GÉNÉRALITÉS. — RATE MOBILE

I 11 n’est même pas nécessaire que la rate ait acquis un grand volume pour que de semblables migrations se produi- ' sent : aussi, quel que soit le siège occupé par une tumeur qui, par sa consistance, sa forme ou quelques-uns de ses caractères, rappelle celles qui appartiennent à la rate, ne faut-il mettre ce dernier organe hors de cause qu’après s’être assuré, par la percussion et par la palpation, qu’il occupe bien sa place normale. En effet, on l’a rencontré à la région ombilicale, dans la fosse iliaque gauche (Alonso, Lée, Cruveilhier), dans le petit bassin, accolé à la vessie (Baillou), à la vessie et au rectum (Malacarne), à l’utérus (Riolan), à la région lombaire gauche (Morgagni), à la région inguinale droite (Manfredi).

Si la rate est mobile et qu’elle se laisse reporter dans k fosse splénique, sous l’hypochoudre gauche, cela devient précieux pour le diagnostic; mais fréquemment elle prend des adhérences sur les organes avec lesquels elle a des rapports anormaux et l’on ne reconnaît cej;te particularité qu’en constatant l’absence de la rate dans son siège ordinaire. Ceci est d’autant plus important que ce sont les organes d’où naissent le plus souvent les tumeurs, à savoir l’utérus, le rectum, l’ovaire, la fosse inguinale, qui donnent le plus souvent lieu à des erreurs de diagnostic.

Existe-t-il donc des signes qui permettent d’éviter de telles erreurs? On ne peut avoir une certitude absolue dans tous les cas, mais dans un grand nombre il est permis au chirurgien d’affirmer qu’il ne s’agit pas dkn déplacement de la rate.

S’il y a du doute, le premier soin, comme nous l’avons dit, doit être d’examiner et de percuter la région que l’organe doit occuper normalement afin de s’assurer que celle-ci est à sa place. Si elle n’y est pas et si la tumeur occupe un point de la paroi antérieure accessible au palper, on verra si elle est déplacée en cherchant sa forme et ses scissures. S’il s’agit d’une rate mobile, on pourra la refouler avec la main dans la fosse splénique : en outre, dès qu’on l’aura de nouveau abandonnée à son propre poids, on constatera que la fosse splénique est vide. Si, malgré tout l’hésitation

TUMEURS DE LA RATE

persiste entre un rein flottant et une rate mobile, on se rappellera cette remarque de Riolan que la forme des tumeurs rénales est plus sensiblement ronde et celle des tumeurs spléniques plus oblongue. Ajoutons qu’avec le rein flottant, il y a souvent des troubles du côté de l’urine et que l’emploi du froid, de l’électricité, du sulfate de quinine ont pour effet de diminuer le volume de la rate s’il s’agit de cet organe.

Quelles sont les tumeurs des organes voisins qui pourraient être confondues avec celles de la rate ? — La profondeur à laquelle siège la rate, la tension des parties qui l’avoisinent et qui ne fournissent pas à la main qui palpe un bon point d’appui, la multiplicité des organes en rapport avec elle, rendent souvent cette partie du problème difficile à élucider.

Nous venons de dire qu’il faut avant tout s’assurer si la rate occupe bien sa place. Pendant cet examen, on aura soin de faire sur la peau le tracé graphique de la surface de matité afin de savoir si la forme des contours est ovoïde et rappelle celle de la rate ; on s’aidera du palper pour reconnaître si le bord situé en avant et en dedans est plus mince, plus tranchant que celui qui est tourné en arrière et en dehors, si l’extrémité inférieure est angulaire et si la tumeur est facilement réductible sous l’hypochondre, ce qui .n’existerait pas au même degré pour celle de tout autre organe, même s’il s’agissait d’un rein gauche luxé, puisque la rate occupant la cage splénique s’opposerait à cette pénétration.

Les erreurs de diagnostic ont été commises surtout quand la rate avait perdu sa forme en même temps que sa situation.

J. Cruveilhier prétend avoir confondu une rate déplacée et hypertrophiée avec un cancer de l’estomac ; il fut conduit à cette opinion non seulement par les signes physiques qui lui firent reconnaître et délimiter une tumeur paraissant faire corps avec l’estomac, mais encore par les symptômes généraux et fonctionnels, état de cachexie et de marasme, vomissements et troubles gastriques, qu’il constata chez son malade. Une erreur analogue a été relatée dans les Bulletins de la Société anatomique 1870. Virchow a pu également redresser

GÉNÉRALITÉS. 069

l’erreur de médecins qui avaient pris une rate hypertrophiée chez une leucémique, pour un kyste de l’ovaire. Nous avons vu des confrères éminents confondre une tuméfaction splénique avec une grossesse.

