la ligne médiane tandis que l’espace qu’il occupe normalement sous l’hypochondre droit est en partie comblé par des anses intestinales. A la vue, on trouve donc une saillie insolite dans les régions épigastrique et sus-ombilicale. Au palper on a la sensation d’une tumeur charnue, bilobée, à surface lisse, à bord antérieur tranchant et échancré : cette tumeur jouit d’une mobilité particulière; elle cède facilement à la main qui peut la reporter de l’hypochondre gauche sous l’hypochondre droit où elle se trouve réduite, tandis qu’elle ne se laisse pas entraîner en sens opposé. A la percussion, elle donne une ligne de matité dont la forme rappelle celle du foie, bien qu’elle n’en occupe pas complètement le siège, et une surface de sonorité au niveau de l’hypochondre droit abandonné. De plus, cette tumeur est indolente, se meut de gauche à droite dans le décubitus latéral droit, tandis qu’elle reste immobile, en sens opposé, pendant le décubitus latéral gauche. Pendant la respiration, elle suit les mouvements d’élévation et d’abaissement du diaphragme et ces mouvements, que la main perçoit aisément, sont caractéristiques.

PAR EGTOPIE.

A l’appui de cette description, et pour la compléter, nous allons citer deux observations, l’une due à M. Soutouguine (de Saint-Pétersbourg), la seconde à M. Tempini.

Obs. XLIII. — Anna Ghzenkina, paysanne âgée de trente ans, mariée depuis treize ans, s’occupe des soins de son ménage. Réglée à seize ans; périodicité de quatre semaines, durée de cinq jours, menstruation normale. Deux grossesses : la première heureusement arrivée à son terme dix ans avant la maladie actuelle; la seconde, remontant à cinq ans, s’est terminée par un avortement au troisième mois. Suites favorables. Bonne santé habituelle. La malade n’a éprouvé jusqu^ici que des douleurs rhumatoïdes dans les jambes.

Deux mois avant de se présenter à l’examen du docteur Soutouguine, â rhôpital Troitzkaya Obstchina de Saint-Pétersbourg, elle ressentit des douleurs dans l’abdomen et vit, sans cause connue, son ventre augmenter de volume.

Etat lors de Vadmission. — Malade un peu anémique, malgré sa corpulence et son apparence robuste : elle se plaint de dyspnée, de malaises, de l’impossibilité où elle se trouve de faire certains mouvements sans ressentir des douleurs dans l’bypochondre droit. Ces douleurs diminuent par la station assise ou couchée, se réveillent au moindre mouvement et reparaissent spontanément après le repas. L’appétit est conservé, les fonctions digestives s’exécutent bien. Selles régulières. Poumons, cœur, gros vaisseaux normaux. Le diamètre de la partie supérieure de l’abdomen est augmenté. Cet accroissement existe surtout suivant le sens transversal. La circonférence, prise au niveau de l’ombilic, est de 107 centimètres. Les parois abdominales étant molles et sans résistance, le palper des organes abdominaux est facile à pratiquer.

La tumeur occupe la ligne médiane; elle ne s’étend pas également de chaque côté. Du côté droit, elle s’est surtout développée de haut en bas ; à gauche, au contraire, son plus grand développement paraît être transversal. Ses limites sont : pour le bord supérieur^ à 5 centimètres au-dessous des fausses côtes, au niveau de la ligne mammaire, et à 15 centimètres au-dessous de la base de l’appendice xyphoïde; pour le bord inférieur^ il atteint, à droite, l’épine iliaque antérieure et supérieure ; sur la ligne médiane, il arrive à 12 centimètres du pubis. Le plus grand diamètre de la tumeur est transversal, il mesure 31 centimètres, le vertical n’en ayant que 15. Le bord gauche de la tumeur «est à 4 centimètres en dehors de l’ombilic. La forme de la tumeur rappelle complètement celle du foie, elle est convexe en haut et se termine en bas par un bord un peu tranchant. La tumeur est très mobile d’un côté à l’autre; on la refoule facilement en haut; de même

TUMEURS DU FOIE

elle se laisse réduire sous Thypochondre et prend la position que le foie devrait normalement occuper; au contraire, elle ne se laisse pas abaisser vers le bassin de plus d’un travers de doigt. Sur le bord inférieur, on peut reconnaître les dépressions qui correspondent aux sillons du foie. Sur le milieu de la tumeur et se prolongeant du côté de l’hypochondre droit, on suit une bande résistante que l’on suppose être le ligament suspenseur du foie étiré.

