TUMEURS DE L'ANGLE PONTOCÉRÉBELLEUX

OBSERVATION xXIX

(Résumée)

Lannois et Durand. Annales de maladies de l'oreille, du nez, du larynx et du pharynx 1909.

Marie T..., 33 ans. Pas d’antécédents dignes d’être notés. Début, il y a trois ans et demi, par de la parésie faciale passagère à droite, des bourdonnements d'oreille, de la céphalée et des vertiges brusques avec chute, mais sans perte de connaissance et sans nausées. En août 1906

otite aiguë droite, l’écoulement n’a pas complètement disparu. Paralysie faciale droite très peu de jours après le début de cet écoulement. Un an après le début, cécité à marche rapide et compiète du côté droit. Surdité complète, abolition du réflexe cornéen, œdème de la papille, signes de compression du cervelet et du vago-spinal.

Pour s'assurer qu’il ne s’agit pas d’une labyrinthite secondaire avec paralysie faciale et avec cholestéatome ou abcès intradural dans la fosse cérébelleuse, on fait une trépanation exploratrice de l’antre mastoïdien ; celle-ci est négative.

Intervention en deux temps au niveau de la fosse cérébelleuse droite. Extirpation d’une tumeur grosse comme un œuf de poule dans laquelle semble se perdre l’acoustico-facial et dont la nature est restée indéterminée.

OBSERVATION XX Tumeur de l'angle pontocerebelleux, Opération

(Lannois et Durand, Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez'et du pharynx, 1900)

B... femme R..., 37 ans ne présente pas d’antécédents nerveux, héréditaires ou collatéraux. Réglée à 14 ans, mariée à 23 ans, elle eut 2 jumeaux nés avant terme et morts après 9 jours. Une fille de 8 ans qui se porte bien, jamais de fausses couches. Elle a toujours éte bien portante.

Le début remonte au mois d'août 1907 et se fit sans cause apparente. Elle avait souvent de la douleur de tête limitée au côté droit avec sensation d’engourdissement de la moitié droite de la face. Elle fut surtout frappée de ce fait que les aliments s’accumulaient entre les joues et les dents et qu'elle

ne les sentait pas: elle devait aller les chercher avec la langue, on pouvait lui pincer la joue, l'oreille, sans qu'elle éprouva de-douleurs.

Les maux de tête s'aggravèrent peu à peu et au bout de 6 mois ils étaient très intenses, presque constants, débutant le matin dès le réveil. Ils occupaient la région frontale droite, gagnaient la région latérale de l’occiput, puis passaient de l'autre côté, ne laissant indemne que la tempe droite ; ils paraissaient s'accompagner de symptômes névralgiques dans la moitié droite de la face, sensation de piqûre, de pincement, de torsion du pavillon. Ils ont encore augmenté depuis 3 mois et sont devenus intolérables.

Peu après le début, elle s’aperçut d’une diminution de l’ouié et de bourdonnements d'abord légers, puis s’aggravant peu à peu, résonnance, bruit de tramway, empêchant le sommeil et limitée à droite. En août 1908, elle alla à St-Etienne consulter le Dr Chaffard. À ce moment elle était presque to talement sourde à droite et présentait des vertiges assez forts ; deux fois vers le mois de juillet elle fut précipitée à terre sans perte de connaissance, et Sans vomissements. En dehors de ces accès elle à de la perte de l'équilibre, de l’étourdissement si elle marche un peu vite, si elle tourne la tête, etc., aussi ne sort-elle jamais seule. Elle n’a pas de vomissements, mais des nausées surviennent avec le moindre mouvement, en mangeant, etc.

Les troubles de la vue se sont montrés tardivement en septembre ou octobre 1908 : elle paraît avoir eu à ce moment de la diplopie, ou pour mieux dire, de la polyopie avec sensation de vacillement des objets, se reproduisant surtout dans le regard latéral et probablement liée à la présence d’un nystagmus très apparent.

