II. — LES VOLETS OSTÉOPLASTIQUES

Les plus anciens sont les volets ostéoplastiques uni-latéraux décrits par Waaner et utilisés par GULDENARM (1890) v. EiseLs- BERG (1894) Remy et JAunr (1898) et par Krause en 1903 et destinés à l’abord de la région de l’angle ponto-cérébelleux.

Plus tard, Durer et KRAUSE décrivirent des volets ostéoplastiques bilatéraux pratiquement inutilisables.

En 1930, le D' px MArTEL décrivit un volet ostéoplastique bilatéral, donnant une exposition parfaite de la fosse cérébrale postérieure, des sinus latéraux et des pôles occipitaux et assu-

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rant une reconstitution anatomique et fonctionnelle parfaite de la nuque.

Nous utilisons actuellement ce volet dans tous les cas.

Nous allons en rappeler les principaux caractères en décrivant la technique d'exploration générale de la fosse cérébrale psotérieure, puis, nous {en signalerons quelques varian-

tes s’appliquant à certaines variétés de tumeurs ou justifiées par Pétat du malade.

* 1° Préparation de l’opéré

Dans les jours qui précèdent celui de l’intervention on tend à faire baisser la tension du liquide céphalo-rachidien par des injections intraveineuses de’ solutions hypertoniques et par des goutte à goutte rectaux au sulfate de magnésie. Dans de nombreux cas, on pratique une ponction ventriculaire et une sonde placée dans le carrefour ventriculaire permet de soustraire uñe ou deux fois par jour 20 à 30 cmc. de liquide céphalo-rachidien, si l'hypertension est importante.

Du point de vue somatique général, et cardio-rénal en particulier, le malade est examiné avec soin. De plus, par détermination des temps de saignement et de coagulation on décèle l’existence de syndromes endothélio-plasmatiques fort redoutables du point de vue opératoire si une thérapeutique correcte n’a pas été appliquée. Re * Dans tous les cas, nous administrons des agents hémostatiques généraux dans les 48 heures qui précèdent l’intervention.

La veille de l’opération, le cuir chevelu est rasé, savonné, puis protégé par un pansement aseptique. Chez certains malades, les femmes en particulier, les cheveux peuvent être partagés suivant une raie transversale passant à 4 ou 5 centimètres audessus de la ligne d’incision. Les cheveux situés au-dessus de cette raie sont rassemblés en avant ; les cheveux sous-jacents à cette ligne de partage doivent être entièrement rasés. Toutefois, ce rasage limité présente certains inconvénients et nécessite une fixation parfaite des champs protecteurs.

. Quelques heures avant l’opération, le malade reçoit une collation légère et dans les cas où une émotivité et une sensibilité particulières rendent l’anesthésie locale difficile, on fait 1/2 heure avant l'opération une injection de Sédol.

20 Position du malade. Tracé de l'incision. Anesthésie. Fixation des champs protecteurs

La position assise introduite en 1912 par le D' ne MARTEL est actuellement adoptée par un grand nombre de neurochirurgiens.

Sur le fauteuil opératoire imaginé par notre maître, le malade confortablement assis, a la tête appuyée et fixée sur un support ayant la forme d’un fer à cheval et susceptible de se déplacer dans le plan vertical ce qui permet: d’imprimer à la tête divers mouvements de flexion et d’extension utiles à certains temps opératoires. R

-La position assise présente de nombreux avantages, dont nous citerons les principaux :

a) l’exposition de la zone opératoire est parfaite, et le chirurgien a toute liberté de mouvement ; en position couchée, au contraire, étant forcément placé sur le côté du malade, il éprouve une gêne incontestable dans l’exécution de certains mouvements.

b) lorsqu'un accident lipothymique discret se produit, étant accentué par la position verticale du tronc, ce trouble est immédiatement décelable. Le fauteuil spécial dont nous disposons permet de lutter immédiatement contre cet accident, par lé passage rapide du malade en position horizontale.

