ABCÈS DE LA RATE

Splénite, — La splénite ou inflammation du tissu propre de la rate est une affection sur la réalité de laquelle on ne con-

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serve plus de doute aujourd’hui, bien qu’elle ait été tour à tour niée ou, au contraire, singulièrement exagérée dans sa fréquence et dans ses conséquences, notamment par Broussais. Les causes qui peuvent la faire naître sont : les contusions et blessures, le surmenage par la marche, les refroidissements violents, les maladies infectieuses, miasmatiques, virulentes, la pyémie, et surtout l’infarctus de la rate.

Le diagnostic de la splénite est toujours extrêmement difficile. En effet, cliniquement, cette maladie se traduit par des phénomènes assez vagues. La tuméfaction de la rate varie et ne dépasse pas le double ou le triple du volume de l’organe; sa consistance, lorsqu’elle est appréciable par le palper, n’offre rien de constant. La sensibilité spontanée est obscure; elle s’accroît par la percussion, le palper, les secousses de toux et les mouvements brusques. D’après Bamberger, lorsqu’elle est très vive, elle fait penser à une péritonite périspléniqueou à la propagation de la phlegmasie aux organes voisins du diaphragme, estomac, intestin. Des phénomènes généraux fébriles, frissons, accès de fièvre, sueurs profuses, accompagnent la splénite ; mais ils n’ont de signification qu’autant qu’ils s’adaptent exactement et exclusivement aux phénomènes locaux observés sans pouvoir être rattachés à aucune autre maladie existant en même temps que l’inflammation supposée de la rate.

Au point de vue chirurgical, qui doit tout spécialement nous occuper, la splénite n’acquiert un véritable intérêt que dans les cas où elle aboutit à la suppuration et à la formation d’abcès qui font leurmigration vers différents points de la paroi ou vers certains organes contenus dans l’abdomen ; mais comme la marche suivie par ces abcès et les caractères qui permettent de les faire reconnaître sont à peu près les mêmes que ceux que l’on observe pour les collections purulentes de la périsplénite et du phlegmon périsplénique, nous allons passer en revue cette seconde affection et nous terminerons par une étude générale des collections purulentes intrinsèques de la rate ou provenant de son atmosphère.

Pérïs'plènite. — Phlegmon périsplénique, — Dans lapérisplé-

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nite, l’inflammation peut intéresser différents points des enveloppes de la rate ; porter sur le feuillet péritonéal qui adhère à la capsule fibreuse de Malpighi ; envahir plus spécialement un ou plusieurs des ligaments suspenseurs, notamment l’épiploon gastro-splénique ; se faire sentir surtout sur les espaces cellulo-adipeux et adéno-lymphatiques compris entre les feuillets séreux (phlegmon et adéno-phlegmon périspléniques) ; ou, au contraire, occuper uniquement l’une des deux faces de la capsule splénique.

On a comparé la périsplénite qui porte sur cette capsule à l’inflammation des feuillets séreux qui enveloppent d’autres organes, la péricardite, la périmétrite, la périnéphrite , par exemple. Le plus souvent elle est provoquée par une altération de la rate ; dans des cas moins nombreux, elle est la conséquence de la propagation de l’inflammation d’un organe voisin notamment du rein gauche, du côlon, de l’estomac, du foie, des tumeurs du mésentère, ou même de la plèvre diaphragmatique. Quelquefois aussi la périsplénite est consécutive à un traumatisme, à une lésion de la paroi, une fracture de côte, par exemple. Quoiqu'il en soit, cette périsplénite séreuse a pour conséquence de déterminer rapidement une exsudation pseudo-membraneuse qui constitue des adhérences celluleuses ou lumineuses avec les organes voisins. Ces adhérences peuvent être générales ou partielles et la mobilité que présente la rate à l’état normal en est diminuée d’autant ou même abolie : elles ont pour lieux de prédilection le ligament phréno-splénique et la moitié supérieure de la rate. M. L. Collin a montré qu’elles étaient extrêmement fréquentes dans les diverses splénopathies, notamment dans celles qui sont liées à l’affection paludéenne.

Le phlegmon périsplénique se développe dans l’atmosphère qui enveloppe la rate, atmosphère souvent étendue par des productions pseudo-membraneuses. lia pour origine soit un abcès splénique qui vient s’ouvrir au dehors, à travers la capsule de Malpighi, soit Linflammation de cette même capsule; dans quelques cas moins nombreux, un traumatisme ou une fracture de côtes.

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Lorsque le phlegmon résulte de l’ouverture d’un abcès intra-splénique unique, le pus est alors collecté en foyer, comme l’indique l’observation suivante, au contraire, lorsqu’il est la conséquence d’une inflammation de la capsule, le pus forme une mince couche entre la surface de la rate et les fausses membranes.