Si l’on percute l’hypochondre droit, au lieu de la matité que l’on devrait rencontrer dans la région que doit normalement occuper le foie, on trouve la résonnance tympanique de l’intestin. Cette sonorité intestinale est bien nette, elle commence au niveau de la septième côte; au-dessus on n’obtient plus que le son clair du poumon, tandis que, à 5 cent, au-dessous du rebord des fausses côtes, le son tympanique fait place à une matité absolue qui se continue jusqu’au niveau du bord inférieur de la tumeur. Au-dessous de ce bord, son intestinal.

En déprimant les parois abdominales entre le bord inférieur de la tumeur et la symphyse du pubis, les doigts atteignent le promontoire. Le toucher vaginal fait voir que l’utérus est un peu hypertrophié et qu’il est en rétroflexion légère. Les divers mouvements imprimés à la tumeur, mouvements de latéralité ou de haut en has, ne se propagent pas jusqu’à l’utérus.

En se fondant sur la forme de la tumeur, sur sa mobilité particulière et sur les autres signes fournis par la palpation et la percussion, M. Soutouguine crut devoir s'arrêter au diagnostic de foie flottant,

Obs. XLIV. — La malade de M. Tempini est une femme de soixante ans, exerçant la profession de sage-femme dans un pays montagneux et ayant supporté de grandes fatigues. Elle a eu neuf grossesses, huit heureuses, la dernière ayant abouti à un avortement pendant le cours d’une maladie aiguë.

Quatre fluxions de poitrine, trois à gauche, une à droite. En 1862, attaque de rhumatisme articulaire aigu. Depuis lors, fréquentes palpitations de cœur. Dans ces dernières années, la dyspnée est allée croissant. Depuis un an, toux suivie de crachats sanguinolents, fluxion des veines hémorrhoïdales, œdème des pieds et des jambes, dépérissement général. A celte époque, l’afi’ection cardiaque est reconnue et l’on voit que le foie déborde le rebord des côtes de 2 centimètres. Quelque temps après, sans qu’aucun symptôme ait attiré son attention, la malade constate avec effroi la présence, dans la moitié supérieure de l’abdomen, d’une tumeur charnue et bilobée.

14 juin 1875. — Pâleur des téguments, pas trace d’ictère. Au cou, battements apparents de la carotide et de la jugulaire. On constate, au cœur, l’existence d’un rétrécissement mitral et d’un rétrécissement aortique à la fois.

« L’abdomen présente de nombreuses vergetures et une proémi-

PAR ECTOPIE.

nence des régions épicolique droite, épigastrique et ombilicale. La palpation fait reconnaître une tumeur indolente, bilobée, de consislance charnue, mobile sous la peau qui, du bord libre des côtes,

^ s’étend vers la région épigastrique, une partie de la région ombili- ! cale et le flanc droit. Des deux lobes de la tumeur, le droit est le plus développé; une scissure très manifeste les sépare. On ne peut préciser la forme de la partie supérieure, tandis qu’avec la plus grande facilité on détermine celle des parties inférieure et latérale; bord inférieur aminci, interrompu au niveau de la division des deux lobes; extrémité droite arrondie, gauche plus allongée. La face inférieure est large et présente des irrégularités qu’on ne peut préciser. Si, avec les mains placées au-dessous de la tumeur, on lui imprime un mouvement de bas en haut et de gauche à droite, on peut la refouler en grande partie sous les côtes; faisant alors maintenir la tumeur par les mains de la malade et percutant de bas en haut le thorax dans sa moitié antérieure droite, on obtient de la matité jusqu’à la sixième côte; si on continue à percuter au même point, la malade ayant aban~ donné la tumeur à elle-même, toute matité disparaît. Si on fait faire à la malade une profonde inspiration après avoir relevé la tumeur, celle-ci presse les mains qui la soutiennent, les abaisse vers l’abdomen, tandis qu’elles se relèvent au moment de l’expiration.

« Dans le décubitus latéral droit, la tumeur se déplace facilement vers la droite ; dans le gauche, le déplacement est à peu près nul.

