PAR HYPERTROPHIE

Anatomiquement, elles sont caractérisées par une néoformation glandulaire : tantôt les cellules hépaliques de nouvelle formation sont disposées en forme de cylindres pelotonnés (cas de Griesinger); tantôt, au contraire, la néoplasie cellulaire ne présente aucun arrangement particulier. Dans les premières, qui méritent seules le nom d’adénomes, la néoformation cellulaire est bien circonscrite, entourée d’une gangue de tissu conjonctif, et forme véritablement tumeur. Elles seules doivent nous occuper et encore n’en dirons-nous que quelques mots, étant donnée leur extrême rareté non moins que Tabsence ordinaire de symptômes particuliers qui puissent faire soupçonner leur existence. Le foie atteint de cette lésion augmente de volume : il pesait sept kilogrammes darfs le cas de Griesinger, deux et demi dans les deux cas de Kelsch. Sa surface est couverte de nodosités arrondies, dont le volume varie de celui d’une noix à celui d’une pomme. Très rapprochées en général les unes des autres, elles masquent complètement le tissu propre de la glande et lui donnent une couleur brun-jaunâtre. La coupe montre le tissu glandulaire comme farci de ces tumeurs dont les plus petites sont constituées par des granulations solides d’une couleur jaune, tandis que les plus grosses forment de véritables kystes remplis par une bouillie d’un jaune rougeâtre. Chacun de ces nodules adénoïdes est entouré d’une coque résistante de tissu conjonctif. Autour d’eux, le tissu propre du foie apparaît normal, mais très anémié. Au point de vue histologique, MM. Ranvier et Lancereaux les assimilent à l’épithélioma cylindrique. Elles ne retentissent jamais dans les ganglions lymphatiques.

Leur diagnostic pendant la vie est encore à faire. Elles ont pendant longtemps la marche des tumeurs inofFensives et ne donnent lieu à aucun trouble spécial. Au début, le foie se tuméfie lentement et sans causer plus de troubles que s’il était le siège d’un kyste à échinocoques ou d’une hypertrophie chronique. Dans les trois cas qui ont été le mieux décrits, les malades se plaignaient seulement d’une pesanteur à l’hypochondre droit. Au bout d’un temps variable, le. palper abdominal permet de reconnaître que la glande grossit rapidement

TUMEURS DU FOIE

et se couvre de bosselures qui font presque inévitablement croire à un cancer ; bientôt après surviennent l’ascite et la diarrhée qui ne tardent pas à devenir permanentes, ainsi que l’ictère et l’affaiblissement qui augmentent progressivement jusqu’à la mort. Ce qui contribue à la difficulté du diagnostic, c’est la rareté même de cette affection. Aussi Griesinger diagnostiqua- t-il un kyste hydatique du foie et Kelsh une cirrhose lorsqu’il s’agissait d’une tumeur adénoïde.

Le traitement étant uniquement médical ne doit pas nous arrêter.

Tumeurs par tubercules.

Les tubercules dans le foie, restent le plus souvent, à l’état de granulations miliaires; ils sont par conséquent sans intérêt pour le chirurgien. Leur présence ne se révèle par aucun symptôme et n’offre point l’occasion d’intervenir chirurgicalement.

Tumeurs lymphatiques. — Lymphomes.

Les tumeurs lymphatiques ou lymphômes du foie se présentent sous la forme de tumeurs miliaires, blanchâtres, qui ressemblent aux granulations tuberculeuses et atteignent rarement le volume d’une lentille. On les trouve chez les individus morts de leucocythémie. Elles s’accompagnent toujours d’une augmentation de volume du foie. On serait tenté de les confondre avec certaines tumeurs cancéreuses ou syphilitiques du foie si les symptômes de la leucocythémie qui l’accompagnent n’en rendaient le diagnostic facile.

PAR TUBERCULES. — LYMPHOMES. — ANGIOMES.

Tumeurs érectiles du foie. — Angiomes.

Sans intérêt clinique, puisque leur présence ne donne lieu à aucun symptôme, les tumeurs érectiles du foie se développent aux dépens des capillaires de l’organe et se présentent sous l’aspect de plaques rouges, violacées, qui marbrent sa surface. Leur nombre, leur volume sont variables; leur siège ordinaire est à la surface et sur la convexité de la glande. Très rarement saillantes, elles sont presque toujours cunéiformes et s’enfoncent par leur sommet vers le centre de l’organe. Leur coupe reproduit l’aspect du tissu érectile et donne lieu à un écoulement de sang. Ce sont des trouvailles d’autopsie, des curiosités d’anatomie pathologique qui n’intéressent pas le chirurgien : nous ne nous y arrêterons pas.

Tumeurs inflammatoires. — Abcès.

Nous n’envisagerons pas les tumeurs inflammatoires du foie à leur période primitive, dite d’hypérémie, attendu que les signes locaux et les symptômes généraux sont les mêmes que ceux que nous avons décrits à propos de V hypérémie active. Nous ne dirons donc des symptômes primordiaux que ce qui peut apporter quelque lumière au diagnostic, et nous les étudierons surtout, quelle qu’en soit l’origine, à la période de suppuration, la seule dont le traitement soit chirurgical.

L’hépatite suppurée est le plus souvent primitive ou consécutive aux inflammations du tube intestinal. L’hépatite primitive qui suppure ne s’observe guère que dans les pays chauds. 11 en est de même de celle qui est consécutive à l’entérite. Celle-ci est habituellement ulcéreuse, comme on le voit dans la dysenterie. Il est rare de voir ces abcès se produire à la suite de la dysenterie dans les pays tempérés : cependant Béhier et M. Duguet l’ont observé. De même il n’est pas nécessaire que l’entérite soit ulcéreuse pour donner lieu à des abcès hépa-

TUMEURS- DU FOIE

tiques : Hilton Fagge en Angleterre et M. Veyssière en France ont publié des cas d’abcès du foie survenus consécutivement à l’entéro-colite commune. Ces abcès peuvent encore être consécutifs à une inflammation ulcéreuse de l’estomac ou aux ulcé' rations de l’iléon dans la fièvre typhoïde.

Rarement les abcès du foie sont consécutifs à un traumatisme : il n’existe guère dans la science plus d’une douzaine d’observations dans lesquelles une contusion du foie en a été incontestablement le point de départ. Par contre, les plaies de tête, celles des os du crâne en particulier en sont fréquemment la cause; mais alors c’est l’infection purulente qui les produit. Ce sont de véritables abcès métastatiques semblables à ceux que l’on observe à la suite des opérations qui intéressent les veines radiculaires du système porte, en particulier la taille et les opérations ano-rectales. Tout corps étranger introduit par une voie quelconque à l’intérieur du foie peut également devenir l’origine d’une suppuration locale : un calcul biliaire enclavé, des ascarides lombricoïdes, une épingle avalée qui vient s’y implanter.

Nous n’insisterons pas plus longuement sur l’étiologie et la patbogénie de ces abcès. Mais nous parlerons avec quelques détails des variétés qu^ils présentent au point de vue anatomopathologique afin de faciliter leur diagnostic ; nous nous occuperons ensuite des questions de siège, de nombre ou de volume, qui ont une grande importance au point de vue du traitement.