Obs. LXVII. — M. L. Collin a présenté à la Société médicale des hôpitaux l’histoire d’un soldat qui portait une hypertrophie simple de la rate. Il fut pris subitement d’une douleur du flanc gauche, dont la palpation, même légère, ne pouvait être supportée ; le reste de l’abdomen était indolore ; le troisième jour il eut des signes de péritonite très aiguë; il mourut le quatrième jour. A l’autopsie, péritonite généralisée, purulente, de date récente; rate pesant 1,970 grammes, enveloppée d’une coque pseudo-membraneuse épaisse qui renfermait un litre de pus, cette coque présentait deux ouvertures irrégulières par où le liquide s’échappait quand on la comprimait.

Dans le cas qui précède, la coque s’est laissé perforer ; telle n’est pas la marche la plus habituelle. Plus souvent, le pus reste longtemps enkysté et ce n’est que plus tard qu’il chemine vers la paroi hypochondriaque gauche, sous le péritoine, à la rencontre de l’un des organes avec lesquels la rate est en rapport, et surtout du diaphragme qu’il perfore pour pénétrer dan s le poumon ou dans la cavité pleurale. Si donc l’on soupçonne l’existence d’un phlegmon périsplénique, c’est principalement du côté du diaphragme et vers la partie supérieure de la rate qu’il faut rechercher la présence du pus. Une autre voie assez fréquente, et qui est d’autant plus à redouter que ses conséquences sont des plus funestes et au-dessus de toute intervention chirurgicale, consiste dans l’inflammation et l’ulcération de la veine splénique par la cavité de laquelle le pus s’évacue (Bamberger, Frerichs, Law). Le migration du pus à travers l’estomac ou le côlon est un trajet dont les suites paraîtraient moins à redouter : pourtant, dans les deux observations recueillies, la mort survint. On a signalé encore l’issue du pus parle vagin (Delmas) et par le tissu cellulaire périrectal (Chomel). Nous l’avons vu se faire à l’hypogastre. Mais de tous ces trajets, les moins désavantageux sont certainement l’ouverture à travers la paroi thoracique ou abdominale.

TUMEURS DE LA RATE

Les signes qui permettent de reconnaître la formation d’une périsplénite ou d’un phlegmon de l’atmosphère de la raté manquent de netteté. Suivant M. Ern. Besnier (I), à qui nous empruntons de nombreux renseignements pour ce chapitre, on est mis sur la voie par les antécédents qui démontrent que la rate seule était primitivement malade, parla gravité de l’état général, par les signes des péritonites partielles étendues, les phénomènes douloureux de la région, l’empâtement, l’œdème de la paroi, la matité qui augmente rapidement, enfin par les phénomènes de propagation qui ont lieu vers le thorax ou vers l’un des autres points dont nous avons parlé.

Mais il ne faut pas croire, en s’aidant de tous ces renseignements, qu’il soit toujours facile de diagnostiquer la cause et le point de départ du phlegmon périsplénique, car lors même que la collection purulente à laquelle il donne lieu tend à se rapprocher de la peau, le diagnostic reste habituellement obscur, soit qu’elle empêche de reconnaître l’affection qui lui a donné naissance, soit qu’elle attire spécialement l’attention du chirurgien du côté de la région vers laquelle elle s’est portée pour se vider au dehors. Nous avons été si souvent témoin de méprises semblables commises par les chirurgiens les plus éminents que nous ne nous arrêterons pas à les énumérer.

Le traitement des phlegmasies spléniques et périspléniques consiste d’abord en moyens médicaux : sulfate de quinine, antiphlogistiques, évacuations sanguines locales. Le rôle du .chirurgien ne commence qu’au * moment où une collection purulente ayant été découverte il s’agit de lui ouvrir une voie au dehors.

Avant d’ouvrir largement fabcès, il convient d’abord de pratiquer une ponction exploratrice au moyen d’un trocart capillaire avec ou sans aspiration afin d’assurer le diagnostic. Le pus reconnu, on peut lui donner issue par deux procédés : l’un consiste à appliquer des caustiques sur la paroi de manière à déterminer au préalable des adhérences suivant la mé-

(I j Art. Rate, in Dict. encycl.des Sc'. méd.

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thode que nous avons fait connaître à propos des abcès du foie ; l’autre plus rapide avec le gros trocart, dont nous avons parlé pour le traitement des kystes hydatiques du foie, dans la chemise duquel on introduit une grosse sonde de caoutchouc rouge. Le trocart enfoncé, on insinue immédiatement la sonde de caoutchouc dans le tube, on retire le tube luimême et le pus s’écoule par la sonde sans qu’il y ait danger ■d’écoulement dans le péritoine. Pour éviter l’entrée de l’air dans le foyer, on adapte à la sonde un cylindre de baudruche comme dans le procédé de Reybard pour la ponction de la plèvre. Dans ces deux cas, il faut ensuite procéder à la désinfection du foyer au moyen de lavages fréquents faits avec des liquides antiseptiques.