Si une tumeur solide, émanant de la rate on de l’un des organes du bassin, donnait le change avec un utérus gravide, il faudrait se renseigner scrupuleusement sur l’état de la menstruation, rechercher les signes certains d’une grossesse parvenue à ce degré de développement, tels que les bruits du cœur du fœtus. Toutes ces recherches aboutissant à des résultats négatifs, la confusion aurait bien peu de chances de persister.

Si la tumeur splénique ressemble aux tumeurs solides ou mixtes développées sur l’utérus ou sur l’ovaire, on se renseignera avec soin sur la manière dont s’exécutent les fonctions de ces organes et l’on cherchera surtout, à l’aide des touchers vaginal et rectal, à se rendre compte de leurs rapports avec la tumeur. Au besoin, on fera retenir celle-ci par en haut, du côté du diaphragme, pendant qu’on fera successivement l’examen dans les positions couchée et verticale.

Mais c’est surtout quand on est en présence de volumineuses tumeurs liquides de la rate que la difficulté peut devenir extrême et c’est alors avec des tumeurs de l’épiploon, du rein gauche et de l’ovaire que la confusion s’est produite le plus souvent.

Voici un exemple dans lequel M. Guyon crut à un kyste de la rate et ensuite à un cancer de l’épiploon.

Obs. LXII. — En 1868 se trouvait dans les salles de la Clinique, alors confiées à M. Guyon, une femme de soixante-un ans, sans antécédents pathologiques. Depuis trois mois, elle portait à la partie supérieure gauche de l’abdomen une tumeur qui avait rapidement augmenté de volume. Nul trouble digestif, appétit conservé; malgré cela amaigrissement marqué. Lorsque M. Guyon la vit pour la première fois, l’abdomen était tendu par des gaz, la tumeur était immobile et occupait l’hypochondre gauche ; matité complète au niveau de la rate et de la tumeur sans transition appréciable. La première présomption du chirurgien fut qu’il s’agissait d’un kyste de la rate.

Le lendemain, le ventre étant redevenu souple, la tumeur faisait sail-

TUMEURS DE LA RATE

lie entre l’ombilic et les fausses côtes gauches; à la palpation on sentait des bosselures inégales, très dures. Le bord inférieur de la tumeur était irrégulier. Il semblait qu’une percussion légère et superficielle donnât de la matité au niveau de la tumeur et qu’une percussion plus forte fournît la sensation d’une sonorité plus profonde. Cette matité se confondait avec celle de la rate. En faisant coucher la malade sur le côté droit, la tumeur se déplaçait du côté de l’ombilic et, par la percussion, il paraissait manifeste que la rate était légèrement déplacée en bas et en dedans, qu’entre la tumeur et la rate il y avait un espace à peu près sonore. Cette circonstance fit exclure une tumeur de la rate et les présomptions se portèrent sur une tumeur cancéreuse de l’épiploon (1).

Plus souvent encore la confusion s’est produite avec les tumeurs liquides du rein gauche. Les exemples sont nombreux, où l’élucidation a été impossible même pour les observateurs les plus habiles. Nélaton, Rayer, Michon, pour ne parler que de ceux qui furent nos maîtres, ont fait connaître des ^observations de ce genre. Nous même avons pu en recueillir plusieurs que le D' Béraud a publié dans sa thèse (Paris, 1861).

Voici, parmi ces observations, quelques-unes de celles qui nous ont paru les plus intéressantes.

Obs. LXIIl. — Emilie N..., orpheline, âgée de dix-huit ans, fleuriste, entre à l’hôpital des Cliniques le 9 mai 1859. Elle a toujours habilé Paris, est douée d’une bonne constitution et ne se souvient pas d'avoir été malade. Réglée à seize ans pour la première fois, elle n’a jamais éprouvé de retard jusqu’au moment où elle est devenue enceinte ; elle a eu une excellente grossesse et est accouchée vers le 14 novembre dernier, après quatre jours de souffrances. Vers la fin de décembre, elle s’est aperçue qu’elle avait dans le ventre, au milieu du flanc gauche, une tumeur dure, grosse comme le poing. Elle ne peut dire si, à cette époque, cette tumeur s’élevait jusqu’aux côtes; « elle remuait », dit-elle, a lorsqu’elle était couchée ou assise, et ne l’incommodait nullement. » Au mois de février, elle a été prise d’une douleur assez vive parlant des reins et descendant vers l’utérus ; il lui semblait qu’elle allait accoucher. Le mois suivant seulement les règles ont reparu ; elle n’a plus souffert. Depuis deux mois, la tumeur grossit plus rapidement

(1) Cette intéressante observation est analysée d’après une relation de M. le docteur Magdelain, qui s’est occupé avec talent de l’exposition du diagnostic des tumeurs de la rate {Thèse citée).