« Matité étendue à toute la surface de la tumeur; sonorité périphérique. Dimensions : diamètre transversal 18 cent.; vertical, du rebord costal en bas, 8 centimètres. »

Après la lecture de ces observations, il devient plus facile de se rendre compte de quel genre d’erreurs le déplacement transversal du foie peut devenir le sujet. S’il existe seul c’està-dire sans autre tumeur intra-abdominale, il n’offre pas de grandes difficultés, puisqu’en même temps que l’on constate la présence d’une tumeur dont tous les caractères physiques rappellent ceux du foie, on voit que ce dernier organe n’occupe pas la position qu’il doit avoir sous l’hypochondre droit.

Si le foie déplacé est lui-même malade ou s’il existe, en même temps que l’ectopie, une autre tumeur abdominale placée au-dessous ou en arrière de lui de façon que leurs surfaces se confondent par contiguïté, on peut hésiter un instant, et se demander si la seconde tumeur ne dépend pas du foie lui-même. On est même tenté d’expliquer par l’action de

TUMEURS DU FOIE

sa pesanteur le déplacement que ce viscère a subi. Mais si le déplacement se réduit facilement en haut sous l’hypochondre droit, cette réduction permet de constater l’indépendance des deux tumeurs : de plus, en appliquant avec la main le foie contre le diaphragme, on constate que les mouvements d’élévation et d’abaissement de la glande sont isochrones à ceux du muscle, tandis que la seconde tumeur n’obéit pas à la même influence. Par le même procédé encore, on reconnaît qu’une tumeur développée sur un foie flottant a bien son siège sur le foie et non sur un organe voisin.

Pour instituer un traitement rationnel il suffit de remonter à l’étiologie et aux symptômes présentés par les malades. La distension et la laxité subies parles parois abdominales chez des femmes ordinairement multipares paraît être, avons-nous dit, la cause occasionnelle la plus fréquente de l’ectopie : il faut donc recourir à un moyen de contention qui soutienne le foie, l’empêche de se déplacer, et le fixe sous l’hypochondre gauche. Une ceinture bien faite est le seul moyen qui soit rationnel, car elle empêche le ballottement du foie pendant la marche et la station debout et fait disparaître le malaise ainsi que les douleurs qui se produisent dans l’hypochondre droit ou dans la totalité du ventre. Nous croyons même que la ceinture suffirait pour empêcher la production d’un ictère généralisé, comme Winckler l’a observé à la suite d’un déplacement très rapide du foie qui avait produit la rétention de la bile par tiraillement et compression de ses vaisseaux excréteurs {Archw. fur gynecol.^ IV).

Tumeurs par congestIon.

Sous rinfluence de la congestion le foie augmente habituellement de volume dans toute son étendue et dans tous ses diamètres. Fait important pour le diagnostic, il grossit uniformément et sans se déformer. Cette augmentation de volume par réplétion vasculaire survient le plus souvent comme conséquence d’une autre maladie générale ou locale;

PAR CONGESTION

c’est seulement au début de l’hépatite qu’elle est le premier symptôme d’une affection locale : c’est donc dans l’étude des causes qu’il faut rechercher les éléments du diagnostic.

Or aucun organe n’est mieux prédisposé que le foie à se congestionner. Depuis le processus passager et physiologique qui accompagne la digestion, jusqu’aux troubles considérable que provoquent les affections pulmonaires et cardiaques, il n’est guère de modification dans l’appareil circulatoire qui ne retentisse à un certain degré sur le foie. Une influence nerveuse suffit parfois à modifier la circulation locale de la glande hépatique, et l’on sait qu’il suffisait à Cl. Bernard de piquer le quatrième ventricule pour en produire l’hypérémie : enfin ces congestions sont parfois supplémentaires.

Les affections principales dans le cours desquelles on rencontre d'ordinaire une congestion active ou passive capable d’augmenter d’une façon appréciable le volume du tissu glandulaire sont également nombreuses.

Celles de l’intestin et de l’estomac l’amènent souvent à leur suite par un mécanisme que Beau a élucidé. C’est ainsi que la gastrite produite par l’abus des boissons spiritueuses détermine d’abord des congestions passagères du foie et plus tard la cirrhose ; que l’usage immodéré du thé, du café, des épices et les écarts de régime conduisent au même résultat. L’entérite, la colite, la dyssenterie, s’accompagnent non moins habituellement d’une augmentation de volume de cet organe.

