PAR DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE

Déi^énérescence graisseuse. — S»(éatose.

La dégénérescence graisseuse est la plus commune et les conditions étiologiques dans lesquelles elle se développe permettent presque à coup sûr, même en l’absence de symptômes locaux, d’en soupçonner l’existence, tant elles diffèrent de celles des autres variétés.

Elle se rencontre surtout chez les individus adonnés à l’alcool ou en proie à une maladie consomptive, principalement chez les phthisiques ; elle envahit simultanément la totalité du foie sans en altérer la forme générale, mais elle arrondit ses contours et elle en augmente le volume total et le poids qui varie entre 1,500 et 2,000 grammes : en même temps elle en modifie la coloration qui devient brun jaunâtre, et la consistance dont elle diminue la fermeté au point que le doigt exerce une dépression comme dans une pâte. A la coupe le parenchyme hépatique est pâle, comme exsangue, et le couteau se charge de gouttelettes huileuses caractéristiques. Inutile d’ajouter que l’examen microscopique y révèle la déformation des cellules et la distension par les globules adipeux.

De toutes ces altérations une seule, l’augmentation du volume du foie peut être perçue sur le vivant ; encore faut-il que la maladie soit arrivée à un degré avancé : et comme les circulations de l’organe ne sont point entravées, comme aucun symptôme fonctionnel ne se déclare, il en résulte que la tumeur resterait ignorée, n’étaient les circonstances étiologiques au milieu desquelles se développe cette légère hypertrophie.

Notons cependant un symptôme négatif dont nous aurons bientôt à apprécier la valeur : le volume de la rate reste normal, ce qui permet de séparer la stéatose de la congestion hépatique qui porte habituellement sur le foie et la rate.

Quant au traitement nous n’avons rien à dire, sinon que les indications seront puisées dans la cause accidentelle ou générale sous Tinfluence de laquelle la stéatose s’est développée.

TUMEURS DU FOIE

Dégénérescence amyloïde.

La dégénérescence amyloïde offre avec la précédente de grandes analogies au point de vue de l’étiologie et de la marche : souvent même on la rencontre simultanément chez les mêmes malades. Anatomiquement, elle est caractérisée par une augmentation de volume du foie qui s’arrondit sans changer de forme, par l’aspect lisse et brillant de la surface, par la coloration d’un jaune rougeâtre (saumon fumé, Frerichs), exsangue ou grisâtre, reconnaissable à la coupe : celle-ci ne permet plus de distinguer les lobules hépatiques. La surface de section paraît comme infiltrée d’une matière colloïde qui brille par réfringence. Si l’on recouvre cette surface d’une légère couche de teinture d’iode, les parties infiltrées deviennent d’un rouge intense qui tranche avec la coloration jaune pâle que prennent les autres portions. Si par dessus la teinture d’iode on promène un pinceau mouillé d’acide sulfurique dilué, ies portions rouges tournent au bleu-violet. Au microscope, on constate que les cellules et les parois des vaisseaux sont infiltrées d’une substance translucide et réfringente. Les mêmes altérations se rencontrent d’ordinaire dans la rate, les reins et la muqueuse intestinale.

C’est chez les individus affectés de tubercules et de scrofule qu’on rencontre le plus souvent le foie amyloïde ou cireux; mais c’est surtout chez les individus en proie aux manifestations osseuses de ces deux diathèses que la dégénérescence amyloïde se manifeste avec le plus de rapidité et d’éclat. Le mal de Pott, la coxalgie, les tumeurs blanches, le rachitisme, s’accompagnent presque fatalement de dégénérescence amyloïde. Toutes les suppurations prolongées, même celles qui portent sur les parties molles, ont également cette conséquence. La syphilis enfin, dans toutes ses formes (Frerichs, Lancereaux), est susceptible de produire le foie cireux. Suivant MM. Hillairet, Chalvet, Hertz, certaines dermatoses seraient favorables à sa production. Enfin, au dire de quelques ob-

PAR DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE.

servateusr, la cachexie paludéenne en favoriserait à la longue la manifestation; mais sur ce point tous ne sont pas d’accord.

En résumé, les deux causes principales de cette affection sont par ordre de fréquence les suppurations prolongées et la syphilis.

Ce n’est pas sans raison que nous avons commencé l’étude de la dégénérescence amyloïde par celle de son étiologie. Ici en effet, comme dans la stéatose, les signes locaux sont d’ordinaire à peine apparents et les troubles fonctionnels presque nuis, jamais caractéristiques. Il faut donc ne pas rechercher la douleur locale ou l’ictère, qui font défaut, mais s’attacher seulement à reconnaître l’augmentation de volume du foie. Cette hypertrophie varie d’ailleurs suivant l’âge de la dégénérescence; elle est toujours plus considérable que dans la stéatose. Le poids de l’organe atteint souvent 3,000 et quelquefois 4,000 grammes. Au palper on reconnaît aisément que le bord tranchant déborde les fausses côtes de plusieurs centimètres, que la surface convexe est absolument lisse, d’une grande dureté ; la percussion en confirme l’exactitude.

Comme dans la stéatose, point d’ascite ni de gêne de la circulation veineuse abdominale ; mais contrairement à ce qui arrive dans cette affection, elle s’accompagne fréquemment de l’hypertrophie de la rate : suivant Frerichs on rencontrerait cette complication dans les deux tiers des cas. De plus, la dégénérescence amyloïde offre quelques symptômes généraux particuliers : les malades sont abattus, d’une pâleur blafarde et plombée, en proie à un défaut de réaction, à une atonie générale, presque caractéristique. A une période avancée, la cachexie s’accroît de plus en plus ; l’œdème apparaît aux jambes, remonte vers le tronc, et les malades présentent de la diarrhée, souvent de l’albuminurie.

Ces symptômes généraux coïncidant avec une hypertrophie du foie chez un individu atteint de suppuration chronique permettent de diagnostiquer, presque à coup sûr, la dégénérescence amyloïde du foie.

En résumé, le diagnostic du foie amyloïde se fait moins par

les signes locaux que par les circonstances étiologiques au milieu desquelles il s’est développé.

Lors donc qu’il s’agit de distinguer l’hypertrophie cireuse de l’hypertrophie qui accompagne la cirrhose hypertrophique ou une affection cardiaque^ il faut tenir compte des antécédents, des symptômes concomitants, de la marche et des circonstances étiologiques, telles qu’une suppuration prolongée, puisque c’est moins aux caractères locaux de la tumeur qu’aux symptômes généraux qu’il faut s'adresser pourfaire le diagnostic. On pourra de la sorte distinguer la dégénérescence amyloïde d’un cancer central ou d’un kyste hydatique profondément situé qui ne se révèlent que par une augmentation générale du volume de la glande sans déformation de la surface, d’autant plus qu’il est bien rare de renconlrer l’hypertrophie splénique dans le cas de cancer ou de kyste du foie. L’erreur est surtout possible pour le cancer qui, aux signes locaux, joint cet aspect cachectique que l’on remarque chez les malades atteints de dégénérescence amyloïde. D’ailleurs nous verrons plus loin que dans le cancer l’ascite est fréquente. C’est encore l’hypertrophie de la rate qui permettra le mieux d’affirmer la dégénérescence amyloïde du foie chez un individu syphilitique, alors que la palpation seule ne suffirait pas à la différencier d’une simple congestion ou d’une hépatite interstitielle.

Citons, pour terminer, l’observation suivante de dégénérescence amyloïde du foie et de la rate qui réunit l’ensemble des symptômes locaux et généraux que nous avons décrits, afin de donner une idée des difficultés que peut offrir le diagnostic.

Obs. LI. — X... 20 ans, habite le département de l’Yonne et appartient à une famille de cultivateurs. Taille élevée, très mince, fort maigre. Teinte cachectique de la peau rappelant celle de la cachexie paludéenne, quoique le malade aflirme n’avoir jamais eu de fièvres intermittentes. Faciès amaigri, yeux enfoncés, figure osseuse, allongée, pommettes saillantes et plaquées d’un rouge vif. Expression de tristesse, d’abattement et de langueur. Poitrine étroite, ne tousse pas; rien à l’auscultation.

L’abdomen est globuleux, dur, tendu, un peu en besace ; il a son

PAR DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE.

plus grand développement au niveau des flancs et des hypochondres. La peau qui le recouvre ne porte pas de veines variqueuses. Le palper reconnaît aisément l’existence de deux tumeurs superficielles placées de chaque côté. Celle qui occupe la moitié gauche de l’abdomen est la plus développée ; elle naît de la profondeur de l’hypochondre correspondant et descend dans le flanc jusqu’au voisinage de la fosse iliaque. Ses limites sont : en haut, la face inférieure et le bord postérieur du diaphragme, les cartilages costaux et les fausses côtes qu’elle soulève; en bas elle arrive à trois travers de doigt du pubis et se termine par une extrémité angulaire; le bord interne de la tumeur n’est distant que de deux travers de doigt de l’ombilic et reste sensiblement parallèle à la ligne blanche; le bord externe est difficilement appréciable à cause du relief et de la résistance présentés par les muscles longs du dos. La surface de la tumeur est lisse et unie, sans traces de bosselure, ni de division ; elle va en diminuant de largeur de haut en bas pour se terminer inférieurement par l’extrémité angulaire, un peu aplatie, qui a été déjà notée. Le bord interne est tranchant ; il est également lisse et on sent que la tumeur augmente sensiblement d’épaisseur à mesure que l’on se rapproche de son bord postérieur. En pratiquant une percussion superficielle sur la partie supérieure de la tumeur, on obtient un son intestinal ; au contraire dans la moitié inférieure, on a une matité complète. Par en haut, des anses intestinales sont donc comprises entre la face antérieure de la tumeur et les parois abdominales. Au contraire, dans la moitié inférieure, la tumeur est superficielle; cette disposition se trouve exagérée par l’eflbrt que font les anses intestinales en arrière ; en effet, cet effort a pour résultat de rendre saillante sous les téguments la pointe angulaire de la tumeur. Ce relief est appréciable à la vue et mieux encore au toucher. Par la pression, on le fait facilement disparaître. On reconnaît encore que la tumeur se laisse facilement refouler par en haut sous l’hypochondre, — le malade se dit même soulagé par cette manœuvre, — tandis qu’elle n’a pas de tendance à se laisser entraîner vers le bassin. Toute tentative dans celte direction est pénible pour le malade. Si on cherche à imprimer des mouvements de latéralité, ils sont nuis ou très peu étendus. En appliquant l’oreille sur la tumeur, on ne perçoit aucun bruit de frottement, mais on entend distinctement les bruits du cœur qui sont transmis à travers la substance solide de l’organe splénique.

Il n’est pas douteux que cetle première tumeur n’ait son siège dans la rate considérablement hypertrophiée. Sa consistance uniforme, ferme plutôt que dure, l’absence de toute fluctuation, sa surface lisse et unie, enfin les signes tirés de l’état général, tout porte à penser qu’il s’agit d’une dégénérescence amyloïde.

La seconde tumeur occupe l’hypochondre et le flanc droits; elle

TUMEURS DU FOIE

est formée par le foie qui soulève les côtes, dilate transversalement la base du thorax en avant et soulève également la paroi abdominale. Sa consistance est semblable à celle delà rate; elle est un peu plus dure. Mais c’est la même surface lisse et unie, la même consistance] ferme, sans aucune élasticité. Le bord inférieur du foie dépasse le rebord des fausses côtes droites de quatre à cinq travers de doigt. L’augmentation de volume dans le sens transversal est en rapport avec celle que l’on observe suivant le sens vertical. Le foie a donc subi une dégénérescence analogue à celle de la rate.

Par suite de l’hypertrophie de ces deux organes, les autres viscères de la partie supérieure de l’abdomen se trouvent refoulés. Il en résulte que le creux épigastrique est effacé et remplacé par une saillie anormale qui augmente quand on vient à presser sur le foie, mais surtout sur la rate. Il se fait alors au-dessous de l’appendice xiphoïde une proéminence arrondie du volume du poing. Il est difficile de dire si ce relief est dû au refoulement éprouvé par l’estomac ou à la présence d’une tumeur kystique profondément située, d’autant plus que l’examen du malade ne peut être prolongé à cause des douleurs laissées par un accès de coliques néphrétiques qu’il vient d’éprouver et qui étaient occasionnées par la gravelle urique dont il est en même temps affecté. Pour ce motif nous ne pouvons examiner aussi complètement que nous l’aurions voulu l’état des ganglions mésentériques.

Pour terminer, notons que cet intéressant malade est atteint de diarrhée déjà ancienne, que les jamhes commencent à s’œdématier et qu’il porte un peu d’ascite. Les urines sont chargées d’acide urique et ne contiennent pas d’albumine.

Le traitement de la dégénérescence amyloïde du foie est médical et palliatif. Il consiste en agents toniques et reconstituants : yin de quinquina, préparations iodurées, ferrugineuses. L’iodure de potassium aurait donné quelques résultats avantageux entre les mains de Graves et de Frerichs. On adjoint aux moyens précédents l’usage des eaux minérales chloruréessodiques et iodurées, chlorurées-sulfureuses ou même simplement sulfureuses.

Quant au chirurgien, il doit faire tous ses efforts pour faire diminuer et même tarir la suppuration des organes éloignés quand ils sont la cause occasionnelle ; mais il est habituellement désarmé contre une affection qui n’est souvent que la manifestation ultime d’un état général des plus graves et des plus compromis.

Dégénérescence sypliilitiq[ue.

La syphilis est-elle susceptible de faire naître dans le foie des tumeurs reconnaissables pendant la vie ? La question longtemps controversée a été résolue affirmativement par Astruc, Portai et Roger. De son côté notre éminent maître et ami, M. Ricord, n’a pas hésité à déclarer que la gomme du foie est comparable à celle du tissu cellulaire sous-cutané. Aujourd’hui cette dégénérescence est admise sans conteste par la majorité des médecins et l’on sait que presque toujours elle coïncide avec une affection semblable de la rate. Suivant Frerichs, les altérations syphilitiques du foie auxquelles on donne le nom d’hépatites revêtent trois formes : l’interstitielle, la gommeuse et l’amyloïde ; nous avons parlé de cette dernière dans le chapitre précédent. Enfin les travaux de Gubler et de M. Lancereaux ont jeté un jour nouveau sur cette étude et l’on sait aujourd’hui que la syphilis du foie ne présente pas les mêmes caractères chez l’enfant, chez l’adulte et suivant l’époque à laquelle on l’examine.

Chez le nouveau-né, la syphilis hépatique se révèle seulement par un changement dans la couleur et la consistance du foie qui devient jaunâtre et cassant sans que sa forme ou ses dimensions soient altérées. Anatomiquement elle est caractérisée par une hépatite interstitielle diffuse. Elle n’offre pour le chirurgien qu’un médiocre intérêt attendu qu’elle n’a été constatée que chez des enfants morts de cachexie quelques jours après la naissance. A cette infiltration jaunâtre s’ajoutent quelquefois de petits noyaux blanchâtres qui se détachent en relief à la surface de la coupe ou sous la capsule de Glisson et dont la saillie dépasse rarement le volume d’une lentille. Gubler, qui a le premier décrit la syphilis hépatique des nouveau-nés, compare ces nodules à des grains de semoule : en aucun cas ils ne deviennent assez gros pour former tumeur.

Chez l’adulte on peut rencontrer la même variété, mais les

TUMEURS DU FOIE

nodules sont plus gros et atteignent le volume d’une noisette : ce sont de véritables gommes. Cette variété établit la transition entre la syphilis infiltrée et la syphilis gommeuse qui attirera surtout notre attention en raison des symptômes particuliers qu’elle présente et des erreurs de diagnostic dont elle peut devenir l’origine (fîg. 123).

A un certain degré la variété infiltrée que nous venons de

signaler prend un aspect caractéristique bien décrit par Frerichs et M. Lancereaux qui le considèrent comme pathognomonique. La rétraction du tissu conjonctif nouveau amène dans la forme et le volume du foie un changement considérable. Le plus souvent cet organe est réduit à la moitié ou au tiers de son volume normal ; ses bords sont irréguliers et anfractueux ; ses faces, inégales et bosselées, sont parcourues par des sillons profonds qui divisent la glande en plusieurs lobules et la rendent semblable au rein de certains animaux : parfois un lobe entier disparaît ou est réduit à un

petit bourgeon comme l’indique la figure reproduite d’après une pièce qui nous a été remise par notre ami le D" Dela- Yarenne (fig. 125). A la coupe on trouve les mêmes tractus fibreux qui lobulent sa surface externe.

Dans la troisième variété, hépatite gommeuse^ l’aspect du foie est différent : des tubercules marronnés, grisâtres, soulèvent sa surface; ce sont des gommes, de volume variable, de consistance ferme, dont le centre est ordinairement ramolli, rarement converti en une bouillie graisseuse, et qui sont entourées d’une zone fibroïde distincte du tissu hépatique (Lancereaux). On les rencontre aussi bien dans le parenchyme que sous la capsule de Glisson ; mais dans ce dernier cas elles produisent, à un moment donné de leur évolution, des cicatrices caractéristiques, étoilées, formées par des tractus conjonctifs qui se continuent avec les tractus profonds. Au niveau des gommes comme au niveau des cicatrices, la capsule de Glisson est ordinairement très épaissie : toujours il existe entre le foie et les organes avoisinants de nombreuses et solides adhérences dues à de la périhépatite.

Au point de vue histologique, la syphilis hépatique est une sclérose en tout comparable à la sclérose ordinaire ou à la sclérose hypertrophique et, suivant que la néoformation conjonctive envahit d’emblée et uniformément la masse de l’organe ou qu’elle se dessine en tractus et en noyaux isolés, on a l’une ou l’autre des formes que nous avons décrites. D’après M. Hayem, le nouveau tissu conjonctif se développe surtout autour des lymphatiques dans l’intérieur desquels on rencontre certains éléments épithéliaux proliférés qui témoignent de l’irritation. La lymphangite jouerait dans l’hépatite syphilitique le même rôle que l’angiocholite dans la cirrhose hypertrophique.

Ces formes répondent-elles à des formes cliniques saisissables? Sans hésiter nous répondrons, avec la majorité des auteurs, non. On sait, à n’en pas douter, que c’est le plus souvent à la période tertiaire de la syphilis que se produisent les complications hépatiques sous forme de sclérose. Mais il est aujourd’hui bien établi qu’une congestion hépatique

TUMEURS DU FOIE

accompagnée d’hypertrophie, quelquefois de douleur et d’ictère, peut survenir à la seconde période de la syphilis. La coïncidence de cette congestion hépatique et des accidents secondaires, déjà établie par M. Lancereaux dans son traité de la syphilis, a été confirmée par des travaux récents. Les thèses de MM. Lacombe et Delavarenne [Paris ^ 1876 et 1879) en contiennent une vingtaine d’observations. A cette période la congestion n’est point grave, elle disparaît toujours au bout de peu de temps sous l’influence du traitement spécifique. Peut-être indique -t-elle une prédisposition à des complications ultérieures du côté de cet organe ; mais cette hypothèse demande à être vérifiée.

Nous ne dirons rien de l’hépatite syphilitique chez l’enfant nouveau-né; la péritonite masque chez lui les symptômes dont le foie est le théâtre : l’enfant se nourrit mal, devient pâle, Tomit continuellement et meurt le plus souvent dans le collapsus.

Quant à la congestion du foie qui survient dans la période secondaire de la syphilis, on pourrait être tenté de la confondre avec les autres affections qui déterminent une hypertrophie de la glande : mais la coexistence d’accidents syphilitiques secondaires, les commémoratifs et le traitement lèveraient rapidement les doutes.

L’hépatite syphilitique vraie, celle qui doit surtout attirer l’attention du chirurgien parce qu’elle déforme le foie et multiplie les embarras du diagnostic, est celle de la période tertiaire. Nous avons vu qu’elle se manifeste sous deux formes différentes : l’interstitielle et la gommeuse. Or, ces deux formes sont presque toujours associées et compliquées de périhépatite. Dans une première période elles produisent V hypertrophie &\i foie (fig. 124), dans une seconde l’organe revient à son volume normal, enfin dans la troisième il ^'atrophie et se déforme. Mais comme l’infiltration morbide se fait insidieusement, sans réaction générale, presque sans symptôme propre à éveiller l’attention, il s’en suit que le tableau symptomatique varie suivant la période de l’affection à laquelle a lieu l’examen.

Dans les cas les plus faciles à diagnostiquer, le malade se plaint dès le début d’une douleur hépatique avec paroxysmes nocturnes fort douloureux qui mettent le médecin sur la voie de l’affection. En même temps surviennent des troubles digestifs, comme dans la plupart des affections chroniques du foie, parfois de l’ictère, plus rarement de l’ascite. Au palper et à la percussion, on trouve que le foie est lisse à sa surface, qu’il est

Fig. 124. — Hypertrophie du foie recueillie chez un malade mort, dans le service de M. Lailler, d’accidents syphilitiques tertiaires généralisés en 1876.

hypertrophié dans toute sa masse et qu’il déborde les fausses côtes de plusieurs travers de doigt.

Mais que cette première période passe inaperçue, comme il arrive dans la moitié des cas, même avec les symptômes généraux, anorexie, troubles digestifs, diarrhée, on trouve alors à la percussion une atrophie notable du foie. Cette atrophie a ceci de spécial qu’elle ne porte pas également sur tous les points

TUMEURS DU FOIE

de la glande; elle atteint un lobe tandis que l’autre demeure hypertrophié. De là, les résultats si variables donnés par la palpation et la percussion, montrant l’hypochondre droit entièrement rempli par le lobe droit tandis que l’épigastre est sonore parce que le lobe gauche a presque complètement disparu par atrophie. Ailleurs c’est le contraire qu’on observe (fig. 125). Il est rare que l’on puisse arriver à sentir les fissures des bords ou les nodules de la surface externe : l’empâtement déterminé par la périhépatite ou l’ascite, quand il y en a, y met obstacle.