Lorsqu’on examine la surface extérieure du foie à l’autopsie d’un individu mort d’hépatite suppurée, on voit qu’elle diffère suivant le nombre et le volume des abcès et suivant que les organes voisins ont participé ou non à la phlegmasie primitive. Elle est ordinairement congestionnée; mais la congestion n’est point générale, elle est localisée à la périphéi’ie des points abcédés (Gombey). Suivant aussi que l’abcès s’est ou non vidé, on constate à la surface du foie une saillie globuleuse ou une dépression. Le pourtour des foyers de suppuration est le plus souvent mal limité, comme s’il résultait de la fonte d’une infiltration purulente diffuse.

PAR ABCÈS

Dans les pays chauds, les abcès qui succèdent à l’hépatite sont habituellement peu nombreux et très volumineux. Sur 143 cas, Rouis en a trouvé 110 fois un seul, 16 fois deux, 4 fois trois et 13 fois seulement plus de trois. Le contraire a lieu pour les abcès consécutifs à l’infection purulente : ils sont petits et multiples. La multiplicité et la petitesse des foyers sont également ordinaires dans la lithiase biliaire.

Remarque très importante au point de vue du pronostic et du traitement: ces abcès de se rencontrent chez les

deux tiers des malades dans le lobe droit et surtout dans sa face convexe. Leur volume, très variable, est en moyenne celui d’une orange, mais il y en a qui contiennent plus d’un litre de pus. Lavigerie en a vu huit litres et demi sortir d’un abcès (Thèse, 1866).

Le pus est franchement phlegmoneux, épais, crémeux, sans odeur. Mais ces caractères changent quand l’abcès est de vieille date ou quand il communique avec le poumon ou l’intestin : il est alors jaune verdâtre, c’est-à-dire mélangé de liquide biliaire. Souvent il est rougeâtre et contient des détritus cellulaires qui proviennent du foie. Son odeur est putride ou stercorale : cette fétidité peut se développer par le seul fait du voisinage du côlon transverse et sans que le foyer purulent se soit ouvert dans l’intestin.

La paroi de l’abcès est formée par la substance hépatique ramollie et couverte de tractus fibreux qui flottent dans le liquide purulent. Quand l’abcès est ancien, elle est limitée par une membrane pyogénique, celluleuse ou fibreuse, suivant l’âge.

Au, voisinage le tissu glandulaire est infiltré et ramolli, surtout dans les abcès récents; quand la suppuration est de date ancienne, il est condensé, tassé, durci; il existe une zone plus ou moins large d’inflammation interstitielle. Autour du foyer purulent les vaisseaux sont oblitérés par des caillots. Toujours on trouve des traces de phlébite dans les rameaux de la veine porte : ce qui peut expliquer les foyers secondaires et la gangrène que l’on rencontre parfois autour des abcès hépatiques.

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Quand la collection purulente arrive au contact de la capsule de Glisson, celJe-ci s’enflamme, se vascularisé, s’épaissit. Les mêmes travaux de défense s’opèrent du côté des organes voisins quand l’abcès s’en rapproche. Le résultat de cette inflammation est la formation d’adhérences qui défendent au pus l’entrée de la grande séreuse péritonéale et qui le guident par des trajets fistuleux plus ou moins longs vers les lieux où il va s’ouvrir. Nous reviendrons sur ce point en traitant de la marche des abcès.

Ce que nous venons de dire au sujet de l’étiologie et de l’anatomie pathologique était indispensable pour montrer que suivant les causes et suivant l’époque à laquelle on observe l’abcès, les différences que l’on rencontre sont considérables. C’est, sans nul doute, ce qui explique aussi pourquoi les allures de la maladie sont si variables.

En effet, si l’on excepte les cas dans lesquels le traumatisme est la cause de l’hépatite, on peut affirmer que, dans l’immense majorité des autres, l’hépatite est toujours méconnue pendant sa première période. Au début elle est toujours confondue la congestion ; cependant ses symptômes sont plus francs et plus aigus. C’est ainsi que la pesanteur dans l’hypochondre, qui est le premier symptôme de la congestion, se change dans l’hépatite en un véritable point de côié^ bien connu des médecins de la marine. La réaction générale et la fièvre existent toujours dans l’hépatite. D’autres fois, et c’est l’ordinaire pour nos contrées, le début est subaigu. Monneret, qui a bien étudié cette forme, a montré qu’elle s’annonce par les symptômes d’un embarras gastrique léger avec douleur vive dans l’hypochondre droit. Mais il y a certaines formes d’hépatite qui restent absolument latentes à la première période, si bien qu’il ne se traduit par aucun symptôme appréciable et qu’il reste méconnu pendant la vie. Le début nous échappe encore quand l’affection se développe dans le cours d’une dysenterie : la maladie primitive masque alors la complication locale jusqu’à la période de suppuration.

A cette première période de l’hépatite, le point de côté, la

PAR ABCÈS

dyspnée et la toux sont quelquefois de nature h donner le change i^ouv une a ff^ection thoracique. L’observation suivante en est un exemple.

Obs. XLYI. — Abcès du foie consécutif à une dysenterie . Ponction. Guérison. — Observation communiquée parM. Gallard, à la Société médicale des hôpitaux, en 1869. — Un homme de quarante-quatre ans, cuisinier, ayant toujours été bien portant, malgré quelques excès alcooliques, fut atteint en octobre 1868 d’une dysenterie tenace et grave. Il n’avait jamais quitté la France et n’avait pas habité le Midi. En avril 1869, la dysenterie s’était notablement amendée, mais existait encore. Il était survenu une toux sèche et un point de côté.

Le 11 mai, le malade entre dans le service de M. Gallard. Il est pâle, très anémique ; la dysenterie n’a pas complètement disparu; douleur très vive â la base du thorax, à droite, et de la toux. Matité à la base du poumon droit et très grande sensibilité à la pression ; la respiration est silencieuse et nullement accompagnée de souflle ni d’égophonie. De ce côté existe de la voussure : le cyrtomètre montre qu’elle règne dans la région hypochondriaque droite qui est de 4 centimètres plus développée que la gauche. Quelques s’gnes de tubercules au sommet droit. En raison de la dysenterie préexistante, du siège de la douleur, des phénomènes constatés à l’auscultation, M. Gallard, rejetant l’idée d’une affection intra- thoracique, diagnostique un abcès du foie.

Vingt jours plus tard, le malade était maigre, faible, avait une fièvre violente le soir, des sueurs nocturnes et toujours de la diarrhée. Le côté était plus gros, plus douloureux et une fluctuation profonde y devint perceptible. Application de pâte de Vienne au niveau du sixième espace intercostal et de la ligne axillaire, puis ponction qui ne donne que du sang.

Deux jours plus tard, nouvelle ponction à 2 centimètres plus bas que • la première : elle donne du pus. On incise alors en ce point la peau et le tissu cellulaire et on bourre de charpie sèche pour déterminer des adhérences. Ge résultat obtenu, on fait au bistouri une ponction qui donne issue à 250 grammes d’un pus noirâtre, spécial aux suppurations hépatiques. Sonde à demeure, puis injections phéniquées. M. Gallard constate que les injections iodées sont très mal supportées par le foie.

A la suite, la fièvre et les sueurs disparaissent, la diarrhée diminue, sans cesser complètement et les forces reviennent rapidement bien que le malade soit tuberculeux.

