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céphalo-rachidien, on coupe aux ciseaux l’arachnoïde toujours épaissie. La lésion peut se présenter sous divers aspects.

Premier cas : elle affleure à la superficie du vermis dilaté, bombant anormalement, atteignant parfois le plan des hémisphères. D’aspect rouge vineux ou grisâtre, cette partie de la tumeur apparaît généralement à la partie inférieure du vermis, elle se distingue assez nettement du tissu sain dans leqüel elle paraît se prolonger. Elle s’insinue entre les amygdales cérébelleuses engagées et fuse vers le trou occipital (fig. 32).

Ficre2

Après identification de la tumeur, on ponctionne le vermis à l’aiguille de Cushing au voisinage de la lésion pour déceler l’existence d’un kyste tumoral, ou pour apercevoir une induration profonde. Après électrocoagulation des deux veines vermiennes sagittales et du réseau vasculaire superficiel au voisinage de la lésion, on cherche à isoler le pôle tumoral en refoulant doucement au coton sec la lame vermienne qui est au contact de sa ‘ face postérieure, ceci pour s’orienter sur le sens du développement de la tumeur et sur son volume. Lorsqu'on a la notion précise qu’elle infiltre profondément le vermis, seule, la section verticale de ce dernier donne une voie d’abord suffisante.

Deuxième cas : Le vermis dilaté, bombe anormalement entre les hémisphères cérébelleux ; des lamelles élargies, pâles, pa-

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raissent se continuer directement avec celles d’un hémisphère qui présente d’ailleurs un aspect analogue dans sa partie interne tout au moins (fig. 33.)

Entre les amygdales cérébelleuses engagées profondément s’insinue le pôle inférieur du vermis qui atteint ou dépasse parfois même le niveau du trou occipital.

Aucune tumeur n’est visible à la face postérieure du vermis. Une ponction exploratrice au centre du vermis conduit généralement dans ces cas, dans un kyste contenant un liquide xan-

Hi

thochronique, coagulant spontanément où par adjonction de sérum. |

Le diagnostic d’astrocytome ou d’hémangiome kystique est presque certain ; l'aiguille exploratrice laissée en place guide pour l’incision du vermis donnant accès au kyste et permettant. Pablation de la tumeur murale.

Troisième cas : Aucune tumeur n’est visible, mais l’examen attentif du vermis révèle un élargissement discret des lamelles, une déviation latérale ou un écartement des vaisseaux sagittaux. Le dôme vermien paraît surélevé. Dans ce cas, il est indiqué après écartement des amygdales cérébelleuses engagées d’explorer le 4 ventricule et la face inférieure du vermis. Une ponc-

tion vermienne exploratrice révèle l’existence d’une légère imduration dans la profondeur. On songe alors à l’existence d’une tumeur vermienne antéro-inférieure, il s’agit fréquemment dans ces cas d’un astrocytome que seule lincision du vermis rendra accessible.

Quatrième cas : Le vermis peu dilaté paraît refoulé latéralement par un hémisphère augmenté de volume.

Il s’agit dans ce cas d’une lésion hémisphérique se développant vers la ligne médiane et se propageant plus ou moins au vermis. Elle doit être abordée comme une tumeur d’un hémisphère cérébelleux.

Tels sont les aspects sous lesquels se présente pratiquement une tumeur de la ligne médiane. Exceptionnellement, comme nous l’avons vu chez une malade, le vermis était refoulé, écrasé sur le 4€ ventricule par un volumineux méningiome adhérent à la face inférieure du sinus droit. Dans un autre cas, un méningiome développé au niveau du pressoir refoulait également le vermis.

Indépendamment de ces cas exceptionnels où la tumeur située à la face postéro-supérieure du vermis est directement accessible, dans tous les autres, seule la section verticale, médiane de ce dernier jusqu’au contact de la lésion, permet l’abord et l’ablation de la tumeur.

Nous préférons l’incision du vermis au bistouri simple après électrocoagulation des-vaisseaux superficiels, à la section électrique, car cette dernière modifie l’aspect de la tranche de secton ce qui rend plus difficile par comparaison au tissu sain l’identfication du tissu tumoral.

EXÉRÈSE DE LA TUMEUR. — Premier cas : Tumeur kystique. — L'incision vermienne guidée par l'aiguille exploratrice conduit au kyste.

— Evacuation du liquide. Exploration de la cavité à la lampe d’Adson ou au miroir de Clar. Ouverture des kystes secondaires en cas de tumeur polykystique. Recherche de la tu-

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meur murale, grisâtre, se détachant sur le fond jaunâtre de la paroi kystique et siègeant le plus souvent à la partie inférieure du kyste. La tumeur étalée, est généralement molle. La tumeur de l’hémangiome saigne au moindre contact.