GÉNÉRALITÉS. 971

I et c’est son volume croissant qui a effrayé la malade et l’a déterminée j à entrer à rhôpital.

I 9 mai. Sa santé n’est pas altérée ; elle n’a jamais de fièvre , son appétit est excellent. Elle ne se plaint que d’aller rarement à la garderobe et toujours avec peine. Dès qu’on la découvre, on est frappé de la saillie considérable que la masse intestinale vient faire, au moindre mouvement, à travers une éventration de trois travers de doigt; l’hypochondre et le flanc gauche sont déformés par une tumeur qui soulève aussi les dernières côtes, et dont voici les limites précises. En haut, la percussion donne de la matité jusqu’à 9 ou 10 centimètres audessus du rehord costal ; cette matité se confond avec celle du cœur. En bas, la tumeur arrive à 3 ou 4 centimètres de l’épine iliaque. I En dedans et en avant, elle est séparée de l’ombilic par trois I travers de doigt. En arrière, on la perd sous la masse des muscles longs du dos ; elle paraît mobile sur les parties profondes; elle est parfaitement indépendante des parois abdominales, dont cependant aucune : anse intestinale ne la sépare ; elle présente quelques larges bosselures,

quelques irrégularités dans son contour ; elle est concave en dedans comme en dehors, par conséquent réniforme ; au milieu de la concavité, on observe une légère saillie. Si on immobilise la tumeur, on reconnaît qu’elle est rénitente et donne la sensation de flot; si on lui imprime un choc léger et brusque, la main sent un frémissement ondulatoire.

D’après ces signes, M. Nélaton annonce un kyste hydatique; le I siège et la forme de la tumeur, l’absence de tout trouble du j côté de la sécrétion urinaire, semblent indiquer un kyste de la rate.

I' « Cependant, » dit M. Nélaton, « gardez-vous d’affirmer un pareil diagnostic, les tumeurs de la rate et celle des reins ont la même apparence lorsqu’elles sont très volumineuses. Il y a quatre ans, je donnai des soins à un médecin portugais, homme instruit, s’observant très bien. Il avait une énorme tumeur dans l’hypochondre gauche et il pensait qu’elle était due à une hypertrophie de la rate ; il avait longtemps habité un pays où la fièvre intermittente est endémique... La tumeur devint douloureuse, elle s’enflamma ; tout portait à croire qu’il s’était formé un abcès dans la rate. Je fis une ponction et j’évacuai 5 litres de pus. Aucune injection ne réussit à tarir la suppuration; ce malade succomba. A l’autopsie, on trouva dans le rein gauche une vaste cavité anfractueuse, et au milieu du pus qui la remplissait, un calcul voluraineux ; et cependant il n’y avait eu aucun symptôme d’affection des ' voies urinaires, ni pus, ni sang, ni gravier dans les urines, ni coliques néphrétiques ; l’uretère était oblitéré, et l’urine limpide que rendait le malade provenait du rein droit (1). »

I ' (1) L’observation de ce malade, communiquée par M. Lorrain à la Société

TUMEURS DE LA RATE

Le 27, M. Nélatonfait une ponction avec un trocart explorateur ; il retire 1 litre de liquide transparent, limpide comme de l’eau de roche, qui ne donne aucun précipité par l’acide nitrique et ne se coagule pas par la chaleur. Plus de doute sur la nature de la tumeur, c’est bien un kyste hydatique.

Le 30, nous appliquons un fragment de potasse caustique au-dessous du rebord costal ; l’eschare est ensuite excisée, nous plaçons au fond de la plaie un morceau de pâte de Ganquoin, et nous ouvrons successivement par les caustiques jusqu’au péritoine.

20 juin. Une ponction devait être pratiquée au fond de la plaie produite par les cautérisations; mais, en faisant faire un grand soupir à la malade, M. Nélaton croit reconnaître que la tumeur, repoussée par le diaphragme, glisse encore un peu derrière les parois abdominales; il fait appliquer de nouveau la pâte de Ganquoin.