En septembre 1908 elle eut un phénomène nouveau, elle regardait un homme monté sur un arbre, lorsqu'elle sentit

tite des contractions dans la joue droite avec occlusion palpébrale.

Cela dura 2 minutes et cessa lentement: ces contractions spasmodiques s'étaient reproduites 5 fois lors de la première visite.

Est vue pour la première tois le 21 décembre 1908.

En dehors des faits que nous venons de signaler, on constate tout d'abord que la surdité droite est absolue pour la montre, les diapasons, la parole. Le Weber se latéralise du côté gauche.

Elle a un peu de déséquilibre et dit ses vertiges moindres qu'il y.a quelques mois; elle peut marcher seule, fait des huit autour de deux chaises, mais en devenant un peu étourdie et titubant lorsqu'elle tourne la tête ; elle se tient bien en équilibre.

Pas de signes d’asynergie cérébelleuse‘si on la fait marcher, se lever, compter, etc,

Sensibilité normale sur tout le corps, sauf dans la sphère du V droit : il n’y a cependant plus d’anesthésie comme celle du début. Il ne s’agit pas d’hypoesthésie et elle distingue la piqûre de l’attouchement.Diminution évidente du réflexe conjonctival et du réflexe cornéen.

Nystagmus horizontal constant, et probablement légère parésie de l’abducens droit, car elle a un peu de diplopie dans le regard à droite. ,

Un peu de brouillard devant les yeux, mais l’accuité visuclle est encore bonne car V = 2/3.L'’examen du fond de l'œil fait par le professeur Rollet montre des papilles rouges un peu gonflées sans grande propulsion. L'examen est d’ailleurs gèné par le nystagmus. |

Pas de paralysie faciale, les membres sont égaux au point du vue trophique, et il n’y a pas de mouvements anormaux. Les réflexes tendineux et cutanés sont normaux et égaux des deux côtés. Il n’y a ni trépidation spinale, ni phénomène

du genou; la coordination motrice et le sens stéréognostique sont conservés.

Aucun trouble viscéral. Elle dit avoir maigri et se plaint

‘ de faiblesse générale.

Répond assez bien à toutes les questions, mais il est facile de voir que la mémoire est très diminuée: on a beaucoup de peine à lui faire rapporter les diverses phases de sa maladie dans l'ordre chronologique. De plus, le mari dit qu'a plusieurs reprises, depuis 3 mois, elle lui a parlé d’une façon incohérente, très passagèrement.

Le 4 janvier 1909, elle dit avoir été soulagée par les calmants

prescrits et avoir pu s'occuper de son ménage. Mais en réalité elle est toujours aussi vertigineuse et il est survenu des vomissements d’abord tous les matins, puis plus espaces ; ils sont brusques et s'’accomplissent sans efforts. Le 6 février, la malade à qui on avait parlé d'une opération, vient dire qu'elle l'accepte malgré ses risques, parce qu'elle a des maux de tête trop violents, qu’elle est dans l'incapacité absolue de sortir Seule, de travailler, de faire son ménage, etc. Elle paraît se sentir mieux à la face, mais les secousses du facial sont devenues beaucoup plus fréquentes. Elle en a presque tous les jours, et souvent 3 ou 4 fois par jour. On constate un de ces spasmes pendant l'examen ; on en vit d’ailleurs plusieurs autres depuis): l'œil se ferme, la commissure latérale se referme, le sillon nasogénien se creuse, l'aile du nez se dévie; il s'agit surtout d’une contraction tonique avec quelques petites secousses ; elle dure environ 2 minutes et diminue progressivement. |

De plus, elle à eu il y a 15 jours un arrêt brusque de la jambe droite qui lui paraissait très lourde, et, pendant quelques minutes, elle n'a pu avancer. Cela n’a d'ailleurs pas laissé de paralysie des membres droits, pas plus que du côté de

la face, ni de la langue. :

Le 17 février, elle entre à l'hôpital dans le mème état, et il n'ya a ajouter à son histoire que la constatation d'un gros œdème de la papille surtout marqué du côté gauche, elle dit avoir un brouillard devant les yeux; les pupilles sont égales et réagissent, le nystagmus est moins accentuéet ne se produit que dans le regard latéral qui est d’ailleurs pénible et qu’elle ne peut soutenir ; strabisme inconstant.