On voit que les signes locaux sont fort variables et qu’il serait impossible, en se basant uniquement sur eux; d’arriver à un diagnostic exact. Il faut donc faire entrer en ligne de compte les symptômes généraux ; mais eux-mêmes ne présentent pas une grande fixité; l’ictère, la diarrhée, l’albuminurie, ne se rencontrent guère que dans la moitié des cas : de plus ils sont identiques dans la plupart des affections du foie. De là les difficultés de diagnostic. Que dire de la marche d’une affection dont le plus souvent on n’a pu saisir le début, qui marche lentement et qui présente des exacerbations et des rémissions temporaires jusqu’à la mort?

Quoi qu’il en soit, l’hépatite tertiaire est une affection grave et dont le pronostic est extrêmement variable ; on a pu suivre des malades jusqu’à ce qu’ils aient succombé après cinq ans de traitement.' Mais la gravité est en rapport avec la période pendant laquelle il a été donné d’intervenir. A la première, l’affection guérit par un traitement approprié : aux deux autres il n’en est pas de même, le malade va en s’affaiblissant et se trouve presque fatalement emporté par les progrès de la cachexie, par une pneumonie, par l’anasarque ou par urémie.

Les symptômes hépatiques de la syphilis tertiaire n’ayant rien qui leur soit spécial, il en résulte qu’il serait facile de confondre cette variété d’hépatite avec la cirrhose atrophique ou hypertrophique, avec le cancer ou les kystes hydatiques du foie.

La cirrhose commune^ arrivée à sa période atrophique,

pourrait surtout en imposer, mais tandis que dans cette affection l’atrophie du foie est générale, dans la syphilis au contraire, ainsi que l’a fait remarquer M. Lancereaux, il est fréquent d’observer l’inégale répartition de l’atrophie, et souvent à côté d'un lobe hypertrophié on en découvre un autre tout à

Fig. 125. — Foie syphilitique. La figure recueillie par M. Delavarenne montre que le lobe droit est atrophié et adhérent au diaphragme tandis que le lobe gauche est hypertrophié.

fait atrophié. Toutefois on comprend les entraves qu’apportent à l’examen la périhépatite et l’ascite.

\1 hypertrophie du foie consécutive à une intoxication palustre chronique^ les diverses dégénérescences ^ pourraient également donner le change et nous ne craignons pas d’avancer que le diagnostic serait souvent impossible pour qui ne s’en tiendrait qu’aux symptômes locaux. C’est dans l’histoire du malade qu’il faut prendre les éléments de son diagnostic. Mais il en est beaucoup qui ne veulent point avouer ou qui même ignorent qu’iîs ont eu la syphilis : il faut donc procéder à un examen minutieux de la peau, du squelette, des muqueuses et, au cas où cet examen serait resté négatif, le doute subsistant, recourir au traitement.

Voici une observation qui offre un tableau assez fidèle de la

TUMEURS DU FOIE

marche des accidents et des difficultés que rencontre le diagnostic.

Obs. lu. — Fille de 13 ans, très délicate, dans un état de cachexie avancée, ayant contracté six ans avant une fièvre intermittente en Afrique et présenté depuis plusieurs accès; entrée dans le service de M. Blache. Aucune trace de syphilis actuelle; on ne peut rien apprendre au sujet d’antécédents syphilitiques.

Ascite considérable. En déprimant la paroi abdominale, à gauche, on reconnaît que la rate a un volume énorme et descend jusque dans la fosse iliaque. Au palper, on ne sent aucune inégalité sur sa surface. M. Bouchut, qui remplaçait M. Blache, crut à une leucocythémie ; mais l’examen du sang fit rejeter cette supposition. A ce moment, la matité hépatique était plutôt diminuée qu’augmentée. Circulation veineuse complémentaire fort marquée sur les parois abdominales; le cours du sang paraît se faire de haut en bas, vers les veines épigastriques. La pression excentrique du liquide ascitique a aminci l’ombilic qui est devenu saillant et forme comme une hernie.

Six semaines plus tard, l’ascite avait encore augmenté; la teinte générale de la peau était devenue subictérique, quoiqu’aucun phénomène nouveau n’ait paru se produire du côté du foie. La mort survint par hémorrhagie, à la suite de la rupture spontanée de la tumeur ombilicale qui était très riche en vaisseaux.

Autopsie, — Rate très volumineuse : diamètre vertical 22 cent., diam. antéro-postérieur 12 cent.; hypertrophie très marquée delà tunique fibreuse ; aspect de la coupe normal, coloration et consistance régulières.

Le foie présentait de nombreuses tumeurs interstitielles; il était induré dans son ensemble, avait l’aspect mamelonné, cité comme étant l’indice de la syphilis hépatique ; les mamelons étaient séparés entre eux par des tractus fibreux évidemment formés par la capsule de Glisson partiellement hypertrophiée. Ces bandes fibreuses avaient à la longue provoqué l’atrophie du foie qui était petit et ne pesait que 800 grammes. A la coupe, vaisseaux remplis de sang en petit nombre, induration générale ayant en quelque sorte étouffé la charpente vasculaire de la glande. Les tumeurs qui formaient l’induration étaient, à l’œil nu, d’un blanc jaunâtre, arrondies, de consistance fibreuse, dures, isolées ou agglomérées, de la grosseur d’un grain de millet ou du volume d’une noix.

M. Gornil, qui fit l’examen micrographique, vit que « les gommes étaient constituées par un tissu formé de fibres entre-croisées, de noyaux arrondis ou légèrement ovalaires et de petites cellules à noyaux.

Dans les grosses tumeurs gommeuses, on trouva, en certains points, et surtout au centre, des granulations graisseuses. »

Voici maintenant l’observation d’une autre malade chez laquelle l’influence de la syphilis paraît mieux établie.

Obs. lui. — Une femme de 32 ans, d’apparence lymphatique et scrofuleuse, s’étant toujours bien portée et n’avouant aucun antécédent syphilitique, vint réclamer son entrée à l’Hôtel-Dieu.

A Ventrée : Tousse depuis trois semaines, anémie très prononcée, teinte bistrée des téguments, engorgements ganglionnaires et cicatrices d’apparence strumeuse, alopécie par plaques irrégulières au sommet de la tête, gonflement de l’extrémité interne d’une des clavicules. Dyspnée, difficulté de la phonation, enrouement, toux fréquente, céphalalgie constante, insomnie, fièvre modérée. — Par la palpation, on reconnaît que le foie est volumineux et bosselé , pas d’ictère, pas d’ascite. A certains signes tirés de l’examen de la poitrine, on crut à une tuberculisation pulmonaire commençante et la malade fut admise. Elle succomba à la suite d’une asphyxie et d’une faiblesse croissantes.

Autopsie, Pas de tubercules dans le poumon, mais un rétrécissement et une ulcération de la partie inférieure de la trachée. Le foie volumineux renferme un grand nombre de tumeurs bien délimitées, en quelque sorte énucléables, et d’apparence fibreuse ou fibro-plastique. « On se demande,» ajoute M. Lemaire, auteur de l’observation, «si l’on n’a pas sous les yeux des gommes syphilitiques ; car, en l’absence de toute autre circonstance pouvant se rapporter à l’hypothèse d’une syphilis, on trouve de l’alopécie [Bull, de la Soc. anat., 1863).

Le traitement consiste à prescrire les préparations mercurielles et l’iodure de potassium. Parmi les premières, l’onguent napolitain nous a souvent donné de bons résultats; mais il peut arriver que ces préparations soient mal tolérées ou contreindiquées par la gravité de l’état général. On en subordonnera donc l’administration au degré de résistance du malade ou même on les supprimera pour y revenir au bout de quelque temps. On aura le soin d’y associer comme médication locale les ventouses, les vésicatoires. Contre la diarrhée les préparations spécifiques réussissent presque toujours : si elles demeuraient inefficaces il faudrait la traiter parles moyens ordinaires.

TUMEURS DU FOIE

TUMEURS CAîsGÉREUSES.

L’affection cancéreuse du foie est si commune que J. Cruveilhier n’était pas éloigné d’admettre qu’elle est de toutes les tumeurs de cet organe la plus fréquente. Le chirurgien n’a point à intervenir dans son traitement ; il n’en doit pas moins l’étudier sérieusement en raison des complications qu’elle apporte au diagnostic.

Comme tous les cancers viscéraux, celui du foie est primi^ tif ou consécutif. Longtemps on a nié le cancer primitif, mais son existence est aujourd’hui unanimement reconnue: les statistiques de Frerichs et de Hess réunies en donnent 20 cas sur un ensemble de 85 observations de cancer du foie. Les cancers secondai l'es succèdent par ordre de fréquence à ceux des viscères abdominaux, estomac, rectum, utérus : viennent ensuite ceux du testicule. 11 est malheureusement trop commun de voir un malade opéré avec succès d’un carcinome du testicule succomber quelques mois après à un cancer du foie et le chirurgien ne doit point perdre de vue cette malheureuse éventualité. Viennent enfin le cancer du sein et tous les autres, mais leur retentissement est plus rare que ceux que nous venons de citer.

En présence d’une tumeur du foie survenue avant l’âge de 40 ans il ne faut pas tout d’abord penser à une dégénérescence cancéreuse, tant elle serait rare ; à plus forte raison audessous de l’âge de vingt ans. On cite cependant, mais seulement à titre de curiosités scientifiques, quelques exemples recueillis chez des enfants de deux ans et au-dessous par Krause, Kottmann et Farre.

Le sexe paraît sans influence : si les statistiques de Frerichs et de Heyfelder donnent, la première 45 hommes pour 36 femmes, la seconde 24 hommes pour 15 femmes, celle de Riesenfeld présente 37 femmes pour 32 homnes, proportion inverse.

On a rencontré dans le foie toutes les formes de cancers :

PAR CANCER

deux surlout y sont fréquentes : l’encéphaloïde et le squirrhe ; le premier surtout. A l’encéphaloïde on peut rattacher les variétés mélanique et vasculaire ou hématode. Beaucoup plus rarement la masse cancéreuse est formée de cavités kystiques bien limitées et contenues dans une charpente fibreuse ; c’est la variété kystique. Dans tous les cas la dégénérescence prend naissance dans le tissu conjonctif interlobulaire.

Notre but n’étant pas d’insister sur l’anatomie pathologique mais bien de rechercher par quels caractères la tumeur cancéreuse du foie se sépare des autres tumeurs de cette glande, nous nous bornerons à dire que les produits qui la composent affectent dans le foie deux dispositions : tantôt elles forment des noyaux isolés, du volume d’un grain de mil à celui d’une tête d’enfant, dont la grosseur est d’ailleurs en raison inverse du nombre; tantôt elles se répandent en infiltrations diffuses. Chacune de ces dispositions donne des résultats très différents à la palpation, comme nous le montrerons en parlant du diagnostic.

Le foie cancéreux est, en général, augmenté de volume; parfois ses dimensions sont normales ou même diminuent (J. Cruveilhier). Sur un relevé de neuf cas, Andral l’a vu grandi six fois, normal deux fois, diminué une fois. M. Bouillaud et le plus grand nombre des auteurs signalent un certain degré d’hypertrophie partielle ou générale, comme la règle. On cite même des exemples d’hypertrophie considérable : le poids portait entre 7 et 10 kilogrammes. Heyfelder a vu un foie qui remplissait une partie du thorax, les deux hypochondres, débordait les côtes de trois pouces, couvrait l’estomac, le cæcum, les parties ascendantes et transverses du côlon, plus des deux tiers de l’intestin grêle et s’étendait jusqu’au pubis. Mais, en général, on peut dire que l’augmentation de volume n’est pas extrêmement considérable et que le bord tranchant de l’organe ne dépasse guère le rebord des fausses côtes que de quelques centimètres ou au plus de trois à quatre travers de doigt.

Il faut distinguer, du reste, si le cancer est partiel ou général : le plus souvent, il reste partiel. Le lobe droit est un peu

plus fréquemment atteint que le gauche; mais l’altération peut se concentrer sur le lobule de Spiegel. C’est la face convexe qui est afPectée de préférence. Dans un foie qui contenait vingt masses morbides, seize étaient superficielles (J. Cruveilhier). Elles font habituellement saillie sous le péritoine épaissi, opaque, quelquefois même ulcéré ; cette ulcération est grosse de conséquences fâcheuses quand elle provoque une de ces hémorrhagies fréquentes dans le cancer. En effet le sang peut tomber dans la cavité abdominale et entraîner la mort par péritonite.

Heureusement cette terminaison est rare. Plus souvent il se forme des points circonscrits de péritonite partielle et des adhérences de voisinage qui augmentent les douleurs, mais qui donnent au foie plus de fixité. Lorsqu’elles sont récentes, ces adhérences fournissent quelquefois un bruit de frottement susceptible d’être utilisé pour le diagnostic. Trop souvent enfin elles deviennent le moyen de transmission de la dégénérescence cancéreuse aux organes voisins : ce sont alors l’estomac, le pancréas, le côlon, le péritoine, le rein qui, par ordre de fréquence, sont le plus souvent atteints.

Le cancer 'primitif du foie ne donne point lieu aux mêmes désordres que le cancer secondaire : le plus souvent, il augmente le volume de Torgane, mais en lui laissant sa forme et sa surface lisse. Dans le cancer secondaire^ l’augmentation de la glande est toujours plus considérable; il n’est pas rare de la voir peser 10, 15 et jusqu’à 20 livres; en outre la surface est hérissée de mamelons morbides : mais ces différences d’aspect ne sont point absolues. Le centre des nodules cancéreux se ramollit rapidement, ce qui explique pourquoi leur partie saillante s’affaisse et revêt ensuite l’apparence de cratères avec une dépression cupuliforme. Cette modification est d’autant plus importante à noter qu’elle est presque caractéristique.

Les symptômes propres au cancer hépatique sont de deux ordres, les uns locaux, les autres généraux. Les premiers ont surtout de la valeur pour arriver au diagnostic; les seconds sont moins fixes dans leurs manifestations. Aussi, quand les

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signes locaux font défaut, on en est réduit à des présomptions basées sur l’état général; on soupçonne l’existence du cancer mais on n’arrive pas à la certitude.

Le début esttoujours obscur, si bien qu'il est à peu près impossible de tracer un tableau uniforme et précis des premières phases de cette affection. Généralement c’est par un trouble de la santé générale qu’elle s’annonce : le malade se plaint d’un amaigrissement qui va croissant, d’une diminution rapide’ des forces et de troubles digestifs^ mais il n’accuse aucune sensation locale persistante. Les digestions deviennent pénibles, l’appétit diminue et de temps en temps apparaissent des alternatives de constipation et de diarrhée. Ces troubles digestifs sont communs à toutes les maladies du foie et à d’autres affections viscérales ; cependant il faut noter, comme étant particulière au cancer, une inappétence extraordinaire pour les aliments azotés: le dégoût pour la viande est extrême. Ce signe a une valeur incontestable pour le diagnostic et, joint aux troubles dyspeptiques que nous avons signalés, il suffit pour constituer une forte présomption.

Bientôt survient la douleur locale qui rarement ouvre la scène. D’après ce que nous avons dit du siège et du volume si variables des tumeurs, on comprend que cette douleur se présente avec des formes et une intensité bien différentes suivant les cas. Le plus souvent elle est sourde, continue, avec 1 exacerbations que réveillent les mouvements, a son maximum à l’épigastre et l’hypochondre droit, et s’irradie avec exacerbations vers les dernières vertèbres dorsales et l’épaule. Exceptionnel au début, l’ictère survient plus tard quand un bourgeon cancéreux très développé vient entraver la circulation biliaire.

C’est après un certain temps que l’on peut reconnaître dans le foie les modifications appréciables de volume et de forme qui facilitent le diagnostic. Mais avant d’en tracer la description nous allons montrer, par un exemple, comment un médecin expérimenté présumera presque à coup sûr l’existence d’un de ces cancers latents, par le seul fait de l’amaigrissement, du trouble général apporté dans l’économie et de la cachexie commençante.

TUMEURS DU FOIE

Obs. LIV. — Carcinome du foie^ du rein gauche et des capsules surrénales. — Homme de 67 ans, entré à Beaujon le 2 août 1869 dans le service de M. Gubler. Il est d’une extrême faiblesse et dit avoir toujours joui d’une excellente santé : il fait remonter le début de la maladie à six mois.

Lors de son entrée, il est atteint d’une dyspnée continuelle; il reste constamment sur son séant, les jambes hors du lit. La face et toute la surface de la peau sont d’une pâleur excessive et telle qu’on se demande si l’on n’est pas en présence d’une de ces anémies profondes qui succèdent à une hémorrhagie considérable : mais le malade affirme qu’il n’a perdu de sang par aucune voie. Il se plaint d’un point de côté à droite, pas d’expectoration. Palpitations cardiaques, appétit nul, constipation. On reconnaît Texislence d’un épanchement pleural à droite, rien au cœur. Sentiment de gêne dans toute la région épigastrique et à l’hypochondre droit. Le foie déborde les côtes de deux travers de doigt.

M. Gubler, malgré l’absence de la teinte jaune-paille, s’appuyant sur la faiblesse extrême et la maigreur prononcée, diagnostique un cancer du foie. Les membres inférieurs sont œdématiés, les urines sont fortement albumineuses.

Quelques jours plus tard, le malade succombe uniquement par les progrès de la cachexie.

L’ouverture de l’abdomen montre que le foie contient un grand nombre d’îlots carcinomateux; les plus gros ont le volume d'une forte noix ; partout ils sont disséminés à la surface et dans l’épaisseur, durs, blanchâtres, d’aspect lardacé.

Les deux reins sont stéatosés, de plus l’extrémité inférieure du rein gauche contient un noyau cancéreux du volume d’une noix, ramolli au centre. Les deux capsules surrénales ont un volume quadruple de l’état normal. Chacune d’elles présente de quatre à six noyaux cancéreux, dont les plus volumineux égalent une forte noisette. Ascite dans le péritoine. (Landrieux. BulL^ delà Soc. An.)

Les signes physiques, que la percussion et la palpation découvrentseulement au bout d’un certain temps, sont enrapport avec la variété de cancer à laquelle on a affaire et avec la répartition des masses morbides dans l’épaisseur du foie. Il est évident que le squirrhe et l’encéphaloïde présentent des différences notables et quele cancer à noyaux disséminés ne donne pas les mêmes résultats que le cancer infiltré. Aussi le palper aidé de la percussion minutieusement pratiquée permettent-ils. non seulement de reconnaître l’existence de la néoplasie cancé-

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reuse, mais encore d’en distinguer la variété. A l’aide de ces moyens d’exploration, on reconnaît le plus ordinairement que le foie est augmenté de volume, que la surface de matité dépasse les limites ordinaires et que l’hypochondre droit est distendu par une tumeur plus ou moins volumineuse.

Si le cancer existe sous la forme de noyaux indépendants, la forme générale de l’organe n’est que peu modifiée et c’est principalement sur la face antérieure qu’il faut rechercher les principaux caractères. On sent qu’elle est dure, terminée en bas par le bord oblique et tranchant de l’organe, inégale, couverte, d’aspérités, bosselée par des saillies de formes irrégulières, rondes, ovales, depuis l’état miliaire jusqu’à la grosseur d’un œuf, du poing et même davantage. Le plus habituellement elles offrent la configuration et les dimensions d’une noix ou d’un marron, d’où le terme de « marronnées » par lequel on les désigne pour en donner une figure exacte. Nous avons dit comment par suite du ramollissement qui survient au centre des masses cancéreuses, le bourgeon devient cratère ; cette modification appréciable par le palper, qui rencontre à la place d’une saillie arrondie une dépression en godet, constitue un signe pathognomonique.

Lorsque le cancer s’infiltre en nappe dans une étendue plus ou moins considérable du foie, ce qui est plus rare, il produit seulement une augmentation totale du volume de l’organe, la palpation extérieure ne parvient plus à découvrir les signes • caractéristiques et l’on ne trouve plus de bosselures ni d’aspérités à la surface de l’organe qui reste lisse. Toutefois le dépôt cancéreux prédomine ordinairement dans un ou deux lobes, ce qui change alors la forme générale. Heyfelder a rencontré un foie dont la face inférieure ne présentait plus traces de sillon, ni de dépression ; son bord convexe avait onze pouces et demi de long.

Par les caractères connus du squirrhe — plus dense, plus dur, plus fibreux — et de l’encéphaloïde — plus mou, plus vasculaire et aussi plus disposé à fournir des hémorrhagies, — il est facile de se rendre compte des sensations différentes que l’on obtient du palper en présence de l’une ou de l’autre

TUMEURS DU FOIE

variété. De même on s’explique que la marche et le développement du premier soient plus lents que ceux du second.

Quant à la variété kystique, elle est constituée par des cavités creusées dans les tumeurs. Nisle a reconnu que ces cavités peuvent être divisées en compartiments par des brides de tissu cellulaire et qu’elles sont habituellement remplies d’une sérosité blanchâtre : cette disposition est relativement rare. En traitant du diagnostic différentiel nous insisterons sur les caractères physiques qui appartiennent aux tumeurs ainsi constituées.

Il est un symptôme négatif des tumeurs cancéreuses du foie auquel on ne saurait attacher trop d’importance au point de vue du diagnostic ; la rate conserve son volume normal. Nous avons dit en parlant de la dégénérescence amyloïde et de l’hypertrophie qui succède à la cachexie paludéenne ou à la cirrhose, que le plus souvent dans ces affections le volume du foie et celui de la rate augmentent réellement. Dans le cancer, l’hypertrophie de la rate est d’une excessive rareté : ce signe négatif a donc une grande valeur.

A mesure que progresse la tumeur cancéreuse, les signes locaux et les troubles généraux que nous avons décrits augmentent d’intensité; il en survient même de nouveaux.