Le 26, les adhérences paraissant solides, la ponction est faite avec un petit trocart. Le liquide qui s’écoule est d’abord jaune citron, il devient peu à peu plus trouble, plus foncé; il précipite abondamment par l’acide nitrique. La malade ne peut se mettre dans une position qui permette l’évacuation complète du kyste. La canule est laissée dans la plaie.

juillet. Elle donne issue à un liquide de plus en plus épais. Le lendemain, elle ne peut être supportée et on lui substitue, dans le but d’établir un trajet fisluleux, une corde à boyau que la malade, très indocile, ne tarde pas à déplacer dans ses mouvements. La plaie se cicatrise profondément, et lorsqu’on veut faire des injections, on ne peut plus pénétrer dans le kyste. Bientôt des douleurs diffuses, vives, se développent dans l’abdomen; la moindre pression est intolérable ; le pouls est fréquent et petit; la malade a des vomissements verts porracés. — Gataplasmes; diète.

Le 4. Un large vésicatoire est appliqué sur le ventre; le lendemain la douleur est moins vive, le pouls meilleur.

Le 6. Le ventre est extrêmement distendu, les anses intestinales se dessinent à la surface ; In région ombilicale est soulevée.

Le 8. Au niveau de la ponction, la percussion, très douloureuse, donne une sonorité tympanique; la tumeur a été repoussée en arrière. Dans le flanc droit, il y a de la matité et de la fluctuation, annonçant un épanchement dans la cavité péritonéale. La malade présente une teinte ictérique; ses urines sont brunes; elle a des selles séreuses très fréquentes. M. Nélaton prescrit 1 centig. d’extrait d’opium toutes les heures ou toutes les deux heures, suivant l’effet produit, et des frictions mercurielles.

Le 20. La péritonite cède ; la malade est mieux, mais elle est amaigrie, sans force, sans appétit. Le ventre est encore douloureux à la pression.

GÉNÉRALITÉS. 973

1®'’ août. La malade ne digère pas : elle vomit tout ce qu*elle prend, quoiqu’on ne lui donne que de la glace et de l’eau de Sellz. Il s’est formé à la suite de la péritonite, à droite et au-dessous de l’ombilic, une tumeur fluctuante; on la ponctionne; il s’écoule par la canule du trocart un liquide verdâtre, puis du pus bien lié, en tout plus d’un litre. On lave la poche, puis on fait une injection de teinture d’iode mélangée de moitié d’eau (solution de Guibout). Aucun accident ne survient.

Le 2. L’état général est meilleur, la malade n’a pas vomi. Du 2 au 11, l’amélioration se maintient quelques jours; cependant les aliments ne sont pas supportés par l’estomac, le bouillon même est rejeté. M. Adolphe Richard, chargé du service par intérim, essaie de faire prendre de la pepsine à la malade, mais sans obtenir le moindre succès. Les forces déclinent, la maigreur est extrême.

Le 14. Le kyste s’est rempli peu à peu ; il soulève de nouveau la paroi abdominale. M. Richard pense qu’une ponction est devenue indispensable, et il me prie de la pratiquer. Il recommande de faire sortir les hydatides, si c’est possible, et de laver la poche avec soin. La ponction dans le même point que la précédente, est faite dans l’aprèsmidi avec un gros trocart par lequel sort un pus épais et très fétide. Bientôt, la canule est obstruée par une membrane hydatique que j’amène au dehors en l’aspirant avec une seringue. Plusieurs sont ainsi retirées, mais avec beaucoup de peine. L’opération menaçant d’être longue, peut-être interminable, je fais construire par M. Mathieu, une seringue à la fois aspirante et foulante à l’aide de laquelie j’extrais rapidement deux litres de membranes hydatiques déchirées, ramollies, à peine humectées par un pus caséeux, d’une fétidité repoussante. Plusieurs injections sont faites pour laver la poche, dans laquelle je tâche de ne laisser ni pus, ni débris d’hydatides et je termine par une injection chlorurée. La canule n’est pas retirée, afin que les injections puissent être répétées.

Le 18. La malade n’est pas trop mal ; le pouls semble s’être un peu relevé. Il ne s’est produit aucun accident local.

Le 21. Malheureusement, le mieux est de courte durée. Malgré tous les soins dont nous entourons la malade, pour laquelle nous avons fait dresser un lit dans l’amphithéâtre, loin de la salle, elle dépérit tous les jours davantage. Je lui donne d’excellente gelée de viande, du bouillon, de la pepsine, des boissons alcooliques et stimulantes : elle vomit toujours et ne digère rien. Enfin, elle succombe le 23 août.