Les affections cardio-pulmonaires dans lesquelles la congestion du foie est si redoutable et pour ainsi dire fatale au bout d’un certain temps, sont, en première ligne, l’insuffisance des valvules tricuspide et mitrale. Sous cette influence, le foie congestionné reçoit à chaque systole ventriculaire une nouvelle masse de sang et devient lui-même le siège de battements dits hépatiques. Les affections pulmonaires aiguës qui sont accompagnées de toux et de gêne de l’hématose, sont également l’origine de congestions hépatiques passagères et les affections chroniques du poumon, en particulier l’asthme, l’emphysème, la dilatation bronchique, s’accompagnent presque toujours d’une congestion mécanique du foie qu’expliquent suffisam-

TUMEURS DU FOIE

ment les troubles concomitants de la circulation cardiaque. C’est aussi par les troubles circulatoires qui les accompagnent que les tumeurs thoraciques, les épanchements pleuraux et le rachitisme, déterminent de semblables congestions.

Au premier rang des maladies générales aiguës qui congestionnent le foie, il faut placer l’érysipèle et la fièvre typhoïde : viennent après les fièvres éruptives. Parmi les maladies toxiques qui amènent très rapidement un effet semblable, il faut citer l’intoxication palustre qui augmente en même temps le volume de la rate, ainsi que les empoisonnements par l’oxyde de carbone et par le phosphore. Le diabète, la leucocythémie, le purpura, le scorbut, sont, parmi les dyscrasies sanguines, les causes les plus fréquentes.

Parmi les affections diathésiques, il faut mentionner la goutte qui produit un gonflement passager du foie correspondant aux états de crise.

Les congestions supplémentaires s’observent après une suppression brusque des règles ou d’un flux hémorrhoïdaire et au moment de la ménopause.

Des causes aussi nombreuses exercent sur le foie une influence qui est nécessairement variable. Aussi, avant de montrer comment on peut distinguer les tumeurs par congestion, il est bon de dire quelques mots de l’anatomie pathologique.

Dans les hypérémies consécutives à des troubles de la circulation cardio-pulmonaire, on trouve le foie augmenté de volume, mais lisse et conservant sa forme; il est rouge et marbré de stries foncées; à la coupe, il saigne abondamment et présente l’altération connue sous le nom de foie mmcade, due à l’inégale répartition du sang dans les capillaires des lobules. Au microscope, la veine centrale est dilatée, les cellules hépatiques sont plus ou moins atrophiées ou infiltrées de graisse; parfois enfin il y a prolifération du tissu conjonctif interstitiel. Dans la congestion du foie liée à l’impaludisme, le foie est 'pigmenté^ grisâtre, quelquefois noirâtre. A la coupe, chaque lobule paraît formé par trois zones différemment teintées ; un point central noir est entouré d’une zone jaunâtre que circonscrit un cercle brunâtre. Au microscope on

PAR CONGESTION

constate que cette apparence est due à une inégale répartition du pigment. Les autres formes de congestion ont été trop étudiées au point de vue de l’anatomie pathologique, pour que nous insistions plus longuement : nous dirons seulement que les altérations qu’elles produisent sont d’autant plus grandes que la maladie a été plus prolongée. Ces différences dans l’état physique de l’organe expliquent les variations qui 8’observent dans la séméiologie suivant la cause qui le congestionne.

Tantôt les symptômes sont nuis ou masqués par l’affection principale : c’est l’ordinaire dans les congestions passives, au moins à leur début ; le plus souvent l’attention est éveillée de ce côté par les plaintes du malade qui accuse une sensation de pesanteur, de tension dans l’hypochondre droit, une douleur sourde, s’irradiant parfois vers l’épaule du même côté, et delà dyspnée. Tous ces phénomènes s’exagèrent quand le malade se couche sur le côté droit. Le chirurgien, mis sur la voie par ces troubles indicateurs, constate une voussure de Thypochondre droit et même le rejet des côtes en dehors, si l’hypérémie est ancienne et très prononcée. Le palper est douloureux, montre que le bord tranchant du foie déborde les fausses côtes, et la percussion constate que le niveau de la matité s’est abaissé.

Si la congestion est aiguë, comme dans les inflammations gastro-intestinales, on observe, en outre, la fièvre, des symptômes gastriques et souvent de l’ictère. Il est rare que le foie se congestionne sans que les urines deviennent foncées et ne renferment, à un degré plus ou moins prononcé, la matière colorante de la bile. Leur examen ne doit donc jamais être négligé : il fournit des renseignements précieux, surtou t quand les symptômes locaux manquent ou sont peu accentués.