Dans la deuxième période, alors que l’abcès hépatique est

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formé, le diagnostic est souvent encore des plus difficiles. Trois ordres de symptômes peuvent y conduire. Ce sont les modifications survenues dans le volume et la configuration du foie, les signes physiques à tirer de la réunion du pus en foyer et les symptômes généraux indicateurs d’une suppuration profonde. De ces trois ordres de symptômes, le dernier est le plus constant; nous verrons bientôt comment il peut suffire à établir qu’une suppuration se forme et de quelle manière on est amené à localiser celle-ci dans le foie à l’aide des autres signes.

Nous avons dit que les abcès du foie peuvent être multiples et rester petits, de la grosseur d’une lentille, d’un pois : dans ce cas, leur existence ne peut se révéler à nos moyens d’investigation par aucun signe physique certain. Lorsque leur capacité est plus grande, égale à celle d’un œuf de pigeon, d’un œuf de poule et même accrue par la réunion de plusieurs abcès voisins, il faut alors tenir le plus grand compte des considérations que nous avons données sur l’étiologie, le volume, le siège et l’évolution d’autant plus qu’elles ne suffisent pas toujours à permettre le diagnostic des abcès qui sont trop petits pour former une tumeur. Il importe plus encore que pour les gros abcès, d’étudier la valeur des symptômes qui précèdent ou accompagnent leur formation afin de reconnaître leur présence.

Ces symptômes varient suivant que l’abcès succède à une hépatite aiguë, subaiguë ou chronique ; cette dernière forme est la plus fréquente dans nos climats.

Au début, on constate des troubles digestifs, surtout du côté . de l’estomac : plus tard apparaissent les éructations, le pyrosis, les nausées, les vomissements bilieux, la diarrhée intermittente, enfin des symptômes plus significatifs, pesanteur dans l’hypochondre droit, sensation d’augmentation de volume de l’organe, une douleur contusive fortement marquée au niveau du rebord costal, pouvant s’irradier dans l’épaule et le bras du côté correspondant. Au moment où la suppuration commence à se former, on en est averti par un mouvement fébrile accompagné de frissons, de sueurs, et à retour vespé-

PAR ABCÈS

ral, qui devient rémittent ou intermittent. A partir de ce moment, la maladie marche rapidement ; le foie augmente de volume; son bord inférieur dépasse le bord costal, descend à l’ombilic, couvre l’épigastre et, si l’abcès est considérable, la glande peut s’étendre jusqu'à l’hypocliondre opposé, refouler le diaphragme, comprimer le poumon droit au point de causer une dyspnée intense, souvent une toux sèche, quinteuse, revenant par accès (toux hépatique); repousser en dehors les côtes, de même que leurs espaces qui paraissent élargis et produire une voussure de toutl’hypochondre.

Il semblerait d priori que V ictère dût être constant dans l’hépatite suppurée : il n’en est rien ; ce symptôme fait défaut dans les trois quarts des cas, n’est jamais franc et n’est accusé que par une teinte légère. Par contre, les modiQcations dans la quantité d'urée^ auraient, au dire de Parkes, une certaine valeur. Il importe donc d’examiner Purine des malades, surtout dans les cas douteux et de les analyser, afin de savoir ce qu’elles contiennent d’urée. En 1871, in The Lancet^ Parkes déclarait que l’urée augmente sensiblement au début de la maladie et diminue dans les dernières périodes. Pour lui, cette diminution serait le témoignage évident de la destruction d’une portion du parenchyme glandulaire. Cette opinion est confirmée par la théorie physiologique nouvelle qui fait jouer au foie le rôle principal dans la formation de l’urée.

La température ne donne point d’indications précises poulie diagnostic de l’hépatite suppurée : les quelques courbes que l’on possède sont remarquables par l’amplitude des oscillations : on observe parfois deux degrés de différence entre la température du matin et celle du soir.

Il s’en faut d’ailleurs que les signes que nous venons de passer en revue se trouvent toujours ainsi réunis. Dans certains cas, ce n’est que le retour des accès fébriles, l’augmentation de volume de l’hypochondre, la sensibilité douloureuse de la même région, la dyspnée passagère, tous les autres organes paraissant sains, qui permettent de croire à l’abcès tandis que les signes plus certains, tels que la fluctuation, font défaut. Voici un exemple de ce genre dans lequel le diagnostic fut

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établi par exclusion : il a été recueilli en 1874 par M. Moutard-Martin neveu.

Obs. XLYIl. — L..., cinquante-huit ans, entrée à Saint-Antoine dans le service de M. Lécorché. Malade seulement depuis trois semaines. Elle a ressenti, à cette époque, un point douloureux au côté droit, audessous et en dehors du mamelon, mais sans frisson. Des vésicatoires ont été appliqués. Elle a été soignée pour une fluxion de poitrine.

A son entrée, on constate une augmentation notable du volume du foie, qui déborde les fausses côtes et qui est douloureux à la pression, de même que Tépigastre ; langue blanche, large, sale. Jamais de vomissements, digestions bonnes. L’estomac ne paraît nullement en cause, bien que la malade ait notablement maigri depuis quelque temps. La teinte des conjonctives est subictérique ; il n’y a jamais eu d’ictère généralisé. Aucune inflammation des poumons, aucun épanchement dans les plèvres, même à la partie inférieure droite. La rate a son volume normal.

Pendant une quinzaine de jours les symptômes restent les mômes: la température s’élève, le pouls augmente de fréquence, des frissons irréguliers apparaissent chaque soir et font diagnostiquer l’existence d’une suppuration profonde. Comme la pression et les mouvements n’éveillent pas de douleur sauf au côté droit, comme le foie est volumineux et douloureux, comme il existe une teinte légèrement subictérique de la conjonctive, comme l’auscultation ne donne que des signes négatifs, c’est dans le foie qu’on localise celte suppuration.

26 et 29 octobre . — Frissons violents qui reviennent le 3, le 4, le 6 et le 9 novembre; à part cela, aucun nouveau signe ne se réveille à un examen minutieux.

13 novembre. — Forte dyspnée : l’auscultation ne donne d’autres signes qile ceux d’une congestion généralisée du poumon droit. La dyspnée se calme, les frissons continuent et la malade succombe le 18.

Autopsie. — Poumons congestionnés, surtout le droit : à la base, de ce côté, pleurésie purulente limitée. La plèvre, considérablement épaissie, est tapissée de fausses membranes. Rien dans les autres viscères sauf le foie. Celui-ci est surtout augmenté de volume dans son lobe droit. Il contient deux abcès, l’un de la grosseur d’une noix, au niveau du bord tranchant, près de la vésicule biliaire; l’autre d'une pomme, au voisinage du bord postérieur, près de la veine cave inférieure. La paroi interne de ces abcès est inégale, anfractueuse, leur cavité est traversée par des brides. Autour d’eux, le tissu hépatique condensé, forme une sorte de kyste. L’un des abcès avoisine le diaphragme qui, à ce niveau, n’adhère pas au foie, bien que l’inflammation se soit transmise à la plèvre. Le péritoine s’est comporté différemment au

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niveau du premier abcès, puisque la paroi inférieure de celui-ci est formée exclusivement par des adhérences péritonéales qui relient Tanse Iransverse du côlon au foyer.

