CHAPITRE: H

Opérations palliatives [. PONCTION LOMBAIRE

<Æpriori la ponction lombaire devrait être une excel-

lente opération dans les tumeurs cérébrales et cérébelleuses, puisqu'elle à pour effet de diminuer la tension intracränienne toujours augmentée en pareil cas. Et de fait, dès son apparition, elle fut fréquemment employée, mais on s’aperçut bien vite que les résultats n'étaient pas ceux qu’on pouvait attendre, et de nombreux cas mortels vinrent parler contre son emploi.

Des publications très nombreuses ont paru sur cette question ; on les trouvera signalées dansla thèse de Trocmé. Trocmé classe les observations en 3 groupes : les cas mortels(35 cas), les cas dans lesquels la ponction fut inutile (82 cas), ceux dans lesquels elle se montra efficace (27 cas). Des 35 observations où la ponclion lombaire fut suivie de mort, 17, c’est-à-dire la moitié, se rapportent à des tumeurs du cervelet, du bulbe ou de la région bulboprotubérantielle. Parmi les 27 observations où elle fut utile, nous trouvons 6 tumeurs cérébel-

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leuses ou du 4° ventricule : 4 fois l'amélioration fut très sensible, prolongée, et put être reproduite par de nouvelles ponctions ; 2 fois’elle fut passagère.

Il est difficile de prévoir les résultats de la ponction ; le mécanisme de la mort n'est pas complètement élucidé, il est probablement multiple; dans les tumeurs du cervelet, où elle se produit plus fréquemment, il est possible qu’il faille invoquer la chute brusque de la tumeur sur le plancher du 4° ventricule, après la décom pression produite par la soustraction d’une certaine quantité de liquide céphalorachidien. Babinski a émis l'hypothèse que « peut-être les malades dont la céphalée s'aggrave dans l'attitude assise ou debout ne tirent pas de bénéfice de la ponction lombaire, tandis que ceux dont la céphalée s'aggrave dans le décubitus peuvent en bénéficier 5. Sicard”, au contraire, est d’avis « de refuser la rachicentèse à tout malade soupçonné de néoplasie cérébrale, chez lequel les troubles fonctionnels : nausées, vertiges, céphalée, s’exagèrent notablement par le décubitus horizontal.

La majorité des auteurs condamnent, en raison de ces faits, la ponction lombaire comme méthode de traitement palliatif des tumeurs cérébrales. D’autres au contraire, pensent qu’on peut en user assez largement, à condition de prendre des précautions minutieuses ; les accidents graves reprochés à la ponction seraient dus à des fautes de technique et évitables. Minet et Lacroix’, reprenant les préceptes déjà énoncés par Sicard. indiquent les règles suivantes :

1 Sicard. Presse médicale 31 octobre 1908.

2 Minet et Lacroix. Echo médical du nord 1900.

ro — 1° Avant la ponction, repos horizontal au lit, la tête non soulevée pendant 48 heures,

2° Ne ponctionner qu’en décubitus latéral, la tête légèrement abaissée, dans une position à la Trendlenburg, que l’on obtient facilement à l’aide de supports glissés sous les pieds antérieurs dulit.

3° Ne retirer que 4 à 8 centimètres cubes de liquide, sans avoir recours à l'aspiration.

4° Après la ponction, garder la position indiquée, avec la tête légèrement plus basse, durant 12 où 24 heures ; puis repos horizontal absolu toujours au lit, durant 48 heures, latête non surélevée.

Tous les accidents sont-ils évitables avec ces précautions ? Il semble, d’après quelques observations, qu'ils puissent néanmoins se produire, et la ponction lombaire reste une méthode souvent inefficace et parfois dangereuse. Ainsi que le disent Lannois et Porot, son emploi ne parait justifié que dans deux circonstances :

a) Quand le diagnostic est en suspens et qu’une cytologie s'impose.

b) Quand un symptôme précis la commande presque d'urgence par son intensité et sa gravité (céphalée, crises, vertiges) alors seulement que d’autres palliatifs auraient échoué.

« Encore, dans ces cas-là, devra-t-on retirer le liquide très lentement, avec une très fine aiguille, et en très petite quantité ».

Pratiquée après l'ouverture du crâne, la ponction lombaire paraît n'être plus dangereuse, et son emploi est recommandé à ce moment par quelques chirurgiens: en diminuant la tension, elle permet de supprimer la

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hernie cérébrale et facilite les manœuvres d'exploration et d’extirpation de la tumeur. Babinski vient de rapporter l’histoire d’un malade chez lequel la ponction lombaire, après une trépanation, avait aggravé les symptômes, tandis que la ponction des espaces sousarachnoïdiens au niveau de la région trépanée amena un soulagement notable’.

II PONCTION CÉRÉBRALE DE NEISSER-POLLAK

En 1904, Neisser et Pollak tentèrent de ponctionner le cerveau à travers la boîte osseuse et les téguments intacts. Leurs premières tentatives furent heureuses ; en Allemagne, un assez grand nombre de chirurgiens suivirent leur exemple et, dans l’espace de 6 ans, de nombreuses observations furent publiées montrant les avantages et aussi les dangers de la méthode. |

Nous ne croyons pas qu’on ait jamais tenté cette ponction cérébrale en France, au moins pour des tumeurs cérébrales ; nous n’en avons pas non plus trouvé mention dans les publications anglaises et américaines ; quelques auteurs italiens l'ont essayée, nous y reviendrons plus loin.

Pour ce qui est de la technique à employer, voici comment procède Krause. La ponction se pratique en un point situé au milieu de la ligne qui réunit la protubérance occipitale externe à la pointe de la mastoïde.

Après désinfection soigneuse du champ opératoire, Krause fait l'anesthésie des parties molles avec du

1 Babinski, Soc, méd, des hôpitaux de Paris, juillet 1000.

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chlorure d’éthyle ou bien une injection sous-cutanée d’une solution de novocaïne à 1/2 o/o, à laquelle il ajoute, pour 10 cm’, XI] gouttes d’une solution d’adrénaline à 1 o/oo. Sans incision préalable de la peau on pénètre à travers les parties molles avec un perforateur de 2 “/". de diamètre. Au niveau du cervelet il faut traverser une épaisse couche musculaire, mais on peut néanmoins saisir le moment où on arrive sur l'os et on se rend compte aussi assez aisément que la calotte osseuse est traversée. À ce moment là on retire le perforateur et dans le canal creusé par lui on introduit immédiatement une canule graduée en centimètres, d’un diamètre de 1. millimètre 1/2 environ, à parois aussi minces que possible. Ce temps de l'opération est quelquefois difficile parcequ'à travers la graisse et les muscles on peut ne retrouver que difficilement le trajet du perforateur. La canule en place, on constate d’abord qu'il s'écoule ou non du liquide. Il s'agirait dans le premier car d’une tumeur kystique; s’il ne coule rien, on peut faire l'aspiration avec une seringue de Pravaz de 1 à 10 cm°. Lorsqu'on retire l'aiguille elle renferme dans sa lumière un cylindre de substance cérébelleuse, ou de tumeur si on a eu la bonne fortune de rencontrer la région malade; on peut en faire l'examen histologique.

Ce n’est pas une méthode sans dangers ; deux surtout sont importantes : les hémorragies, l'infection. On peut, avec des précautions aseptiques, éviter l’infection d’origine externe ; il est plusdifficile de se mettre à l'abri de l’inoculation des méninges ou du tissu cérébral voisin par le liquide d’un abcès ou d’un tubercule ramolli.