CHAPITRE III

Dans ce chapitre, restant dans le cadre du syndrome régional de la fosse cérébrale postérieure, nous mettrons en valeur les caractères imprimés à l’atteinte des nerfs craniens lorsqu'une tumeur se développe dans cette région.

19 Nerf olfactif

Personnellement, nous n’avons jamais observé d’atteinte de ce nerf qui ne fût imputable à une lésion nasale.

2° Troubles oculaires

Dans un précédent chapitre, nous avons étudié la stase papillaire et ses particularités, nous envisagerons donc maintenant les troubles de la motilité oculaire.

a) La paralysie de la IIIe paire est très rarement observée au cours du développement des tumeurs de l’étage postérieur. Nous ne l’avons jamais constatée dans les tumeurs des hémisphères cérébelleux, ni dans les tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux. CusHiNG signale exceptionnellement cette atteinte dans ces cas et ne peut en donner une explication d’ordre mécanique satisfaisante. | |

Par contre, au cours du développement des tumeurs de la ligne médiane, les auteurs signalent parfois un léger ptosis et une atteinte du droit supérieur. Dans un cas de méningiome

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du sinus droit comprimant le pédoncule cérébral, nous avons pu vérifier ce fait.

La paralysie du moteur oculaire commun prend au contraire une grande importance dans la symptomatologie des tumeurs pédonculaires.

Les paralysies sont dans ces cas complètes ou incomplètes, totales ou dissociées.

L’ophtalmoplégie intrinsèque est rare à l’état isolé.

Lorsque la lésion est localisée en un point du pédoncule où les fibres radiculaires sont groupées en un seul faisceau, l’ophtalmoplégie externe peut être complète.

Dans le cas de RaAyMonD et CESTAN, la tumeur par son grand

volume déterminait une ophtalmoplégie complète. Dans la plupart des cas, on peut admettre que le ptosis isolé caractérise une atteinte extrinsèque du nerf. L’atteinte intrapédonculaire de la IIIe paire s'accompagne parfois de myosis comme l'ont signalé P. Marie et Foix dans l’une de leurs observations. D’Asrros explique ce fait paradoxal par un œdème collatéral périphérique qui exciterait le nerf ce qui déterminerait la contraction de l'iris.

. Quoi qu’il en soit, cette atteinte globale de la IIIe paire est rarement isolée; elle appartient aux syndromes alternes bien connus que nous rappellerons à l’étude des tumeurs pédonculaires. |

Ces syndromes d’ailleurs s’accompagnent rarement de stase papillaire et leur sémiologie est précise.

b) Paralysie de la VIe paire constitue avec la stase papillaire le syndrome ophtalmologique le plus fréquemment observé dans les tumeurs de la fosse postérieure.

Cette atteinte peut être unie ou bilatérale.

Depuis longtemps on l’a considérée comme étant due à l'hypertension intracranienne et nous nous rallions à cette opinion pour la plupart des cas.

Nous avons en effet fréquemment observé les variations d'intensité de cette paralysie au cours des paroxysmes hyper-

tensifs, et la disparition complète de parésies après les interventions ayant déterminé une décompression totale par le rétablissement d’une libre circulation du liquide -céphalo-rachidien.

De plus, dans les cas de tumeurs des hémisphères cérébraux, de la région préfrontale par exemple, nous avons pu lobserver et la voir régresser après l’exérèse de la tumeur et la disparition du syndrome d’hypertension. Toutefois, sa constatation

fréquente dans les tumeurs du 4€ ventricule s'explique peutêtre par une action directe exercée par la lésion sur les noyaux d’origine du nerf.

Enfin, elle appartient aux syndromes pédonculo-protubérantiels que nous étudierons ultérieurement.

En résumé : la constatation d’une paralysie isolée du moteur oculaire externe qu’elle soit uni ou bilatérale n’a pas de valeur localisatrice. Elle traduit pour nous l’existence d’une hypertension intracranienne importante. Toutefois lorsqu'elle s’associe à un syndrome de la ligne médiane, elle peut faire redouter une compression importante du plancher du 4€ ventricule ou même son envahissement.

c) Les paralysies de fonetion s’observent assez rarement. Les paralysies de la verticalité et le syndrome global de Pari- NAUD ont une valeur localisatrice considérable. Nous les envisagerons à l’étude des tumeurs du pédoncule cérébral.