Autopsie, — Le kyste est en rapport, à gauche, avec le côlon descendant : à droite, avec les anses intestinales; en avant, avec la paroi abdominale ; en haut avec l’estomac et la rate. 11 ne dépend pas de ce dernier organe et n’a contracté avec lui que des adhérences inflammatoires faciles à déchirer. Il est, au contraire, étroitement uni au rein,

TUMEURS DE LA RATE

et la dissection montre qu’il s’est développé dans la substance corticale de cet organe; la tunique fibreuse, et le péritoine, distendus, l’enveloppent et se confondent avec lui.

Le rein paraît sain en avant; il est un peu pâle et légèrement atrophié en arrière; il ne concourt nullement à former les parois du kyste. L’épaisseur de ces parois est de 2 à 3 millim. ; elle est égale sur tous les points, comme on le voit sur la figure 33 bü que nous avons fait dessiner d’après nature. La face interne du kyste est d’une couleur verdâtre; elle offre l’aspect d’une membrane séreuse, et elle est tapissée par une couche épaisse de matières purulentes, accumulées surtout dans l’intervalle des plis nombreux qu’elle présente. Il ne reste plus d’hydatides.

Le kyste n’adhère à la paroi abdominale que par un trajet fistuleux, fibrineux, assez peu résistant, qui présente une déchirure à droite. 11 est probable que cette déchirure a été produite pendant l’autopsie. La cavité péritonéale offre les traces d’une péritonite non récente. Dans le flanc droit, existe une poche circonscrite par les anses intestinales et réunie par des adhérences à la paroi abdominale; nous l’avions vu se former à la suite de la péritonite; elle a été ponctionnée, et il reste très peu de pus dans sa cavité.

Les autres organes sont sains.

La lecture de cette observation montre que les commémoratifs sur la marche suivie par la tumeur faisant défaut, les signes recueillis pendant la vie ne permettaient aucunement de donner au diagnostic la précision désirable. Il y avait une telle contiguïté entre la tumeur rénale et la rate, qu’il en résultait une continuité parfaite dans la surface de matité obtenue par la percussion des deux organes. Aucune anse intestinale ne pouvait trouver place pour s’interposer. Enfin, par suite du volume de la tumeur, celle-ci et le rein qui la portait avaient subi, par l’intermédiaire de la rate, l’influence des mouvements alternatifs du diaphragme. Aussi, ne fut-il possible d’émettre que des présomptions sur le siège réel du kyste. On remarquera aussi le changement dans les caractères du liquide hydatique, sur lequel nous appelions l’attention et qui se produisit pendant le traitement : à la première ponction, celui-ci était incolore, transparent comme de l’eau de roche, ne précipitant ni par la chaleur, ni par les acides, pathognomonique, en un mot ; à la seconde, il était citrin

GÉNÉRALITÉS. 975

I d’abord, puis trouble, précipitant par l’acide nitrique. Finalement il devint épais, puis franchement purulent quand la péritonite de voisinage vint à se déclarer.

A côté de cette observation un peu longue, que nous avons cru profitable de reproduire dans tous ses détails, nous allons en donner deux autres qui ont la plus grande analogie avec celle qui précède.

Dans la première, recueillie dans le service de Rayer, par son interne M. Livois, on voit le diagnostic rester incertain entre une tumeur de la rate et une tumeur du rein^ bien que l’autopsie démontre que le premier de ces organes s’était atrophié. Le frémissement vibratoire fait défaut et la fluctuation est à peine marquée. Même à l’autopsie, lorsque la tumeur est mise à nu, le côlon est au devant de la tumeur, au I lieu d’être dévié à gauche et en dehors ; il est fixé en ce point par des brides pseudo-megibraneuses qui ont dû se former de bonne heure. Une collection séro-purulente enkystée entre la paroi de l’estomac, la rate atrophiée, le diaphragme et la paroi antérieure de l’abdomen, ajoute considérablement I à la difficulté du diagnostic. Enfin les urines sont normales, de telle sorte que tout manque dans ce cas pour apprécier le siège et la nature de la tumeur.

j» Obs. LXIV. — Une jeunefille de vingt ans, d’une bonne santé, éprouve ■ tout à coup une douleur vive dans le côté gauche ; elle a de la lièvre, ^pas de vomissements. Le médecin trouve dans l’hypochondre une |||tumeur qu’elle n’avait pas remarquée. — Cataplasmes, sangsues. — Amélioration, rétablissement incomplet.