Victère peut se déclarer, il est alors très intense et persiste sans rémission jusqu’à la mort du malade. Suivant J. Cruveilhier, il se montre uniquement lorsque les vaisseaux biliaires sont comprimés : on s’explique ainsi qu’il n’existe pas tou- • jours. Alors, la peau pâlit, se décolore, comme on le voit dans l’observation citée plus haut, devient simplement pâle, terreuse, sèche et flétrie, ou revêt la teinte jaune-paille de la cachexie cancéreuse. Uascite apparaît fréquemment : elle est abondante ou assez médiocre, suivant sans doute qu’elle est causée par la compression des grosses veines du foie ou par l’irritation péritonéale. J. Cruveilhier avait déjà établi une distinction à ce sujet. « L’ascite et l’anasarque » dit-il, « ne sont pas la suite constante et exclusive de la compression des grosses veines du foie; dans beaucoup de cas, les phénomènes consécutifs m’ont paru reconnaître pour cause l’irri-

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tation du péritoine, suite nécessaire de l’accroissement des tumeurs superficielles. » h'œdème des membres inférieurs ne survient qu’après l’ascite et, comme l’ont fait remarquer Fleury et Monneret, c^est là un caractère séméiologique qui n’est pas sans valeur au point de vue du diagnostic. La gêne respiratoire si intense que présentent certains malades a été imputée à l’extension de la lésion du côté du diaphragme ou à l’épanchement pleural plus ou moins sanguinolent qui se fait parfois dans le côté droit. Enfin, les troubles si graves constatés dans la circulation de la veine porte aident aussi à expliquer la fréquence des hémorrhagies diverses qui s’observent pendant l’évolution du cancer hépatique et qui consistent en épistaxis, en hématémèses ou en épanchements sanguins sous la peau : elles sont fréquentes dans l’épaisseur du foie sous la forme d’infiltrations ou de foyers. Nous avons dit que le feuillet péritonéal peut s’altérer et laisser le sang s’épancher directement dans la cavité péritonéale au point de causer la mort par son abondance ou par péritonite.

Quoiqu’il en soit, il est rare de rencontrer ces signes réunis dans leur ensemble : le plus souvent on n’en trouve que quelques-uns. Ce sont les signes physiques qui sont les plus tranchés, ils ne trompent guère. L’observation suivante suffira, nous l’espérons, à en faire saisir toute la signification lorsque les symptômes généraux ne suffisent pas à mettre sur la voie.

Obs. LV. — Cancer du foie. Mort subite. — Homme de 60 ans, entré dans le service de M. Millard. Toujours bien portant. Depuis deux mois ses forces ont diminué, il s’est aperçu qu’il maigrissait un peu et que son ventre augmentait de volume. Appétit conservé, jamais de vomissements. Au bout de quelque temps, les jambes commencent à enfler, surtout le soir.

A Amaigrissement peu considérable, appétit diminué, mais

digestions bonnes. L’examen du ventre montre que le foie volumineux dépasse de plusieurs centimètres le rebord des fausses côtes et qu’il est dur, inégal, bosselé. On trouve une certaine quantité de liquide dans l’abdomen et un œdème considérable des jambes qui a débuté après l’ascite. Rien du côté du cœur ou des poumons. Pas d’ictère, rien dans les urines.

Le malade était à l’hôpital depuis dix jours et se disait mieux lorsqu’il mourut subitement.

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‘ Autopsie, Ascite abondante. Le foie, très volumineux, pèse3 kilog. 7,. Il est parsemé sur toutes ses faces de petites masses blanches faisant relief, dures, plus nombreuses et plus larges sur la face antérieure du lobe gauche où elles forment des îlots qui se réunissent par leurs bords. — Rien dans les autres organes. (Hybord. Bull, de la Soc. 1867.)

Le diagnostic du cancer du foie présente d’ailleurs des difficultés qui varient suivant l’époque à laquelle on l’observe.

A la première période, les troubles digestifs persistants et Finappétence absolue pour les aliments azotés sont les seuls si- -gnes qui permettent, avec quelque vraisemblance, d’en établir la présomption. A une période plus avancée, la tumeur survient et c’est elle qui doit plus spécialement nous occuper : le diagnostic devient alors plus facile, mais il s’en faut que l'on puisse toujours affirmer sans hésitation qu’elle est cancéreuse.

. Que l’on songe d’une part au grand nombre d’affections du foie qui s’accompagnent d’hypertrophie, d’autre part aux difficultés qu’opposent à la palpation l’épaisseur des parois abdominales, leur engorgement, l’ascite, et l’on sera moins surpris des erreurs si nombreuses que la science enregistre -chaque jour. Dans les cas douteux, il ne faut pas oublier que -le cancer étant constitué par des masses disséminées en forme -de tumeur, la dépression centrale de ces masses, l’aspect inégal et marronné de la surface de l’organe, la marche de l’affec- • tion, l’examen de l’état général, aideront à reconnaître qu^il ne peut s’agir d’une simple hypertrophie du foie ou d’une cirrhose commençante.

Lorsque le cancer est infiltré en masse, la confusion avec ces ‘‘sortes d’hyperthrophie serait bien autrement possible si, en -dehors des symptômes généraux et de la marche présentés par la maladie, on ne savait que le cancer change nécessairement la forme du foie, tandis que celle-ci est respectée dans Yhyper- ‘ trophie simple, 11 en est de même de la consistance qui est à peu près conservée, ou tout le moins uniforme dans l’hypertrophie, ^ tandis au contraire qu’elle est augmentée ou diminuée dans . le cancer et surtout fort variable suivant les points que Fon palpe, fort dure en l’un, molle dans un autre et quelquefois même complètement fluctuante.

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Parmi les hypertrophies du foie qui peuvent le mieux donner le change pour un cancer, celle qui survient à la suite de \ hépatite syphilitique se place au premier rang : mêmes troubles fonctionnels, cachexie presque identique. Mais dans le cancer, la marche est plus rapide, la douleur locale plus vive et la rate reste normale, tandis que l’hypertrophie de cette dernière est la règle dans le cas de syphilis hépatique.

11 semble plus difficile de confondre le cancer avec X abcès du foie^ puisque les bourgeons néoplasiques ont habituellement une consistance beaucoup plus ferme. Toutefois, il existe des exemples d’encéphaloïde ramolli pris pour un abcès. En semblable occurrence, il faut surtout tenir compte des antécédents, de l’existence antérieure d’une hépatite aiguë ou chronique, de la rareté de cette dernière affection sous notre ciel, du trouble de la digestion et de la nutiitioii, enfin de l’aspect général du malade. Si malgré tout, on ne peut arriver à la certitude, comme le rapportent Grisolle et M. Potain au sujet de plusieurs malades, il faut recourir à la ponction exploratrice qui lèvera les doutes.

Les considérations dans lesquelles nous venons d’entrer suffisent également à différencier \mkyste hydatique d’un cancer infiltré du foie; nous reviendrons d’ailleurs bientôt sur ce point : cependant le diagnostic est parfois très difficile lorsqu’il , s’agit de certains cancers présentant la disposition kystique. Alors, il faut rechercher avec soin sur la surface dé l’organe s’il n’existe pas quelques-unes de ces tumeurs déprimées à leur centre qui sont caractéristiques du cancer; quand on ne peut les découvrir, il faut examiner si la tumeur est fluctuante, régulière, uniforme, comme on l’observe d’ordinaire dans les kystes, ou s’il n’est pas possible de reconnaître quelques-uns de ces tractus fibreux signalés par tous les auteurs et si bien décrits par Nisle. Les kystes hydatiques ne déterminent que peu de douleur, ils ne gênent que par la compression qu’ils déterminent; au contraire, dans le cancer, la douleur est spontanée et s’exaspère parla pression. Enfin les kystes hydatiques, lorsqu’ils sont volumineux et qu’ils viennent à suppurer, peuvent bien causer des troubles intenses de la digestion

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et de la nutrition, de la fièvre et amener un état profond de cachexie, mais cette cachexie ne prend jamais les caractères qu’elle revêt lorsqu’elle a pour cause la maladie cancéreuse. S’il existait en même temps un épanchement dans la plèvre, on pourrait, en ponctionnant celle-ci, acquérir un signe de grande valeur pour le diagnostic, suivant que la sérosité obtenue serait ou non sanguinolente et se rapprocherait plus ou moins de la couleur gelée de groseille. Comme dernière ressource, il resterait la ponction directe de la tumeur hépatique, soit au moyen d’un trocart susceptible de ramener quelquesuns des éléments solides ou liquides, que l’on porterait ensuite sous le microscope, soit même par Texamen seul du liquide obtenu. Nous reviendrons bientôt sur les caractères que présente le liquide hydatique.

Enfin, le foie cirrhotique^ quand il suit une marche rapide, peut être également "difficile à distinguer du foie cancéreux : il faut alors rechercher un à un les autres symptômes de la cirrhose, établir la succession exacte des accidents par l’étude approfondie de sa marche, interroger les antécédents, pour savoir si le malade est ou non alcoolique, et tous les organes, afin de savoir s’il y a quelque autre tumeur. Il est bien rare que cette étude rationnelle ne fournisse pas pour le diagnostic des renseignements exacts.

. Nous avons fait connaître, en parlant du cancer de Testemac^ sa coïncidence fréquente avec celui du foie; ce point devra donc attirer tout particulièrement l’attention. Souvent il sera difficile de les différencier et l’on en sera réduit à comparer la prédominance de tel ou tel symptôme, vomissement ou ictère par exemple, pour se prononcer. C’est là un point délicat de diagnostic, mais dont la précision offre moins d’intérêt, puisqu’il s’agit d’une lésion organique incurable.

Si le cancer du foie intéresse vivement le chirurgien au point de vue de la marche, du diagnostic, du pronostic des tumeurs auxquelles il donne lieu, il n’en est pas de même du traitement. A ce point de vue, nous nous bornerons à rappeler que, en présence d’une semblable affection, on doit s’efforcer, à l’aide de tous les moyens, de faire son diagnostic

PAR KYSTES

sans avoir besoin de recourir à une opération locale. En agissant autrement, on pourrait avoir à regretter sa précipitation.

Une fois reconnu, le cancer rentre entièrement dans le domaine du médecin qui, par des moyens appropriés, s’efforce de soutenir l’état général, de modérer les douleurs à l’aide de préparations narcotiques et de retarder autant que possible la marche de cette redoutable affection par les médicaments réputés fondants.

Si l’ascite augmente au point de gêner la respiration, il sera indiqué de l’évacuer par une ponction aspiratrice plutôt que d’insister sur l’administration des drastiques qui ajoutent une cause d’affaiblissement en raison de la spoliation excessive qu’ils déterminent.

11 est une autre complication du cancer du foie qui peut réclamer l’intervention du chirurgien, c’est l’épanchement pleural : s’il prend de trop grandes proportions, il sera évacué par la thoracenthèse.

TUMEURS KYSTIQUES.

On rencontre dans le foie des kystes à contenu variable et que pour cette raison on pourrait appeler séreux, séro-sanguins, purulents, bilieux et hydatiques ; mais cette différence est plus apparente que réelle, car les kystes séreux, séro-sanguins et purulents ne sont que deux variétés de la même maladie, et la coloration verte des kystes bilieux annonce seulement que l’un des canaux biliaires s’est ouvert accidentellement ou secondairement dans un kyste qui était primitivement «éreux ou hydatique.

11 nous suffira donc de décrire dans le foie deux sortes de kystes, les uns séreux^ les autres hydatiques.

Il est à remarquer que le foie est un des viscères dans lesquels on rencontre le plus fréquemment des kystes. A ce point de vue, ils intéressent le chirurgien d’autant plus qu’ils sont avec les abcès presque les seules tumeurs de cet organe contre lesquelles il puisse lutter avec avantage.

Kystes séreux. — Bien qu’elle ait été longtemps contestée, l’existence des kystes séreux du foie ne peut plus être mise en doute : leur extrême rareté, comparativement à la fréquence des kystes hydatiques, explique seule cette erreur. En parcourant les observations qui ont été publiées, telles que celles de Louis et de Pierquin on voit qu’il s’agissait uniquement de dilatations ampullaires des voies biliaires. Mais en Angleterre, Lassus et Hawkins les ont parfaitement décrits. De son côté Frerichs a emprunté à des médecins allemands plusieurs exemples indiscutables et lui-même en a rencontré à plusieurs reprises qui avaient le volume d’un pois ou d’un haricot : « leur face interne était tapissée d’un épithélium pavimenteux et présentait des cloisons incomplètes^ comme si de petits kystes s’étaient réunis pour former une poche plus grande. »

Ils sont ordinairement multiples et peu volumineux ; quelquefois cependant il en existe un seul et il possède alors de grandes dimensions. A l’autopsie d’une malade de notre service, nous en avons trouvé un qui avait le volume d’une pomme, et qui siégeait à la face inférieure du foie : il était séreux, n’offrait pas la transparence du liquide bydatique, ne contenait pas la moindre trace de crochets ni de débris d’échinocoques, même à l’examen microscopique ; sa membrane d’enveloppe ne comprenait qu’une seule couche fibreuse et fort mince. 11 n’avait donné lieu pendant la vie à aucun symptôme qui permît d’en soupçonner l’existence.

Tantôt ces kystes sont très adhérents au tissu propre du foie, tantôt au contraire ils le sont peu. Chez notre malade, la poche accidentelle se laissait aisément détacher du parenchyme, excepté sur une étendue de trois centimètres carrés.

Il serait à peu près impossible, en tenant compte uniquement de la séméiologie, de distinguer ces kystes séreux des hydatiques, d’autant plus que cette parité se rencontre même dans leur évolution ; aussi il ne nous paraît pas utile d’en faire une descriptiption spéciale, puisque les kystes hydatiques vont être longuement décrits dans le paragraphe suivant. Seule, la ponction exploratrice, en permettant d’extraire et

PAR KYSTES

d’examiner comparatixement le liquide, permettra de distinguer l’une de l’autre ces deux variétés.

Quant au traitement^ il est le même que celui que nous allons exposer à propos des kystes à hydatides.

Kystes hydatiques, — Les kystes hydatiques sont, en raison de leur fréquence, ceux qui, de tout temps ont le plus attiré l’attention des chirurgiens. Connus des anciens qui les regardaient comme des collections liquides susceptibles de se rompre dans le péritoine (Hippocrate), ils furent décrits au dix-septième siècle par Bonet qui en rapporte plusieurs observations non douteuses ; mais leur affinité avec les tœnias, leur nature hydatique ne furent découvertes qu’en 1760 par Pallas. Les travaux des helminthologistes modernes, et en particulier le remarquable traité de Davaine, ont assuré et approfondi ces découvertes en y ajoutant des notions précises sur l’origine, le développement et les phases de ces parasites ainsi que sur l’étiologie de l’affection kystique à laquelle ils donnent naissance.

Nous n’insisterons pas longuement sur ces beaux travaux ; nous dirons seulement, au sujet de l’origine et du développement de l’hydatide, ce qui est strictement nécessaire pour éclairer le diagnostic en nous basant sur les données étiologiques et anatomo-pathologiques qui se rattachent directement au but que nous poursuivons.

On sait aujourd’hui que l’hydatide du foie, de même que celle des autres organes^ provient de \œuf du tænia écJiinococciis : introduit dans les voies digestives avec la nourriture, l’œuf se ramollit au contact des liquides intestinaux et laisse échapper un embryon qui perfore la muqueuse pour se rendre dans les tissus, entraîné probablement par le torrent circulatoire. Bientôt l’embyron ainsi déposé prend la forme d’une petite vésicule sphérique,, d’un millimètre de diamètre environ, composée d’une couche interne appelée membrane germinale, d’une couche externe plus épaisse sécrétée par la surface externe de la vésicule, et d’un liquide clair.

Ainsi 'constituée, l’hydalide se développe et grandit : son accroissement se fait avec une extrême lenteur et apporte

TUMEURS DU FOIE

quelques modifications à la constitution des parois. C’est ainsi qu’il apparaît bientôt sur la surface interne de la membrane d’enveloppe un dépôt gélatiniforme, déposé en couches successives, concentriques et uniformes, analogues aux dépôts stratifiés de fibrine dans la poche d’un anévrysme ; ces feuillets se séparent facilement les uns des autres ; leur substance est molle, amorphe, transparente, de couleur jaunâtre, elle se laisse facilement écraser sous la pression du doigt. L’aspect de cette paroi n’appartient qu’aux kystes hydatiques et est absolument caractéristique. La face interne en contact avec le liquide constitue la membrane germinale proprement dite : moins transparente et rugueuse, elle donne naissance à de petits bourgeonnements qui se pédiculisent et deviennent de nouvelles vésicules; ce sont les vésicules filles qui peuvent ellesmêmes donner naissance à d’autres hydatides de troisième et même de quatrième génération, toutes contenues dans la première vésicule dite vésicule mère.

En même temps que le kyste augmente de volume et que la face interne de sa membrane d’enveloppe est le théâtre des phénomènes de prolifération que nous venons de signaler, sa couche la plus externe s’épaissit, devient fibreuse ou même cartilagineuse, et parfois s’incruste en quelques points de sels calcaires.

Les kystes ainsi formés d’une enveloppe et d’un contenu liquide , dans lequel on peut découvrir des vésicules , ont reçu le nom (V acéphalocystes (Laenec), parce qu’on ne rencontre de scolex ni dans la poche mère, ni dans les vésicules filles. L’acéphalocyste ou kyste stérile est sans doute une phase inférieure du développement de l’hydatide. Dans d’autres kystes en effet on rencontre sur la membrane germinale ou nageant dans le liquide de véritables échinocoques, reconnaissables à leurs caractères particuliers, dont le plus remarquable est la tête avec ses quatre ventouses latérales et son rostre entouré de crochets.

Il résulte de ces considérations que l’homme reçoit l’hydatide des animaux et particulièrement du chien : reste à déterminer comment se fait cette transmission. Il est probable

PAR KYSTES

que les œufs de tœnia, contenus dans les déjections des animaux, sont dispersés par l’air qui les dépose sur les légumes et les herbes dont l’homme et les herbivores font leur nourriture. Ainsi introduits dans l’organisme par l’intermédiaire d’un aliment végétal, les œufs y poursuivent les différentes phases de leur développement. Ces déductions scientifiques sur l’étiologie des kystes hydatiques ont trouvé une confirmation éclatante dans les faits d’observation. Souvent on apprend des malades porteurs de kystes hydatiques qu’ils avaient l’habitude de vivre avec des chiens. On sait d’ailleurs la fréquence excessive des échinocoques en Irlande où les deux circonstances étiologiques, alimentation végétale et cohabitation avec les chiens ou autres animaux domestiques, sont réunies : d’après les relevés de Schleisner et de Thornstenson un septième de la population de l’île en serait atteint.

Le foie^ avons nous dit, est le lieu d'élection des kystes hydatiques : le relevé suivant, emprunté à J. Finsen, est bien fait pour donner une idée de leur extrême fréquence. Au moyen d’un groupe de cent observations de kystes hydatiques, Finsen a pu établir le tableau suivant qui montre la fréquence relative des kystes hydatiques dans les différents organes.

Les parasites siégeaient dans :

Le foie 69,00 4 0/0

L’abdomen 21,17 —

Les poumons 2,07 —

La tête 1,05 —

Les reins 1,17 —

La rate 0,78 —

Le sein, le bras, la cuisse 0,39 —

Comme les kystes séreux, les kystes hydatiques peuvent être uniques ou multiples et occuper toutes les parties du foie. Il est ordinaire de ne rencontrer qu’un seul kyste hydatifère; quelquefois on en trouve deux, trois ou quatre. J. Cruveilhier dit n’en avoir jamais trouvé plus de quatre sur un même foie et il va jusqu’à douter que d’autres en aient vu un plus

TUMEURS DU FOIE

grand nombre. Mais Brière de Boismont en a observé cinq dans le foie; un sur la face convexe^ quatre sur la face inférieure ; en outre deux autres étaient contenus dans l’épaisseur du ligament suspenseur et les épiploons en renfermaient un grand nombre (1). D’autre pari Boinet et Murchison citent des autopsies dans lesquelles on en a trouvé plusieurs centaines. Quoiqu’il en soit, le kyste unique est de beaucoup le plus fréquent : un relevé emprunté à l’exellente monographie du D" Barrier (2) montre dans quelle proportion ; sur 38 observations, la tumeur était unique dans 21 cas, multiple dans 10; chez 7 de ces malades il existait des hydatides dans des organes autres que le foie.

Un point non moins utile à connaître c’est celui du siège des hydatides : il n’y a pas de règle absolue à ce sujet, cependant le côté droit paraît être plus souvent affecté. Sur 37 cas rapportés par l’auteur que nous venons de citer on trouve que les kystes avaient leur siège, dans le lobe droit 18 fois, et 9 dans le lobe gauche; dans dix cas le kyste occupait également les deux lobes.

Déjà, en nous occupant du développement de l’hydatide, nous avons donné les caractères anatomiques principaux des kystes qu’elle forme. Nous n’aurons que peu de mots à ajouter. La paroi est en général remarquable par son épaisseur qui peut varier entre 2 et 6 millimètres. La surface externe, fibreuse le plus souvent, quelquefois cartilagineuse ou semée d’ilots ossseux, est intimement adhérente aux parties environnantes. Aussi ne peut-on énucléer le kyste enveloppé dans l’épaiseur du parenchyme hépatique ; il faut recourir à la dissection. On connaît la surface interne ou membrane germinale. L’état du tissu hépatique qui enveloppe le kyste n’est pas le même dans tous les cas. Quand le kyste est petit on n’observe aucune modification dans la structure du parenchyme, mais aussitôt qu’il a acquis un certain volume on constate que les lobules environnants sont tassés, déformés,

(1) Arc/i. de méd., t. XVI, série, p. 382.

(2) De la tumeur hydatique du foie, Th. Paris, 1840.

