GÉNÉRALITÉS. — RATES MULTIPLES

morte par péritonite suraiguë consécutive à une ponction faite dans une tumeur qui avait été considérée comme un kyste de Tovaire, des kystes hydatiques multiples du foie, de la vésicule biliaire, de la rate, du grand épiploon et du ligament large. Le kyste splénique s’était développé dans la partie inférieure de la rate [Bull, de la Soc. anat.y i. XXVII).

Une dernière question nous resterait à examiner : Reconnaître la nature dune tumeur spléniquel Mais elle va se trouver suffisamment résolue par la description que nous allons donner de chacune des tumeurs que Ton peut rencontrer dans la rate.

Rates multiples. — Avant de quitter ces généralités nous appellerons l’attention sur les variétés de rates que l’on a appelées multiples ou dédoublées. Les exemples en sont nombreux. M. Sappey a rencontré trois fois la rate double. Duverney l’a vu triple chez un sujet, quadruple chez un autre, Patin en a rencontré cinq et J. Cruveilhier sept. Otto, cité par ce dernier, en aurait vu vingt-trois. Les auteurs admettent que ce sont là bien plutôt des fragmentations d’une même rate qu’une série d’organes complets existant chez le même individu. Ces faits sont bons à connaître, car il se pourrait que sur un sujet qui aurait été soumis à la Splénectomie, un seul de ces départements spléniques, devenu malade, eût été enlevé et que plus tard, quand on viendrait à faire l’autopsie de l’opéré, on contestât à tort la réalité de l’extirpation totale.

Tumeurs de la rate en particulier.

Tumeurs par congestion et par hypertrophie . — Malgré les tentatives faites en France par différents auteurs et notamment par Piorry et M. E. Collin, on persiste à ranger sous le titre d’hypertrophies toutes les augmentations de la rate en poids et en volume. Ainsi que le fait remarquer justement M. Ern. Besnier, il y aurait pourtant une importante distinction à faire entre les simples intumescences ou congestions de la rate, pour lesquelles on a proposé les noms de méga-

982 ^ TUMEURS DE LA^ RATE

losplénie (Piorry) ou d’hypersplénie (Collin) et les hypertrophies vraies dans lesquelles on constate toujours une modification dans la trame de l’organe. Sans nous attarder dans une discussion technologique sur ce sujet, nous décrirons séparément ici:

r Les tumeurs de la vdXQjmr congestion^ c’est-à-dire produites par un simple engorgement sanguin.

2° hypertrophies vraies^ dans lesquelles il y a multiplication des éléments du parenchyme.

1® Tumeurs par congestion.

L’un des rôles de la rate étant de représenter, relativement à la masse du sang et dans des circonstances déterminées, une sorte de réservoir, il s’ensuit que cet organe offre physiologiquement de fréquentes variations de volume. Les conditions dans lesquelles ces variations se produisent sont la période de la digestion, notamment après l’absorption des liquides, l’effort, la course et la période nocturne ; en un mot la rate s’amplifie toutes les fois que la colonne du sang porte est entravée dans son mouvement, soit qu’il y ait surcharge sanguine ou stase dans le foie, soit qu’il y ait insuffisance de la part de l’organe central de la circulation. Ces intumescences passagères que présente la rate à l’état physiologique aident à comprendre comment elle subit des congestions pathologiques. Nous ne rechercherons pas ici quelles sont les influences réciproques des altérations du sang et des affections de la rate sur la formation de ces congestions : nous nous contenterons d’exposer la séméiologie de ces dernières quelle que soit l’influence pathologique qui les produise.

Les meilleurs indices se tirent, en premier lieu, de l’état général du malade et de l’état des organes voisins ; en second lieu, de l’inspection de la rate elle-même.