Deux ans après, teinte terreuse de la peau, face grippée; douleurs vives dans la région splénique; nausées, vomissements verdâtres,

, constipation. Les règles manquent depuis six mois; rien dans les uri- 1 nés, toux sèche, respiration un peu fréquente, pouls petit, serré, 95 pulsations; bruit de diable aux carotides. Abdomen déformé par I une tumeur énorme, douloureuse à la pression, globuleuse, saillante au-dessous des fausses côtes, mobile, non fluctuante, comme bilobée, séparée de la paroi abdominale par une anse intestinale. Diagnostic incertain entre une tumeur du rein et une tumeur de la rate, — 20 sangsues, cataplasmes, eau gommeuse.

•Cet état persiste pendant deux jours; le troisième, on applique un

TUMEURS DE LA RATE

vésicatoire qui amène une amélioration sensible; plus de nausées ni de vomissements, les douleurs sont calmées: la malade est extrêmement affaiblie. Huit jours plus lard, le soir, elle est prise d’un frisson violent et d’un point de côté à gauche : il se fait dans la plèvre un épanchement considérable. La mort survient au bout de six jours.

Autopsie. — Tumeur comparable, pour la forme et le volume, à un gros œuf d’autruche, occupant l’bypochondre et le flanc gauches. Entre la tumeur et le rein est une dépression qui la fait paraître bilobée. L’intestin grêle est en dedans, le côlon est au devant de la tumeur qui forme la paroi inférieure d’un abcès vaste et rempli d’un liquide séro-purulent situé entre la paroi de l’estomac, la rate atrophiée, le diaphragme et la paroi antérieure de l’abdomen. Rien à noter dans l’intestin, le rein droit, la vessie, l’utérus, les ovaires, le poumon droit, le cœur, le cerveau; la plèvre gauche renferme un liquide semblable à celui de l’abcès; il n’y a pas de communication entre les deux collections.

La tumeur, unie au rein, pèse 1,700 grammes. Elle est obscurément fluctuante et ne présente pas de frémissement; elle s’est développée entre la capsule rénale qui la recouvre dans la plus grande partie de son étendue et le tissu propre du rein qu’elle a atrophié au point de n’être séparée de l’intérieur des calices et du bassinet que par une lame très mince de ce tissu. Les parois du kyste sont fibreuses et épaisses de 2 ou 3 millimètres; elles sont traversées par de nombreux vaisseaux, dont quelques-uns sont volumineux. La face interne est tapissée par une couche épaisse d’une matière^albumineuse, jaunâtre, pulpeuse, qui s’enfonce entre les anfractuosités que les hydatides laissent entre elles; on y trouve beaucoup de débris d’anciennes hydatides. Le kyste entièrement rempli par les hydatides, ne renferme pas de liquide. Les vésicules sont au nombre de 143, du volume d’une noisette à celui du poing, globuleuses lorsqu’elles sont libres; aucune n’en renferme d’autres plus petites; leurs parois, d’un blanc grisâtre, assez transparentes, d’une consistance semblable à celle du blanc d’œuf, laissent voir appliqués à leur face interne, ou nageant dans le liquide contenu dans leur cavité, une grande quantité de corpuscules blanchâtres, arrondis, de la grosseur de grains de sable très fins , ces corpuscules résultent tous de la réunion d’un certain nombre d’échinocoques.

Enfin, dans une troisième observation, recueillie sur notre demande par nos amis Dieuzaide et Martel, pendant qu’ils étaient internes de Michon, nous voyons le diagnostic du siège rester d’abord incertain, ce qui n’empêcha pas Michon de traiter le kyste par la ponction, la canule à demeure et les

GÉNÉRALITÉS

injections substitutives. Ses efforts furent couronnés de succès. Voici l’observation.

Obs. LXV. — Berthe C.., vingt et un ans, entre dans le service de M. Michon le 6 septenabre 1860. Elle a toujours joui d’une bonne santé ; toutefois elle a eu la fièvre intermittente, il y a dix ans. Accouchée à terme, le 2 juillet 1858, d’un garçon qui n’a vécu que six semaines, elle s’est rétablie lentement et s’est aperçue, dès cette époque, qu’elle avait une tumeur dans le côté gauche. Cette tumeur était déjà grosse comme le poing ; elle est restée pendant dix mois sans augmenter beaucoup de volume, mais depuis elle a grossi peu à peu : aujourd’hui elle remplit tout le flanc gauche’, remonte dans l’hypochondre et soulève les cinq dernières côtes; elle descend jusqu’au voisinage de la crête iliaque, déforme l’abdomen et dépasse la ligne médiane de 4 centimètres; elle est ovalaire et a 29 centimètres dans son diamètre transverse et 17 dans son diamètre vertical ; elle est rénitente et fluctuante. M. Michon et plusieurs personnes après lui cherchent, à diverses reprises, à sentir le frémissement hydatique sans pouvoir l’obtenir. La malade éprouve de temps en temps de la douleur dans le côté, surtout en arrière, elle est gênée pour respirer et ses digestions sont pénibles. A part cela, elle se porte assez bien.