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congestionnés. Au voisinage immédiat de la poche le tissu conjonctif glandulaire est devenu fibreux. Dans un certain rayon, au pourtour de la tumeur, on trouve presque toujours une congestion chronique irritative. Parfois, enfin, quand le kyste s’est enflammé ou s’est seulement développé avec une grande rapidité, on peut rencontrer un ou plusieurs abcès hépatiques de voisinage.

Le volume des kystes hydatiques est variable : tandis que dans sa première phase, Thydatide ne dépasse guère le volume d'une tête d’épingle, plus tard elle peut remplir tout l’abdomen, et refouler le diaphragme ainsi que les poumons. On comprendra mieux l’extrême variabilité des symptômes auxquels donnent lieu les kystes hydatiques quand on saura qu’ils varient suivant que la tumeur se développe en comprimant tel ou tel organe. C’est ainsi qu’il peut y avoir compression et même oblitération des vaisseaux sanguins et des conduits biliaires : qu’un kyste hydatique développé au voisinage des voies biliaires peut se vider dans ces conduits, en faisant naître tous les symptômes d’une colique hépatique et que dans ces cas on a retrouvé des vésicules hydatiques au milieu des matières expulsées par l’intestin. Cette communication de la poche hydatique avec les voies biliaires est une des causes les plus fréquentes de la destruction spontanée de kystes hydatiques que l’on a parfois l’occasion d’observer : en effet, la bile tue les échinocoques.

L’inflammation du kyste, spontanée ou traumatique, peut également provoquer la disparition de la tumeur. Dolbeau a démontré que le sang agit de même sur les hydatides : et que l’irruption du sang par une paroi artérielle ou veineuse ulcérée, est le plus souvent suivie de phlébite suppurée et d’infection purulente mortelle.

A côté des kystes à contenu purement et des kystes

hydatiques^ il nous faut citer les kystes purulents^ qui sont consécutifs à l’inflammation des kystes séreux ou hydatiques. Une simple ponction, faite dans le but d’éclairer le diagnostic, peut amener cette suppuration.

L’hydatide qui a cessé de vivre, sous l’influence de l’une

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OU l’autre des causes que nous venons d’énumérer, est le théâtre d’une série de modifications régressives : d’abord le contenu perd sa transparence, devient albumineux et se résorbe en partie ; les débris des vers vésiculaires et de la membrane germinale forment avec ce qui reste du liquide une bouillie de plus en plus épaisse ; un peu plus tard le kyste diminue de volume et son contenu se transforme en une masse blanchâtre, jaunâtre, d’un aspect graisseux, que renferme la poche adventice devenue calcaire et affaissée sur elle-même.

Ce que nous venons de dire à propos de l’étiologie et de l’anatomie pathologique des kystes hydatiques montre que le diagnostic est d’autant plus difficile que l’on se rapproche davantage de la période de début. En effet quand la tumeur échinocoque est très petite , elle passe généralement inaperçue, et rien n’est plus fréquent que de rencontrer, à l’autopsie, des kystes hydatiques dont aucun symptôme n’avait révélé l’existence. Le plus souvent les troubles fonctionnels sont tellement vagues qu’ils ne peuvent éclairer le diagnostic.

La symptomatologie des kystes ne commence donc à proprement parler qu’au moment où le volume et la forme du foie sont augmentés ou altérés. Cependant les malades se plaignent fréquemment, avant l’apparition de la tumeur, d’une sensation de pesanteur à l’hypocondre droit qui rend la marche et les efforts difficiles, d’un retentissement douloureux dans l’épaule du même côté et de l’apparition d’hémorrhagies (Davaine et Monneret) : mais on ne saurait accorder une grande valeur à ces symptômes puisqu’ils manquent dans la plupart des cas que nous avons eu l’occasion d’observer. Pendant longtemps l’état général est bon et se maintient tel : les désordres fonctionnels n’apparaissent qu’au moment où la tumeur a acquis un certain volume et est devenue appréciable par les moyens ordinaires d’investigation. Souvent alors c’est la douleur hépatique ' dont le malade se plaint qui attire l’attention et qui fait découvrir la

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saillie anormale située au voisinage de la capsule de Glisson.

Cette tumeur offre quelques particularités qui varient nécessairement suivant son siège et son volume ; mais elle présente des caractères analogues à ceux de tous les kystes hydatiques dont nous avons parlé. Au point culminant de la voussure qu’elle détermine elle donne une sensation de résistance profonde, d’empâtement qui contraste avec la dureté des parties voisines. Souvent la fluctuation est nette : nous avons déjà dit comment on la cherche et comment on la trouve; mais ce signe est d’une telle importance que nous l’examinerons à propos de chaque variété. Rarement on y découvre le frémissement hydatique. Pour le faire naître, il faut, l’une des mains fixant la tumeur, appliquer l’autre sur un point de la surface de celle-ci et percuter légèrement en ayant bien soin de maintenir un moment en place la main qui a frappé. On ressent alors sous les doigts cette sensation dont nous avons plusieurs fois parlé et qui est analogue à celle que donneraient le tremblotement d’une masse gélatineuse ou les vibrations d’un timbre tenu dans la main. Enfin la tumeur prend un développement exagéré, cette particularité constitue une forte présomption en faveur de sa nature hydatique.

Nous avons dit dans un chapitre précédent comment on peut reconnaître qu'une tumeur du foie est kystique. L’analyse du liquide fournit à son tour le moyen de compléter le diagnostic en indiquant d quelle variété de kyste on a affaire. Cette analyse est importante, indispensable même dans le cas de kyste hydatique, car les prodromes et la marche de l’affection n’ont rien de spécial et la ponction exploratrice est nécessaire pour lever les doutes : il faut y recourir en temps opportun d’autant mieux qu’à une certaine période de la maladie elle est indiquée pour le traitement. Seule elle permet, par l’examen du liquide recueilli, de faire le diagnostic différentiel des kystes séreux et hydatiques. Le liquide des kystes hydatiques est limpide, transparent, clair comme de l’eau de roche, sans trace d’albumine quand on le traite par la chaleur ou par les acides : celui des kystes séreux a

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moins de transparence, il contient ordinairement des traces d’albumine ; souvent il est plus ou moins coloré à la manière du sérum, du sang trouble, épais, ou même un peu mucilagineux. Par l’examen histologique, on découvre dans le premier des traces d’hydatides, notamment les crochets ou leurs débris ; ces organes font toujours défaut dans les autres. Quand le liquide recueilli provient d’un kyste suppuré, c’est tout spécialement par l’examen histologique, montrant l’absence ou la présence des débris du parasite, qu’il sera possible de parvenir à se renseigner exactement sur la nature première de la tumeur.

A part ces quelques traits généraux, il n’est pas deux kystes hydatiques dont la symptomatologie soit semblable, les formes cliniques de cette affection variant avec le siège et le volume de la tumeur.

Une tumeur kystique du foie ayant été reconnue, peut-on déterminer quel a été son point de départ ? — Nous avons dit que les kystes siègent plus souvent dans le lobe droit que dans le gauche, que dans certains cas ils peuvent intéresser les deux lobes et qu’il est facile de reconnaître dans quelle portion du foie siège la tumeur. Mais cela ne suffît pas et il faut arriver en outre à préciser vers quelle face^ convexe ou concave^ ou vers quel hord^ antérieur ou postérieur^ a lieu son principal relief. Cette notion, en effet, est très importante à acquérir pour instituer le traitement.

Une semblable détermination est, en général, facile au début ; elle peut devenir difficile plus tard, soit que le kyste apparaisse en un point quelconque de la surface, soit, ce qui est plus fréquent, qu’il débute par l’intérieur. Dans cette dernière condition la tumeur, à volume égal, reste plus longtemps inaperçue, mais elle fînit par se frayer une route à travers le parenchyme jusque vers l’une des surfaces de la glande et par faire une saillie plus ou moins considérable à l’extérieur, tantôt vers la partie postérieure et supérieure (kystes de la face convexe), tantôt vers sa partie inférieure et antérieure (kystes de la face concave). C’est dans cette dernière direction qu’elle a le plus de tendance à se porter : ce

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sont aussi les kystes de cette espèce qui offrent le plus de difficulté pour le diagnostic. Quelquefois le kyste prend un développement énorme et reste enveloppé par une lame de la glande. Sur un ensemble de 37 cas, le D" Barrier a trouvé sept fois la tumeur enlièrement couverte de tissu hépatique ;

Fig. 126. — Kyste hydatique de la 'face convexe du foie développé au voisinage

de la paroi abdominale.

dans les 32 autres , elle l’était seulement en partie.

Les kystes qui naissent sur la face convexe^ au voisinage du bord postérieur du foie, se développent surtout de bas en haut vers la moitié droite de la cavité thoracique ; ils soulèvent d’abord le diaphragme soit au niveau de l’épigastre, soit au niveau de l’hypocondre droit, puis, à mesure qu’ils grossissent, ils le refoulent ainsi que le poumon : de là résultent des troubles fonctionnels, une sensation de dyspnée,

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(le plénitude et de compression dans Thypocondre droit. Par le palper, si le kyste est volumineux, on peut trouver que le bord tranchant du foie dépasse plus ou moins le rebord des fausses côtes et qu’il présente, pendant le décubitus dorsal, un degré insolite de fixité, surtout quand il siège assez près du bord postérieur pour appliquer fortement la face convexe contre la paroi abdominale. Dans ce dernier cas, Thypocondre est dilaté et les côtes, refoulées en dehors, offrent dans leurs rapports, les modifications caractéristiques du mouvement de bascule que leur imprime l’élévation forcée. Si le kyste occupe une partie de la face convexe en rapport avec la paroi abdominale (fig. 126), on s’assure aisément, en procédant comme nous l’avons dit au sujet de la recherche de la fluctuation des abcès du foie, que la tumeur est liquide et fluctuante, surtout si elle siège près du bord antérieur. Quand au contraire la tumeur avoisine le bord postérieur, la reconnaissance de ce signe peut devenir difficile et même impossible : dans ce dernier cas, c’est à la percussion qu’il faut demander les autres caractères indispensables au diagnostic. Par ce moyen, on constate que la surface de matité du foie est augmentée, qu’elle se poursuit du côté de la cavité thoracique correspondante, et qu’elle donne par en haut une courbe plus ou moins régulière. Ce dernier signe rapproché de l’augmentation de volume du foie, de l’indolence de la tumeur et de sa marche chronique, donne les plus grandes présomptions en faveur de l’existence d’un kyste du foie non enflammé. Nous verrons plus loin, au diagnostic différentiel, quelles difficultés peuvent résulter pour le diagnostic de certaines complications, telles que rinflammation du kyste, un épanchement pleural, une pneumonie, etc.

Les kystes qui avoisinent le bord tranchant du foie sont les plus faciles à reconnaître, car on peut avoir réellement la tumeur dans la main. Ils soulèvent la paroi abdominale et la déforment avec une grande facilité. Cette déformation peut même être poussée extrêmement loin comme le montre la figure ci-contre dessinée d’après la photographie d’un malade qu’il nous a été .donné d’observer ‘(fig. 127). 11 nous

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paraît superflu d’insister plus longuement sur ce point.

Quant aux kystes qui viennent faire leur principale saillie du côté de la face concave^ après avoir pris naissance sur la surface inférieure ou plus ou moins profondément dans

Fig. 127. — Kyste hydatique développé dans le bord tranchant du foie. (Photographié sur un malade du Raymond.)

l’épaisseur de la glande, ce sont sans contredit ceux dont le diagnostic reste le plus longtemps obscur. Il va sans dire que leur reconnaissance est d’autant plus facile qu’ils sont plus rapprochés du bord antérieur ; mais les difficultés augmentent à mesure qu’ils sont situés plus près du bord postérieur. Ils peuvent échapper pendant longtemps, même pendant des années, à la main qui les recherche. En effet, comme ils refoulent en avant la majeure partie, sinon la

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totalité du gros lobe et quelquefois même du petit lobe du foie^ l’exploration directe par la main engagée, comme nous l’avons dit dans les généralités sur la recherche des tumeurs hépatiques, devient fort difficile. L’indécision peut se prolonger jusqu’à l’époque où le kyste vient former une saillie suffisamment marquée pour qu’elle puisse être appréciée audessous du bord antérieur du foie (fig. 127 et 128). Nous avons été à même d’observer quelques cas de ce genre dans lesquels le foie, refoulé et comme étalé, avait si exactement conservé sa forme et sa consistance normales, bien que son bord antérieur fût abaissé jusqu’à l’ombilic et même jusqu’à la crête iliaque, que des médecins très expérimentés avaient cru pendant longtemps à une simple hypertrophie. Ce n’était qu’à la longue et en tenant compte du peu de gravité des symptômes locaux et généraux comparés au volume excessif acquis par l’organe que des doutes s’étaient élevés dans leur esprit. Lorsque l’exploration la plus minutieuse et la plus expérimentée reste impuissante à faire reconnaître la présence d’un kyste de la face concave, c^est par la ponction exploratrice faite au moyen d’un long trocart et en s’entourant des précautions que nous ferons connaître plus loin, qu’on peut compléter le diagnostic du siège.

Mais, indépendamment de ces symptômes physiques, il est pour les kystes delà face inférieure du foie quelques symptômes moins fréquents et qui se manifestent seulement à une période avancée de l’affection. L’ictère, rare dans les kystes de la face convexe, est au contraire commun dans ceux qui occupent la face inférieure, au voisinage du hile, et qui compriment le canal cholédoque. C’est aussi pendant l’évolution d’un kyste de la face inférieure que l’on constate, exceptionnellement il est vrai, une ascite par compression du tronc de la veine porte ou de l’une de ses principales branches. Cet épanchement ascitique est quelquefois dû à une péritonite adhésive qui se déclare au voisinage du kyste. Enfin, quand la tumeur comprime la veine cave, on a de l’œdème des membres inférieurs - et une dilatation anastomotique des veines souscutanées de l’abdomen.

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Un point remarquable dans l’histoire clinique des kystes du foie, c’est l’intégrité longtemps conservée de l’état général et l’absence de réaction de la part des autres organes.

Cependant quand la tumeur atteint un certain degré de développement, la santé commence à s’altérer, les forces diminuent, les digestions deviennent pénibles, l’amaigrissement survient, la peau se sèche et devient terreuse. C’est une

cachexie spéciale dont l’émaciation et la faiblesse sont les traits caractéristiques. Enfin quand le kyste, abandonné à luimême, continue à croître, les symptômes particuliers à la compression des viscères abdominaux ou thoraciques s’ajoutent aux troubles digestifs et le malade succombe à une complication qui varie suivant la direction dans laquelle la tumeur s’est développée.

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Mais il est bien rare que l’on assiste à cette évolution complète; plus souvent la marche de la tumeur est interrompue par une série d’accidents qui proviennent de l’inflammation, de la rupture ou de la régression que nous avons signalés et qui changent du tout au tout la physionomie de l’affection; d’autres fois le kyste demeure stationnaire pendant un temps assez long au bout duquel il reprend sa marche extensive ou vient au contraire à diminuer.

D'après quels signes peut-on présumer que le kyste restera stationnaire ou quil augmentera de volumel — Que les vésicules sont mortes et que le kyste est à l'état gras ? — Qu'il est devenu le siège d une inflammation ou d'ime suppuration plus ou moins intense? — On ne peut résoudre la première question qu’en tenant compte de la marche présentée par le kyste qui est habituellement lente et graduelle. Tantôt il acquiert un développement considérable; tantôt il est stationnaire; mais il n’est pas de signe qui permette de se prononcer sûrement sur l’évolution qu’il doit présenter.

Il est assez facile de présumer que les vésicules hydatiques ont cessé de vivre, qu’elles subissent la régression graisseuse^ et qu’elles se transforment en une substance grisâtre, pâteuse, analogue au mastic, lorsque le kyste, après avoir été nettement reconnu et avoirprésenté une marche graduellementcroissante reste d’abord stationnaire pendant un certain temps ; puis, par la suite, sans inflammation coexistante, sans qu’on ait pu constater l’expulsion des vésicules hydatiques par aucun trajet naturel ou artificiel, diminue graduellement de volume, perd sa consistance franchement liquide et fluctuante et devient pâteux.

On soupçonne que X inflammation s’empare spontanément d’un kyste hydatique lorsque la tumeur qui, jusque-là, était restée complètement indolente et n’avait causé qu’une gêne mécanique par son volume, devient le siège de douleurs spontanées qui s’exaspèrent par la pression. Si l’inflammalioii est aiguë, aux douleurs locales s’ajoute une réaction générale, frissons, fièvre, inappétence, amaigrissement, affaiblissement des forces. Ces accidents précèdent souvent les ruptures dont nous allons maintenant nous occuper.

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La rupture d’un kyste hydatique se reconnaît à l’apparition subite de symptômes insolites du côté des organes Yoisins. Le plus souvent elle a lieu vers la cavité du thorax ou vers celle de l’abdomen, ou même à l’extérieur, à travers la paroi abdominale. D’après les relevés de Davaine et de Frerichs, sur 81 kystes ouverts spontanément, 39 se sont déversés dans la cavité thoracique, 41 dans la cavité abdominale et un seul à l’extérieur au travers de la paroi. On rencontre quelques observations d’ouverture dans la cavité péricardique.

Les symptômes qui annoncent \ ouverture d’un kyste dans la cavité thoracique sont variables. Dans le cas de rupture brusque le malade ressent subitement une douleur déchirante dans le côté droit de la poitrine, suivie immédiatement d’une sensation d’angoisse et d’étouffement ; il devient pâle et sa face se couvre de sueur: au bout de quelques heures survient une toux quinteuse qui expulse des flots de liquide purulent et les symptômes si pénibles du début s’amendent. Ou bien la rupture est annoncée par les symptômes d’une pleurésie droite : au bout de quelques jours survient la toux quinteuse et la même expectoration purulente mélangée parfois de bile. On retrouve quelquefois dans les crachats les débris des vésicules. Dans les deux cas on entend à l’auscultation les signes caverno-amphoriques qui révèlent l’existence de la cavité creusée dans le parenchyme pulmonaire. La fistule bronchohépatique persiste pendant quelque temps : elle peut se fermer et le malade guérir; mais plus souvent celui-ci, déjà très anémié, est emporté par infection putride ou par une hémoptysie foudroyante.

Quand la rupture du kyste se fait dans la cavité abdominale ^ elle peut s’effectuer dans le péritoine ou dans l’un des viscères : dans ces deux cas les symptômes sont fort différents.

La rupture dans le péritoine d’un kyste suppuré détermine toujours une péritonite suraiguë rapidement mortelle. Mais si la rupture n’est pas déterminée par l’extension du travail ulcératif et survient spontanément par le seul effet de la distension extrême de la poche ou sous l’influence d’un traumatisme, sans que le liquide soit altéré, la péritonite est encore

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la règle ; elle peut cependant manquer : on a même vu les vésicules déversées avec leur liquide limpide dans le péritoine continuer à vivre et à proliférer.

L’ouverture dans les voies digestives est plus fréquente. Elle est précédée par une période inflammatoire qui établit des adhérences entre la poche et les anses intestinales. Elle se fait presque toujours au niveau de la portion transverse ou ascendante du côlon, plus rarement dans le duodénum : dans ce dernier cas on retrouve quelquefois des débris d’hydatides dans les vomissements. Le moment de cette rupture est annoncé d’ordinaire par une douleur brusque, déchirante, immédiatement suivie de coliques et de l’expulsion de selles copieuses dans lesquelles on reconnaît les débris membraneux du kyste; en même temps la tumeur s’affaisse. L’ouverture dans l’intestin constitue une éventualité plus favorable que l’ouverture dans le poumon; sur 32 cas réunis dans la thèse de M. Letourneur (Paris, 1873), 27 fois la guérison survint.

Plus rare est l’expulsion des kystes hydatiques par les voies biliaires ou l’estomac. Dans le premier cas on observe des coliques hépatiques comme s’il s’agissait d’un calcul et l’on retrouve les vésicules hydatiques dans les garde-robes, ou bien on assiste à tous les symptômes d’une obstruction des voies biliaires qui peut se terminer par la mort si l’obstacle n’est pas levé. La rupture dans l’estomac donne lieu à une vomique spéciale : dans les deux observations rapportées par M. Letourneur, la mort survint après quelques jours.

Une ouverture, heureusement exceptionnelle, est celle qui se fait dans la veine cave : on n’en possède qu’un nombre très restreint d’observations terminées toutes par mort subite.

Les faits de kystes ouverts à r extérieur j après avoir ulcéré la paroi abdominale^ sont également très rares. Ils le deviennent chaque jour de plus en plus, grâce aux progrès de la thérapeutique qui intervient bien avant que le kyste ait atteint un tel développement. C’est le plus souvent aux environs de l’ombilic que se fait l’ouverture qui peut être considérée comme favorable.

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Il est difficile de dire à quelle époque remonte l’affection hydatique du foie, attendu que la tumeur n’est appréciable qu’au bout d’un temps plus ou moins long et qu’il est toujours impossible de remonter au moment précis du début. 11 est encore bien plus difficile, surtout au début, de reconnaître si le kyste est unique ou multiple et s’il est uniloculaire ou multiloculaire.

Règle générale, il n’existe qu’un kyste. On peut cependant soupçonner qu’il y en a plusieurs quand on constate à la main des bosselures multiples, régulières, molles, fluctuantes, séparées entre elles par des bandes de tissu hépatique présentant à la palpation les caractères normaux, ou quand, après avoir évacué par ponction une première tumeur, on en voit persister une ou plusieurs autres qui conservent leur consistance et leur forme premières.

Enfin le frémissement hydatique, si rarement perçu, 'et surtout la ponction permettent seuls de décider si l’on est en présence d’un de ces kystes que Laënnec appelait acéphalocystes, ou si Ton a affaire à une hydatide arrivée à une phase plus avancée de développement, contenant avec les vésicules filles les échinocoques.