La congestion hépatique offre une marche qui varie entièrement avec l’affection qui lui a donné naissance. Sa durée, fort courte quand elle a pour point de départ une entérite aiguë, augmente quand elle est sous la dépendance d’une affection chronique. Sous l’influence de l’impaludisme elle s’ac-

TUMEURS DU FOIE

UH

compagne d’une tumeur hépatique, d’une teinte subictérique spéciale, d’une augmentation du \olume de la rate, quelquefois d’ascite, très souvent d’épistaxis. Quand elle est passive et d’origine cardiaque ou pulmonaire, elle se fait remarquer par sa longue durée, et se complique en outre des symptômes de l’affection primitive.

On pourrait confondre une congestion hépatique au début avec une poussée d'hépatite^ mais dans cette dernière la fièvre est vive et les symptômes généraux rapidement graves.

\d embarras gastrique avec ictère^ qui présente la même douleur et la même augmentation de volume que la congestion, ne peut pas toujours en être séparé, ou plutôt il est souvent difficile d’établir la part qui revient au foie et à l’intestin dans les accidents qu’il détermine.

Un foie congestionné ne doit pas être pris pour un foie déplacé.

Mais la confusion pourrait avoir lieu entre un foie congestionné et un foie hypertrophié ou en dégénérescence amyloïde^ comme nous le montrerons plus loin.

Nous avons dit qu’il est habituellement facile de distinguer les tumeurs situées au-dessous du foie de celles qui sont formées par le foie lui-même. 11 semble que l’erreur puisse surtout être évitée quand celui-ci est simplement congestionné. Nous allons montrer par l’observation suivante, choisie entre beaucoup d’autres, qu’il est loin d’en être ainsi dans tous les cas et qu’il est bon quelquefois de redoubler d’attention pour éviter la confusion.

Obs. XLIV. — A... (de Marly-le-Roi) quarante-quatre ans,

grande, forte, d’une bonne constitution, douée d’un embonpoint prononcé, surtout au ventre dont les parois sont fort épaisses. La menstruation établie à seize ans et trois mois, a toujours été régulière r durée moyenne trois jours, sans grande abondance. Mariée à vingt et un ans, elle eut deux accouchements heureux à vingt-deux et à vingt-sept ans. En 1870, sans maladie antérieure, elle ressentit du côté du foie des douleurs qu’elle attribua aux vives émotions de la guerre.

En avril 1873, le Piton fut appelé ; il constata une teinte subictérique généralisée, des douleurs hépatiques intermittentes et des vomissements bilieux. La mère éprouvait des accidents analogues et, soit

PAR CONGESTION

effet d’une habitude, ou d’une disposition idiosyncrasique, elle était obligée comme la fille de s’accommoder d’un régime alimentaire particulier. En raison de ces symptômes, le Piton soupçonnant qu’il s’agissait d’une affection chronique du foie, fît le palper abdominal et reconnut la présence d’une tumeur dans l’hydrochondre droit : mais en redoublant d’attention, il demeura incertain sur le point de départ de cette tumeur et crut qu’elle dépendait plutôt de l’ovaire droit.

En mai de la même année nous l’examinâmes ensemble. Le ventre était volumineux, irrégulièrement développé. La tumeur avait changé de position, proéminait surtout au-dessus de l’ombilic et distendait la partie supérieure de l’abdomen, notamment les hypochondres et l’epigastre. Au premier examen, en nous aidant de la vue et du palper, nous hésitâmes à dire si elle avait pris naissance dans cette région. On l’aurait pu croire d’autant plus facilement que la ligne blanche, dans la région sus-ombilicale, présentait une élongation considérable, tout à fait hors de proportion avec celle de la région sous-ombilicale, que le grand diamètre de la tumeur était transversal, et que le toucher vaginal était impuissant à faire reconnaître l’implantation : il montrait seulement que l’utérus était normal, mobile, indépendant. Par le palper hypogastrique, on contournait facilement la partie inférieure de la tumeur, mais l’extrême épaisseur des parois ne permettait pas de s’assurer jusqu’à quel point elle descendait dans le bassin et si elle y était ou non implantée. La malade souffrait peu de l’abdomen, la respiration était horriblement gênée, la dyspnée forte par instants et la marche difficile. Aucune ponction n’avait été faite, et il n’était pas facile de reconnaître si la tumeur était liquide. Mais de l’inégale distension éprouvée par la ligne blanche dans ses portions sus et sous ombilicale, on pouvait tirer deux déductions : ou bien la tumeur, comme on était tenté de le croire, avait pris naissance dans le foie et s’était étendue ^progressivement de haut en bas ; ou bien elle avait pris son origine dans un organe pelvien, l’ovaire par exemple, et s’était portée dans la région du foie avec lequel elle avait contracté des adhérences qui l’avaient forcée à se développer de ce côté. Les antécédents recueillis par M. Pilon étaient réellement indispensables pour préciser ce point de départ; or il nous assura que deux mois plutôt, la tumeur avait le volume d’une petite tête d’enfant et se rapprochait de l’ovaire droit, que depuis, elle avait rapidement augmenté de volume, en s’élevant à l’ombilic, à l’épigastre et à l’hypochondre. A cette époque, la tumeur était distante du foie et celui-ci était hypertrophié au point de soulever l’hypochondre, de produire de l’ictère et des vomissements billieux. Cette hypertrophie n’avait cédé qu’à un traitement hydrothérapique.