Ablation de cette tumeur murale à l’anse coupante, par la méthode bipolaire, jusqu’au tissu sain.

Fixation du point d'implantation au liquide de Zenker pendant 5 minutes. Il s’agit généralement dans ces cas d’astrocytomes fibrillaires et le kyste occupe un volume considérable, intéressant le vermis, une partie importante d’un hémisphère cérébelleux et même davantage.

Deuxième cas : Tumeur non kystique. — Üne technique identique n’est naturellement pas appliquable à tous les cas. On conçoit en effet qu’elle varie avec la nature de la lésion, clivable ou non du tissu sain adjacent, avec sa vascularisation, son adhérence au 4° ventricule et ses rapports avec les vaisseaux régionaux. Elle doit en outre s'adapter à la résistance du malade.

Toutefois quelques principes restent vrais dans tous les cas :

1. Evider la lésion dès le début, en son centre, pour faciliter son ablation, si elle est clivable, évitant ainsi des tractions dangereuses pour les éléments voisins si fragiles en cette région.

2. Vérifier son indépendance ou au contraire son adhérence au plancher du 4€ ventricule. Respecter dans ce dernier cas, le fragment adhérent en le libérant toujours de la masse tumorale avant d'exercer sur cette dernière les manœuvres d’ablation.

3. Vérifier l'indépendance de la partie inférieure de la lésion, des artères cérébelleuses, dilatées et déplacées, avant de procéder à son ablation.

4, Rétablir la perméabilité de l’aqueduc par exérèse du fragment tumoral oblitérant son orifice postérieur.

Etudions avec quelques détails les principaux temps opératoires :

— Dégagement du dôme tumoral par refoulement au coton sec des lèvres de l’incision vermienne.

— Section verticale de la tumeur, au bistouri électrique par

la méthode bipolaire si la vascularisation est importante, sinon électrocoagulation de la ligne d’incision et section au bistouri simple.

— Morcellement à l’anse bipolaire des fragments droit et gauche.

— Exploration du 4€ ventricule.

Si la lésion adhère intimement au plancher, on respecte le fragment adhérent en le séparant de la masse tumorale susjacente par une section lente et progressive entre des clips assurant l’hémostase.

— Vérification de l'indépendance des artères cérébelleuses de la partie postéro-inférieure de la lésion et recherche au voisinage des récessus des pédicules vasculaires latéraux, importants - dans certaines variétés tumorales, hémangiomes, et papillomes en particulier.

Section prudente et souvent délicate de ces pédicules entre des clips.

On peut alors tenter l’exérèse de la tumeur diminuée de volume par le morcellement central.

Deux cas sont à envisager :

19 JTexiste un plan de clivage.

Par décollement au coton see, on libère les parties latérales de la lésion des hémisphères cérébelleux dans lesquels elle se prolonge généralement et on résèque progressivement les fragments libérés. Le pôle inférieur de la tumeur se dégage ee facilement.

L'isolement de son pôle antéro-supérieur est souvent plus délicat. |

S’insmuant en avant jusqu’à l’orifice postérieur de l’aqueduc qu'il oblitère, son dégagement nécessite la section de la partie antérieure du vermis.

Lorsque l’aqueduc est débloqué, le liquide céphalo- rachidien s’écoule abondamment du 3e ventricule.

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20 Il n'existe pas de plan de clivage.

On procède alors par morcellement. Dans ces cas, on poursuit prudemment la lésion vers la face inférieure du vermis. Lorsqu’on utilise l’anse électrique, il importe d'introduire sur le plancher ventriculaire un écarteur isolé par une gaine caoutchoutée, qui charge le vermis et permet sans danger l’ablation du tissu tumoral sus-jacent en le saisissant entre les mors de la pince coupante bipolaire.

Ces tumeurs infiltrantes, médulloblastomes en particulier atteignent un volume considérable, leur infiltration profonde, l’absence de plan de clivage rend leur exérèse totale impossible. Il importe avant tout de rétablir la perméabilité de l’aqueduc après évidement de la partie centrale de la lésion. Ces médulloblastomes sont d’ailleurs mous et diffluents en leur centre peu vasculaire, ce qui rend leur ablation possible par aspitation douce, dans certains cas; tout au moins ce sont les « suckable tumors » des neurochirurgiens américains.

A côté des astrocytomes, des médulloblastomes et des hémangiomes, certaines tumeurs plus rares, présentent des caractères anatomiques rendant particulière leur technique d’exérèse.