Kystes hydatiques alvéolaires, — Sous ce nom et sous celui de tumeur à échinocoques multiloculaires on a décrit une affection qui, identique par sa nature aux kystes ordinaires, s’en distingue parce que les kystes sont toujours multiples et affectent une disposition alvéolaire. Cette variété présente des symptômes et un pronostic fort différents de celle que nous venons de décrire. Bühl, le premier, l’a signalée en 1852; Virchow, en 1855, lui donna le nom que nous lui conservons ici ; depuis elle a été décrite par Friedreich, Ott, Lebert Biermer, Claparède, Ducellier, à l’étranger, et par M. Carrière en France. C’est à une très intéressante monographie de ce dernier auteur que nous emprunterons les traits principaux de cette singulière affection.

La tumeur à échinocoques multiloculaires se montre sous Ifaorme d’une tumeur lisse, globuleuse, élastique, ordinairement fluctuante et donne lieu à une augmentation de volume

du foie qui est souvent si considérable, que le bord tranchant de l’organe s’approche de l’ombilic. Haber l’a vu descendre à deux travers de doigt de l’épine iliaque et Griesinger jusqu’à la symphyse pubienne. A mesure qu’il grossit le foie augmente presque toujours de consistance dans toute son étendue et rappelle la dureté du bois ou de la pierre. Plus rarement, on le trouve fluctuant dans un point (Griesinger), tandis que l’on constate sur tous les autres la dureté caractéristique. Sa surface reste lisse ou devient inégale et bosselée. Presque toujours (10 fois sur 12) on observe en même temps l’hypertrophie ou la dégénérescence amyloïde de la rate.

Tandis que l’ictère et l’ascite sont rares avec les kystes hydatiques uniloculaires, ces deux accidents sont, au contraire, fréquents avec les kystes multiloculaires. L’ictère est même des plus constants (9 fois sur 12 cas) et peut se montrer dès le début (Oit) ; il semble, quand il ne se montre pas ou quand il est passager, que l’évolution de la tumeur soit plus lente et moins promptement funeste. L’ascite et l’œdème des membres inférieurs existent souvent à la fois et se produisent à peu près dans la même proportion que l’ictère. (Sur 12 cas, 7 fois l’ascite fut notée, 3 fois l’œdème sans ascite; dans 2 cas seulement on n’observa ni œdème, ni ascite.)

Une dernière différence sépare encore les deux formes de kystes hydatiques : elle porte sur les symptômes généraux déterminés par la présence de la tumeur. Ainsi, tandis qu’avec les kystes uniloculaires l’état général se conserve ordinairement bon, on voit rapidement se produire, dans le cas de kystes multiloculaires, un amaigrissement progressif, une extrême prostration des forces, des hémorrhagies fréquentes et surtout des épistaxis. Malgré cela, la fièvre n’existe presque jamais, à moins que l’inflammation n’intervienne.

En résumé, l’augmentation de volume du foie, sa consistance ligneuse, l’absence de fluctuation ou son existence sur un point très limité, l’ictère, l’œdème, l’ascite, l’hypertrophie dé la' rate, l’état général, jwrmeitent de distinguer la tumeur multiloculaire du kyste hydatique uniloculaire.

Mais il s’en faut qu’il soit aussi facile de distinguer les

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I kystes ordinaires et les kystes alvéolaires des autres affections qui altèrent la forme et le volume du foie.

Nous avons déjà signalé en parlant des kystes du foie les I affections avec lesquelles ils peuvent être confondus. Nous n’ajouterons que quelques considérations particulières aux kystes hydatiques, dont le diagnostic est assez souvent difficile, en raison même des complications dont ils deviennent la source. Parmi ces complications, il faut signaler V ascite^ qui devra êtie évacuée par une ponction pour permettre une exploration vraiment utile.

11 peut arriver que l’on soit mis en présence de kystes hydatiques n’ayant jamais été vus par un homme de l’art et qui se sont révélés subitement par les douleurs d’une inflammation aiguë ou subaiguë. Le diagnostic est alors d’autant plus difficile que l’exploration est à peu près impossible à cause des douleurs qu’elle détermine. Quelquefois l’œdème de la paroi ajoute aux difficultés. Dans ce dernier cas il est fort probable que l’on se trouve en présence d’un kyste suppuré et il faut agir en conséquence. Quand les accidents locaux sont moins graves, il faut s’efforcer de les calmer par des moyens appropriés, en se réservant d’achever le diagnostic quand l’exploration complète sera devenue possible. Nous ne craignons pas de dire qu’il est des circonstances exceptionnelles où l’on ne peut être affirmatif : le devoir du chirurgien est alors de prendre avis de l’état général du malade pour se prononcer sur la nécessité d’une ' intervention. On trouvera dans nos observations un cas de ce genre, dans lequel notre embarras fut grand et notre action non sans quelque succès.

Les maladies qui donnent lieu à des tumeurs souvent difficiles à distinguer des kystes ordinaires ou alvéolaires du foie sont : le cancer, la cirrhose et les dégénérescences syphilitique ou amyloïde.

Les caractères communs au kyste hydatique multiloculaire et au cancer sont : le développement anormal de la glande, la surface bosselée et inégale, l’ictère, l’ascite, les hémorrhagies et l’état prononcé de cachexie. Mais, dans le cancer, les bosse-

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Jures sont plus accusées et plus saillantes, les douleurs spontanées ou provoquées sont plus constantes, plus vives et l’ictère est moins fréquent (Ducellier). Presque toujours le cancer s^étend et se montre en même temps dans d’autres organes, notamment dans ceux qui versent leur sang veineux dans le foie. Enfin, la dégénérescence amyloïde de la rate coexiste rarement avec le cancer du foie, tandis qu’elle est fréquente avec la tumeur multiloculaire.

Le foie amyloïde a bien des chances de ne pas être confondu si l’on se rappelle que sa surface est toujours lisse, unie, sans bosselure, que sa consistance est uniformément ferme, n’a ni la dureté ligneuse ni la fluctuation localisée de l’échinocoque multiloculaire et qu’il donne rarement de l’ictère.

Il est souvent difficile de distinguer la dégénérescence syphilitique : cependant les bosselures sont moins dures et les antécédents manquent rarement d’éclairer le diagnostic quand on veut bien les chercher sous leurs formes si diverses.

Une affection calculeuse chronique des voies biliaires produit un ictère analogue à celui qui se manifeste dans le cours du kyste multiloculaire, mais ce dernier ne cause jamais de coliques hépatiques.

La dilatation de la vésicule biliaire donne lieu à une tumeur fluctuante, indolente, assez semblable à la tumeur hydatique. Mais les antécédents d’une affection des voies biliaires et la situation de la tumeur dans le lieu normal de la vésicule, permettent le plus souvent d’éviter l’erreur, même avant une ponction qui lève tous les doutes.

Les 'pleurésies chroniques ou les pleurésies purulentes, qui déforment la base du thorax en lui donnant une forme globuleuse, en même temps qu’elles abaissent le foie, sont assez communément la source d’erreurs. 11 faut alors passer en revue un à un les symptômes stéthoscopiques de la pleurésie qui sont bien différents des signes d’auscultation propres à la tumeur hépatique. Outre que dans le cas de kyste on n’entend ni souffle ni égophonie, la forme de la limite supérieure de la matité n’est point la même que dans la pleurésie. L’analyse consciencieuse de chaque symptôme per-

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mettra presque toujours d’éviter l’erreur. On aurait moins souvent ponctionné le foie en croyant toucher la plèvre, si l’on avait toujours eu présente à la pensée la possibilité d’une confusion entre les deux affections.

La vomique hydatique peut aussi être confondue avec le rejet par vomique du liquide d’une pleurésie purulente. Cette erreur est bien difficile à éviter quand l’épanchement pleurétique masque un kyste hydatique sous-jacent et ignoré.

Dans un cas de Dumreicher le kyste vint s’ouvrir sous la mamelle gauche, et fut pris pour un abcès phlegmoneux. Mais il n’entre point dans notre pensée de raconter de simples curiosités cliniques, moins rares dans cette affection que dans toute autre.

Le traitement est médical ou chirurgical.

Le traitement médical consiste dans l’administration de certains médicaments dont l’utilité n’est rien moins que prouvée. On a préconisé les préparations mercurielles (Baumès), le chlorure de sodium (Laënnec), l’huile de pétrole (Ghabert), la teinture de kamala (Hjaltelin), le kousso, etc. Les médecins qui recommandaient ces substances raisonnaient par analogie, et de ce que, par exemple, le calomel tue les lombrics, ils en induisaient qu’il devait aussi détruire les autres helminthes. C’était là une vue de l’esprit et aucune observation authentique n’a pu établir l’eflicacité de ces médicaments si vantés. En dirons-nous autant de l’iodure de potassium ? Ce sel a été donné pour la première fois dans la maladie hydatique du foie par Hawkins et a paru amener la guérison dans trois cas de Heckford (1868), de Fox et Long (1871), de Jaccoud. Plus souvent l’iodure de potassium a été inefficace et, sans refuser toute vertu à cette médication, on doit la considérer comme fort aléatoire. On n’est autorisé à la pratiquer que si la maladie est peu avancée et s’il n’existe aucun trouble considérable déterminé par la tumeur.

Le traitement chirurgical comprend plusieurs méthodes dont nous aurons à apprécier l’opportunité. Les plus importantes sont : l’électro-puncture,la ponction simple, l’ouverture avec les caustiques et la ponction au moyen de gros trocarts.

TUMEURS DU FOIE

V électro-puncture a surtout été préconisée h l’étranger. C’est un Islandais, le docteur Thorarensen, qui en eut le premier l’idée. En Angleterre, Hilton Fagge et Durham (1871), opérèrent huit tumeurs et eurent sept guérisons. Un grand nombre d’autres faits heureux ont été publiés. En France, on n’a guère expérimenté cette méthode à cause des nombreux succès obtenus par la ponction, opération beaucoup plus simple.

Voici la façon de procéder suivie par Hilton Fagge et Durham. On enfonce dans la paroi abdominale, au point où la tumeur fait saillie, deux aiguilles dorées dont l’une communique avec le pôle négatif de la pile et plonge dans le kyste hydatique, dont l’autre ne dépasse pas l’épaisseur de la paroi. Dix éléments de Daniell suffisent pour l’opération. La séance d’électrolyse dure de 10 à 25 minutes au bout desquelles ou sent une crépitation superficielle attribuée au dégagement de l’hydrogène. L’opération faite, on constate ordinairement une diminution de la tumeur et, quelques heures après, des phénomènes fébriles et douloureux. La résorption se fait lentement dans l’espace d’un mois environ.

La ponction simple constitue une méthode à laquelle il faut toujours s’adresser d’abord dans le traitement des kystes hydatiques. Le chirurgien n’attendra pas pour y recourir que la poche ait pris des dimensions considérables ; il suffira que la présence du kyste ne soit pas douteuse.

On pratique cette opération avec des trocarts ordinaires, mais plus souvent on se sert de trocarts capillaires munis d’aiguilles creuses de longueurs différentes, suivant la profondeur du kyste, que l’on adapte à l’appareil aspirateur de Potain ou de Dieulafoy. Voici comment il faut procéder. Le malade est dans le décubitus horizontal; l’opérateur est placé à droite; cherche de la main gauche à faire saillir la tumeur et après que le vide est fait dans l’appareil, que la perméabilité du tube et de l’aiguille a été vérifiée, il plonge celle-ci à travers la paroi au niveau du point qui correspond à la tumeur. Dès que l’aiguille a traversé les tissus, il fait ouvrir le robinet et c’est alors « le vide à la main » , pour nous servir de Fexpres-

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sion de Dieulafoy, qu'il cherche le liquide. Ii ne tombe pas toujours d’emblée sur le kyste, ce n’est quelquefois qu’à la deuxième ou troisième tentative qu’il le découvre. Les difficultés tiennent surtout à la situation profonde de la tumeur. Dans le cas que nous allons rapporter, nous dûmes employer un trocart dont la longueur était double de celle des trocarts ordinaires.

Obs. LVI. — En 1860, je fus appelé en consultation par M. le D' Désarènes auprès de madame Nicolas, rue des Martyrs. Je trouvai cette dame avec un abdomen extrêmement développé ; il mesurait 120 cent, au niveau de Tombilic. La malade expliquait que depuis deux ans, elle avait eu douze ponctions dont chacune avait donné une quantité considérable de liquide ascitique. Du reste, on ne s’était jamais décidé à les pratiquer qu’au moment où elle était sous le coup d’une suffoeation imminente.

Les nombreux médecins qui avaient été appelés à l’examiner successivement, en particulier Piorry et M. Durand, avaient expliqué la cause delà persistance de cette ascite par l’hypertrophie considérable qu’avait «ubie le foie. La marche de cette hypertrophie leur avait cependant paru suspecte car la malade montrait sur plusieurs points de la région les traces de cautères qu’ils avaient appliqués à travers les parois de l’abdomen jusque dans l’épaissenr du foie, daus le but de savoir s’ils ne découvriraient pas une collection liquide dans le parenchyme même de l’organe. Toutes ces tentatives étaient restées vaines ; la malade était complètement découragée; elle avait perdu une confiance justement fondée sur la valeur des hommes de talent qui lui donnaient des soins.

A mon premier examen, l’ascite s’était reproduite avec plus d’intensité que jamais; la collection qu’elle formait était arrivée au point le plus élevé; la malade, encore une fois menacée d’étouffer, me suppliait de lui procurer un soulagement, même temporaire. Une nouvelle ponction était urgente, je la pratiquai et je retirai du liquide ascitique. Puis j’appliquai toute mon attention à l’examen du foie malade.

Tout d’abord, l’augmentation uniforme du foie, son refoulement en avant contre la paroi abdominale, en haut sous les côtes, en bas vers l’ombilic, me frappa par sa régularité ainsi que par sa consistance bien connue. D’autre part, tenant compte du temps déjà long depuis lequel cet organe avait subi cette augmentation de volume, de la coloration générale des tissus, qui paraissait être bien plutôt celle d’une anémie franche que celle des dégénérescences propres au parenchyme

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même du foie, je fus conduit, comme les précédents médecins qui avaient observé la malade, à soupçonner qu’une cavité kystique, incluse dans le viscère et ayant sans doute son siège au voisinage du tronc de la veine-porte, pourrait bien être la cause de l’ascite. Tl s’agissait de donner un corps à cette supposition qui, de toutes celles qu’il était possible de faire, me paraissait la plus rationnelle et la plus probable. Je dirigeai donc mon examen dans ce sens avec la plus grande attention. La face inférieure du foie se prêtait mal aux investigations et c’était pourtant sur elle que devaient porter les recherches les plus minutieuses. Le bord antérieur de cette glande était diflicile à soulever. Cependant grâce à la laxité des parois flottantes et amincies de l’abdomen, je pus écarter les anses intestinales et sentir à la hauteur du hile une tumeur rénitente, circonscrite, étalée transversalement, à peu près du volume d’une tête d’un enfant nouveau-né. Une fois l’une de nos mains engagée vers cette tumeur et doucement fixée de manière à former un point d’appui, l’autre main fut portée en divers points de la surface convexe du foie afin de chercher la fluctuation. J’eus la satisfaction de rencontrer ce signe en appuyant vers la partie antérieure des dernières fausses côtes et en refoulant méthodiquement les organes. J’acquis cette notion d’une façon assez distincte pour me confirmer dans l’opinion que nous étions enfin maîtres du diagnostic. Par malheur, la malade n'était plus disposée à croire aux espérances que nous lui présentions. Quand j’en vins à lui proposer la ponction nécessaire pour compléter le diagnostic et pour permettre d’asseoir le traitement, elle s’y refusa. Il me fallut insister et elle ne se rendit à mes conseils qu’à la condition que Nélaton, appelé le lendemain en consultation, partagerait ma manière de voir.

L’habile professeur, après avoir hésité quelque temps, finit par accepter mon diagnostic et décida la malade à laisser pratiquer une ponction capillaire. Je fis choix d’un trocart double, en longueur, de ceux qu’on emploie d’habitude, dans la pensée que le kyste était développé dans la face postérieure du foie, entre la masse de cet organe et la colonne vertébrale et qu’il me faudrait traverser une grande épaisseur de tissu hépatique avant de pénétrer dans le sac kystique. Échouer dans cette première recherche était s’exposer à un refus définitif pour la suite.

La ponction fut faite au côté droit, au point qui a été précisé plus haut. Après que le trocart eût traversé l’épaisseur des parois abdominales, je le portai un peu horizontalement, de haut en bas et d’avant en arrière, dans la direction de la colonne vertébrale, à travers la substance solide du foie. La sensation spéciale de résistance ressentie par la main qui dirigeait l’instrument était des plus pénibles. Déjà j’avais traversé avec l’instrument les deux tiers de sa longueur quand je le retirai, il ne s’écoulait que du sang; à cette vue, j’avoue que j’é-

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prouvai un moment d’hésitation. Toutefois, je ne laissai rien paraître et j’enfonçai le trocart en entier. Quelle ne fut pas ma satisfaction, le dard retiré, la canule fixée et maintenue en place, de voir jaillir un jet de liquide clair, limpide, coloré faiblement par de la bile qui, depuis un certain temps, devait lui être mélangée. Ce jet ne tarissait pas; il dura assez longtemps et il fut possible de recueillir environ quatre litres de ce liquide. J’en portai un échantillon à M. Nélatom Cet excellent maître le présenta à l’attention des nombreux auditeurs qui se pressaient à ses conférences de l’hôpital des cliniques: tout le monde fut d’accord que c’était bien là un liquide hydatique et j’eus la satisfaction d’entendre ce professeur émérite déclarer que la malade qui portait ce kyste était une de celles qui l’avaient le plus vivement frappé et intéressé par les difficultés inhérentes au diagnostic durant sa longue pratique.

Une autre surprise, non moins agréable, me fut encore réservée au sujet de cette malade. A la suite de cette ponction, qui détermina, il est vrai, des accidents menaçants de péritonite que mon ami Désarènes a pu conjurer après quelques jours' de lutte, l’ascite ne se reproduisit plus. Ilien mieux, l’état hectique, dans lequel j’avais trouvé la malade, fit place à un prompt retour des forces. Le liquide du kyste ne se reproduisit pas davantage et après quelques mois, la santé de cette dame devint si florissante que j’eus quelque peine à la reconnaître. Enfin, dernier fait fort heureux, la tumeur hydatique n’a jamais reparu.

Lorsque le kyste est situé à la face convexe du foie, on a préconisé la ponction au niveau des espaces intercostaux sans souci de la plèvre qui peut être intéressée. Nous ne saurions adopter un tel précepte. Sans doute il existe souvent des adhérences des culs-de-sac pleuraux qui rendent l’opération moins dangereuse, néanmoins nous croyons qu’il vaut mieux introduire le trocart ou l’aiguille plus obliquement et plus profondément par l’abdomen en se rapprochant de la face interne du diaphragme et des côtes pour ne pas autant risquer d’amener une inflammation du poumon et de sa séreuse.

La ponction fait écouler une plus ou moins grande quantité du liquide dont nous avons donné plus haut les caractères et, lorsque le kyste est complètement vidé, on enlève brusquement le trocart en comprimant la paroi abdominale de manière à l’appliquer contre la tumeur et à empêcher tout épanchement dans le péritoine.

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Pendant les deux jours qui suivent, au moyen d’un bandage de corps, on prescrit au malade une immobilité absolue, on comprime légèrement le ventre et on lui administre une potion contenant 5 à 10 centigrammes d’extrait d’opium.

Malgré toutes ces précautions, la ponction est souvent suivie dans la journée de douleurs abdominales et d’une éruption d’urticaire qu’on a attribuée à l’absorption de quelques gouttes de liquide kystique tombées dans le péritoine.

Souvent une seule ponction nous a suffi pour amener la guérison temporaire ou définitive; nous avons déjà cité un exemple de guérison complète ; en voici un autre non moins remarquable dans lequel nous tirâmes plus de 12 litres de liquide.

Obs. LYII. — En 1864, je fus appelé par M. Marinier, pharmacien, auprès de madame M***. Le D'’ E. Dupont donnait ses soins à cette dame depuis plusieurs années, pour une énorme tumeur du foie. Celui-ci était uniformément développé et avait conservé sa consistance normale. Il avait acquis de telles dijnensions que son bord inférieur allait de l’une à l’autre épine iliaque, en passant au-dessus de l’ombilic. La malade, grande, amaigrie, anémiée, marchait difficilement. Elle était tourmentée par des troubles digestifs, des épistaxis, et des hémorrhagies utérines qui se produisaient fréquemment. Tous ces troubles avaient résisté à un traitement méthodique et persévérant.

A ma première visite, je crus percevoir profondément au centre du foie une sensation de fluctuation et je proposai à la malade de faire une ponction exploratrice. Elle y consentit à la condition que M. le D*" Nicoleau-Barraqué se joindrait à nous.

Deux ponctions furent faites, mais chaque fois à une profondeur insuffisante, car elles ne donnèrent issue qu’à quelques gouttes de sang. La malade, extrêmement pusillanime, luttait contre nous et nous dûmes nous abstenir de prolonger nos investigations : nous nous bornâmes à instituer un traitement médical, notamment les arsénicaux. A partir de cette époque, je la perdis de vue et j’appris seulement par nos confrères que les arsénicaux avaient réussi à calmer les troubles digestifs. Un traitement approprié permit également de juguler les pertes utérines et d’enrayer l’anémie.

Tout alla assez bien jusqu’en 1870, époque à laquelle je fus appelé de nouveau auprès de cette malade. Ce qui me frappa dès mon entrée, ce fut de voir que, malgré une énorme distension de l’abdomen, (il mesurait 130 cent.), la malade, sur le point d’étouffer, était peu amai-

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grie. J'avais toujours conservé 1 espoir que, malgré son excessif volume, la tumeur hépatique n’était pas solide et que j’arriverais à compléter mon diagnostic. Un nouvel examen me servit à souhait.

