A. — ATTITUDE DE LA TÊTE

On observe très fréquemment des modifications du tonus de certains groupes musculaires du cou imprimant à la tête une attitude spéciale. Ce phénomène a été étudié surtout par STENWERS qui en a souligné l’intérêt clinique dans les cas de tumeurs de la fosse cérébrale postérieure postérieure. Nous verrons à l’étude des néo-formations de la ligne médiane que

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ce symptôme prend dans ces cas une très grande importance.

Généralement on observe une flexion en avant avec légère inclinaison latérale, ceci dans 56% de nos cas. Le sens de l’inclinaison latérale ne nous paraît pas nettement en rapport avec une localisation précise. Dans les tumeurs de l'angle seulement, elle nous à paru se produire fréquemment du côté de la lésion (fait invoqué par BARTELS en faveur de la pathogénie labyrinthique de inclinaison latérale). Dans quelques cas, nous avons observé un véritable torticolis. L’attitude en rotation est beaucoup plus rare. BATTEN l’a observée au cours des tumeurs des hémisphères cérébelleux ; dans les tumeurs de l’angle, nous l’avons constatée trois fois, mais CusxinG la signale comme étant assez fréquente. Cette attitude consiste en une flexion latérale de la tête avec rotation du menton et de la face du côté opposé.

Nous n’avons qu’exceptionnellement observé l’attitude en extension signalée par quelques auteurs, en particulier dans certains cas de tumeurs du 4° ventricule.

Ces attitudes de la tête s’accompagnent d’une contracture de la nuque et lorsque le syndrome d’hypertension est très accentué ou lorsqu'il s’agit d’une tumeur du 4e ventricule, ce phénomène donne au malade une attitude guindée. Suivant l'expression de VAN BoBAERT «la tête est portée comme en viatique, tenue sur les épaules dans une immobilité cérémonieuse ».

Lorsqu'on mobilise la tête en tendant à la ramener en position normale, on observe parfois des accidents ; tels que : syncope, amaurose transitoire, hoquet, vomissement en fusée, vertiges avec nausées (s. de Bruxs),attaque vestibulaire (MAR- BURG), crises toniques, crises gastriques avec hématémèses, mictions involontaires.

La mort subite a été signalée : dans ces cas, il s'agissait alors de tumeur du 4® ventricule.

Mais quelle que soit la localisation de la tumeur, en présence de cette contracture des muscles de la nuque, la mobilisation de la tête doit être très prudente.

Cette raideur de la nuque n’est pas toujours permanente:

On l’observe souvent pendant les paroxysmes douloureux si fréquents au cours du développement des tumeurs de la fosse postérieure. Lorsqu’à cette contracture s'associe de la raideur des membres, on constate un signe de KerniG et le diagnostic de méningite est porté. Dans l’histoire de plusieurs malades, nous avons relevé ainsi des «épisodes méningés ».

La pathogénie de ces attitudes particulières de la tête prête encore à discussion. Deux théories sont en présence, l’une nerveuse, l’autre mécanique.

a) Théorie nerveuse. — L'influence du cervelet et du labyrinthe surtout a été naturellement invoquée par les auteurs.

19 Rôle du cervelet. — BATTEN, puis STEWART et HoLmès et plus tard STERR considèrent que la lésion d’un hémisphère cérébelleux détermine l’inclinaison de la tête de ce côté. KLEIN en 1924 reprend cette théorie en s'appuyant sur la notion d’irritation et de déficit du cervelet, conformément aux idées de Barany. L'irritation déterminant une hypertonie et le déficit, une hypotonie.

Dans les cas de lésions cérébelleuses avec inclinaison latérale de la tête, que nous avons observées, il existait toujours des symptômes d'ordre vestibulaire et l’on ne pouvait déterminer l’action prépondérante de l’un ou l’autre de ces appareils.

20 La théorie labyrinthique a l'avantage de s'appuyer sur des données physiologiques. Les expériences classiques d’EwaLn reproduites par HorsLeY ont en effet montré que la destruction unilatérale du labyrinthedétermine une inclinaison latérale de la tête vers le côté lésé.