Aidé de ces précieux renseignements, nous complétâmes notre examen. Au palper et à la percussion, nous trouvâmes le foie relevé sur

les bords et séparé de la tu Qieiir sous-jacente par un intervalle souple et sonore, comme s’il y avait en ce point, très rapprochées entre elles et interposées entre les deux tumeurs, quelques anses d’intestin grêle. Mêmes phénomènes et, par suite, même indépendance du côté de la rate. La sonorité se retrouvait plus facilement encore dans les lombes. Cette sonorité répandue si régulièrement sur toute la périphérie plaidait donc en faveur d’un kyste ovarique plutôt que d’un foie congestionné. En effet, dans ce dernier cas, la sonorité aurait été de plus en plus grande en s’éloignant de l’hypochondre et en se rapprochant de l’hypogastre. L’inverse ayant lieu, toutes les considérations qui précèdent étant bien pesées , nous dûmes conclure, malgré les apparences premières, à l’existence d’un kyste ovarique. Pour obtenir un signe d’absolue certitude nous pouvions recourir à la ponction exploratrice, mais les indications fournies par le médecin traitant étaient tellement précises que nous ne crûmes pas devoir ajouter ce danger inutile.

La gastrotomie étant le seul moyen d’obtenir la guérison, je la pratique le 12 juin 1873. Avant l’opération, la mensuration donnait : circonférence de l’abdomen 122 centimètres: longueur de l’appendice xiphoïde au pubis 47 centimètres; le pouls était bon, normal et battait 76.

L’anesthésie est obtenue par l’inhalation du bichlorure de méthylène. Les premiers moments du sommeil s’accompagnent d’agitation et de nausées. L’incision, faite du pubis à l’ombilic, montre que les parois abdominales, doublées d’un pannicule graisseux épais de quatre travers de doigt, sont peu vasculaires. A ce moment, des vomissements bilieux apparaissent avec force. En raison de l’épaisseur du pannicule graisseux, je prolonge l’incision par en haut, en contournant l’ombilic, jusqu’à 2 centimètres au-dessus de ce point. Arrivé sur le feuillet péri tonéal, je le trouve adhérent à la face antérieure de la tumeur; je l’incise sur la sonde cannelée, je le décolle et je mets la tumeur à nu. La portion qui apparaît au fond de la plaie des parois, présente la couleur blanc verdâtre et la résistance des kystes sanguins fortement distendus. La ponction faite, avec un fort trocart, sur cette partie du kyste, donne issue à 5 litres d’un liquide sanguin, noir épais. Le trocart est alors retiré, puis une nouvelle portion du kyste est attiré e et ouverte avec des ciseaux. Par cette ouverture plus grande que celle du trocart s’échappent, avec de la sérosité sanguinolente, d’énormes caillots qui occupaient le fond du kyste et qui étaient an ciens. Le sac vidé, il s’agit d’attirer le reste au dehors. Ce temps de l’opération est rendu difficile à cause des adhérences qui retiennent la tumeur sur toute l’étendue de sa surface. Gomme ces adhérences ne sont pas trop anciennes et ne présentent pas une résistance trop grande, elles cèdent à l’aide de tractions méthodiques. Le péd icule

PAR CONGESTION

sort à son tour : il est gros, noirâtre et situé dans l’ovaire droit. Ce dernier a des parois hypertrophiées, congestionnées, creusées de vacuoles disséminées et remplies de petits caillots. On ne peut mieux comparer cet état qu’en le comparant à ce que J. Cruveilhier a appelé, dans le cerveau, apoplexie capillaire. Le pédicule lié, le kyste est excisé en môme temps que l’ovaire malade. Aucun écoulement de sang ne s’étant produit dans le ventre, la suture est faite aussitôt suivant le procédé ordinaire. L’opération dura une heure.