Dans la vésicule hépatique, ou trouve un petit calcul muriforme. Aucune trace de calcul n*a pu être découverte dans toute l’étendue des conduits biliaires. Aucune embolie dans les poumons ni dans le cerveau.

En résumé^ certains symptômes tirés de l’état général, tels que la fièvre intense, d’abord intermittente, plus tard rémittente, à redoublement vespéral ou nocturne, une teinte cachectique, pâle ou terreuse mais non jaune-paille, répandue sur toute la surface du corps et qui peut être modifiée par une coloration légèrement subictérique, les troubles de l’urée, peuvent permettre de diagnostiquer une suppuration du foie, sans même que la fluctuation puisse être reconnue. « L’existence des abcès du foie se traduit rarement par des signes pathognomoniques » , dit Rouis ; « on n’arrive guère à la constater que par voie d’exclusion, c’est-à-dire en recherchant si les symptômes qu’on observe ne se rapportent à aucune autre lésion du viscère ou à celle d’un organe voisin. » Recherches sur les suppurations du foie^ 1860.

Mais ces signes tirés de l’état général seraient insuffisants pour que le chirurgien puisse intervenir dans le traitement d’un abcès du foie, et ce n’est pas assez de savoir qu’il y a suppuration de la glande : il importe non moins de découvrir si le pus s’est formé en foyer et en quel point est ce foyer. Or, il ne faut pas croire que le siège de la collection est toujours facile à préciser^ même lorsqu’elle amincit les parois et se rapproche de la peau : souvent la fluctuation et la ponction exploratrice sont indispensables pour résoudre le problème.

L’abcès peut occuper le lobe droit ou le lobe gauche, les couches superficielles ou les couches profondes. Pour le lobe gauche, le pus est moins caché parce qu’il se porte du côté de l’épigastre et que les parois abdominales qui le recouvrent étant maintenues par les côtes, se prêtent mieux à l’exploration : par contre la fluctuation qui est un excellent signe^ est plus tardive à s’y produire ; il faut que l’abcès soit déjà grand

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et superficiel pour qu’elle y soit reconnue. Pour le lobe droit, au contraire, qui est le plus souvent atteint, la fluctuation peut être perçue plus tôt si l’on a soin de bien explorer les espaces intercostaux du 6® au 10®, principalement dans l’espace compris entre deux lignes verticales tirées, l’une de la mamelle, l’autre du bord postérieur de l’aisselle. On porte l’index qui sert à la recherche à plat dans chaque espace intercostal en déprimant doucement les tissus, puis on cesse la pression, tout en le laissant au contact de la paroi, afin de bien apprécier la consistance. Au niveau de l’abcès, on découvre de la sorte une mollesse anomale et un choc en retour, au moment où le doigt explorateur est légèrement soulevé. La douleur ressentie par le malade, sous cette pression est précieuse, car il est fréquent de la rencontrer au même niveau que la fluctuation.

Mais il est des cas où, l’abcès étant plus profond, la fluctuation ne peut être perçue. 11 faut alors recourir à la ponction exploratrice pour déterminer le siège de l’abcès. A une certaine époque, on n’eût guère osé entreprendre un tel mode d’exploration sans avoir au préalable acquis la certitude que des adhérences spontanées s’étaient établies entre l’abcès et le péritoine pariétal ou sans en avoir fait naître par l’un des moyens en usage. Actuellement, on sait que ces précautions ne sont pas nécessaires, et pour notre compte nous n’avons jamais eu besoin d’y recourir dans les recherches de ce genre. Les médecins étrangers, et notamment ceux du Mexique qui, au rapport du docteur Ramirez, ont souvent l’occasion de se livrer à de telles investigations, déclarent que les ponctions exploratrices faites dans de telles conditions n’offrent aucun inconvénient; ils les considèrent comme indispensables et sont convaincus de leur innocuité. Au chapitre du traitement, nous reviendrons sur la manière de les appliquer.

Suivant nous, elles constituent le moyen par excellence pour affirmer le diagnostic, et trop souvent, si l’on tenait seulement compte des symptômes généraux de la maladie, de sa marche et même de la fluctuation, on n’aurait que des présomptions sur l’existence et le siège de l’abcès. Faite avec

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l’aiguille, une ponction exploratrice est sans gravité, elle est facilement acceptée par les malades et permet d’aller à la recherche de la collection purulente bien avant qu’elle ne soit fluctuante, ce qui est de la plus grande importance au point de vue du pronostic et du traitement puisque souvent elle est déjà vaste, superficielle, et qu’elle a profondément détérioré la constitution lorsque la fluctuation devient appréciable. Sans elle, le chirurgien serait peu tenté, sur une simple présomption, de recourir à l’incision ou aux caustiques.

Pour pratiquer la ponction, nous nous servons d’un trocart capillaire assez long pour atteindre l’abcès, au cas où il serait profond, et nous choisissons de préférence pour l’y plonger les intervalles qui existent entre la 7® et la 1 0® côte : c’est là en effet son siège le plus habituel ; nous sommes avertis que nous avons pénétré dans sa cavité par la sensation d’une résistance vaincue et par la mobilité de la pointe de l’instrument. Dès que le trocart explorateur est parvenu dans la cavité purulente, nous retirons le poinçon, laissant en place la canule dont nous fermons aussitôt l’orifice afin d’empêcher l’écoulement du contenu et- le retrait de la poche. En agissant ainsi, nous avons en vue moins la crainte de voir se faire par la piqûre un écoulement qui pourrait occasionner une péritonite, que de nous conserver un guide sûr pour arriver à ouvrir largement l’abcès, sans attendre que des adhérences se soient formées autour de lui.

On sait que plus tard ces adhérences manquent rarement et qu’elles précèdent l’ouverture spontanée dans les organes voisins. Elles sont presque constantes avec le diaphragme, d’où il résulte qu’il n’est pas rare de voir un abcès situé près de la face supérieure du lobe droit du foie perforer ce muscle et laisser le pus s’évacuer spontanément à travers le poumon. Elles le sont moins avec les parois abdominales ou thoraciques, comme cela eut lieu dans l’observation recueillie par le docteur Delaire que nous publierons un peu plus loin ; enfin elles peuvent s’établir avec l’estomac, l’intestin, le péricarde et le bassinet du rein droit ; il n’est pas rare de voir le pus s’échapper par l’une de ces voies.

