OBSERVATION VII

Tumeur tuberculeuse du lobe droit du Cervelet. double trépanation ; mort par shok bnlbaire avec dissociation entre la respiration et la circulation.

(Descos, Lyon médical, 15 octobre 1890.)

P... Louis, 30 ans, plâtrier, né à Quimper, entre salle St-Louis dans le service de M. Jaboulay, le 13 juin 1890.

Antécédents : Père et mère morts jeunes d’affection indéterminée ; un seul frère mort à l’âge de 2 ans ; un oncle et une tante morts de tuberculose pulmonaire.

Au point de vue personnel, on ne relève aucune affection sérieusé ; il n’aurait jamais tenu le lit. Pas de Syphilis, pas d’éthylisme marqué. L'hiver dernier toutefois il aurait eu pendant plus de deux mois une toux assez intense avec points de côté et enrouement.

L'affection actuelle a débuté au mois de novembre derniér par des crises de céphalée frontale ayant fait place dès le mois suivant à des crises de douleur à la nuque qui sont devenues de plus en plus fréquentes et violentes, au point d'empêcher tout travail. En mai les vomissements font leur apparition, et à la fin de ce mois surviennent toute une série d’autres symptômes qui aggravent considérablement l’état du malade et le forcent à entrer à l'hôpital. :

A son entrée dans le service (13 juin 1899) on note comme symptôme prépondérant des crises de douleurs occipitales extrêmement vives survenant six, huit et dix fois par jour pour durer plusieurs minutes chaque fois, se produisant très irrégulièrement, à n’importe quel moment de la journée ou de la nuit, déterminées toutefois souvent par des mouvements un peu violents, tels que le redressement: brusque du corps ou le passage rapide de la position couchée à la position assise. Ce sont des sensations de broiement de la nuque si violentes qu’elles arrachent des cris au malade ; celui-ci pendänt les crises se tient couché en avant, en emprostathonos, la tête fortement fléchie sur le tronc ; dans leur intervalle, au contraire, il se tient nettement incliné sur le côté gauche. Ces crises douloureuses s’accompagnent assez souvent de vomissements, le plus souvent alimentaires, se produisant sans effort, offrant tout à fait le type de vomissements nerveux.

Les vertiges sont fréquents, surtout dans la journée,

s’accompagnant d’amblyopie, soit que le malade voie tourner les objets, soit qu’il croie tourner lui-même ; sans direction déterminée, uniforme, ils vont même parfois jusqu’à provoquer sa chute en avant ou en arrière, Jamais latéralement (à son dire, du moins).

La titubation est un phénomène constant qui existe même en dehors des crises douloureuses, mais beaucoup plus marqué à leur occasion ; le malade s’en rend très bien compte ; il marche, dit-il, comme s’il était ivre. A cette titubation il faut joindre une ataxie très nette, surtout des membres inférieurs, que le malade projette avec une force inégale, tantôt d’un côté, tantôt d’un autre, ataxie qui s'accompagne d’un léger talonnement. On note encore une tendance constante d’osciller et à verser du côté gauche, mais sans rotation proprement dite ni mouve- . ments de manège ; enfin des impulsions fréquentes qui le projettent soit en avant soit en arrière.

Dans la station debout il se tient les jambes tégèrement écartées, la t.te et le corps nettement inclinés sur le côté gauche. Quand on lui fait rapprocher les deux pieds on observe de petites oscillations qui s’exagèrent considérablement lorsqu'on le force à se tenir sur le pied droit.

Signalons encore une asthénie très marquée ; une légère exagération du réflexe rotulien du côté droit ; l’absence de tremblement, de paralysie, de contracture, d’amyotrophie ; l’intégrité de la sensibilité.

Comme phénomène de compression, il faut mettre au premier plan les troubles oculaires. Ceux-ci consistent surotut en une amblyopie et une diminution de l’acuité visuelle très marquées du côté gauche, avec un léger strabisme intense du même côté. L'examen ophtalmoscopique révèle de l’œdème papillaire bilatéral, avec papille étranglée typique à gauche.

L’audition, normale pour l’oreille gauche, est complètement supprimée pour l'oreille droite ; le malade n’entend pas une montre que l’on place sur le temporal droit ou le côté droit de l’occipital. Cette surdité date déjà de plusieurs mois ; mais jamais le malade n’a eu de maux d’oreilles, ni d'écoulement par le conduit auditif. L’examen de l’oreille n’y révèle rien d’anormal ; il semble donc s'agir d’une surdité d’origine centrale.

Signalons enfin une légère polymie, d’ailleurs sans albuminurie ni glycosurie.

L'intelligence est à peu près intacte, et bien qu’au premier abord le malade ait l’air très hébété, on ne peut relever, comme trouble intellectuel, qu’une très légère obnubilation au moment des crises. Pas de troubles de la parole.

La plupart des autres fonctions sont normales. Toutefois l’auscultation des poumons indique une légère rudesse de la respiration au sommet gauche, une respiration saccadée et expiration prolongée en avant, où l’on per-* coit également quelques petits râles après les secousses ‘ de toux. S

Première intervention : le 15 juin. — Couronne de trépan. Trépanation de la fosse cérébelleuse droite, agrandissement de l’orifice à la pince-gouge. Après incision de la dure-mère, hernie de la substance cérébrale, une ponction capillaire faite à travers le cervelet n’ayant rien révélé d’anormal, on referme la plaie immédiatement. Au moment où on faisait le pansement et où le maläde commençait à se réveiller, il cessa tout à coup de respirer, mais au bout de deux ou trois minutes, après quelques

soins élémentaires et quelques tractions rythmées de la langue, les mouvements respiratoires reparurent parfai-

tement normaux.

A la suite de cette intervention le malade fut complètement soulagé pendant trois jours, puis il reprit quelques crises douloureuses qui devinrent de plus en plus fréquentes, et de plus en plus violentes, si bien qu'il se retrouva bientôt à peu près dans le même état qu'avant l'opération ; toutefois la vision était redevenue à peu près normale.

Deuxième trépanation : le 23 juin. — Seconde couronne de trépan un peu au-dessus de la première, au niveau du lobe occipital. Agrandissement à la pince-gouge. L'incision de la dure-mère faite en plusieurs points ne révèle pas plus de tumeur que la première fois ; hypertension intracrânienne.

Au moment où on allait refermer la plaie, brusquement le malade cessa de respirer, tandis que le pouls réstait bon et que le cœur Continuait à battre normalement. Malgré la respiration artificielle, la mort se produisit par arrêt des battements cardiaques, plus d’une heure après l’arrêt des mouvements respiratoires.

Autopsie. — Dilatation des ventricules. Tubercule du cervelet, occupant l’hémisphère droit, en pleine substance cérebelleuse bien que superficiel.