La guérison complète peut être ainsi obtenue. Bachmeister, cité par Assolant, ht l’incision d’un abcès de la rate qui proéminait à la région sous-mammaire. Il en résulta ■ un trajet fistuleux qui persista pendant dix-neuf semaines, malgré l’usage d^injections détersives. Finalement, on parvint à la guérison de l’abcès secondaire et de la tumeur splénique.

Mais serait-on en droit de compter sur une terminaison aussi heureuse, toutes les fois qu’une abcès de la rate viendra proéminer du côté de la paroi abdominale ou thoracique? Il faudrait, pour se bercer de cette espérance, avoir oublié qu’un grand nombre d’abcès spléniques tirent leur origine d’une altération antérieure de la rate. Or, l’abcès évacué sans accident, reste à savoir comment se comportera la lésion de la rate. Malgré tout, il ne fautpas absolument désespérer et même, en présence d’altérations graves et avancées de cet organe, il se pourrait que la nature fît elle-même à peu près tous les frais delà guérison. En effet, parmi les observations, publiées parles auteurs, »de splénotomies consécutives à des plaies de l’abdomen, il s’en trouve une dans laquelle tout porte à croire qu’il s’agissait d’un abcès splénique. Cette observation est de Ferrerius, qui vivait dans la première moitié du dixhuitième siècle, et sa relation nous a été conservée par Fantoni (1). Or, dans. ce cas, si liotre interprétation n’est pas

(1) De obs, méd. et amt.^ epist. I et IV. .... ;

TUMEURS DE LA RATE

erronée, il a dû s’agir d’un abcès splénique qui serait venu s’ouvrir spontanément à travers la paroi abdominale antérieure* Par le trajet suivi parle pus, la rate malade se serait engagée, serait venu faire hernie à travers la plaie et aurait été enlevée par Ferrerius. En outre, soit qu’elle fût imputable h la ligature placée, soit qu’elle fût produite par une ulcération due au contact du pus, une fistule stomacale s’établit pendant quelque temps. Malgré tout, la malade guérit. Voici cette observation :

Obs. LXYIII. — Femme de trente ans, d’un tempérament sanguin, ayant commencé à avoir de la fièvre en 1711. On sentait une tumeur à la partie supérieure de l’hypogaslre, tumeur dont la consistance et le volume augmentèrent : le pied et la jambe gauches s’œdématièrent. Tout le mois de janvier, il s’écoula par le vagin un pus fétide. La tumeur diminua, et pourtant la dureté du ventre et la fièvre persistèrent. Quatre mois après, la malade était très affaiblie. On fit une incision sur un point fluctuant, à trois travers de doigt à gauche au-dessous de l’ombilic ; un pus fétide en sortit pendant longtemps, puis la malade se plaignit de douleurs atroces dans l’hypochondre gauche et l’abcès fusa vers l’ombilic ; il s’y produisit une autre issue et le pus s’écoula par les deux ouvertures à la fois. La malade était au dernier degré de marasme quand son médecin, ayant remarqué un corps noirâtre à la grande ouverture de l’ombilic, fit appeler Ferrerius.

Celui-ci jugea nécessaire d’enlever cette masse putréfiée que l’organisme s’efforçait d’expulser : il l’extirpa en entier sans peine. Elle mesurait huit travers de doigt de long, sur quatre d’épaisseur et deux au moins de largeur. La partie antérieure était recouverte d’une enveloppe membraneuse, la partie postérieure était un peu putréfiée, l’intérieur tout à fait semblable au tissu de la rate. La malade se reposa un peu la nuit suivante et recouvra l’appétit ; ce qu’il y a de très étonnant, c’est que pendant plusieurs jours des aliments mêlés au pus pas saient par l’ouverture de l’abcès I La fièvre cessa peu à peu, l’ouverture diminua et l’écoulement purulent se modéra. Enfin la malade recouvra les forces et la santé ; les règles reparurent.

Au dire de Ferrerius, l’opérée accoucha plus tard d’un enfant b terme. Mais à la suite, l’abdomen augmenta de volume ; des érysipèles apparurent en différents points du corps pendant plusieurs années, parfois des métrorrbagies abondantes.