Les premiers s’observent lorsqu’un obstacle mécanique vient à entraver le cours du sang efférent de la rate, que cet obstacle réside dans la veine splénique, dans le système porte

PAR CONGESTION

OU dans la circulation générale : on les trouve sur le terrain clinique, par ordre de fréquence, dans la cirrhose et les autres affections du foie, dans les lésions cardiaques, dans les phlébites et les thromboses de la veine splénique ou de la veine porte : on les trouve également dans les maladies qui produisent la congestion active ou dynamique^ telles que certaines affections générales et plus spécialement infectieuses, miasmatiques ou virulentes, ou bien à la suite des anémies excessives provoquées par les hémorrhagies (Vulpian), ou bien sous l’influence de la cachexie anémique avec hydrémie et d’un grand nombre de leucocythémies. De toutes ces causes l’infection paludéenne est certainement celle qui le plus fréquemment fait naître la congestion splénique ; viennent ensuite les altérations du sang résultant de la fièvre typhoïde, du scorbut, des fièvres éruptives, de l’infection purulente et les hémorrhagies aiguës, répétées dans un court espace de temps : ces dernières agissent avec une très grande rapidité. Lors donc qu’on se trouve en présence d’une tumeur de la rate, il faut, avant de pousser plus loin l’examen, rechercher si elle se rattache à l’une des causes mécaniques et dynamiques ou à l’un des états généraux que nous venons de faire connaître.

Les signes à tirer de l’inspection de la rate ont également une grande importance. — En se tuméfiant sous l’influence de la congestion, les dimensions de la rate s’amplifient sans changer de rapport : il en résulte qu’elle conserve sa forme et ses scissures naturelles. Ce fait existe surtout avec les tuméfactions chroniques : quand, au contraire, la tuméfaction est aiguë, la rate devient globuleuse, c’est-à-dire que son petit diamètre augmente plus vite que le grand et, à part les dépressions des scissures physiologiques, déjà signalées, le reste de la surface de l’organe reste lisse, uni, sans bosselure.

11 est un autre fait important à connaître et qui se produit quand l’accroissement est très aigu, comme dans la leucémie : il consiste dans une déformation de l’organe qui s’incurve sur sa face interne, si bien que son extrémité inférieure, après s’être plus ou moins abaissée, se relève en haut et à droite. Ce fait se trouve déjà signalé dans un passage de

TUMEURS DE LA RATE

Morgagni : « Une rate qui s’étendait jusqu’au bas de l’abdomen, se réfléchissait en haut et se terminait derrière l’utérus par une masse égale au poing (1). » C. Hilton Fagge, qui a également étudié ce phénomène, l’explique par l’insuffisance d’élongation du pédicule. Quelle que soit la valeur de l’explication, cette particularité n’en est pas moins réelle et nous avons pu l’observer à un certain moment de l’évolution de la tumeur chez notre seconde splénotomisée.

La rate tuméfiée peut conserver sa mobilité physiologique ou subir, en raison de sa pesanteur, l’un des déplacements que nous avons fait connaître, ou au contraire, présenter une immobilité insolite due à la formation d’adhérences. Les modifications dans le volume sont des plus variables : l’orgaue peut doubler, tripler, atteindre le poids d’un ou de plusieurs kilogrammes, remplir la cavité abdominale. La consistance est ordinairement modifiée, tantôt accrue, tantôt diminuée : elle est accrue si la distension est grande, récente, et si le sang contenu n’est pas diffluent : elle est diminuée dans les tuméfactions chroniques qui sont liées aux fièvres typhoïde^ puerpérale, au scorbut et à Finfection purulente. Dans la tuméfaction qui succède à des hémorrhagies aiguës répétées, on constate un état de ramollissement très prononcé : il en est de même des maladies virulentes, morve et charbon.

Cet exposé montre qu’il est ordinairement facile, à l’aide des signes physiques, de distinguer les tuméfactions par congestion des autres tumeurs de la rate. Nous verrons en effet que les kystes présentent de la rénitence et de la fluctuation; que la dégénérescence amyloïde s’accuse par une fermeté spéciale et caractéristique; et que le cancer offre une surface irrégulière et bosselée : nous ferons également bientôt connaître les signes qui appartiennent à l’hypertrophie et ceux qui permettent de distinguer entre elles les diverses formes de cette dernière maladie.

Le traitement des congestions de la rate est entièrement

(1) Éphém. nat. Cur. cent., 7. obs. IX.