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Une statistique, citée par Rouis, montre la fréquence relative de chacun de ces trajets et leur valeur pronostique. Sur 200 abcès du foie, 40 ont été suivis de guérison et 160 de mort. Sur les 40 guérisons, 17 fois le pus se lit jour à travers les parois abdominale ou thoracique, 1 5 fois par les bronches, 3 fois par l’estomac, 4 fois par le côlon. Sur les 160 cas suivis de mort, 11 fois le pus s’épancha dans la plèvre. Le D*‘ Prud’homme, à qui nous empruntons une observation de cette espèce, considère cette terminaison comme presque nécessairement fatale. L’issue la plus favorable que Pon puisse souhaiter, lorsqu’un abcès est abandonné à luimême, est que des adhérences se forment entre le foie et les parois abdominales et facilitent la sortie du pus plus ou moins loin de son point d’origine. Portai l’a vu se faire jour audessous de l’aisselle et M. Millard, dans le dos : on l’a vu se faire jour à l’ombilic^ au pli de l’aine, sur un point de l’os coxal, aux environs des dernières vertèbres et jusqu’à la partie interne de la cuisse. Mais on se tromperait en comptant toujours sur une évolution aussi favorable. A ce point de vue, l’observation de M. Delaire est une des plus remarquables que l’on puisse citer. Sa malade eut un premier abcès du foie qui se vida par les bronches; un an plus tard, elle en eut un second qui s’ouvrit au voisinage de l’épine iliaque : finalement elle guérit. Voici l’observation :

Obs. XLVIII. — Femme de vingt-quatre ans, grande, forte, très grasse, ayant toujours joui d’une bonne santé jusqu’au moment où elle fut prise d’une fièvre typhoïde pour laquelleM. Delaire fut appelé. Elle était convalescente quand , sans cause appréciable, la fièvre se rallu ma, accompagnée d’une douleur hépatique. Les jours suivants, le foie augmenta de volume. Le vingtième jour, il descendait au-dessous de l’ombilic et formait une voussure très prononcée. Douleur spontanée, fortement exaspérée par la palpation. Décubitus dorsal seul possible. Pas d’œdème des parois. La Ihictuation ne peut être reconnue parce que les parois abdominales sont très épaisses. Malgré cela, notre confrère, ne doutant pas qu’il s’agît d’une collection purulente formée dans le lobe droit du foie, s’apprêtait à intervenir chirurgicalement quand soudain une nouvelle douleur, extrêmement violente, sous le sein droit, une toux sèche, quinteuse, une anhélation, une anxiété excessive, attirèrent son atten-

PAR ABCÈS

tion surla poitrine et il découvrit de la matité accompagnée d’égophonie dans une moitié du thorax. Quarante-huit heures après survenait une vomique qui se répéta plusieurs fois et la voussure hépatique s’affaissa brusquement. L’auscultation révéla, les jours suivants, une large perte de substance à la base du poumon droit (souffle amphorique, gargouillement, tintement métallique). Malgré ce que présente toujoiirs de grave l’évacuation du pus à travers les plèvres et les bronches, la malade se releva assez vite.

Mais, l’année suivante, nouvelle douleur au niveau de l’hypochondre droit, frissons erratiques, un peu de fièvre, et quinze jours plus tard, tuméfaction considérable du foie qui va croissant malgré tous les traitements employés. Au bout de vingt-cinq jours, le foie arrive à l’ombilic ; il forme une voussure très prononcée; le palper et la percussion sont rendus à peu près impossibles par suite de la douleur; toujours impossibilité de reconnaître la fluctuation.

Malgré cela, M. Delaire juge nécessaire celte fois d’aller au devant du pus, sans attendre son passage spontané à travers le thorax ou quelque organe de l’abdomen, et applique la pâte de Vienne à la partie la plus déclive de la tumeur. A cette même époque, la tumeur tend à descendre très rapidement vers le bassin en même temps que les symptômes généraux redoublent. En deux jours, elle dépasse l’ombilic et la matité se fait entendre sur tout le côté droit de l’abdomen, y compris la fosse iliaque. La voussure augmente aussi et s’étend à toute la moitié droite du ventre. Elle a pour limites, en dedans la ligne blanche, en bas la crête iliaque et le pubis; en haut les côtes paraissent soulevées, bien que la matité ne remonte pas plus haut qu’à l’état normal. Enfin, dans le flanc, on remarque que la peau rougit.

Pendant que M. Delaire fait des applications de caustique qu’il rend aussi rapides que possible, il reconnaît que la fluctuation se manifeste à 2 ou 3 centimètres au-dessous du point où il agit; avec la fluctuation apparaît de l’œdème, puis une phlyclène, enfin il devient évident que le pus va s’ouvrir une voie de lui-même. Cette ouverture a lieu, en effet, au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. M. Delaire sonde le trajet fistuleux ; il acquiert la conviction que l’abcès a contracté des adhérences avec le péritoine pariétal et a fusé entre ce feuillet et les aponévroses jusqu’à l’ouverture interne du canal inguinal. Alors, devenu sous-cutané, et suivant toujours la voie qui lui offrait ie moins de résistance, il a dû rétrograder et s’est fait jour à travers la peau, suivant le trajet indiqué plus haut. Il n’y eut jamais aucun symptôme de péritonite. — Sans suivre l’auteur dans tous les détails de cette observation, disons qu’il ne fallut pas moins de six mois pour arriver à la guérison et qu’elle fut complète au bout de ce temps {Gaz. des hôp., 1869).

TUMEURS DU FOIE.'

Voici maintenant, résumée en quelques lignes, l’observation que le D' Prud’homme a publiée, en 1839, dans la Gazette des Hôpitaux.

Obs. XLIX. — Abcès de lapartie supérieure du lobe droit du foie ; perforation du diaphragme^ empyème à droite; thoracentèse ; pleurite gauche terminale. — Début : 15 jours. — A l’entrée, énorme volume du foie, douleur de l’épaule droite, frissons, fièvre, finalement anasarque. Température entre 39® et 40®. Les contours du foie dessinent une ellipse perpendiculaire à l’axe du corps : largeur 25 centimètres, hauteur 18. Surface hépatique uniforme, sans fluctuation ; ni bosselures, ni altération des bords.

Une pleurésie survient. La matité remonte très haut dans le thorax. Dyspepsie, suffocation; le foie paraît remonté. Thoracentèse, évacuation de 925 grammes de pus crémeux, épais. Amélioration. Quatre jours plus tard, l’empyème s’est reformé. Après huitjours, nouvelle ponction ; 2,500 grammes de pus bien lié. D’abord injections phéniquées et bientôt injections iodées qui paraissent plus actives. Malgré cela, l’abcès s’ouvre du côté de la plèvre, et un mois après le malade succombe à l’infection putride.

A Vautopsiey on trouve une perforation du diaphragme d’un centimètre de diamètre : tout autour, une fausse membrane du diamètre d’une pièce de 5 francs qui unit le foie au muscle. Le foie a 26 centimètres de haut sur 21 de large. Sa forme est triangulaire. Un abcès, du volume du poing, siège dans la partie supéro-externe du lobe droit et s’ouvre en haut par deux orifices de la grosseur d’une plume de corbeau.

Peut-on^ à l’aide des symptômes locaux et généraux que nous avo'ns exposés, différencier les abcès du foie des autres tumeurs développées dans cet organe ou dans son voisinage ? Oui, sans nul doute; quand ces symptômes sont réunis et bien nets.

Les tumeurs liquides du foie, telles que les kgstes séreux ou hydatiques lors même qu’elles présentent quelques-uns des caractères des abcès, s’en distinguent par beaucoup d’autres. En effet, les kystes sont résistants, bien circonscrits, ordinairement fluctuants, se développent lentement et ne s’accompagnent pas de troubles généraux. Les abcès sont plus mous, d’une fluctuation obscure, et s’accompagnant d’empâtement de la paroi abdominale. La confusion ne serait guère

PAR ABCÈS

excusable qu’en présence d’un kyste devenu purulent. Ce sont alors les commémoratifs qui mettent le mieux sur la voie. Le kyste aura donné lieu pendant un temps plus ou moins long, h une tumeur complètement indolore, mais n’aura pas été accompagné de fièvre ni de troubles digestifs, et c’est plus tard qu’il aura produit les symptômes généraux révélateurs de la suppuration. A cette période, si les douleurs ne sont pas tellement vives qu’elles interdisent tout palper, le kyste en^ flammé conserve encore sa résistance et sa fluctuation initiales.