A^ers la face inférieure du foie, qui était toujours située très bas comme autrefois, je découvris sans peine une masse fluctuante, du volume d’une tête de fœtus à terme, qui faisait un relief considérable sous les téguments. La famille, heureuse de cette nouvelle, me permit de pratiquer, avec l’aide du D"* Danet, une ponction capillaire qui donna issue à 14 litres d’un liquide hydatique dans lequel je découvris quelques débris de crochets au fond du vase. Il n’était donc pas douteux que le kyste avait pris naissance du côté de la face postérieure'du foie et s’était rapproché, en grossissant, de la paroi abdominale.

Le kyste vidé, avec le même trocart nous évacuâmes une grande quantité de liquide ascitique. A la suite de cette ponction, nous reconnûmes que le foie, dans les parties où son tissu était dur, rénitent, non fluctuant, avait pourtant ses parois affaissées du côté de la cavité du kyste qui en était très rapprochée. Le ventre fut ensuite comprimé, immobilisé et recouvert de vessies remplies de glace, puis nous instituâmes une médication tonique et dérivative. Les suites de l’opération furent des plus favorables. Aujourd’hui le foie est peu vo> lumineux ; il est seulement tuméfié du côté de sa face convexe. Quelques veines sous-cutanées restent variqueuses. La santé est excellente.

Mais plus souvent nous avons vu le liquide se reproduire en partie; il ne faut pas alors se hâter de procéder à une nouvelle ponction parce que la tumeur peut au bout de quelque temps diminuer spontanément et même disparaître ensuite tout à fait. Mais si la quantité du liquide atteint ou dépasse les proportions premières, il faut se décider à une nouvelle opération. Dans certains cas, une série de ponctions nous a permis d’obtenir une guérison durable sans complication. En voici un exemple.

Obs. LYIIl. — En 1862, madame *** me fut adressée par M. Esménard, pharmacien à Paris. Elle portait au côté droit du thorax, immédiatement au-dessous et un peu à droite du mamelon une tumeur qui refoulait les côtes et les espaces intercostaux sous-jacents de façon à produire une voussure arrondie, circonscrite, facile à reconnaître au premier coup d’œil. Les troubles digestifs étaient peu accusés. Il existait un peu d’ascite; les accidents prédominants étaient de la douleur, de la dyspnée et un grand amaigrissement accompagné d’anémie.

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Celle-ci se trouvait encore aggravée par les mauvais traitements que îui faisait subir son mari.

A la main, la tumeur donnait, au niveau des espaces intercostaux, une sensation liquide. A la percussion, on n’y pouvait 'découvrir le frémissement hydatique, mais on y reconnaissait une matité arrondie, bien circonscrite dans toute l’étendue de la cavité thoracique du côté correspondant, et remontant jusqu’au-dessus du mamelon. Au niveau du bord inférieur du thorax, du même côté, les derniers espaces intercostaux étaient soulevés; et au-dessous d’eux on trouvait, outre la matité, un peu de fluctuation. En même temps, la main rencontrait là une résistance assez prononcée pour empêcher les doigts de pouvoir s’insinuer entre les côtes et la face convexe du foie. Cette face, dans toute l’étendue accessible à la main, ainsi que le bord qui la limite en avant, avaient conservé leur forme et leur consistance régulières. Seulement, on pouvait s’assurer qu’ils étaient abaissés d’environ trois travers de doigt.

Les souflrances ressenties par la malade n’avaient pas été continues; il en était de même de l’accroissement de la tumeur : il avait été lent, et s’était efl’ectué par crises dont les recrudescences devenaient de plus en plus fréquentes. Ce qui inquiétait particulièrement la malade, c’étaient l’extrême dépérissement et l’oppression qu’elle voyait augmenter sans cesse. Aussi réclamait-elle avec instance qu’on la débarrassât de sa tumeur.

L’examen de la poitrine montra que Ton ne pouvait avoir affaire à un épanchement fourni par la séreuse pleurale; de même, les commémoratifs, l’intégrité du parenchym.e pulmonaire, mettaient dans l’obligation d’écarter toute idée de phlegmasie enkystée du tissu du poumon. Lebon état des côtes et des parois ne permettait pas davantage de s’arrêter à l’opinion qu’une collection liquide ait pu se former à leurs dépens. C’est alors que fut porté par exclusion le diagnostic de kyste hydatique développé du côté de la face convexe du foie refoulant le diaphragme, la plèvre, le poumon et la paroi thoracique droits. Il suffisait du reste à donner l’explication de tous les symptômes précédemment notés.

Dans ces conditions, nous fîmes la ponction capillaire qui, à nos yeux, présentait le double avantage de concourir au diagnostic et au traitement. Le lieu d’élection, pour la pratiquer, se trouvait être, sans contredit, la partie de l’hypochondre située immédiatement au-dessous du bord inférieur du thorax. Je plongeai l’instrument dans la direction de la cavité kystique sans trop le rapprocher de l’insertion du diaphragme, situé en haut et en avant, ni de la face convexe du foie, qui était abaissée. Une fois la sensation de résistance vaincue, la mobilité de l’extrémité libre du trocart m’indiqua que j’étais parvenu dans une cavité dont les parois étaient vastes dans le sens vertical et

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étroites dans le sens horizontal. Le poinçon retiré, par la canule laissée en place s’échappèrent 800 grammes d’un liquide limpide et transparent comme de l’eau de roche. Bien qu’il n’abandonnât aucun dépôt appréciable au fond du flacon dans lequel on le recueillit, et qu’on n’y pût découvrir aucun débris apparent d’échinocoque, sa constitution physique et chimique ne permirent pas de douter que le kyste était hydatique et monoloculaire.

Le liquide évacué, la voussure thoracique diminua aussitôt ; elle disparut même au niveau des espaces intercostaux; la respiration se fît beaucoup mieux, les douleurs cessèrent comme par enchantement. Par la suite, deux fois la tumeur se reproduisit à quelques mois d’intervalle. A chaque fois, le même traitement fut mis en œuvre sans qu’aucun accident se soit manifesté du côté du kyste. Sous l’influence d’un traitement général approprié, les troubles digestifs et circulatoires, qui faisaient cortège à l’anémie, disparurent; l’ascite elle-même se résorba sans laisser de traces.

Enfin, lorsque, quelques années plus tard, nous revîmes cette malade, — elle avait alors perdu son mari et se trouvait dans une situation meilleure, — le foie avait repris sa position normale et les signes fournis par la percussion et l’auscultation nous permirent de constater que le kyste avait disparu sans laisser de traces.

Lorsque les ponctions répétées ne suffisent pas, on peut les faire suivre (ïinjeclions substitutives dans la cavité du kyste. M. Cadet de Gassicourt, se fondant sur ce fait que les hydatides sont généralement mortes quand de la bile est mêlée au liquide du kyste, proposa le premier d’injecter cette substance. M. Voisin (1857) fit cette expérience sans résultat. On y a maintenant renoncé. M. Boinet prétend avoir été plus heureux en injectant de la teinture d’iode (eau 30, teinture d’iode 30, iodure de potassium 2) qu’il laisse dix minutes dans le kyste. Nous avons trouvé plus d’avantages à retirer ce liquide qu’à l’abandonner dans la cavité, quelques gouttes de teinture pouvant couler dans le péritoine et déterminer des accidents graves. Dans quelques cas nous avons obtenu la guérison par des injections répétées d’une petite quantité d’alcool dans le kyste incomplètement vidé. En voici une observation qui se présenta dans notre pratique en 1862.

Obs. LIX. — Jeune homme de treize ans, habitant Ghâteaudun. Depuis quatre ans, il a été traité pour une ascite simple par un confrère

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de nos amis, instruit et habile, qui fondait son opinion sur la quantité du liquide contenu dans le ventre, sur la facilité qu’il rencontrait à découvrir de la fluctuation dans toute l’étendue de la tumeur et sur la distension uniforme des parois abdominales. Lorsque nous vîmes ce malade, les côtes étaient soulevées, surtout du côté de l’bypochondre droit, mais l’abdomen n’était pas bosselé et les veines sous-cutanées

Fig. 129. — Kyste hydatique volumineux né de la face postérieure du foie.

étaient très développées. La région sus-ombilicale était la plus distendue, mais il fallait bien de l’attention pour saisir cette différence, car la partie sous-ombilicale de la paroi était elle-même tellement refoulée qu’elle tombait au-devant des cuisses (fig. 129). D’ailleurs, matité générale, sauf en arrière, au voisinage des lombes et, en bas, à l’bypogastre. Les veines des membres inférieurs et supérieurs n’étaient pas moins développées que celles de la paroi abdominale. Ajoutons à cela une dyspnée considérable, la marche rendue très difficile.

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des troubles digestifs prononcés, un amaigrissement très accusé et nous aurons donné une idée de Tétât dans lequel se trouvait le jeune malade.

Au-devant de la tumeur, les côlons transverse, ascendant et descendant formaient à une certaine distance des côtes une saillie apparente et plus appréciable à la vue et au palper qu’à la percussion.

En dix-huit mois, onze ponctions avaient été successivement faites avec le trocart capillaire. La première avait donné 18 litres de liquide; à chacune des suivantes, cette quantité fut diminuée, si bien qu’à la dernière on n’en avait obtenu que 12 litres. Ce liquide était nettement hydatique ; il était légèrement teinté par un peu de bile.

Après les trois dernières ponctions, un peu d’alcool fut injecté dans le sac alors qu’il y restait encore une petite quantité de liquide. A chaque fois, et dans l’intervalle des ponctions, la santé reprenait le dessus, la nutrition se faisait mieux, la digestion était moins pénible, et l’embonpoint renaissait. Cinq ponctions furent ainsi faites dans Tespace de huit mois ; après quoi le liquide cessa de se reproduire.

La ponction capillaire esl-elle applicable aux kystes suppurés et à ceux qui contiennent des hydatides libres? Ces derniers sont aussi curables par la simple ponction capillaire. L’inflammation qui suit ce léger traumatisme a pour effet d’y tuer les hydatides, de favoriser la résorption lente du liquide et la transformation graisseuse des parties solides. Pour les kystes suppurés, nous partageons l’opinion générale qui est négative. Il est préférable de les ouvrir largement soit à l’aide des caustiques, soit par la ponction avec un gros trocart dont on laisse la canule à demeure. Il est incontestable cependant qu’on a guéri complètement par les ponctions capillaires des kystes suppurés. Notre ami, M. Dieulafoy, qui s’est fait le défenseur du procédé, cite un cas exceptionnel où la guérison survint après trois cents ponctions.

En résumé, cette méthode est peu dangereuse et souvent efficace : c^est par elle qu’il faut débuter dans le traitement. Mais si le kyste hydatique s’enflamme et devient purulent, il est préférable de recourir à l’ouverture large de la poche par une des méthodes suivantes.

ouverture des collections liquides de l’abdomen et en particulier des abcès du foie à Vaide des caustiques^ employée

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d’abord par Récamier, a été appliquée aux kystes hépatiques en 1825 par Masseau. Ce médecin, après avoir reconnu l’existence du liquide au moyen d’une ponction exploratrice, appliquait au niveau du point ponctionné une rondelle de potasse caustique qui produisait une eschare. Celle-ci détachée, il plaçait un nouveau morceau de caustique dans la plaie, il en résultait une deuxième eschare qui, en tombant d’elle-même, ouvrait d’ordinaire la cavité kystique.

L’opération a été modifiée. On n’attend plus que l’eschare soit détachée ; on l’enlève à l’aide du bistouri et, dans la cavité produite, on place une nouvelle couche de caustique. Alors, ou bien on laisse le kyste s’ouvrir spontanément, ou bien, quand on est sûr que des adhérences se sont établies entre la poche et la paroi, on ouvre la collection liquide à l’aide du bistouri ou du trocart. Nous avons dit, en parlant de cette méthode dans les généralités, que les caustiques ordinairement employés sont la pâte deCanquoin, la poudre devienne et la potasse. Nous donnons la préférence à la pâte de Vienne. Le kyste ouvert, tout le contenu s’en échappe, pus et poches hydatiques. Il devient alors facile de désinfecter la poche et d’entraîner les derniers débris solides à l’aide de lavages antiseptiques.

Plusieurs inconvénients sont inhérents à cette méthode.

Lorsqu’on ouvre peu à peu la paroi avec les caustiques, on ne procède qu’avec lenteur : quand, au contraire, on incise à l’aide du bistouri pour gagner du temps, il peut arriver que les adhérences soient peu solides au moment où on ouvre la poche et que le liquide tombe dans le péritoine en provoquant une inflammation mortelle. De plus, pour appliquer cette méthode, il faut que la tumeur arrive au contact de la paroi abdominale, ce qui n’a pas toujours lieu, et nous nous demandons comment, par exemple, il eût été possible d’atteindre avec les caustiques les kystes profonds dont nous avons donné l’histoire dans nos précédentes observations.

Tant qu’il s’agit d’une tumeur superficielle et facilement accessible, on pourra donc revenir aux caustiques, mais dans les kystes profonds, il faut nécessairement recourir à une

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autre méthode telle que la ponction avec un gros trocart. Tandis que Récamier cherchait, a\ant d’ouvrir la collection, à déterminer au préalable la formation des adhérences, dans ce procédé, au contraire, on ouvre d’abord la collection, et Ton espère que les adhérences s’établiront ensuite. Ce gros trocart peut être laissé à demeure, et c’est ainsi que procèdent les médecins islandais qui laissent la canule en place en ayant soin d’en fermer l’extrémité à l’aide d’un fausset. Après ce temps, ils dilatent l’orifice au moyen de l’éponge préparée et lavent la poche avec de l’eau tiède jusqu’à ce que la suppuration soit tarie.

Le procédé de Boinet (Dict. encyclopédique, article Foie) est un peu plus compliqué : a On commence par ponctionner avec un gros trocart la partie la plus saillante de la tumeur; on évacue le liquide et les poches hydatiques que celui-ci entraîne. Après l’écoulement du liquide, on introduit dans la canule une longue sonde cannelée ou un fil de fer recourbé en crochet et on cherche à dilacérer les hydatides; après quoi on fait plusieurs injections d’eau tiède pour faciliter la sortie des membranes. Cela fait, on introduit dans la canule une sonde de gomme élastique, percée de larges trous latéraux et coupée en biseau à son extrémité comme une plume à écrire. Puis, on aspire au moyen d’une seringue le pus et les lambeaux des vésicules; on répète ces aspirations jusqu’à ce que le liquide revienne tel qu’il a été injecté et que la seringue ne puisse plus rien aspirer, ce qui indique que la poche kystique est entièrement débarrassée. On fait alors une injection iodée, et lorsque tout le liquide de la solution est sorti, on retire avec toutes les précautions possibles la canule du trocart, en la faisant glisser sur la sonde qu’on laisse à demeure. »

Il est admis aujourd’hui que la dilacération des hydatides et l’injection iodée ne sont nullement nécessaires à la guérison. Le plus grand nombre des chirurgiens se bornent à faire de fréquents lavages à l’aide de solutions désinfectantes. Quant aux hydatides, elles sortent par la canule ou plus souvent par l’orifice cutané : au bout de quelques jours, on peut, sans crainte de péritonite, ôter momentanément la sonde.

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Si les hydatides ne peuvent sortir, l’ouverture étant trop étroite, M. Boinet conseille de faire une contre-ouverture et d’établir un drain dans la poche, ou, si ce moyen ne suffit pas encore, d’inciser au niveau des bords de la première ouverture. Les dangers de la péritonite se retrouvent à nouveau ici et nous préférons dilater simplement l’orifice au moyen de l’éponge préparée, comme le pratiquent les médecins islandais.

Nous avons traité plusieurs kystes purulents par la ponction au moyen de gros trocarts laissés à demeure. Dans le cas que nous rapportons ici, nous commençâmes par cautériser la paroi abdominale au moyen de la pâte devienne, puis nous fîmes avec un gros trocart, au foyer purulent, une large ouverture d’où s’échappèrent de nombreuses poches hydatiques, et la canule fut remplacée au bout de quelques jours par des sondes de caoutchouc.

Obs. LX. — En 1871, M. le D"" Baldy me priait de visiter avec lui, cité des Fleurs, aux Batignolles, une malade qui était sur le point de succomber à une fièvre hectique et qu’il soignait depuis quelque temps pour une affection du foie dont la marche rapide lui causait de l’inquiétude. Si redoutable qu’ait été la marche des accidents, mon savant confrère avait l’idée qu’il s’agissait d’un kyste suppuré plutôt que d’une tumeur maligne.

Lors de mon premier examen, il me fut impossible de découvrir, soit sur la face convexe, soit sur le bord antérieur du foie, aucune partie fluctuante. Les recherches étaient difficiles par suite d’une tuméfaction des parois abdominales rendue douloureuse par la présence d’un certain degré de péritonite de voisinage. En recourant aux précautions qui m’avaient si bien servi auprès d’autres malades, nous finîmes par reconnaître, vers la grande scissure du foie, en arrière de la vésicule, une tumeur flasque, difficilement appréciable à la main, et qui donnait une sensation vague de fluctuation.

Bien que l’état de la malade fût presque désespéré, nous plongeâmes à ce niveau un trocart assez long et assez gros pour donner issue au contenu kystique dans le cas où nous serions assez heureux pour arriver jusqu’à lui. Malgré cette précaution, le premier trocart introduit profondément ne donna que quelques gouttes de sang, bien qu’il nous ait semblé que sa pointe avait rencontré, puis vaincu une résistance caractéristique. Une sonde cannelée ayant été introduite dans le trocart, son extrémité ramena quelques gouttes d’un pus sur la nature duquel nous ne pouvions éprouver de doute. Nous fîmes des

PAR KYSTES

pressions, rien ne sortait. Il nous fallut alors plonger très près du premier trocart, et en suivant sa direction, un autre trocart de plus fort calibre. Une certaine quantité de pus s’écoula aussitôt, épais, fétide, mélangé de nombreuses enveloppes d’hydatides, les unes vivantes, les autres mortes. Le diagnostic était confirmé.

Comme il n’y avait pas lieu d’espérer l’écoulement de tout le contenu du kyste par le trocart, M. Baldy voulut bien se charger d’appliquer le jour même, entre les deux trocarts et autour d’eux, un large fonticule fait avec la pâte de Vienne. Le caustique détruisit peu à peu l’épaisseur des parois abdominales, et traversa ensuite une couche de tissu hépatique de plusieurs centimètres de profondeur. Nous parvînmes de la sorte à ouvrir largement un des prolongements du kyste, et nous vîmes s’échapper aussitôt deux litres de vésicules hydatiques, les unes, excessivement petites, de la grosseur d’une lentille ou d’un pois, les autres plus grosses, quelques-unes du volume d’un œuf. L’évacuation de ces innombrables vésicules fut loin de s’effectuer facilement. M. Baldy dut môme se servir, à plusieurs reprises, d’une pince longue et courbe afin de saisir et d’entraîner les vésicules qui obturaient la voie. 11 dut prolonger ces manœuvres pendant plusieurs heures et les répéter plusieurs jours de suite. Dans l’intervalle, il eut soin, les canules ayant été extraites, de les remplacer par de gros tubes de caoutchouc. La poche était immense, car elle contenait huit litres de ces parasites, dont il fut possible de la vider. Après cela, nous fîmes d’abord des injections émollientes et antiseptiques que nous rendîmes plus tard substitutives. Peu à peu la poche se rétracta et tous les accidents de fièvre hectique disparurent. Grâce aux soins éclairés et assidus que la malade reçut du Baldy, la guérison eut lieu sans entrave, et le rétablissement fut si prompt, que le vingtième jour la malade pouvait se promener dans son jardin et commencer à reprendre ses occupations.

Tels sont les procédés qui permettent de guérir les kystes hydatiques du foie.

Nous ne dirons que quelques mots au sujet du traitement de ceux qui se sont ouverts dans les cavités voisines.

Si l’ouverture a lieu dans le tube digestif, toute intervention est inutile et ne servirait qu’à entraver la guérison qui est la terminaison ordinaire.

Si le kyste s’est ouvert dans la cavité pleurale, alors sans hésitation il convient de faire l’empyèmev M. Moutard-Martin a publié trois faits dans lesquels cette pratique hardie fut suivie de guérison (Union médicale^ 1873).

TUMEURS DU FOIE

Enfin, si le kysle se vide par les bronches, la guérison spontanée peut encore avoir lieu, ou bien après quelque temps la fistule bronchique se cicatrise, et le kyste se reproduit du coté de la plèvre, comme cela eut lieu dernièrement chez un des malades que nous traitions à Saint-Louis pour un grand kyste de la face convexe du foie ; on peut alors l’ouvrir largement au niveau des derniers espaces intercostaux et obtenir la guérison à la faveur des adhérences dont la suppuration kystique a favorisé la formation. (Cette observation sera publiée ultérieurement dans le tome IV de nos Cliniques de l’hôpital Saint-Louis.)

TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

L’étude des tumeurs du foie que nous venons de passer en revue comprend naturellement les maladies des canaux sécréteurs de la bile. Il nous reste maintenant à parler des tumeurs qui ont pour point de départ les canaux excréteurs de ce liquide : elles méritent, en raison de leur importance, une description spéciale.

Au point de vue pathogénique, les auteurs ont décrit sous ce titre les tumeurs par cancer, par calculs et par rétention de la bile : ils ont peu insisté sur les tumeurs inflammatoires et n’ont pas mentionné les tumeurs syphilitiques.

Au point de vue clinique, on pourrait diviser ces tumeurs en liquides et en solides : nous préférons décrire successivement les tumeurs par rétention de la hile ou par hydropisie simple ; par calculs ; par cancers.

Tumeurs par rétentiou biliaire ou par liydropisie simple.