PAR CONGESTION

médical. Tout au plus, le chirurgien pourrait-il être appelé à intervenir dans quelques cas, rares du reste, de tuméfaction chronique de la rate succédant à l’affection paludéenne ; or comme, dans ces conditions, il y a modification du tissu splénique, c’est-à-dire hypertrophie dans la véritable acception du mot, nous renverrons ce que nous avons à dire de \ intervention chirurgicale au chapitre suivant.

Contre les tuméfactions spléniques récentes d’origine palu- • déenne, la médecine possède le sulfate de quinine et les préparations arsenicales. Lorsque la lésion revêt la forme chronique, la thérapeutique est beaucoup moins puissante, attendu qu’il y a presque toujours, dès cette époque, un certain degré d’altération de la trame splénique, et le sulfate de quinine perd alors une grande partie de sa valeur spécifique. Les arsenicaux, l’électricité, les préparations de strychnine, l’hydrothérapie qui agit sans doute autant par le choc et la percussion que par le froid, l’électricité, le changement de climat, semblent avoir une action élective sur la contractilité de la rate. 11 va sans dire qu'il est fort utile d’instituer en même temps un traitement général et de reconstituer la masse du sang puisqu’il semble se produire un cercle vicieux entre l’altération de la rate et les modifications survenues dans le sang. C’est à l’aide de ce traitement seul qu’on aura quelques chances de venir à bout des congestions de la rate qui résultent des maladies infectieuses ou virulentes, des hémorrhagies aiguës et de la cachexie anémique.

2® Tumeurs par hypertrophie vraie.

Nous ne rangerons dans le groupe des hypertrophies de la rate, que les tuméfactions idiopathiques et symptomatiques qui s'accompagnent de modifications persistantes de son tissu.

Les hypertrophies idiopathiques sont rares, leur existence est presque hypothétique. Suivant Valleix, dont l’opinion est partagée par MM. Monneret et L. Collin, leur seule cause un peu clairement établie serait les violences extérieures. Leur

TUMEURS DE LA RATE

début est le plus souvent insidieux, leur progression lente. Grisolle fait précisément remarquer que c’est cette forme d’hypertrophie splénique qui comporte le pronostic le plus grave et qu’elle finit tôt ou tard par tuer les malades. Elle exerce rapidement une intluence fâcheuse sur la nutrition, détermine des troubles douloureux, intenses, la dépression des forces et l’état cachectique. Les agents de la thérapeutique sont presque sans prise contre elle.

Les hypertrophies symptomatiques sont liées à l’infection paludéenne, à la leucémie, à certaines maladies du foie (cirrhose, état amyloïde) et à l’oblitération de la veine porte. Mais, comme dans la cirrhose et l’état amyloïde du foie, la rate hypertrophiée participe toujours plus ou moins à la dégénérescence du foie, il importe d’examiner à part les caractères qui appartiennent à cette sorte de tumeurs.

Dans ces deux variétés d’hypertrophie, primitives ou consécutives, la rate peut augmenter considérablement de volume et de poids. Grisolle en a présenté une de 4,100 grammes; Haller en [a vu de 13, de 15, de 18 livres; Colombat une de 33 livres : mais ces développements excessifs ne sont pas habituels ; communément, le poids reste entre un et deux kilogrammes.

A quels caractères reconnaître qu'une tuméfaction de la rate est due à son hypertrophie ? — Toutes les dimensions de la rate sont ordinairement accrues assez régulièrement pour que l’organe conserve sa forme normale; sa surface est lisse, unie, sans bosselure ; sa consistance est franchement charnue, plus dense, plus ferme que celle du tissu hépatique normal; elle est partout égale. Il est assez fréquent de rencontrer à la surface de la rate hypertrophiée des plaques cartilagineuses de grandeur variable et qui sont presque toujours superficielles, soit qu’elles occupent l’épaisseur de la tunique fibreuse, soit qu’elles existent entre celle-ci et le feuillet péritonéal ; elles indiquent presque toujours qu’il a existé à un certain moment une périsplénite ou une inflammation de la capsule fibreuse. Andral a vu une fois ces productions cartilagineuses et pétrifiées s’étendre aux prolongements que la capsule envoie entre