Intervention en 3 temps, les 1e*, 4 et 17 mars. Craniotomie a grand volet ostéocutané. La section du bord externe du lambeau donne lieu à de fortes hémorragies très gènantes et très difficiles à arrêter.

Le 1 1 mai on relèvele volet, on incise la dure mère au-dessous et en arrière du sinus latéral, on récline le cervelet, et le doigt introduit entre l'hémisphère et le rocher perçoit dans la cavité arachnoïdienne une tumeur dure qui n’adhère ni au rocher, ni au cervelet; on la contourne eton voit nettement qu'elle s'implante dans l’angle pontocéreébelleux ; on la clive doucement et on l'amène au dehors. Violente hémorragie venant de la profondeur et qu'on arrête facilement avec une mèche. La tumeur est du volume d'un œuf de pigeon, dure, un peu bosselée ; elle est dure à la coupe. On ne voit pas de nerfs la pénétrer ou s’étaler à sa surface.

Peu ou pas de troubles cardiopulmonaires pendantles manœuvres d’ablation de la tumeur, chocconsecutif relativement minime. Pas de troubles psychiques, mais difficulté de la parole. Paralysie faciale très accusée. Pas de fièvre. Le lendemain matin, même état satisfaisant, mais la malade a un peu d’excitation cérébrale et parle à son mari avec loquacité. Dans l’après-midi, grande agitation sans délire, la température monte à 4008, et la mort survient dans la nuit au milieu des symptômes cardiopulmonaires d'apparence bulbaire. /

Autopsie 30 heures apres la mort. Tous les vicères sont normaux. ,

Du côté de la plaie et de l'encéphale on ne trouve pas d'inflammation, il n'y a pas eu d’hémorragie secondaire. Le tronc acoustico-facial a été rompu dans l’ablation de la tumeur mais tous les autres nerfs sont intacts. La face antérieure du cervelet est assez nettement ramollie et l'hémisphère tout bistré est fortement diminué de volume, très vraisemblablement par la compression que la mèche exerçait à Son niveau. La partie latérale droite de la protubérance est un peu déformée mais sans deformation en masse.

Dans toute la hauteur de la protubérance, on trouva de petits foyers hémorragiques dont le plus volumineux a le volume d’un pois et qui sont constitués par un caillot noir entouré d'une peau un peu ramollie.

On ne trouva aucune autre hémorragie macroscopique dans la bulbe, ni dans le cerveau,

Histologiquement, il s’agit d'un.gliome.

En résumé : début il y a r9 à 20 mois dans la sphère du trijumeau (anesthésie, douleur), de la diminution de l'ouie, aboutissant rapidement à la surdité unilatérale complète, bourdonnements d'oreilles également unilatéraux, diplopie passagère, nystagmus, gonflement puis œdeme de la papille Apparition plus tardive encore de vomissements et de troubles convulsifs dans le domaine du facial sans paralysie de ce nerf. Pas d’asynergie cérebelleuse.

Intervention en 3 temps : tumeur du volume d’un œuf de pigeon qui s'écoule facilement et que l'examen histologique montre être un gliome..

Suites immédiates bonnes. Mort 40 heures après l'intervention. Hémorragies multiples dans la moitié correspondante de la protubérance. |

OBSERVATIQON XXI

Tumeur probable d- l'angle pontocerebelleux

(Inédite. Malade du service de M. le Docteur Lannois)