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et par de la cire de Horsley obstruant les orifices moins importants. |

On pratique alors une ponction ventriculaire par voie occipitale ; l’orifice de trépanation se trouvant sur le tracé de l’incision sera utilisé pour le passage du décolle dure-mère lors de . la taille du volet osseux.

Cette ponction ventriculaire, recommandée depuis fort longtemps par CUSHING, présente un vif intérêt : Diminuant l’hyper-

tension, elle atténue l’hyperesthésie du malade secondaire à cette dernière et rend beaucoup moins abondantes les hémorragies veineuses. D’autre part, lors de l'ouverture du grand lac arachnoïdien, la perte de liquide céphalo-rachidien est moins abondante... Très fréquemment d’ailleurs, cette ponction est pratiquée au début de l’intervention.

Deuxième temps : Section des téguments Jusqu'au périoste suivant le tracé horizontal après fixation par quelques incisions superficielles perpendiculaires au tracé, de repères utiles à l’affrontement correct lors de la suture des téguments. Cette incision intéresse l'artère occipitale dont on pince le bout central sur la lèvre inférieure de l’incision à 2 centimètres environ des extrémités droite et gauche de la ligne de section.

— Hémostase de la lèvre supérieure de l’incision par des pinces en T du D' ne MARTEL (fig. 23).

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— Tamponnement hémostatique par aspiration sur ouates humides.

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— Incision du plan cutanéo-musculaire suivant les branches verticales du fer à cheval.

Fic. 23.

Il importe ici d’inciser méthodiquement pour apercevoir dans la profondeur l'artère occipitale et ses deux veines collatérales et pouvoir les sectionner entre deux pinces.

Après les téguments, l’incision intéresse les fibres du sternocléido-mastoidien qui ont à ce niveau une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors (voir la fig. 23). Sous ce plan musculaire, on aperçoit les fibres du splénius qui ont une direction oblique de haut en bas et dehors en dedans (fig. 24).

On les distingue donc très nettement de celles du sternocléido-mastoidien. Après leur section, on aperçoit nettement sous le” feuillet aponévrotique profond du splénius, les vais-

seaux occipitaux qui ont à Ce niveau une direction presque horizontale un peu oblique toutefois de bas en haut et de dehors en dedans (fig. 25). On les pince à travers ce mince feuillet aponévrotique et on les sectionne (fig. 26).

Le bistouri est alors au contact de l'os. On rugine à la partie haute inférieure de l’incision -l’écaille occipitale en se dirigeant vers .la ligne médiane.

Comme après l’incision horizontale, l’hémostase de la lèvre externe est obtenue par éversement à l’aide des pinces en T.

Troisième temps : Trépanation en 6 points comme l'indique la figure 27. Au niveau des parties supérieures du volet où le

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périoste est respecté, deux incisions en croix de 1 em.5 environ permettent par éversement des lambeaux périostiques de mettre à nu la zone de trépanation.

— Passage d’un décolle dure-mère récemment construit sur les indications du D' pe MarTeL. Par sa souplesse, il permet

un passage facile et étant donnée sa largeur il est parfaitement fixé dans les orifices de trépanation.

— Incision du périoste suivant une ligne passant exactement par le milieu du décolle dure-mère.

— Section du pont osseux à la scie circulaire électrique qi ig..28).

Placée au milieu de la ligne d’incision, elle sectionne en ce point la boîte cranienne et pénétrant, arrive au contact du dé-

colle dure-mère. Restant fixée dans ce sillon, on la déplace latéralement jusqu'aux deux trous de trépan suivant la ligne de section indiquée par l’incision du périoste et en pénétrant naturellement jusqu’au décolle dure-mère qui protège la méninge dure. Cette scie circulaire présente des avantages considérables sur la scie de Gigli utilisée encore par un grand nombre de neurochirurgiens.

L'introduction de cette dernière sur son conducteur exigeait parfois un certain effort. Une pression s’exerçait sur les organes sous-jacents, pouvant produire à distance la rupture de veines

émissaires, de plus, le bord du décolle dure-mère risquait de sec- +tionner des veines émissaires, voire même une dure-mère amincie, la substance cérébrale sous-jacente et des vaisseaux superficiels ; enfin, les tractions successives exercées sur cette scie pour la section se communiquaient à toute la tête et fatiguaient le malade. |

L’emploi de la scie circulaire a rendu rapide et inoffensive la section des ponts osseux.

Un dernier point de technique est à signaler ici :

Il importe de pratiquer d’abord la section des ponts latéraux et de s’attaquer en dernier lieu au pont médian. En son centre se trouve en effet la crête occipitale interne épaisse et à laquelle adhère souvent la paroi supérieure du sinus longitudinal. Si le dé-

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colle dure-mère introduit avec une extrême douceur ne passe pas librement à ce niveau, aucune manœuvre de force ne doit être effectuée. On pratique un trou de trépan de chaque côté de la crête, ce qui permet d’abraser prudemment cette dernière à la pince coupante. Cette section des ponts osseux permet la bascule facile du volet autour de sa charnière occipitale.

On assure alors une hémostase rigoureuse par des ligatures sur les plans cutanéo-musculaires libérant ainsi le champ opératoire de nombreuses pinces hémostatiques.

Les pinces en T sont laissées en place. En outre, la bascule du volet ayant rompu un certain nombre de veines émissaires dans la région du pressoir, leur hémostase est obtenue facilement par électrocoagulation au moyen de la pince bipolaire du D' ne Mar- TEL, Où mieux, par application de muscle de pigeon.

Après régularisation des bords de la brèche osseuse au niveau de la partie fixe de la charnière occipitale, on procède à l’ouverture de la dure-mère.