La santé n’est pas très altérée et les douleurs ne sont pas assez vives pour qu’on puisse s’arrêter à l’idée d’un encéphaloïde. D’ailleurs la tumeur est lisse, également rénitente et fluctuante sur tous les points. Après plusieurs examens, M. Michon diagnostique par exclusion un kyste hydatique ; il est porté à penser qu’il s'est développé dans la rate; cependant, sur notre observation, il fait observer qu’il pourrait bien dépendre du rein.

15 septembre. M. Michon enfonce dans la tumeur deux aiguilles à acupuncture ; elles se meuvent facilement dans une vaste poche. On fait passer un courant électrique dans l’espérance de tuer les hydatides.

16 et 17. Le kyste semble tout d’abord diminuer de volume, mais bientôt une douleur vive se déclare dans tout l’abdomen ; la malade a des nausées, des vomissements. — Vingt sangsues, cataplasmes, calomel Os^lO en dix paquets; frictions mercurielles. Les symptômes s’amendent graduellement.

lef octobre. Application d’une traînée de pâte de Vienne sur le point le plus saillant de la lumeur. Incision de l’eschare le lendemain, puis nouvelles cautérisations. Celles-ci sont renouvelées à plusieurs jours d’intervalle.

30 octobre. Le kyste est ponctionné avec un petit trocart; il s’écoule 1,200 grammes d’un liquide parfaitement limpide, non coagulable par la chaleur et les acides : le diagnostic est donc confirmé. A la

suite de cette opération, il survient des douleurs peu intenses; le liquide se reproduit en peu de jours.

Le 15. Depuis quelques jours, la malade a de la fièvre et des frissons le soir; elle a vomi plusieurs fois; elle éprouve des douleurs vives dans la tumeur.

Le 19. Nouvelle 'ponction avec un trocart plus gros donnant 100 grammes d*un liquide séro-purulent, d’odeur très fétide ; une sonde est laissée à demeure dans le kyste. — Le soir, la malade vomit, a de la fièvre: ventre douloureux surtout au niveau de la tumeur et en arrière. — Fomentations émollientes. Extrait d’opium O^'^jOS.

Le 20. Injection d"eau tiède suivie d’une injection de teinture d’iode très étendue d’eau. Injections émollientes matin et soir. La malade maigrit considérablement.

Le 30. Il s’écoule beaucoup de pus. On met une sonde à demeure plus volumineuse. Elle livre passage à une vésicule hydatique, puis à plusieurs autres.

Le 31. La sonde est retirée un instant; le trajet fistuleux est très large ; par une douce pression, on fait sortir un grand nombre de poches hydatiques.

Depuis quelques jours, la malade souffre en urinant; elle se plaint d’une douleur vive qu’elle éprouve dans la région rénale. Les urines sont rouges et forment un dépôt considérable; au microscope on reconnaît qu’elles renferment du sang et du pus.

7 décembrè. Des membranes hydatiques sortent encore par la sonde, les urines ont toujours le même aspect, les douleurs sont aussi vives, la suppuration aussi abondante. On continue à faire des injections iodées le matin, émollientes le soir.

Le 17. La malade ne souffre plus en urinant, elle se sent beaucoup mieux : ses urines sont claires, mais elle conserve une douleur sourde au niveau du carré des lombes et des dernières fausses côtes ; la suppuration a diminué; le kyste s’est rétracté; pour le remplir, il faut moitié moins de liquide qu’au début.

Le 28. On ne trouve plus la tumeur par la palpation ; la percussion donne de la sonorité ; les douleurs persistent.

,3 janvier 1861. La malade se plaint de souffrir dans le côté ; le pus est fétide et sanguinolent. On change la sonde et on fait une injection chlorurée très étendue.

Les jours suivants, injections simples; — puis du 13 au 16 janvier, injections chlorurées.

Le 19, on retire la sonde et on cesse les injections.

Le 29, douleur assez vive simulant une névralgie intercostale, réac- 'tion médiocre (introduction d’une sonde, de petit calibre) ; issue d’une j^uantité notable de pus ; soulagement immédiat. La poche continue à se resserrer.