Examen du kyste. — Vidé et placé sur une table, le kyste a le volume d’une tête d’adulte ; sa contenance est de 6 litres. Ses parois extérieures sont parsemées de débris des adhérences rompues; sa surface est lisse, unie, fibreuse; son épaisseur partout sensiblement égale, de 4 à 5 millimètres; sa surface interne est brunâtre, fortement teintée parles caillots vieillis; elle tache les doigts en brun.

Après l’opération, pouls à 84, nausées fréquentes, vomissements bilieux. Boissons stimulantes. De huit heures à minuit, pouls = 104. Dans la nuit, deux vomissements bilieux.

i^juin. — Six heures du malin, 96 pulsations. Les nausées persistent. Encore 5 vomissements bilieux dans le courant de la journée. La malade est sondée toutes les quatre heures. De six heures du soir à minuit, même état du pouls.

\^juin. — Six heures du matin, pouls = 90. Sensation de la faim; bouillon froid pris avec plaisir. Le soir, tapioca léger, pouls = 84.

iftjum. — Nuit bonne; plusieurs heures de sommeil. Le matin, lavement laxatif qui détermine une évacuation abondante. La journée est satisfaisante. Les alentours du pédicule et celui-ci sont le siège d’une suppuration abondante à odeur fétide. Potages légers. Côtelette. juin. — Même état.

i%juin. — Le pédicule se détache. A la place, se trouve une ouverture profonde. Gomme le pus abonde toujours, un tube est disposé pour favoriser son écoulement.

juin. — La malade se trouve d’autant mieux , que l’odeur fétide qui l'incommodait diminue. L’appétit est excellent. Le pouls est redevenu ce qu’il était avant l’opération, il bat 76.

A partir de ce moment, l’état de la malade, déjà très satisfaisant, s’améliore rapidement. La suture du ventre se cicatrise promptement. Elle est assez solide dès les premiers jours de juillet pour que la malade puisse se lever, marcher chaque jour un peu davantage, descendre au jardin et s’y promener.

Le traitement de l’hypertrophie du foie par congestion est exclusivement médical : il a surtout pour but de combattre les causes qui la produisent.

TUMEURS DU FOIE

En premier lieu il convient de recourir aux moyens les plus propres à produire la déplétion des vaisseaux portes et à diriger le sang vers les organes pelviens, tels que les émissions sanguines à l’anus, les ventouses sèches ou mieux scarifiées, les purgatifs salins et les sinapismes. Si l’hypérémie est due à la suppression d’un flux habituel, hémorrhoïdes ou menstrues, l’application de sangsues à l’anus ou au périnée se trouve encore mieux indiquée. Si elle est liée à des écarts de régime, repas trop copieux, abus de condiments excitants, excès répétés de boissons alcooliques, il faut tout d’abord prescrire un régime mieux entendu, défendre les excès, administrer les purgatifs et les eaux minérales alcalines de Vichy ou de Vais. Si la congestion est passive, comme à la suite des maladies cardiaques ou pulmonaires, il faut encore bien plus avoir égard à la cause qui amène la stase du sang dans le foie. Lorsque les émissions sanguines et les purgatifs salins ne suffisent pas à procurer la déplétion des vaisseaux hépatiques, il faut recourir aux agents qui, comme l’hydrothérapie, les frictions irritantes et le massage, donnent le moyen d’appeler dans le système cutané une partie du sang qui tend à stagner dans les organes internes, d’autant plus que leur action bienfaisante peut être souvent répétée. C’est encore à Thydrothérapie, aux eaux alcalines bicarbonatées sodiques de Vichy ou de Vais qu’il faut recourir dans les congestions chroniques du foie qui succèdent aux fièvres intermittentes prolongées, aux hépatites ou aux dysenteries contractées dans les pays chauds.

Tumeurs par hypertrophie.

Signalées pour la première fois par Rokitansky en 1859, les tumeurs hypertrophiques ou adénoïdes du foie ont été étudiées surtout dans ces dernières années par MM. Klob et Hoffmann en Allemagne, MM. Vulpian, Lancereaux et Quinquaud en France.