L’épendymome par exemple, de consistance ferme, très vasculaire est extirpable en totalité lorsque,se développant au niveau de la toile choroïdienne du 4° ventricule, il ne contracte aucune adhérence avec ce dernier. Par contre, lorsqu'il s’insère au niveau du calamus, son extirpation partielle, seule, est réalisable.

Le papillome a un aspect caractéristique, c’est une tumeur villeuse, de couleur rougeâtre, occupant le 4€ ventricule, clivable du tissu vermien adjacent et poussant des prolongements vers les récessus latéraux. Son ablation totale est possible, mais étant donnée sa vascularisation, de graves hémorragies sont à redouter. Les tumeurs parasitaires, se présentent sous des aspects variables :

Le cysticerque du 4€ ventricule est tantôt enveloppé par une

masse gliomateuse réactionnelle importante, pouvant obstruer l’orifice postérieur de l’aqueduc; tantôt il se présente sous forme de plusieurs vésicules, dont certaines fusent vers les récessus latéraux.

Dans le cas de kyste hydatique que nous avons observé, au cours d’une première intervention deux kystes situés sur le vermis et un autre sur le 4e ventricule furent enlevés. Trois mois plus tard, une réintervention permit de retirer 4 nouveaux kystes situés sur le 4° ventricule. Depuis cette dernière opération, datant de 2 ans 1/2, le malade est d’ailleurs en excellente santé.

Les tumeurs embryonnaires : cholestéatomes et kystes dermoïdes sont des lésions rares dont nous avons signalé précédemment les caractères.

Les tuberculomes du 4 ventricule sont exceptionnels, et nous parlerons de ces lésions du point de vue opératoire à propos de leur localisation aux hémisphères, particulièrement fréquente.

b) Tumeurs des hémisphères eérébelleux. Premier cas. — L’hémisphère apparaît augmenté de volume suivant ses divers diamètres : (fig. 34) les lamelles sont dilatées ; la lésion grisâtre ou violacée, affleure.en un point. ne

Exploration à l’aiguille mousse. On perçoit une résistance dans la profondeur.

Electrocoagulation à la pince bipolaire des vaisseaux superficiels entourant le pôle tumoral visible.

Recherche d’un plan de clivage. S'il existe, dégagement de la tumeur par décollement au coton sec, après incision de Phémisphère cérébelleux à droite et à gauche du point d’affleurement . de la lésion. Si cette dernière est. volumineuse, évidement avant son exérèse. À

Si la tumeur est infiltrante, morcellement progressif à la pince coupante bipolaire avec hémostase progressive des tranches de section par tamponnement et électrocoagulation, dépassant la limite du tissu sain. La poursuite de la tumeur doit être prudente vers la partie interne de l'hémisphère, au voisinage des

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centres vermiens, et à la partie inférieure de l'hémisphère, lorsque la lésion s’extériorise et entre en contact avec les nerfs mixtes, au niveau du trou déchiré postérieur.

Il s’agit dans ces cas, d’astrocytomes protoplasmiques ou fibrillaires et plus rarement de médulloblastomes ou de spongioblastomes.

L'aspect du tubereulome est caractéristique dans la plupart des cas. Au point d’affleurement existe en effet une réaction arachnoïdienne importante, parfois même une adhérence durale.

A la périphérie de la lésion existent fréquemment des granulations périvasculaires.

L’induration de la zone tumorale est considérable.

Ces caractères permettent de différentier le tuberculome d’une tumeur véritable et nous nous abstenons alors de toute intervention curatrice dont les dangers sont considérables.

Deuxième cas. — L’hémisphère est dilaté, refoulant le vermis qui bombe anormalement. Aucune tumeur n’est visible à la superficie sur les faces postérieure et inférieure que l’on explore.

a) Une ponction exploratrice ramène un liquide xanthochromique (voir fig. 34). L'ouverture de la cavité kystique permet Pablation de la tumeur murale (fig. 35) suivant la technique que nous avons indiquée pour les tumeurs vermiennes. Ces lésions, (astrocytomes fibrillaires), sont d’ailleurs dans la plupart des cas à la fois vermiennes et hémisphériques.

b) La ponction permet de percevoir une légère induration dans la profondeur. Après électrocoagulation superficielle, Vincision horizontale de l'hémisphère conduit sur la lésion dont l’ablation sera possible par morcellement progressif.

Lorsque l'intervention porte sur un hémisphère cérébelleux, quelques principes doivent être présents à l'esprit du chirurgien :

1. Assurer l’hémostase parfaite des vaisseaux superficiels avant d'aborder la lésion.

2. N’aborder la face inférieure de l'hémisphère qu'après avoir

Fic. 35.

repéré et protégé le trou déchiré postérieur et les nerfs qui s’y engagent et vu nettement le trou auditif interne et son paquet vasculo-nerveux.