Enfin les travaux de Macnus et de KLEIN consacrés à l’étude des réflexes labyrinthiques et profonds du cou, repris et amplifiés par Muskens, puis plus récemment par Russez BRAIN (1926), semblent montrer que :

une lésion labyrinthique unilatérale portant sur l’oreille interne, la racine vestibulaire, le noyau de Dreirers et surtout les fibres ascendantes issues de ce noyau, détermine une

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inclinaison latérale de la tête de ce côté et une légère rotation de l’occiput du côté lésé. Ces phénomènes s’accompagnent d’ailleurs au niveau des membres d’hypertonie des extenseurs du côté lésé et d’hypotonie des mêmes groupes du côté opposé avec tendance à l’enroulement autour de l’axe longitudinaldu tronc.

Cette pathogénie serait encore applicable aux lésions cérébelleuses. Elles agiraient par pression sur les noyaux vestibulaires et peut-être sur les centres vestibulaires vermiens. Sacxs explique récemment ces attitudes de la tête par la lésion des pédoncules cérébelleux supérieurs. \

b) Théorie mécanique. — En 1924, STENvVERS consacra une étude importante à lPanatomie de la fosse postérieure et aux variations de sa capacité sous l’influence des diverses attitudes de la tête. Il en conclut que la flexion de la tête en avant dégageait le 4€ ventricule et permettait sa communication avec le grand lac cérébello-médullaire ; d’où l’attitude observée dans les tumeurs de cette région. Par contre dans les cas de tumeurs sustentorielles et en particulier de celles localisées à la partie supérieure de la calotte pédonculaire, l’extension de la tête empêche la coudure de l’aqueduc de Sylvius et rétablit sa communication avec le 4€ ventricule.

Cette pathogénie avait été envisagée par d’autres auteurs ; SrerN constata que la flexion de la tête augmentait le diamètre antéro-postérieur de la fosse postérieure et diminuait ainsi la compression bulbaire. BONHOEFFrER se rallie à ce. point de vue; VAN BoGaErT et MarTiIN, MARBURG, et récemment CASTEX dans un travail important se rallièrent à la théorie de STENVERS.

Adopter l’une ou lPautre de ces théories nous parait extrémement délicat. Une tumeur détermine en effet des désordres généraux et grossiers qui se prêtent mal à une analyse aussi rigoureuse. Un fait nous paraît certain : exception faite des tumeurs intéressant directement le nerf vestibulaire (tumeur de l'angle par exemple), pour lesquelles on observe une inclinai-

son latérale de pathogénie labyrinthique probable avant l’apparition de signes d’hypertension et en particulier de stase papillaire, l’attitude anormale est d’autant plus nette que Phypertension est plus marquée. Dans plusieurs cas, nous avons vu la flexion céder à une ponction ventriculaire.

Nous pensons que deux attitudes sont à distinguer : le déplacement et la fixation de la tête dans le plan antéro-postérieur, réaction antalgique probable pour laquelle la théorie mécanique nous parait valable et l’inclinaison latérale pour laquelle le labyrinthe doit intervenir dans une large mesure.

Quelle que soit d’ailleurs la pathogénie de ce symptôme, sa valeur diagnostique est importante.

Toutefois, SrewarrT et Hozmès l’observent dans des tumeurs de l’étage antérieur, Z1EeGLErR et MarnurG dans des tumeurs du cerveau moyen et dans l’hydrocéphalie. Nous avons vu deux malades porteurs de gliomes frontopariétaux avec svndrome d’hypertension très marqué présenter l’un une inclinaison latérale de la tête, l’autre une hyperextension. Clovis VINCENT a signalé récemment des faits analogues.

Lorsque le syndrome d’hypertension intracranienne est extrémement marqué, ce symptôme ne nous parait plus avoir de signification. Mais son existence précoce est un signe important en faveur d’une lésion de la fosse postérieure.