Les tumeurs qui sont dues à la rétention diffèrent suivant qu’elles occupent toute l’étendue des voies biliaires [rétention générale ou complète)^ ou seulement une de ses parties [rétention partielle ou incomplète)^ dans ce cas, c’est la vésicule qui est le plus souvent affectée; ou encore suivant qu’elles sont transitoires ou permanentes^ c’est-à-dire suivant que la cause qui produit la stase et le ralentissement du cours de la bile est temporaire ou persistante ; ou enfin suivant que leur marche est aiguë ou chronique. Pour faciliter le diagnostic de chacune de ces variétés, il importe de dire au préalable quelques mots de Pétiologie et de Panatomie pathologique.

Les causes susceptibles de produire la rétention forment trois classes : la première comprend toutes celles qui pren-

TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

nent naissance dans la cavité même du canal cystique ou du canal cholédoque; la seconde celles qui ont pour point de départ l’altération de leurs tuniques propres ; la troisième celles qui résultent de compressions exercées par les organes ou les tumeurs situées en dehors de ces conduits.

Dans la première classe se rangent les corps étrangers de toute espèce dont la présence amène l’obstruction des voies biliaires, en particulier les vers lombrics, les entozoaires, les distomes et les vésicules à échinocoques. Les lombrics sont ^réquents : en même temps qu’ils provoquent des phénomènes d’occlusion dont la tumeur formée par la vésicule n’est que la conséquence, ils peuvent déterminer l’inflammation et même Tulcération des canaux biliaires; les distomes sont exceptionnels; quant aux hydatides, elles proviennent la plupart du temps de kystes à échinocoques du foie et elles envahissent secondairement la cavité des canaux biliaires.

Les causes de la seconde classe sont plus rares. L'idée d'un rétrécissement actif des voies biliaires, d’ordre purement vital, tel que le spasme, est généralement peu admis; mais l’occlusion des voies biliaires par une lésion matérielle des parois a été observée à tous les degrés, depuis l’occlusion complète jusqu’à une simple gêne apportée à l’écoulement de la bile par le gonflement de la muqueuse. Au premier rang des causes qui produisent l’occlusion complète se range la phlegmasie exsudative des voies biliaires qui amène des rétrécissements analogues à ceux de l’intestin et de l’urèthre ; cette altération porte le plus ordinairement sur le canal cystique et sur la vésicule; ce sont des rétrécissements cicatriciels d’origine phlegmasique. Le plus bel exemple de ce genre a été montré par Boudet en 1838 à la Société Anatomique: la vésicule était partagée par un rétrécissement fibreux, cicatriciel, en deux loges complètes; l’arrière cavité renfermait une humeur jaunâtre, tandis que la cavité voisine du col était remplie de bile.

Dans la troisième classe se rangent les tumeurs qui se développent au voisinage de la vésicule, telles que le cancer de la base du foie en première ligne, ou la tuberculisation des

PAR IlYDROPISIE SIMPLE.

ganglions situés à ce niveau, ou encore le cancer de l’estomac, du pancréas, du duodénum, et alors c’est généralement moins par compression que par propagation qu’elles agissent. Stokes a même vu l’obstruction causée par une tumeur anévrysmale du volume d’une orange développée dans l’artère hépatique.

Pour peu que cette obstruction soit de quelque durée ou de quelque intensité, on ne tarde pas à voir le tissu de la vésicule et des canaux biliaires s’altérer et une dilatation se former au-dessus de l’obstacle.

Au début, alors que la dilatation est rapide, que la distension est simple et atonique, les parois ainsi dilatées perdent leur épaisseur; leur amincissement, général ou partiel, est parfois assez prononcé pour qu’une rupture se produise en dehors de toute altération phlegmasique et qu’un épanchement ait lieu dans l’abdomen. Cette rupture porte rarement sur la vésicule : cependant Fauconneau-Dufresne (Arch. de méd., 1829), Andral {Clin, rnéd.), Rokitansky et Trousseau en ont consigné plusieurs exemples {Clin, de r Hôtel-Dieu), Lorsque la distension est plus ancienne, on trouve les parois des canaux et de la vésicule biliaire indurées, fibreuses, .très épaissies, surtout lorsque l’accumulation du liquide a eu lieu graduellement; ce renforcement se fait comme dans tous les canaux excréteurs et augmente à mesure que la pression excentrique devient plus forte. La vésicule ainsi distendue peut acquérir un volume aussi considérable que le poing ou l’estomac : Van-Swieten l’a vu descendre jusqu’à l’os iliaque et J. Cruveilhier parle d’une vésicule qui contenait 5 kilogrammes de bile et qui touchait à la fosse iliaque droite. Tel est encore le cas de Th. Bonnet qui, faisant l’opération césarienne sur une femme arrivée au neuvième mois de sa grossesse, trouva la vésicule tellement dilatée que les assistants crurent à un second enfant. Frerichs cite plusieurs exemples de vésicules dilatées qui atteignaient la crête iliaque. Peppen et Benson citent des faits dans lesquels on fit une ponction croyant à une ascite.

Le liquide contenu dans la vésicule ainsi distendue est

940 TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

formé par la bile altérée, épaissie, et par de nombreux cristaux de cholestérine ; dans certaines formes, par du muco-pus ou un mélange de bile et de muco-pus, d’autres fois par un liquide muqueux ou séreux analogue au liquide des kystes : c’est à cette forme particulière que l’on a donné le nom à! hydropisie enkystée de la vésicule biliaire. Frerichs cite un cas dans lequel Je liquide qui remplissait les voies biliaires était muqueux, blanchâtre, transparent, à réaction faiblement alcaline ; (‘l’addition d’acide nitrique ne donna lieu à aucun précipité et ne fit découvrir aucune trace de matière colorante biliaire, pas plus que le réactif de Pettenkofer ne décela les acides de la bile. » Enfin Morgagni, J. Cruveilhier et Frerichs prétendent avoir trouvé à la nécropsie des gaz mélangés au liquide qui distendait la vésicule.

Il résulte de cet exposé que les troubles produits par l’affection si intéressante qui nous occupe donnent lieu à deux ordres de symptômes : les uns se rattachent à la rétention biliaire^ les autres à l’apparition d’une tumeur de volume variable, siégeant dans l’hypochondre droit, appréciable à la palpation. Nous insisterons sur les caractères de cette tumeur en décrivant celle qui est produite par la maladie calculeuse d’autant plus que la distension de la vésicule par rétention de la bile reconnaît presque toujours pour cause la présence de calculs biliaires assez gros ou assez nombreux pour être eux- mêmes appréciables sous forme de tumeurs. Les symptômes étant identiques, il est donc préférable d’exposer les considérations relatives au diagnostic et au traitement dans le chapitre suivant.

llyclropisfe calcalense.

Bien que l’hydropisie calculeuse des canaux excréteurs de Ja bile soit d’observation quotidienne et par suite facile à reconnaître, surtout à la nécropsie, l’étude des calculs biliaires et des accidents qu’ils déterminent n’a été soigneusement entreprise que vers le milieu du seizième siècle. Avant cette

PAR HYDROPISIE CALCULEUSE.

époque on ne possédait aucune donnée certaine ni sur leur nature ni même sur leur existence. Hippocrate et Galien n’en font aucune mention dans leurs ouvrages. Vers la fin du quinzième et dans la première moitié du seizième siècle, Gentilis de Foligno, André Vésale, et surtout Fernet rappor-

Fig. 180. — Calcul biliaire évacué spontanément par une dame de quarante ans (d’après une pièce de ma collection).

tent non seulement des faits de calculs biliaires constatés chez l’homme, mais aussi s’inquiètent de leurs causes et de leurs symptômes. Plus tard les recherches se succèdent; parmi les premières et les plus importantes, nous signalerons celles de Andral , Guilbert,J. Cruveilhier, Fauconneau- Dufresne, Gubler et de MM. Durand-Fardel, Villemin , Lebert,

Robin, Frerichs qui, non contents d’analyser avec soin la constitution

chimique de ces calculs, ont montré leurs rapports de composition avec les éléments de la bile normale.

Nous n’insisterons pas sur leurs caractères extérieurs, leur structure, leur composition chimique, ni même sur le mécanisme de leur formation. Qu’il nous suffise de savoir qu’ils sont rarement uniques, presque toujours nombreux, qu’en général leur volume, en raison inverse de leur nombre, varie entre celui d’un grain de sable et celui d’un oeuf de poule (fig. 130, 131 et 132). Ils sont ‘plus fréquents chez

la femme que chez l’homme, dans le rapport de 3 à 2, et paraissent dépendre plutôt de troubles locaux, d’ordre mécanique, que de causes générales dont l’influence est très -accessoire. Autant les calculs intrahépatiques sont rares, autant ceux de la vésicule sont fréquents. C’est presque toujours dans sa cavité que se développent les calculs primitifs : ils peuvent y rester confinés ou s’avancer vers les autres par-

Fig. 131 et 132. — Calculs biliaires évacués spontanément (de ma collection). La figure 131 montre la surface et la figure 132 la coupe.

9i8 TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE.

lies des voies biliaires et occuper plusieurs régions à la fois. Chemin faisant, ils subissent des temps d’arrêt et augmentent de volume par la superposition de nouvelles couches. Ils peuvent s’enchâtonner dans la muqueuse des voies biliaires, distendre la vésicule par leur nombre et obstruer toute communication entre la vésicule et le reste des conduits biliaires.

Assez souvent ces calculs ne se révèlent par aucun symptôme local ou général ; il n’est pas rare de les découvrir à l’autopsie alors que l’on n’avait pas soupçonné leur existence pendant la vie; en outre, leur siège, leur volume, leur cheminement, leur accumulation dans les voies biliaires, modifient singulièrement les accidents qui peuvent leur être rattachés.

Le plus ordinairement ils éveillent des douleurs qui sont parfois légères,, souvent atroces, auxquelles on a donné le nom de coliques hépatiques^ et qui parfois sont assez violentes pour entraîner la mort avant qu’aucune saillie ait apparu au niveau du siège connu de la vésicule ; d’autres fois une tumeur se déclare seule, sans coliques, sans ictère, sans réaction, au moins pendant un certain temps : enfin il est des malades chez lesquels la colique hépatique^ la tumeur biliaire et V ictère se montrent simultanément et constituent un groupe symptomatique parfaitement défini.

La tumeur formée par la vésicule du fiel dilatée et distendue contracte avec les parties voisines et notamment avec la paroi abdominale antérieure des rapports plus grands qu’à l’état normal. Au degré le plus léger, c’est une simple saillie anormale reconnaissable par la palpation et la percussion, située dans l’angle formé par les fausses côtes et le bord externe du muscle droit et dont on apprécie à peu près sûrement les limites s’il n’y a pas d’hyperesthésie; mais chez la plupart des malades l’intensité de la douleur provoquée, de même que la tension des muscles abdominaux à ce niveau, ne permet pas d’arriver à un résultat satisfaisant.

- A un degré plus avancé, il n’est pas rare de trouver la vésicule distendue au point de faire une saillie très prononcée, quelquefois même une sorte de hernie à travers la paroi abdominale et de la voir s’étendre dans toutes les directions,

PAR HYDROPISIE CALGULEUSE. 949

vers rhypochondre droit, l’hypogastre, la fosse iliaque, si bien qu’il faut redoubler d’attention pour découvrir son lieu de départ et d’attache. La tumeur qu’elle forme est régulière, arrondie, globuleuse, sphérique, pyriforme ou ovoïde ; son volume et son étendue varient depuis ceux d’un petit œuf jusqu’à des dimensions énormes ; sa consistance, également variable, est proportionnée à l’état de tension. En dehors des périodes douloureuses, où l’examen, est d’ailleurs presque impraticable, elle est élastique et fluctuante. Quand elle est dure et dépourvue de fluctuation, c’est qu’elle contient des calculs sans hydropisie concomitante : on peut alors par le toucher découvrir une fermeté plus grande et quelquefois un bruit de collision des pierres qu’elle contient. Cette tumeur est ordinairement mobile, limitée, circonscrite; elle s’abaisse ou s’élève en même temps que le diaphragme et se déplace avec la main; mais chez quelques malades, au contraire, elle contracte des adhérences avec la paroi abdominale et même avec la peau.

La marche , la terminaison des tumeurs biliaires , les accidents qui les accompagnent sont également variables. Tantôt elles apparaissent lentement et ne cessent de s’accroître pendant des mois et des années; tantôt leur apparition est subite, comme les crises de colique calculeuse dont elles suivent fidèlement les périodes d’augment, d’état et de déclin. Très communément elles persistent plus ou moins longtemps, subissant des oscillations, ne donnant lieu à des douleurs ou à d’autres accidents que dans les périodes de distension extrême après lesquelles les choses reprennent leur état habituel : le médecin constate alors leur présence qui n’attire pas l’attention du malade. D’autres fois elles s’accompagnent de troubles généraux dus à la rétention de la bile et qui acquièrent une haute gravité.

Les premiers désordres fonctionnels qui frappent l’attention du malade sont des dyspepsies et un dégoût des aliments caractéristiques des affections catarrhales d’origine biliaire, puis des nausées et des vomissements verts. Viennent ensuite une pesanteur dans le flanc droit, une douleur à la près-

9o0 TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE.

sion qui s'accompagne d’irradiation vers les lombes et l’épaule droite, parfois de vives démangeaisons et une liypéresthésie qui sont le résultat de l’état ictérique intense de la peau. Cette teinte jaune-acajou de la peau, jointe à la décoloration des fèces et à la présence de la tumeur sont des signes pathognomoniques de la rétention biliaire. Cependant cette rétention, quand elle est partielle et n’empêche pas complètement la bile de couler dans l’intestin, peut ne pas s’accompagner d’ictère ; en un mot l’intensité de ce dernier est proportionnel au degré d’oblitération des voies biliaires. Lorsque celle-ci est complète, la résorption de la bile provoque non seulement l’ictère, mais encore elle peut entraîner à sa suite, au bout de quelques jours, l’apparition de phénomènes graves et même mortels à la manière d’un véritable empoisonnement; c’est alors que se déclarent des hémorrhagies à répétition venant du nez, de l’estomac, de rintestin, le ralentissement parétique du cœur, celui du pouls qui tombe à 50 et 40 à la minute, l'abaissement de la température, l’altération des globules rouges du sang, enfin des accidents cérébraux, résultant sans doute de l’absence d’excrétion de la cholestérine qui s’accumule surtout dans les centres nerveux. Ces accidents sont tout à fait comparables à ceux qui surviennent à la fin des affections qui mettent obstacle à l’excrétion rénale, que ces accidents soient dus à la cholémie ou à l’acholie. Le malade, épuisé par ces désordres, ne tarde pas à succomber dans le marasme, à moins que la mort, plus rapide encore, ne soit causée par une péritonite suraiguë due à la perforation de la vésicule biliaire.

A côté de ces terminaisons rapides et fatales, il en est d’autres heureusement plus fréquentes où, malgré la persistance de l’obstacle, le cours de la bile se rétablit en partie, les matières fécales se colorent de nouveau et l’ictère diminue parce que le liquide sécrété finit, par suite d’une pression constante, par filtrer entre les parois du canal et le calcul. D’autres fois, mais cela est malheureusement plus rare, l’obstacle disparaît, les calculs se dissolvent en partie, s’éliminent par l’intestin en suivant les voies naturelles et des tumeurs

PAR HYDROPISIE CALCULEUSE. 981

parfois considérables s’effacent presque subitement pour ne plus laisser trace de leur existence.

Lorsque la vésicule distendue s’enflamme et contracte avec les organes voisins des adhérences, les calculs qu’elle contient peuvent en ulcérer les parois et déterminer l’établissement d’une fistule. C’est là assurément un accident grave à cause du danger que la perforation entraîne ; mais il ne faut pas oublier qu’il peut aussi constituer un mode de guérison spontanée. Par elles-mêmes, d’ailleurs, les fistules biliaires ne sont graves, ainsi que le fait remarquer Fauconneau- Dufresne, que lorsqu’elles donnent lieu à un écoulement prolongé et considérable, ce qui est vraiment exceptionnel. Il résulterait même, des observations de Dassit, que, par suite de l’écoulement incessant de la bile au dehors, l’appétit des malades s’exagère, comme chez les animaux auxquels on a pratiqué des fistules biliaires artificielles. Du reste souvent la fistule s’oblitère après l’élimination des calculs et la guérison devient définitive.

La fistule biliaire peut être interne ; elle s’établit alors le plus ordinairement entre la vésicule et le côlon ou le duodénum, beaucoup plus rarement avec festomac. Cette voie donne passage à des concrétions volumineuses ou à des agglomérations calculeuses qui une fois dans l’intestin sont éliminées par l’anus, qui d’autres fois séjournent dans le canal digestif, s’y développent par l’addition de couches nouvelles ^t finissent par y provoquer des accidents graves d’obstruction.

D’autres fois la fistule est externe on cutanée et sert à l’évacuation spontanée des calculs au travers de la paroi abdominale. Dans ces cas la perforation des voies biliaires et notamment de la vésicule s’opère sur un point qui a préalablement contracté des adhérences solides et étendues avec la paroi abdominale, nn phlegmon plus ou moins diffus se développe dans cette région et s’ouvre spontanément, ou bien le chirurgien est obligé de l’ouvrir à la manière des abcès pariétaux de l’abdomen. L’adhérence et la perforation de la paroi abdominale sont donc, on le voit, instamment liées ici à la péricholécystite. Dans d’autres circonstances le méca-

TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

nisme est un peu plus complexe : la tumeur biliaire ne contracte pas d’adhérences avec la paroi abdominale, mais la perforation donne lieu à un épanchement limité par des adhérences, véritable cloaque intermédiaire; le phlegmon est alors secondaire. Les choses se passent d’ailleurs à peu près de même, mais la cavité interposée aux deux orifices donne lieu à des trajets multiples dont les orifices de sortie sont plus ou moins éloignés de la perforation cholécystique et elle peut s’ouvrir en même temps dans le duodénum ou le côlon qui servent de parois. On se rend compte, en comparant ces détails anatomo-pathologiques, des actes séparés et de longue durée que l’on observe dans le cours de ces accidents : cholécystite ulcéreuse., péricholécystite secondaire., péritonite localisée., formation du cloaque., phlegmon de la paroi abdominale.

Les fistules biliaires cutanées ont pour lieu d’élection la région de la vésicule, c’est-à-dire l’hypochondre droit ; on les trouve quelquefois à l’épigastre, à l’ombilic, et tout à fait exceptionnellement, comme dans le cas de Siry, à la région inguinale. Le phlegmon qui les précède, et dont l’ouverture est spontanée ou artificielle, varie de volume suivant la quantité de liquide retenu dans la vésicule et suivant l’étendue du cloaque ou du phlegmon secondaire. Il ne suit qu’exceptionnellement une marche suraiguë, d’autres fois il suit toutes ses phases avec une extrême lenteur et c’est après quelques semaines, quelques mois de souffrances^ qu’il s’abcède à l’extérieur; ou bien, après plusieurs années, la fistule biliaire finit par se tarir.

Les longs développements dans lesquels nous venons d’entrer .permettent habituellement de reconnaître sans difficulté la présence d’une tumeur biliaire au siège qu’elle occupe dans la cavité abdominale, à sa marche spéciale, aux accidents dont elle s’accompagne. Lors donc que l’on est en présence d’une tumeur placée à la face inférieure du foie, il faut mettre le malade dans une situation favorable pour bien l’explorer, afin de déterminer si elle est localisée dans les voies biliaires ou dans un autre organe. Il ne faut pas oublier que

PAR HYDROPISIE CALCULEUSE.

de toutes les tumeurs biliaires ce sont les calculeuses qui sont les plus fréquentes.

Alors même que ces recherches sont dirigées avec le plus grand soin, il n’est pas toujours facile de donner au diagnostic toule la précision désirable. J.-L. Petit disait avec raison que cette difficulté provient de ce que les tumeurs biliaires sont moins visibles et moins palpables que beaucoup d’autres et ont le plus ordinairement leurs symptômes confondus avec ceux de plusieurs autres maladies qui les accompagnent à titre de cause ou d’effet. Il est même des circonstances dans lesquelles l’erreur est à peu près inévitable. Andral rapporte le fait d’une tumeur cancéreuse du foie développée et terminée par la mort en trois semaines : il avait conclu à l’existence d’une tumeur biliaire parce que le malade était ictérique, avait de violentes douleurs dans l’hypochondre droit et avait vu se développer presque à vue d’œil, dans l’espace de quelques jours, une tumeur globuleuse sous le rebord des côtes, à droite de l’épigastre. L’autopsie démontra que la tumeur était formée par un cancer du foie. Trousseau rapporte dans sa Clinique un cas dans lequel il était impossible de ne pas prendre pour la vésicule distendue par des calculs un lobule irrégulier du foie qu’il avait senti à travers les parois de l’abdomen. « On voit d’ici, » ajoute-t-il « l’embarras du chirurgien qui aurait osé porter une main téméraire sur cette prétendue vésicule en vue d’évacuer les calculs supposés. »

Lorsque la tumeur est le siège d’une inflammation limitée à la vésicule, la douleur rend l’exploration très difficile. A l’époque où écrivait J.-L. Petit, de pareilles tumeurs étaient presque constamment confondues avec les abcès du foie ; il dut lutter contre la pratique commune à cette époque et qui consistait à en faire l’incision. « La tumeur de l’abcès», dit-il, « diffère de la tumeur biliaire en ce qu’elle n’est point circonscrite; elle paraît comprise dans l’enceinte des parties voisines et pour ainsi dire confondue dans les téguments qui pour l’ordinaire sont œdémateux, au lieu que la. tumeur formée par le gonflement de la vésicule biliaire est exactement distincte. En outre la fluctuation, lente à venir dans l’ab-

9oi TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE.

cès, est précoce dans la tumeur biliaire. Enfin à quelque degré que soit portée la suppuration de l’abcès du foie, la circonférence est toujours dure et gonflée ; au contraire, la tumeur de la vésicule du fiel, lorsque l’inflammation a cessé, n’a pour l’ordinaire aucune dureté ni gonflement à sa circonférence. »

Lorsque l’inflammation s’est propagée aux organes voisins et surtout aux parois de l’abdomen en donnant lieu à un phlegmon plus ou moins circonscrit , il faut tenir encore bien plus grand compte des antécédents et de la marche de l’affection. En effet, il ne suffit pas pour le chirurgien appelé à cette période d’apprendre que le malade souffrait depuis longtemps au-dessous de l’hypocondre droit et qu’il portait dans cette région une tumeur circonscrite, car certains abcès phlegmoneux développés dans le rein, le gros intestin, ou même dans la paroi, sont assez étendus, à une certaine période de leur évolution, pour masquer leur point de départ et, même après leur ouverture spontanée ou artificielle, le chirurgien reste dans le doute en raison de la fétidité habituelle du pus qu’ils contiennent; seule, la sortie d’un calcul biliaire avec le pus sera pour lui une pièce de conviction assez probante.