Au commencement de novembre 1716, à la suite d’une raétrorrhagie bientôt arrêtée, la fièvre apparaît ; puis survient un érysipèle de la face qui disparaît en peu de jours. Cependant la fièvre augmente; des douleurs atroces se font sentir dans l’abdomen ; insomnies, soif inopportune, langue sèche et brunâtre, haleine fétide. Mort le 20 novembre

PAR DÉGÉNÉRESCENCES AMYLOÏDE ET SCLÉREUSE, 997

1716. A Vautopsie^ on trouve le foie plus volumineux que d’ordinaire; il occupe rhypochondre gauche; absence complète de la rate; des cicatrices seulement aux pointsd’adhérence de la rate aux divers organes; épiploon épaissi et adhérent au péritoine dans la région ombilicale \ le mésentère et les intestins sont enflammés et presque gangrenés.

Tumeurs par dégénérescences amyloïde, scléreuse, mé-

LANIQUE.

A part le cancer, dont la description sera donnée dans un paragraphe particulier,' les tumeurs par dégénérescence de la rate les plus communes sont, comme pour le foie, constituées par les altérations amyloïde et scléreuse : il faut y joindre l’état mélanique qui est spécial à la rate. Quant aux productions cartilagineuses et osseuses, dont nous avons déjà dit quelques mots en parlant des tumeurs inflammatoires, elles ne méritent pas que nous formions à leur intention une variété particulière de tumeurs : elles sont, d’ailleurs, rares, sans en excepter la variété osseuse qui est un peu plus commune chez le vieillard ; enfin, elles sont toujours sous la dépendance d’une inflammation chronique ou d’une hypertrophie.

Tumeurs amyloïdes. — La rate subit la dégénérescence amyloïde sous l’influence des mêmes conditions que le foie ; cette altération atteint même ordinairement ces deux organes à la fois ; souvent aussi, elle affecte les reins. Quoiqu’elle se rencontre à tous les âges, c’est de vingt à trente ans qu’elle est habituellement observée : elle est plus fréquente chez l’homme. Elle est toujours la manifestation d’un trouble général et profond de la nutrition ; aussi apparaît-elle ordinairement à la suite de causes qui débilitent profondément l’organisme et qu’on peut ranger dans cet ordre : les suppurations osseuses, le rachitisme, la tuberculose, le cancer, la syphilis constitutionnelle, la cachexie paludéenne.

Le début se fait toujours au cours d’un état cachectique ; il est par cela même masqué par lui et passe souvent inaperçu jusqu’au moment où la tumeur est formée. Celle-ci même

TUMEURS DE LA RATE

n’est pas constante. Sur 14 observations, la rate était hypertrophiée dans 10 cas, dans les quatre autres, elle avait conservé s^on volume normal ou même s’était légèrement atrophiée.

Quand la rate s’hypertrophie, elle conserve sa forme normale, sa surface lisse, unie, sans bosselure ; mais sa consistance devient molle et pâteuse, c^'est-à-dire qu’elle perd toute espèce d’élasticité; elle n’a plus la consistance ferme et charnue des hypertrophies scléreuses ; elle n’offre pas non plus le ramollissement des congestions liées à certaines affections infectieuses, virulentes, ou à des hémorrhagies aiguës.

L’existence de ces caractères est insuffisant pour permettre un diagnostic objectif entre les diftérentes variétés d’hypertrophies spléniques. C’est d’après les antécédents du sujet et d’après l’examen des organes voisins qu’il faut baser son appréciation. Si l’on constate au cours de la scrofulose, de la syphilis, du rachitisme, du mercurialisme, l’envahissement du foie et des reins (albuminurie), il y aura lieu de croire à une dégénérescence amyloïde de la rate.

Dégénérescence scléreuse, — Elle est toujours secondaire et n’a jamais été observée que dans le cours d’une cirrhose hépatique. En outre, ce n’est guère qu’au moment où le foie commence à s’altérer que la rate augmente de volume par suite delà gêne qui se produit dans la circulation hépatique. U n’y a d’abord qu’une simple congestion splénique: plus tard, le tissu de la rate devient le siège d’une hypertrophie et d’une hyperplasie qui portent sur ses éléments conjonctifs et alors, a travers la paroi abdominale, cet organe devient volumineux et présente la dureté spéciale des tissus sclérosés. Dans une période encore plus avancée, la rate se rétracte totalement ou en partie- et échappe à un examen direct.

, Le diagnostic de cette affection se déduit naturellement de l’état du foie qui doit tout d’abord appeler l’attention du clinicien. 11 en sera de même du traitement.

Dégénérescence par mélanose, — C’est presque exclusivement-sous l’influence- de l’affection paludéenne qu’un dépôt anormal de pigment se fait dans la rate et donne lieu à une variété d’hypertrophie intéressante à diagnostiquer. En même