On peut observer des paralysies de latéralité (syndrome de Foville) dans les tumeurs du 4€ ventricule et surtout dans les lésions protubérantielles comme nous le verrons ultérieurement.

3° Nerf trijumeau

Son atteinte doit être envisagée suivant le degré d'évolution de la tumeur. |

Lorsqu'il existe une abolition unilatérale du réflexe cornéen, avec parfois une très légère hypoesthésie dans le territoire de la

première branche, ces quelques signes ont une valeur localisatrice considérable.

Indépendamment des tumeurs de l’axe bulbo-protubérantiel où d’autres signes focaux éclairent le diagnostic, cette atteinte de la V® paire doit orienter immédiatement vers la région de Pangle ponto-cérébelleux.

A une phase avancée de leur évolution, les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure et en particulier, les tumeurs du 4e ventricule déterminent une atteinte trijéminale presque toujours unilatérale comme nous avons pu le constater dans plusieurs cas.

Cette atteinte du trijumeau se manifeste par une hypoesthénie cornéenne et cutanée sur l'intérêt diagnostique de laquelle CERISE et THUREL ont insisté dans leur travail récent.

Cette hypoesthénie cutanée dans le territoire du trijumeau permet en effet d'éliminer une abolition du réflexe cornéen d’origine centrale.

Cette atteinte du trijumeau retiendra notre attention à l'étude des tumeurs du 4€ ventricule.

Enfin, nous signalerons son caractère généralement indolore ; dans de rares cas seulement ces malades accusent quelques algies sus-orbitaires. Certains auteurs ont incriminé l’hypertension du liquide céphalo-rachidien pour expliquer cette atteinte du trijumeau. En réalité, on conçoit mal dans ce cas que l’atteinte puisse être unilatérale.

Nous pensons qu'il est plus logique d’incriminer la compression directe de la racine descendante du nerf par la tumeur adhérente au plancher du 4 ventricule ou par le vermis dilaté ou refoulé. |

Quoi qu’il en soit, nous considérons que l'abolition ou la diminution du réflexe cornéen associée dans la plupart des cas à une hypoesthésie cutanée est un signe important en faveur d’une néoformation se développant dans la fosse cérébrale postérieure.

4° Le nerf facial

Il est fréquemment atteint. La paralysie faciale périphérique unilatérale est un élément important du syndrome des tumeurs

de l’angle ponto-cérébelleux et de l’axe bulbo-protubérantiel. Mais indépendamment de ces cas classiques, dans les tumeurs du cervelet et du 4 ventricule on constate fréquemment l’existence d’une parésie faciale périphérique très discrète. Dans les tumeurs du 4° ventricule elle peut être bilatérale, s’associant souvent à une atteinte uni ou bilatérale de la VIe paire. Ces symptômes traduisent la compression du plancher du 4° ventricule mais n’impliquent pas nécessairement son infiltration par la tumeur.

5° La VIII paire

Ayant étudié précédemment les troubles vestibulaires, nous n’envisagerons ici que l’atteinte du nerf cochléaire.

D'une manière générale, quelle que soit la localisation de la iésion, nous avons noté, au cours des syndromes d’hypertension, l'existence de bourdonnements d’oreilles uni ou bilatéraux, variables d’un côté à l’autre dans une proportion de 15% des cas environ.

Mais il est incontestable qu’ils s’observent avec une fréquence et une intensité particulière dans le cas de tumeurs de la fosse cérébrale postérieure.

Lorsqu'ils ont un caractère strictement unilatéral, qu’ils sont

-permanents et s’accompagnent d’hypoacausie, ils acquièrent une valeur localisatrice indubitable (tumeur de l’angle pontocérébelleux par exemple et certaines tumeurs du 4€ ventricule).