Un cas plus embarrassant est celui où un kyste hydatique existe avec un ou plusieurs abcès du foie. Si le kyste a été antérieurement reconnu, on est porté à croire, en tenant compte des symptômes, qu’il est seul et qu’il a suppuré, alors qu’un abcès, dû à une autre cause, vient simultanément à se manifester : ou bien inversement, si le kyste est petit ou trop profondément situé, il passe inaperçu et on ne découvre que l’abcès. Ces coïncidences, heureusement rares, qui ne permettent habituellement de découvrir qu’une partie de la vérité, ne pourraient être évitées que par l’analyse patiente, méthodique, rigoureuse, des symptômes généraux et de la marche; et encore, il peut se rencontrer des cas où toutes les ressources du diagnostic restent insuffisantes. En i^voici un exemple :

Obs. L. — Tumeur hydatique avec abcès du foie. — Un homme de vingl-sept ans, robuste, alcoolique, sans maladies antérieures, entre dansle service deM. Bucquoy. Cinq jours avant son entrée, il a ressenti, dans le côté droit, une douleur vive bientôt suivie d’un ictère de médiocre intensité. Huit jours plus tard, la douleur avait disparu, la coloration ictérique s’était affaiblie, l’appétit commençait à renaître et le cours de la bile s’était rétabli dans l’intestin. La rnatité hépatique s’étendait depuis la quatrième côte jusque près de l’ombilic; la surface de cet organe était inégale et légèrement sensible ; quelques veines dilatées se dessinaient sous la peau de la région hépatique ; il n’y avait pas d’ascike. L’examen des poumons et du coeur ne présentait rien d’anormal. Trois jours après, vive douleur du côté droit. De ce côté, on trouve en arrière, commençant à deux travers de doigt au-dessous de l’épine de l’omoplate et s’étendant jusqu’à la base du poumon, matité,

souffle, toux et voix pleurétiques, absence de vibrations thoraciques ; en avant, bruit de Skoda et respiration supplémentaire ; au côté gauche, quelques râles humides à la base du poumon ; aux deux sommets, respiration nette. La pleurésie avait disparu à la fin du mois. Mais pendant ce temps, le malade s’était affaibli, l’appétit était languissant ; la diarrhée se montrait fréquemment ; le soir il y avait de légers mouvements fébriles ; une épistaxis. La région du foie est douloureuse, on croit sentir son bord immédiatement au-dessous des côtes; la matité ne descend pas plus bas. 11 y a toujours peu de veines sous-cutanées apparentes.

Le 5 du mois suivant, le malade est pris de violents accès de toux ; il expectore une grande quantité de matière muco-purulente. Gros râles humides vers la base du poumon, respiration normale au sommet. Râles humides, moins abondants, du côté gauche. Aux râles sous-crépitants du côté droit et toujours vers la base du poumon vient se joindre un souffle tubaire qui ne tarde pas à disparaître. Ce souffle tubaire se montre à plusieurs reprises et toujours d’un façon passagère. L’expectoration persiste avec les mêmes caractères, mais on ne trouve jamais de crachats.

Bientôt les mouvements fébriles s’exacerbent, la diarrhée survient et le malade succombe trois mois après son entrée.

A rautopsie, on trouve le foie augmenté de volume. Son diamètre transversal est de 0“,30; sa face supérieure adhère à la base du poumon droit et descend dans l’abdomen ; mais sa partie inférieure est recouverte par les anses intestinales, ce qui explique l’absence de matité. Sur cette face, on volt saillir une tumeur hydatique de 0™,07 de largeur sur 0“, 04 de hauteur, plus rapprochée du bord antérieur que du bord postérieur. Ce sont les bords émoussés que l’on avait pris pour la face inférieure de l’organe. Cette tumeur ne présente rien de particulier et ne participe pas à l’inflammation que l’on rencontre dans d’autres parties de l’organe.

En pratiquant sur la face postérieure du foie une coupe que l’on prolonge sur le poumon, on rencontre des cavités arrondies, la plupart du volume d’une noisette ; une d’elles atteint celui d’un œuf de pigeon. Ces cavités ont des parois riches en cellules plasmatiques et renferment un pus crémeux, mélangé d’une grande quantité de pigment biliaire et de globules purulents : mais on n’y trouve aucune trace d’échinocoques. Elles occupent la partie supérieure du foie et principalement le lobe droit; quelques-unes communiquentaveclesbronches. On y trouvedesaccumulations de matière biliaire. Les canaux excréteurs de labile sont dilatés.

Une poche à grand axe transversal, à parois fibreuses et résistantes s’ouvre sur la branche droite du canal hépatique, près de son point d’origine ; elle a le volume d’un œuf de pigeon et ne renferme que des éléments biliaires. Les canaux hépatiques, cystique, cholédoque, et la vésicule sont normaux. Le foie est légèrement cirrhotique.

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Une 'péritonite partielle^ développée entre la face supérieure du foie et la face inférieure du diaphragme, serait autrement difficile à distinguer d’un abcès hépatique attendu qu’elle abaisse la face inférieure du foie. Mais cette variété de péritonite présente la même intensité et la même acuité que les autres, elle rend la respiration entrecoupée de hoquets dus au spasme du diaphragme et horriblement douloureuse. Au cas, du reste, où le diagnostic de cette variété de péritonite enkystée ne pourrait être fait avec certitude, il y aurait tout avantage à lui appliquer le traitement que nous allons proposer pour les abcès intra-hépatiques.

En présence d’un abcès superficiel du foie, les parois du ventre étant elles-mêmes plus ou moins empâtées, on pourrait se demander si \ abcès siège en réalité dans le foie ou dans l'épaisseur des parois abdominales. Pour s’en assurer, il faut rechercher si la tumeur suit les contractions des muscles pariétaux, ou si elle se déplace pendant les mouvements respiratoires, et ne pas oublier que l’abcès de la paroi cause une douleur plus superficielle, plus vive et un empâtement moins bien limité que l’abcès hépatique.

La tumeur fluctuante que forme la vésicule biliaire dilatée se distingue des tumeurs du foie par son siège, sa mollesse et sa forme allongée.

La congestion du foie et Vembarras gastrique à forme fébrile, avec augmentation de volume de cet organe, sont parfois difficiles à diagnostiquer de l’hépatite suppurée à forme latente. Nous avons insisté ailleurs sur ce point.

pleurésie purulente peut être prise pour un abcès du foie : On en trouvera deux beaux exemples dans les cliniques de M. N. Gueneau de Mussy.

D’autres fois la gravité des symptômes généraux fait songer à une fièvre typhoïde ou à une tuberculose aiguë du poumon. Ces erreurs ont été commises par les praticiens les plus expérimentés et il n’y a pas lieu d’en être étonné, tant est obscur et insidieux le début de certains abcès du foie.

L’hépatite suppurée à forme chronique produit une tumeur locale et un affaiblissement général capables de simuler le

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cancer de ï estomac. Mais la tumeur cancéreuse est habituellement bosselée, plus inégale. C’est donc surtout lorsque l’on a peine à établir ses caractères que l’erreur devient possible. Béhier a publié en 1869 un fait de ce genre dans la Gazette des Hôpitaux.