GÉNÉRALITÉS

5 mars. L’extrémité de la sonde gêne la malade. On la retire et on la remplace par une canule en ivoire de 2 centimètres de long, qui est très bien supportée et par laquelle s’écoule une petite quantité de pus. Le 19 mars. La malade sort ayant tous les attributs de la santé.

Dans ce cas, un seul point du diagnostic put être affirmé dès le début : l’existence d’un kyste. Pour ce qui était de la nature de celui-ci, le frémissement vibratoire faisant défaut, il ne fut possible de se prononcer qu’après l’examen du liquide obtenu par la première ponction. Quant au diagnostic du siège, on ne fut renseigné sur ce point que par les troubles fonctionnels qui se produisirent, au cours du traitement, du côté de l’appareil urinaire (urine rouge, sanguinolente, purulente, douleurs lombaires). L’existence d’une fièvre intermittente dans les années qui avaient précédé, la tendance de la tumeur à se porter par en haut, avaient d’abord porté Michon à penser qu’il s’agissait d’un kyste splénique d’autant plus que la malade ne rendait pas d’hydatides par l’urèthre, mais je le mis moi-même sur la voie en lui montrant les troubles urinaires qui se prolongèrent pendant une vingtaine de jours.

Mieux que bien d’autres nous pouvons nous expliquer comment la confusion peut se produire entre de gros kystes de la rate et les tumeurs ovariques, puisque nous avons été témoins de faits semblables et que c’est pour un cas de cette espèce que nous avons pratiqué notre première splénotomie. Lorsque les signes physiques formels font défaut, on est d’autant plus facilement entraîné à l’erreur qu’il est de principe, en diagnostic, de pencher de préférence vers les faits relativement communs que vers ceux qui sont rares. Or, sans conteste les tumeurs ovariques s’élevant jusqu’à la rate sont bien plus fréquentes que les kystes de la rate qui viennent plonger profondément dans le bassin. En présence d’une tumeur splénique offrant cette dernière disposition, l’erreur est d’autant plus explicable que, en raison de la pesan- I leur, la collection liquide vient faire son principal relief à ! l’hypogastre et sur la ligne médiane. 11 est donc indispensable I de se renseigner autant que possible auprès des malades sur

TUMEURS DE L\ RATE

la marche qu’a suivie la tumeur dans son évolution. A un moment donné la malade a-t-elle reconnu que la tumeur progressait de haut en bas ou de bas en haut? A-t-elle reconnu^ soit à l’hypogastre, soit vers l’une ou l’autre fosse iliaque, une tumeur arrondie, roulant sous la main? A-t-elle éprouvé, au début de l’affection, quelque gêne du côté de la respiration ou de la digestion? Ces renseignements pris, il faut procéder avec la plus grande attention au toucher vaginal et rechercher quel point des ovaires, de leur voisinage ou de l’utérus semble donner insertion à la tumeur et ne renoncer à l’examen qu’après avoir acquis la preuve que toutes les recherches restent vaines. C’est ainsi que, dans l’observation qui nous est personnelle, l’utérus était normal et enclavé dans l’épaisseur de la tumeur qai l’immobilisait, en faisant sur ses faces antérieure et postérieure une saillie qui déprimait les parois vaginales. Le doigt engagé percevait nettement la fluctuation et la sensation de flot. La consistance plus solide de la tumeur à gauche et en bas donnait à supposer qu’elle s’était développée dans l’ovaire gauche. Enfin, par la percussion on obtenait tous les signes qui se rencontrent avec les kystes ovariques : matité absolue sur toute la surface de la tumeur, sonorité évidente sur tout son pourtour, à l’épigastre, à l’hypogastre et surtout à la région lombaire. La tumeur semblait franchement circonscrite sur toute sa périphérie, et en 'particulier sur son contour supérieur ; elle était complètement dépourvue de mobilité. Eut-il été impossible de la soulever et de la refouler jusque dans la profondeur de l’hypochondre ? Non, assurément, tant elle était volumineuse.

Une autre disposition fort sujette à causer l’erreur est celle où il existe des tumeurs multiples, les unes ascendantes s’élevant du bassin, les autres descendantes partant delà rate pour arriver au contact entre elles. Dans presque tous les cas de ce genre, il est à remarquer qu’une partie seulement du diagnostic a été faite et, que, en raison de la fréquence plus grande des tumeurs kystiques du bassin, le chirurgien a concentré uniquement son attention sur ces dernières.

Obs. LXVI. — On trouve à Pautopsie d’une femme de vingt-cinq ans,