Lorsqu'ils apparaissent au cours des paroxysmes d’hypertension, qu’ils varient d’un côté à l’autre parallèlement à l’hy-

- poacausie, ils n’ont pour nous aucune valeur localisatrice absolue. Toutefois, l'intensité de ces troubles, leur durée et leur aggravation plaident à notre avis en faveur d’une localisation de la lésion à la fosse cérébrale postérieure.

Nous verrons à l'étude des arachnoïdites de cette région l'intérêt de ces constatations.

Une autre particularité de la surdité ou de l'hypoacausie doit être signalée. TES

On se trouve parfois en présence d’un syndrome d’hypertension très marquée, sans signes de localisation suffisants pour affirmer l’existence d’une tumeur de l'étage postérieur. Le seul point paraissant probable, étant donnés les caractères de l'hypertension, c’est l’obstruction de l’aqueduc de Sylvius. S'il existe dans ce cas une hypoacausie où même une surdité uni ou bilatérale, on doit analyser avec grand soin les caractères de ce trouble auditif. S'il s'accompagne de bourdonnements et de phénomènes vestibulaires discrets, d’intensité variable, on doit les considérer comme secondaires à l’hypertension ou à une tumeur du 4 ventricule agissant directement sur les noyaux acoustiques.

Par contre, si l’hypoacausie ou la surdité sont fixées, ne s’accompagnant pas de bourdonnements, on doit songer à l’existence d’une lésion protubérantielle ou quadrijémellaire. Nous avons signalé ces faits, nous réservant d’y revenir. ultérieurement en étudiant les tumeurs du 4° ventricule et de l’auditif en particulier

6° Atteinte des dernières paires craniennes.

Troubles bulbaires

Pour rester attachés aux faits, tels que nous nous les avons observés, nous étudions globalement les troubles traduisant lPatteinte des dernières paires craniennes (nerfs mixtes en particulier) et les symptômes dits «bulbaires». Ces divers symptômes sont en effet si étroitement associés, lorsqu'ils apparaissent au cours de l’évolution des tumeurs de l'étage postérieur qu’il serait artificiel de les étudier séparément.

a) Troubles de la déglutition. — Ce sont les plus fréquemment observés et les plus anciennement connus. Il s’agit, au début, d’une simple dysphagie, ce trouble restant pendant longtemps purement fonctionnel, aucun signe objectif net de parésie ne pouvant être mis en évidence. Puis la déglutition devient de plus en plus pénible s’accompagnant de rejet des aliments par

le nez. Dans plusieurs cas, nous avons pu constater alors une parésie nette du voile.

Au début de l’évolution d’une tumeur, ces troubles traduisant la souffrance directe des centres bulbaires (noyaux du X,en particulier) ont une valeur localisatrice. À un stade plus avancé, lorsque lhypertension est importante, ils peuvent être simplement déterminés par l’action du cône de pression sur ces centres et n’ont pas de valeur localisatrice précise. Ils assombrissent toujours le pronostic opératoire.

b) Troubles de la phonation. — Il s’agit en général d’une simple dysarthrie : la parole est lente, monotone. On peut constater dans certains cas une paralysie des cordes vocales. Ces troubles ont la même signification que les précédents.

c) Troubles respiratoires, eirculatoires et vomissements. — ont été étudiés précédemment et nous n’y reviendrons pas.

d) Le hoquet. — Ce symptôme que l’on a considéré pendant longtemps comme traduisant l’atteinte de la moelle cervicale nous paraît, au contraire, survenir lors des compressions bul-. baires. Il peut s’observer, comme les vomissements au début de l’évolution d’une tumeur du 4€ ventricule et a, dans ce cas, une réelle valeur localisatrice. À un stade avancé de l’évolution des tumeurs de l’étage postérieur, on peut voir apparaître des accès de hoquet, fort pénibles, qui ont la même signification que les autres troubles bulbaires.

e) Troubles génito-urinaires et diabète. — Certains auteurs ont attiré l’attention sur la fréquence des troubles génito-urinaires au cours du développement des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure et en particulier de celles situées sur la ligne médiane. HoLman, VAN BoGaErT et MARTIN insistent même sur la valeur sémiologique de ces troubles. Ces faits paraissent en accord avec certaines données physiologiques que nous rappellerons brièvement.