Quand l’abcès du foie siège au devant de l’aorte descendante, il peut être animé de battements communiqués par ce vaisseau et simuler un anévrysme. Il faut être prévenu de ces faits exceptionnels.

Le traitement de l’hépatite est médical ou chirurgical.

Tant que l’hépatite n’a pas suppuré, les saignées générales et locales, en particulier les ventouses scarifiées, réussissent quelquefois à enrayer la marche de l’inflammation ; dans tous les cas , elles atténuent les symptômes les plus pénibles, dyspnée et douleur: elles ne sont indiquées que chez les sujets robustes. Chez les individus chétifs, anémiés, débilités, on aura recours aux purgatifs, spécialement aux drastiques administrés à petites doses pendant plusieurs jours consécutifs. Les mercuriaux, en particulier le calomel, autrefois très vantés contre les inflammations du foie, sont moins employés de nos jours. Ils peuvent cependant rendre des services comme purgatifs, à la condition de ne pas être poussés jusqu’à la salivation. Quand l’hépatite survient dans le cours de la dysenterie, nous donnons volontiers l’ipéca à la dose de 1 gramme par jour, de façon à ne pas déterminer d’effet vomitif. En même temps nous faisons pratiquer des onctions mercurielles et placer de larges cataplasmes sur l’hypochondre.

Le traitement chirurgical doit être appliqué dès que les frissons, la tumeur, l’empâtement, la détente dans les symptômes généraux, annoncent la formation de l’abcès. Il faut alors abandonner les purgatifs qui affaibliraient inutilement le malade, recourir sans retard à la médication tonique qui permettra de faire les frais d’une longue suppuration et en même temps donner issue au pus.

Cette ligne de conduite a été et est encore combattue par beaucoup de praticiens éminents qui préfèrent l’expectation pure et simple, espérant que le pus s’éliminera spontanément

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par les voies Daturelles. Si la nature s’acquittait toujours bien de ce soin, nous nous rangerions avec empressement à leur avis. Malheureusement il est loin d’en être ainsi. L’observation démontre que 12 ou 15 pour 100 seulement des abcès hépatiques s’évacuent par la voie pulmonaire ou intestinale, tandis que 60 pour 100 restent dans l’intérieur du foie où ils grossissent et deviennent fatalement mortels. De plus, la statistique des hôpitaux d’Alexandrie, publiée en 1870 par M. de Castro dans V Union médicale et les statistiques de la Société d’Alexandrie montrent qu’il y a 80 morts pour 100 sur les malades non opérés, et seulement 32 pour 100 sur les opérés : ces chiffres se passent de commentaires et suffisent pour forcer la conviction.

Parmi les objections qui ont été faites à l’intervention chirurgicale, il en est une très juste tirée des dangers qui résultent de l’altération du pus qui entre en contact avec l’air extérieur. Elle n’est pas suffisante, car nous avons par devers nous les moyens de tamiser, de purifier l’air avant qu’il n’arrive au foyer, grâce aux précautions que nous indiquerons plus loin. Nous montrerons que dans le cas d’abcès du foie ouvert par les caustiques ou le bistouri, le pansement, s’il n’est pas négligé, assure le succès.

A quel moment faut-il intervenir? Il est difficile de donner à cette question une réponse satisfaisante ; il est difficile surtout de tracer une règle générale. Si nous sommes de ceux qui ne veulent point rester spectateurs impassibles d’un abcès du foie, nous nous rangeons volontiers aussi du côté des chirurgiens prudents qui ne vont pas à la recherche d’un abcès qu’il est seulement permis de soupçonner. Nous attendons qu’il soit devenu appréciable, tangible, proéminent, et qu’il déforme le foie : toujours nous réglons notre conduite d’après la gravité de l’état général. A celte période, l’organisme établit lui>même, au niveau de l’abcès, entre la surface du foie et les organes voisins, des adhérences qui permettent au pus d’être directement versé au dehors. Le chirurgien doit prendre cet exemple pour guide et favoriser cette évacuation par la voie la plus courte et la plus sûre. A cet effet, les moyens qu’il

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peut appliquer sont : l’ouverture par les caustiques; la ponction suivie du drainage ; la ponction exploratrice avec tube à drainage; la ponction exploratrice avec canule à demeure et ouverture secondaire.

Ouverture par les caustiques, — L’ouverture par les caustiques, déjà décrite dans les généralités (p. 55), ne peut être employée que pour les abcès d’un gros volume et quand il ne reste plus aucun doute sur leur nature et leur siège, que ce siège, d’ailleurs, ait été déterminé à l’aide de la fluctuation ou de la ponction exploratrice. On ne saurait y songer lorsque la fluctuation est douteuse, car on courrait les risques de faire une perte de substance aux parois abdominales sans avoir la certitude de vider par cette voie le contenu de l’abcès. L’observation de M. Delaire prouve également que les caustiques exigent un certain temps pour déterminer des adhérences, et peuvent ne pas fournir un résultat utile à cause de la lenteur de leur action. Dans le cas qu’il relate, des adhérences étaient toutes formées qui eussent permis d’agir directement par ponction avec un gros trocart et de placer un tube à demeure.

Les précautions à prendre quand on a recours à ce procédé sont de bien limiter l’étendue et la forme de l’eschare par la forme et les dimensions que l’on donne à son morceau de sparadrap et d’attendre que l’eschare , se détache pour faire une nouvelle application de caustique. Si elle se détachait avec trop de lenteur, étant donnée la gravité des symptômes généraux, on pourrait disséquer à la pince et au bistouri les parties superficielles de l’eschare quand elles sont bien mortifiées et faire appliquer le caustique sur la couche profonde. Ainsi, on marche plus vite à la rencontre du pus et l’on' est moins exposé à voir l’abcès s’ouvrir à l’intérieur pendant que l’on s’avance lentement au devant de lui par le procédé de Récamier. On trouve dans les Bulletins de la Société anatomique (1875) un exemple de ces ouvertures spontanées à Tintérieur au cours d’une tentative d’ouverture par les caustiques : ce cas, recueilli dans le service de Béhier, fut présenté à la Société anatomique par M. Poirier, externe du service. Mais

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si le procédé de Récamier a pour inconvénient principal sa lenteur, il a, en revanche pour lui, d’établir de bonnes adhérences et de se compliquer rarement d’érysipèle.

Ponction avec un gros trocart et tube à demeure, — La seconde méthode serait la plus courte et la plus facilement applicable si l’on avait la certitude que des adhérences existent entre la surface du foie et les parois. Mais sait-on si ces adhérences existent et quel est leur degré de résistance? Ce point est assez important pour que nous nous y arrêtions un instant.