Par contre, en position couchée, le collapsus cardio-vasculaire se manifeste plus tardivement par un.état syncopal grave qu’aucune modification de position n’est susceptible d’atténuer.

c) Les hémorragies veineuses si abondantes parfois et si redoutables en position couchée sont très atténuées par la position assise. Cet avantage est capital et son intérêt ne peut échapper au neurochirurgien qui cherche à tout instant à diminuer l'importance de la perte sanguine.

Cette position assise a-t-elle quelques contre-indications ?

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Dans trois conditions seulement, nous lui préférons la position couchée : quand un malade trop asthénié fait des accidents syncopaux, lorsqu'on le place en position assise, on doit renoncer à cette dernière. En outre, chez certains malades ayant présenté des crises cérébelleuses « cerebellar fits » ayant ou non cédé aux positions ventriculaires et chez lesquels on soupçonne l’existence d’un cône de pression important, nous pratiquons en position couchée, le premier temps du volet ostéoplastique, sur les indications duquel nous reviendrons ultérieurement et l’intervention curatrice est poursuivie, quelques jours plus tard, en position couchée. Enfin, chez de très jeunes enfants, cette dernière peut être préférée dans certains cas tout au moins.

La préparation du champ opératoire est simple. Un badigeonnage à la teinture d’iode est en effet suffisant. On peut, lorsque Je cuir chevelu est particulièrement séborrhéique le faire précéder d’un lavage à l’alcool et à l’éther.

Le tracé de l’incision s’effectue à l’aide d’un crayon de nitrate d'argent humidifié. L’incision verticale passant très exactement par la ligne médiane va d’un point situé à 1 em.5 environ au-dessus de la protubérance occipitale externe à l’apophyse épineuse de la 5€ vertèbre cervicale.

L’incision transversale passe par les repères suivants : sur la ligne médiane, par un point situé à 1 centimètre au-dessus de l’extrémité supérieure de l’incision verticale ; latéralement, elle se prolonge de chaque côté jusqu’à un point situé à l’intersection de l’horizontale passant par la protubérance occipitale externe et de la verticale passant par la pointe de la mastoïde.

Cette incision se prolonge vers le bas, à droite et à gauche, ‘en passant à 1 cm 5 environ en arrière de la mastoïde et en dépassant de 2 centimètres environ vers le bas le sommet de cette dernière. (voir fig. 13.)

Après tracé de l’incision au crayon de nitrate d’argent, la zone opératoire est recouverte d’un vernis cellulosique protecteur, dont l’adhérence, la souplesse et l’imperméabilité assu-. rent un isolement parfait de la peau pendant la durée de l’inter: vention.

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L’anesthésie locale à la novocaine-adrénaline s'effectue en deux plans suivant le tracé des incisions. Une infiltration dermoépidermique progressive à l’aide d’aiguilles très fines est suivie: d’une anesthésie des plans cutanéo-musculaires profonds jusqu’au contact du plan osseux. Cette anesthésie locale effectuée lentement et méthodiquement est parfaite. Introduite en neurochirurgie par le DT pe MarTez, il y a de nombreuses années, elle suscita au début de vives discussions. Actuellement, elle: est utilisée par la plupart des neurochirurgiens et l’un de ses: premiers adversaires FRAZIER, l’a aujourd’hui adoptée. Ses. avantages par rapport à l’anesthésie générale à l’éther ou aux

divers anesthésiques généraux sont en effet nombreux.

Une intervention cérébrale nécessite une anesthésie générale se prolongeant pendant plusieurs heures, ce qui peut être préjudiciable au malade.

