PROCÉDÉ DE DURET

Incision de la peau, curviligne,la partie la plus élevée passant au-dessous du lambda qui se trouve à 7 centimètres au-dessus de l’inion. Bien repérer le sinus latéral qui répond au 1/3 postérieur d’une ligne décrite par un ruban métrique partant du nasion et entourant la tête en passant au niveau de l’inion. Bien inciser jusqu’à l'os. Si les artères occipitales sont ouvertes, on en fera la ligature avec un fil passé à l’aide d’une aiguille

courbe. Une pince de Chipault pourra être appliquée provisoirement.

« Ilest important de bien fixer le lieu des perforations osseuses ». Deux devront être placées aux extrémités déclives de la courbe dessinée par l'incision, de chaque côté des saillies musculaires de la nuque. Elles sont destinées à faciliter la fracture du pédicule osseux.

Deux autres seront faites de chaque côté, l’une audessus, l’autre au-dessous du sinus latéral correspondant, distantes environ de 4 à 5 centimètres.

Et enfin deux encore Seront placées vers la convexité supérieure du lambeau, à distance égale de la ligne sagittale, au moins à 2 centim. de chaque côté. Il y aura en tout 8 perforations. »

Auquel de tous ces procédés devra-t-on s'arrêter ? II est difficile d’en adopter un de façon exclusive, car leurs avantages et Jeurs inconvénients ne sont pas les mêmes dans tous les cas. Il est bien certain que l’ouverture des deux fosses cérébelleuses permet d’intervenir alors que le diagnostic précis de localisation est impossible; de plus elle donne un jour beaucoup plus considérable, permet l'exploration de tout le cervelet, . facilite singulièrement les manœuvres intracrâniennes. Là, comme ailleurs en chirurgie, il est très important de bien y voir. Malheureusement la constitution d’un grand lambeau ostéocutané est plus longue, plus labo-

1 De Martel. Technique de la trépanation du crâne. [ournal de chirurgie, avril 1910.

rieuse, le malade est davantage exposé au shok; c’est au perfectionnement de l’instrumentation à diminuer cet inconvénient d’ailleurs sérieux ‘.

Qu'on ouvre une seule ou les deux loges cérébelleuses, il y aura quelquefois avantage à découvrir le sinus droit, comme le fait Krause, à le réséquer entre deux ligatures ; la faux du cervelet s'oppose en effet au rabattement de l’hémisphère en cause, tandis que celle-ci une fois sectionnée, on récline plus aisément l'hémisphère malade vers l'hémisphère sain, on met mieux à découvert la région pontocérébelleuse, peut-être en exerçant moins de compression sur la région du IVe ventricule.

Recherche et ablation de la tumeur

Dès l'ouverture du crâne on examine l'aspect de la dure mère, son degré d’épaississement, ses changements de coloration, etc. ; l’absence de battements indique le voisinage de la tumeur. Dès Pincision du lambeau dural on peut, si elle est superficielle, apercevoir la tumeur; plus souvent elle est profonde et il faut la rechercher, surtout en cas de tumeur pontocérébelleuse. On procède pour cela à l'exploration systématique du ou des hémisphères cérébelleux. Krause recommande les écateurs mousses; Ballance emploie des éponges pressées; l'exploration digitale est très utile et semble plus pratique, à condition toutefois d’user des plus grandes précautions, de ménager la pie-mère, car le cer-

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velet devient très friable quand il n’est plus revêtu de sa méninge molle Pour bien voir dans la profondeur, quand il s’agit d’une tumeur de lacoustique par exem-. ple, on peut s’aider du miroir de Clar. S'il s'agit d’une tumeur d’un hémisphère ou du lobe médian on pourra faire des ponctions avec des aiguilles fines à travers la substance cérébelleuse, et même des incisions au bistouri. je

Cushing recommande, si la tension intracrânienne est forte et gène l'exploration, de ponctionner le confluent arachnoïdien où mieux.de faire une ponction lombaire qui ne présente plus aucun danger lorsque le crâne est ouvert. Il lui est même arrivé de laisser en place laiguille rachidienne pendant toute la durée de lintervention.

La technique de l’ablation de la tumeur est très variable suivant sa nature et son siège. Dans certains cas elle sera superficielle. facilement extirpable en totalité. D’autres fois elle sera plus profondément située dans un lobe cérébelleux, plus diffuse. Même dans ce cas on devra tenter son ablation, à moins qu’elle ne soit vraiment trop étendue. Plusieurs fois l’extirpation incomplète, le curetage aussi loin qu’il était possible ont donné de bons résultats. Mais dans de pareilles conditions il est recommandé de ne pas refermer la brèche osseuse, afin de pouvoir intervenir a nouveau en cas de récidive. Certains Kystes simples guérissent après l’incision et le drainage. Les cysticerques doivent être disséqués et leurs parois complétement enlevées.

Les tumeurs de l’angle pontocérébelleux sont ordinairement facilement énucléables. Mais le voisinage du