Et, d’abord, quand on veut agir avec rapidité, la formation d adhérences entre le foie et les parois est-elle indispensable pour que l'on songe à ponctionner l'abcès ? Est-il possible de ponctionner u?i abcès du foie sans se préoccuper aucunement de savoir si le viscère adhère aux parois abdominales ou même quand on a la certitude que la surface du foie est restée libre? Sur ce point, les avis sont partagés. Bon nombre de médecins de notre pays n’en viendraient pas à une telle détermination sans quelque appréhension. Au contraire, les chirurgiens des contrées où les abcès idiopathiques sont fréquents, s’y décident sans difficulté. M. Ramirez, parlant au nom des médecins du Mexique et s’appuyant surtout sur la pratique de son maître très expérimenté, M. le Jimenez, affirme qu’il a toujours vu une telle pratique rester sans inconvénient. M. Jaccoud, qui s’est inspiré des travaux du même auteur, atteste l’innocuité de la ponction, mais seulement lorsque la fluctuation est intercostale; avec tout autre siège, il préfère recourir aux caustiques. D’ailleurs , M, Ramirez dit que, moyennant certaines précautions, on peut empêcher le passage du pus dans le péritoine, mais il ne nie pas que cette pénétration qui cause la péritonite puisse se produire ; il se borne à dire qu’elle est exceptionnelle.

Voici comment procède M. Jimenez : « Après avoir fait un pli à la peau pour rendre le trajet sous-cutané, il enfonce un trocart assez gros pour pouvoir introduire immédiatement dans la cavité de l’abcès un tube de caoutchouc qui est laissé à demeure. L’extrémité libre du tube est repliée sur le côté

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et fixée solidement. Il fait ensuite la compression de la région hépatique au moyen d’un bandage de corps de manière à mettre dans un contact aussi complet que possible la surface du foie avec la face postérieure de la paroi abdominale. » Ce moyen peut suffire, nous n’en disconvenons pas. Mais qu’adviendra-t-il si le tube vient à se déplacer par les mouvements d’un malade indocile ou si, ce tube ayant été retiré pendant un pansement, une fausse route est faite en le réintroduisant? Nous avons été témoin d’une péritonite survenue à la suite d’une fausse route de cette espèce pendant le traitement d’un kyste hydatique suppuré du foie. Chez le malade dont nous parlons, le kyste avait été ouvert par les caustiques, mais les adhérences formées furent rompues en un point par l’extrémité d’un tube dirigé pRr la main d’un praticien très exercé. Sans contester autrement l’opinion défendue par M. Ramirez, nous pensons donc qu’il sera préférable d’ouvrir au moins les dernières couches des parois avec les caustiques et de déterminer autour du foyer purulent que l’on veut évacuer des adhérences assez fortes. C’est le procédé que nous suivons le plus souvent et que nous allons exposer. Le motif que nous invoquons à l’appui de cette conduite est que la formation des adhérences ne peut être d’aucun inconvénient pour le malade, tandis qu’elle apporte au chirurgien, à défaut d’une absolue sécurité, — ainsi que le prouve le fait malheureux que nous venons de rappeler, — de grandes garanties pour le succès.

En fait de ponctions, dans l’hypothèse où le foie ne serait pas adhérent, le seul point , qui paraisse bien établi à nos yeux, c’est la complète innocuité, pour le péritoine et pour le foie, des ponctions capillaires faites en vue de rechercher le siège de l’abcès. C’est là un très grand avantage. Mais, le siège précisé et une fois que la pointe de l’aiguille exploratrice a pénétré dans la cavité de l’abcès, il faut s’en tenir là, retirer le poinçon, laisser en place la canule dont on a le soin de boucher l’extrémité libre et agir comme il sera dit dans le paragraphe suivant (3® procédé).

Revenons maintenant à la ponction d’emblée avec un gros

PAR ABCÈS

trocart, suivie du passage d’un tube. Si l’on veut employer ce procédé, il est prudent de ne retirer la canule qu’après avoir enfoncé profondément un tube de caoutchouc dans la cavité de l’abcès et l’avoir solidement fixé de manière qu’il ne puisse subir aucun déplacement. Une compression bien faite et capable d’appliquer la paroi abdominale autour du point hépatique ponctionné sera également utile. Par la suite, il sera bon de dilater graduellement le trajet de la ponction, au moyen de tiges de laminaria, afin de lui donner un diamètre qui lui permette de recevoir un double tube de caoutchouc fenestré et replié en anse en son milieu. Ce double tube, en même temps qu’il assurera l’écoulement du pus, donnera la facilité de faire des lavages, d’abord simplement détersifs, puis modificateurs (alcool, teinture d’iode, acide phénique).

Ponction avec un trocart explorateur laissé à demeure ; ouverture secondaire par les caustiques, — C’est à ce procédé que nous donnons la préférence. Il nous paraît applicable toutes les fois que, la ponction exploratrice ayant servi à faire découvrir le siège exact de l’abcès, un doute s’élève au sujet de l’existence d’adhérences entre l’abcès et les parois au niveau du point ponctionné. Ainsi que nous l’avons indiqué, aussitôt la pointe du trocart enfoncée dans l’abcès, il faut retirer le poinçon, maintenir soigneusement la canule en place et boucher son orifice externe ; nous nous opposons de la sorte au retrait qui pourrait résulter de l’écoulement d’une partie du pus et nous laissons en place un excellent conducteur pour les autres temps de l’opération. A ce moment, on peut opter entre deux pratiques: l’une, plus lente, consiste en applications de fragments de potasse caustique le long de la canule, fragments qu’il est nécessaire de remplacer à mesure que l’on arrive vers les couches les plus profondes ; la seconde, plus expéditive, consiste à inciser la paroi abdominale jusqu’au voisinage du péritoine et à mettre les caustiques les jours suivants. L’abcès ouvert, le double tube de caoutchouc fenestré doit être introduit, dans les deux cas, dès que les adhérences sont formées. De ces deux procédés,

TUMEURS DU FOIE

c’est le second, incision par le bistouri jusqu’au péritoine, puis, à ce moment, application de fragments de potasse caustique, auquel nous donnons la préférence.

Il est avantageux de déplacer le moins possible le double tube de caoutchouc une fois qu’il a été placé dans la cavité de l’abcès. Il va de soi que les lavages devront être proportionnés dans leur composition et dans leur fréquence à l’abondance de la suppuration et à l’état de la poche purulente. Mais il est important de ne retirer le tube que lorsque tout écoulement purulent a disparu et que la cavité est à peu près comblée. Il faut savoir résister jusque-là aux sollicitations des malades qui supplient de les débarrasser de leur tube, sous peine de voir apparaître de graves accidents.

Toujours et quel que soit le procédé employé, il faudra immobiliser avec le plus grand soin le foie et les intestins. Pour cela, on prescrira le repos absolu, on entourera la base de la poitrine d’une épaisse couche de ouate dans laquelle viendra s’ouvrir la canule ou le tube; on fixera le tout par un bandage de corps. Nous avons l’habitude de soutenir nos opérés en leur donnant une boisson cordiale à base de rhum ou d’eau-devie et nous y ajoutons du sulfate de quinine, de l’aconit et de l’opium.

Tumeurs par dégénérescence du foie.

Le foie est sujet à diverses dégénérescences qui occasionnent d’ordinaire une augmentation partielle ou générale de son volume et dont l’étude ne relève du chirurgien que par ce motif qu’elles pourraient devenir pour lui l’origine d’erreurs de diagnostic. C’est pourquoi nous étudierons sans grands détails leur pathogénie et leur description histologique, afin de ne pas empiéter sur le domaine de la pathologie médicale et nous ne dirons de leur étiologie, de leurs signes locaux et de leurs symptômes généraux que ce qui est indispensable pour les reconnaître sur le vivant.

On peut ramener ces dégénérescences à trois variétés : la graisseuse, l’amyloïde et la syphilitique.