Or la précision du diagnostic est de la plus haute importance, car les tumeurs biliaires sont toujours graves en raison de la nature des accidents qui les compliquent, et elles le sont d’autant plus que la rétention biliaire est plus complète et que l’ictèi'e est plus intense.

Le traitement des tumeurs biliaires est médical ou chirurgical. Il varie suivant que la rétention de la bile est incomplète ou complète. Dans le premier cas, l’ictère est peu marqué, la santé générale est faiblement atteinte; il suffit de prescrire le traitement recommandé dans tous les traités de Pathologie interne comme étant les plus avantageux pour favoriser la dissolution des calculs, leur évacuation spontanée par les voies naturelles et surtout pour empêcher leur reproduction.

Mais, lorsque la tumeur est volumineuse, dure, saillante, douloureuse à la pression, que la fièvre est allumée et que

PAR HYDROPISIE CALCÜLEUSE.

tout indique une phlegmasie qui peut devenir le point de départ d’une rupture, le moment est venu d’employer le traitement chirurgical,

La science possède des exemples dans lesquels la 'ponction évacuatrice a fourni de bons résultats. J.-L. Petit qui, le premier, s^est occupé avec soin de l’intervention chirurgicale, recommande de ne la pratiquer qu’autant que la tumeur adhère à la paroi de l’abdomen. A l’appui de cette opinion, il cite ce qui se passe lorsque les calculs biliaires sont éliminés spontanément à travers la paroi abdominale. On peut d’ailleurs faciliter l’établissement de ces adhérences au moyen des caustiques employés suivant la méthode de Récamier ou, pour agir d’une façon plus rapide, au moyen du trocart à ailettes de M. Panas.

Au lieu de faire la ponction, J.-L. Petit a proposé, dans le cas où les accidents le nécessiteraient, d’inciser hardiment la paroi abdominale par la gastrotomie au niveau de la tumeur, d’ouvrir la vésicule et d’extraire tous les calculs qu’elle renferme. Cette sorte de taille,, de lithotomie ou de cholécystotomie paraît au premier abord aussi justifiée que celle qui est journellement appliquée à l’ablation des calculs vésicaux; mais ici les conditions anatomiques sont différentes puisqu’il faut nécessairement traverser la cavité du péritoine pour arriver à la vésicule. Aussi, suivant Boyer, son application serait-elle réduite aux cas où les adhérences entre les deux feuillets du péritoine sont évidentes et surtout à ceux où la tumeur, ayant pris les caractères d’un abcès, menace de s’ouvrir spontanément à l’extérieur. Quant à nous, nous pensons qu’avant d’intervenir il convient, si la nature n’a pas pris soin d’établir ces adhérences, d’en favoriser la manifestation par l’un des moyens que nous venons d’exposer.

Mais il est des cas d’hydropisie simple ou calculeuse de la vésicule biliaire dans lesquels les complications sont telles qu’il serait impossible de provoquer artificiellement la formation de semblables adhérences. C’est ce qui eut lieu chez une femme auprès de laquelle je fus appelé en 1878, en même temps que plusieurs collègues éminents, au moment où elle

TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

allait succomber à un ictère et à une anasarque produits par une rétention absolue de la bile. Elle portait une tumeur volumineuse qui avait tous les caractères de l’hydropisie de la vésicule biliaire, mais l’abdomen était distendu par un liquide ascitique et le marasme était tel qu’il y avait lieu de se demander si la production morbide était ou non cancéreuse. En raison de l’état cachectique de cette intéressante malade, pour laquelle tous les moyens médicaux avaient échoué, nous émîmes l’opinion que toute intervention chirurgicale serait mortelle. Notre habile confrère M. M. Sims, plus audacieux, ne craignit pas de faire une incision exploratrice sur la ligne médiane, au-dessus de l’ombilic, afin de se rendre un compte exact de la nature de la tumeur. Il espérait, dit-il, se basant sur l’innocuité presque absolue des gastrotomies pratiquées au voisinage de la ligne médiane, qu’il se trouverait en présence d’une tumeur pédiculée située dans un organe autre que la vésicule, que si la tumeur était liquide, il pourrait l’inciser et la suturer aux lèvres de la paroi abdominale, suivant le procédé que nous avons imaginé pour la cure des kystes ovariques trop adhérents et que l’établissement de cette fistule permettrait au liquide de s’écouler librement et à la poche de s’atrophier.

Voici le résumé de cette intéressante observation qu’il publia quelque temps après l’opération.

Obs. LXI. — M®..., âgée de quarante-cinq ans, mariée à vingt-trois, ayant un enfant. Ménopause à quarante-trois ans, sans aucune perturbation. Santé antérieure parfaite.

En septembre 1877, changement de caractère, douleur légère dans la région lombaire et sous l’hypochondre droit. A la fin de novembre jaunisse subite, couleur acajou, qui inquiète la malade et la fait consulter : on découvre une tumeur à la face inférieure du foie. Le 8 janvier, issue de sang clair par le rectum à la suite d’une violente colique hépatique. Les 12, 17, 18, 21, nouvelles hémorrhagies intestinales ; démangeaisons vives de la peau avec hyperesthésie qui font souffrir la malade et lui enlèvent tout sommeil.

Le 15 janvier 1878, la douleur du foie s'accroît avec irradiations dans les lombes et l’épaule droite* et la tumeur grossit. La malade vomit tous les jours, et maigrit rapidement. L’ictère devient plus intense et les garde-robes se décolorent.

PAR HYDROPISIE CALGÜLEUSE.

Exaaieii le 30 mars par M. Sims. — La tumeur est continue avec le foie, occupe l’hypochondre droit et s’étend audessus de l’ombilic: son accroissement a été rapide; elle a 11 centimètres dans son diamètre transversal et descend à 14 centimètres au-dessous de l’ombilic : elle est oblongue, mobile, sensible au toucher, fortement tendue. Celte tension est assez grande pour masquer la fluctuation; néanmoins, M. Sims découvre une fluctuation profonde et émet l’opinion qu’il s’agit d’un kyste hépatique, soit hydatique, soit par hydropisie de la vésicule biliaire. Il se décide à faire une ponction aspiratrice et retire floO grammes d’un liquide brun analogue à de la bile dans lequel M. Ghambard, un de nos habiles histologistes, ne découvre ni crochets d’hydatides, ni traces de bile.

La ponction soulagea la malade qui retrouva le sommeil et l’appétit; les vomissements cessèrent. Mais cette amélioration passagère fut de oourte durée; dès le lendemain tous les symptômes reparurent comme par le passé, la tumeur était aussi grosse qu’avant, la fièvre s’allumait et l’état général devenait fort mauvais. La cholécystotomie fut alors pratiquée en s’aidant de toutes les précautions antiseptiques.

Opération. — Incision de trois pouces de longueur et parallèle à la ligne blanche sur la partie proéminente de la tumeur à 9 centimètres à droite de l’ombilic, commençant à trois centimètres au-dessus de ce dernier et s’étendant à deux pouces au-dessous de lui : la plaie saigne fortement et nécessite l’emploi de pinces hémostatiques; le péritoine ouvert laisse échapper plusieurs onces de sérosité rose. Ponction de la tumeur avec le trocart le plus volumineux de l’appareil Dieulafoy : elle donne issue à vingt-quatre onces d’un liquide brun noir. Le kyste est vidé, attiré et maintenn au dehors : il est facile de s’assurer avec les doigts qu’il adhère au foie et qu’il est constitué par la vésicule biliaire. M. Sims l’incise avec des ciseaux dans une longueur de six centimètres, le nettoie entièrement avec des éponges montées et en retire 60 grammes d’un liquide de couleur brun-noirâtre, plus épais que le précédent et soixante calculs. Il en suture ensuite les bords à ceux de la plaie abdominale et fait le pansement phéniqué.

L’opération dura une heure seize minutes.

Les jours suivants, la douleur disparaît, pas de fièvre. Un liquide brun s’écoule de la blessure. Le troisième jour, la malade passe une mauvaise nuit ; elle a de la fièvre. La plaie suinte du sang, et ce suintement nécessite la compression. Bientôt la fièvre augmente, des hématémèses surviennent et la malade épuisée succombe.

A l’autopsie on trouve les bords de la plaie réunis et pas de traces de péritonite.

Cette opération, à part qu’elle fut pratiquée, suivant nous,

958 TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

dans des conditions de santé qui ne laissaient aucune chance de succès, fut conduite avec habileté. Reste à savoir si, dans des conditions meilleures, elle aurait été suivie de succès. Nous sommes pour notre compte tenté de le croire, nous basant sur les résultats que nous avons obtenus pour un grand nombre de kystes analogues situés dans les autres organes pelvi-abdominaux.

Quant à M. Sims, il paraît heureux de sa tentative et non seulement il se sent encouragé à proposer les conclusions suivantes relatives au traitement chirurgical des tumeurs formées par l’hydropisie de la vésicule biliaire, mais encore il ne craint pas d’ajouter que Y incision, exploratrice ^ grâce aux garanties données par les pansements antiseptiques actuellement employés, étant à peu près complètement inoffensive, il n’hésiterait pas à y recourir dans l’unique but de diagnostiquer entre elles les tumeurs du foie, de la vésicule ou des organes voisins. Suivant nous, il faudra tout au moins rejeter l’abus de ces sortes d’incisions qui, sans être très dangereuses, ne sont pas nécessairement inoffensives, et les réserver uniquement pour les cas où, tous les autres moyens employés pour faire le diagnostic étant reconnus insuffisants, il y aurait un péril imminent à attendre et des chances sérieuses de faire disparaître la tumeur par l’intervention chirurgicale.

. Voici les conclusions dont nous avons parlé :

« Dans riiydropisie de la vésicule biliaire, dans les tumeurs hydatiques du foie, dans les abcès suppurés de cet organe et dans les calculs biliaires, nous n’attendrons pas» , dit M. Sims, « que les forces du patient soient épuisées, que le sang soit empoisonné par la bile et qu’il se produise des hémorrhagies ; nous ferons une jwemière incision exploratrice pour nous assurer de la nature delà maladie, et nous ferons ensuite le traitement chirurgical que le cas réclamera. Si cette opération est faite avec toutes les précautions antiseptiques, je ne doute pas que plusieurs. malades seront soulagés et obtiendront leur guérison. Sans la méthode de Lister, l’opération que je propose ici serait peut-être chanceuse, mais avec elle je ne la crois pas seulement faisable mais justifiable. »

PAR CANCER

Tumeurs cancéreuses.

Le cancer des voies biliaires est rarement primitif : presque toujours il est consécutif à la propagation d’une tumeur maligne qui a pris naissance dans un organe voisin et succède au cancer du foie^ de l’estomac, du pancréas,^ du petit épiploon ou de l’intestin.

Le cancer primitif peut apparaître dans toutes les parties des voies biliaires, mais c'est la vésicule qui est son lieu d’élection. Son histoire est de date récente et c’est à M. Durand- Fardel que l’on en doit la première mention. On l’observe presque toujours à une période avancée de la vie, de 50 à 80 ans, comme le démontrent les observations de M. Durand- Fardel et celles qui sont relatées dans les bulletins de la Société Anatomique; toutefois Markham cite le cas d’un cancer de la vésicule biliaire chez une femme de vingt-huit ans. Il est également plus fréquent chez la femme que chez l’homme dans la proportion de 6 contre 1. Quant aux causes occasionnelles diverses, telles que la contusion de la région hépatique, elles ont peu de valeur, et l’hérédité semble elle-même jouer un rôle étiologique presque insignifiant.

Le cancer de la vésicule biliaire se montre sous quatre formes différentes qui sont par ordre de fréquence : l’encéphaloïde, le squirrhe, le colloïde et le végétant ou villeux.

L’encéphaloïde se présente sous forme de fongosités de consistance variable qui sont limitées au fond de la vésicule ou qui bourgeonnent dans son intérieur. Dans la variété squirrheuse, le tissu cancéreux est limité aux parois de la vésicule qui est ratatinée et comme enchâssée dans une masse dégénérée; il est dur, crie sous le scalpel et ne présente aucun point de ramollissement. Le cancer colloïde est fréquent ; il présente une faible consistance et se développe sous forme de petites saillies qui soulèvent légèrement la muqueuse, mais qui peuvent acquérir des proportions considérables. Le cancer villeux est très rare : il se rencontre surtout, d’après

060 TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

Frerichs, sur la paroi antérieure de la vésicule où il s’implante dans le tissu sous-muqueux, tantôt par un pédicule étroit, tantôt par une large base. Aux points où de jeunes productions de cette nature se développent, la muqueuse paraît comme recouverte d’un velours blanchâtre, et les plus anciennes présentent l’aspect du choux-fleur. Le canevas de ce tissu cancéreux est formé d’excroissances allongées, en partie arborescentes ou renflées en massue, constituées par du tissu conjonctif et contenant un grand nombre de larges vaisseaux. Ces excroissances sont recouvertes d’épithélium cylindrique ou de cellules arrondies qui se réunissent par places en masses épaisses. La vésicule sur laquelle s’est développé le cancer a ses parois épaissies, et sa cavité contient un liquide crémeux, jaune ou rougeâtre, dans lequel on trouve en grande abondance des épithéliums et des gouttelettes graisseuses.

Un fait remarquable qui est signalé par beaucoup d’observateurs, c’est la fréquente coïncidence du cancer des voies biliaires et des calculs. Frerichs en a noté sept exemples sur onze observations et, sur sept faits rapportés dans les Bulletins de la Société Anatomique, il y en a cinq où cette existence a lieu. 11 est probable que le cancer agit surtout comme obstacle au cours de la bile et qu’il favorise la production des calculs en opérant la stagnation de ce liquide.

Les symptômes qui caractérisent le cancer de la vésicule biliaire sont des plus obscurs : on signale bien ordinairement des signes de rétention biliaire, tels que l’ictère, les indices généraux des tumeurs malignes et les caractères particuliers d’un cancer hépatique ou abdominal ; mais il est à peu près impossible d’affirmer que la dégénérescence occupe particulièrement les voies biliaires et presque toujours on diagnostique un cancer du tube digestif, de ses annexes ou du piéritoine.

Le signe le plus constant est le siège de la tumeur dans la région cystique, mais combien de fois cette tumeur, si elle est lisse et plus ou moins fluctuante, fera-t-elle croire à tort qu’elle est bénigne? et si au contraire elle est dure et bosselée, fera-t-elle diagnostiquer un cancer abdominal autre

PAR CANCER

qu’un cancer de la vésicule du fiel? Lorsque l’affection cancéreuse suit sa marche naturelle il envahit ordinairement les organes voisins, soude la vésicule au côlon, par exemple, et établit une communication entre les deux cavités. Le cancer secondaire de la vésicule est presque toujours masqué par la tumeur de l’organe primitivement affecté.

Les manifestations de la diathèse cancéreuse sont ici les mêmes que pour les autres organes du voisinage et sont fatalement mortelles.

Quant au traitement, il est palliatif et ne peut motiver aucune intervention chirurgicale.

Sous le nom de tumeurs de la rate, nous comprenons toutes les maladies de cet organe qui sont caractérisées par un développement partiel ou total de Torgane. Ainsi envisagées, elles ne présentent pas un intérêt égal pour le chirurgien : aussi nous insisterons plus spécialement sur les tumeurs par congestion , par hypertrophie , par inflammation (splénite, périsplénite, phlegmon et abcès), les tumeurs cancéreuses et les kystes , tandis que nous nous bornerons à indiquer les caractères principaux qui permettent de reconnaître les dégénérescences amyloïde, scléreuse, mélanique, tuberculeuse et les altérations dues à la syphylis ou au lymphadénome.

Tumeurs de la rate en général.

Avant d’aborder l’étude de chacune des tumeurs que nous venons d’indiquer, nous examinerons d’une manière générale comment on reconnaît qu’elles appartiennent à la rate; quelles sont les causes d’erreur qui pourraient résulter d’un défaut de fixité de l’organe (rate mobile) ; et quelles sont les tumeurs des organes voisins qui pourraient être confondues avec elles.

Comment on reconnaît les tumeurs appartenant à la rate, — A l’état normal, la rate échappe complètement à la palpation et sa présence ne peut être reconnue que par une percussion méthodique. Celle-ci doit être pratiquée le malade étant debout ou, au contraire, couché sur le flanc droit. Dans les deux cas, le bras gauche doit être relevé sur la tête. La matité ainsi découverte par la percussion ne correspond pas à

GÉNÉRALITÉS. 963

l’élendue vraie et complète de la rate, mais seulement à la portion de la surface qui est en rapport avec la paroi abdominale : on peut l’évaluer à moins delà moitié de l’étendue véritable de l’organe. Ainsi, une rate dont les deux principaux diamètres seraient de 12 et 8 centimètres donnerait à la percussion une surface de matité de 6 et de 4 centimètres. Encore certains auteurs pensent-ils que de telles dimensions indiquent déjà une augmentation avancée de volume ou la disposition que l’on a nommée rate étalée (Ern. Besnier). Cette matité s’étend du bord supérieur de la onzième côte jusqu’à la neuvième; en avant, elle est limitée par une ligne qui, partant de l’extrémité antérieure de la onzième côte, se dirige vers le mamelon : en arrière, elle se confond avec celle du rein gauche (Niemeyer). En percutant la rate, il ne faut pas oublier que si cet organe est environné, à part le rein gauche, par d’autres organes habituellement sonores, quelques uns de ces derniers, comme l’estomac, peuvent devenir momentanément mats à la percussion. Enfin ajoutons que, à l’état normal, la matité de la rate se déplace pendant l’inspiration et l’expiration; qu’elle se. porte en haut et en arrière lorsque la masse intestinale est elle-même refoulée de ce côté par une tympanite ou par une ascite, tandis qu’elle s’abaisse par le fait d’épanchements liquides dans la plèvre gauche.

Lorsqu’elle est le siège d’une tumeur, la rate devient appréciable par la palpation. Si la tumeur est considérable, il y a en outre une déformation de la région splénique qui frappe la vue au premier coup d’œil : la région Tiypochondriaque gauche paraît dilatée, la paroi abdominale est repoussée en avant, les arcs costaux sont soulevés et on constate une saillie unilatérale gauche manifeste. Mais cette déformation n’est qu’un indice et ne peut être considérée comme pathognomonique puisqu’elle se produit également lorsqu’une tumeur se développe dans un organe voisin, le rein gauche, par exemple.

Par la palpation, quand la tumeur est formée par la rate, on peut s’assurer que celle-ci déborde le rebord des fausses côtes, au moins pendant l’inspiration, et souvent d’une façon continue si la tumeur est volumineuse. Dans ce dernier cas,

TUMEURS DE Lk RATE.

la rate envahit plus ou moins l’épigastre, l’ombilic et même riiypogastre ; elle peut descendre jusque dans la cavité du bassin et même s’y engager. Le plus ordinairement, la rate garde ses caractères morphologiques : sa surface est lisse, convexe; on y découvre des scissures transversales; sa forme est conservée, on peut reconnaître son bord antérieur qui est mince et tranchant, relativement au bord postérieur qui est épais ; l’extrémité inférieure se termine suivant unedisposition angulaire qui rappelle assez bien celle d’un prisme triangulaire. Sa consistance donne aussi de bons renseignements, quoiqu’elle varie avec les diverses altérations qui ont causé l’augmentation de volume : tantôt elle est ferme et charnue (hypertrophie), tantôt encore ferme, mais dépourvue d’élasticité et comme pâteuse (dégénérescence amyloïde); d’autres fois la fermeté fait défaut, le tissu splénique est mou, ramolli, sans aucune fluctuation (mégalosplénies liées aux hémorrhagies et à certains états généraux) ; dans d’autres cas, la tumeur est molle ou rénitente, mais manifestement fluctuante (kystes) ; enfin la masse peut être dure, bosselée, présenter ou non des points ramollis (cancer, lymphosarcome). La palpation démontre encore si la tumeur se laisse facilement soulever par la main et refouler dans la profondeur de riiypochondre gauche, ou s’il est impossible de l’entraîner davantage de haut en bas : ce dernier signe, lorsqu’il se produit avec une tumeur dont la forme générale rappelle celle de la rate, acquiert une grande valeur parce qu’il ne saurait être rattaché à une tumeur du rein.

Par la percussion, on reconnaît d’autant plus facilement que toute la surface de la tumeur est mate qu’elle est entourée par les anses sonores de Tintestin, à moins que l’estomac ne soit rempli d’aliments, point sur lequel il est facile d’être renseigné. On s’assure, en outre, que cette surface de matité se poursuit sans aucune ligne de discontinuité jusque dans la profondeur de l’hypochondre gauche.

Quelles sont les causes d’erreur qui pourraient résulter d'un défaut de fixité de torganel — Rate mobile. — La rate n’occupe pas toujours un point précis dans l’hypochondre gauche, elle