En outre, l’action hypertensive et congestive de l’éther augmente considérablement l’importance des hémorragies. Enfin, le calme obtenu par l’anesthésie générale peut être trompeur. Elle abolit ou atténue en effet la plupart des réflexes cérébrospinaux qu'est susceptible de déclancher l’acte opératoire. Or, certains de ces réflexes à manifestations respiratoires ou Cardiovasculaires ne sont souvent que l’ébauche de troubles plus graves, parfois définitifs, dont il faut redouter l’apparition. Sous l’anesthésie générale qui abolit ces signes avertisseurs, l'acte opératoire se poursuit, mais ces accidents graves l’interrompront ou s’installeront dans les heures qui suivront l'intervention. Ce principe est valable pour les divers anesthésiques généraux quel que soit leur mode d'introduction dans l'organisme.

L’anesthésie à l’avertine par voie rectale, méthode récente utilisée en neuro-chirurgie par certains auteurs, DANDY en particulier, ne met pas entièrement à l’abri de ces inconvénients, de plus elle détermine une hypotension artérielle redoutable. en certains cas. Toutefois, correctement appliqué, cet anesthésique de base peut rendre dans certains cas de réels services, comme nous avons pu l’observer récemment.

L’anesthésie générale ne doit être préférée à l’anesthésie locale

que chez de jeunes enfants. Leurs réactions à la douleur sont en effet parfois d’une violence telle qu’elles rendent l’anesthésie locale impossible ou risquent d’épuiser l'organisme fragile de ces “malades.

Après l’anesthésie, on procède à la fixation des champs protecteurs par un surjet ou par points séparés, à { centimètre environ du tracé de l’incision curviligne et le long de ses deux prolongements verticaux. Ces champs eux-mêmes sont recouverts d’un vaste champ imperméable protégeant entièrement malade et fauteuil et possédant une fenêtre limitant exactement la zone opératoire.

30 Taille du volet ostéoplastique en trois temps

A. — Incision des plans cutanéo-musculaires sur la ligne médiane et ablation par cette voie de l’arc postérieur de l’atlas, de la partie inférieure de l’écaille occipitale et du rebord postérieur du trou occipital.

B. — Taille des parties supérieure et latérale dé volet cutanéo-musculaire.

C. — Taille des parties supérieure et latérale du volet osseux.

Nous allons envisager successivement ces divers temps de l'intervention qui sont actuellement réglés dans leurs moindres détails.

Premier temps : Incision verticale médiane, suivant le tracé indiqué de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Hémostase par des pinces éversées latéralement.

Libération des insertions tendino-musculaires au niveau de la partie postéro-inférieure de la protubérance occipitale externe.

Découverte sur cette section horizontale de lextrémité supérieure du raphé médian (fig. 14).

Incision verticale dans ce raphé allant de la protubérance occipitale externe à l’apophyse épineuse de l’axis et atteignant

les plans osseux (crête occipitale externe, arc postérieur de l’atlas) (fig. 15).

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Fic. 14:

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Section des muscles pétits droits postérieurs au ras de leurs insertions sur l’arc postérieur de l’atlas que l’on rugine prudemment après cette section.

Mise à nu à la rugine de l’écaille occipitale à droite et à gauche de la crête occipitale externe (fig. 16).

Morcellement prudent de l'arc postérieur de latlas (fig. 17 et AS}:

Trépanation de l’écaille occipitale de chaque côté de la crête (fig. 19) et ablation à la pince coupante à partir de ces orifices,

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de la partie inférieure de l’occipital et du rebord postérieur du trou occipital (fig. 20 et 21).

Ce morcellement est poursuivi latéralement à droite et à gauche au niveau de la partie mince de l’écaille occipitale sous les plans musculo-cutanés que l’on récline fortement (fig. 22). Cette zone constituera la charnière autour de laquelle basculera le volet.

Pendant cette première phase de l’opération, des hémorragies abondantes peuvent se produire lorsque l’on rugine l’écaille occipitale. Chez certains malades, il existe en effet à ce niveau des veines émissaires importantes. L’hémostase est réalisée par des pointes d’os introduites dans les orifices osseux principaux