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douleur à la percussion. Il manque il est vrai, dans un grand nombre de cas. La percussion du crâne peut-être douloureuse dans toute son étendue, ou bien d'un côté seulement; quelquefois la localisation occipitale est bien nette, est même étroitement limitée à une moitié de l’écaille et sur une faible étendue. Le plus généralement le point douloureux correspond au côté de la tumeur ; mais on connaît des exceptions à cette règle.

Chez les enfants, et dans certaines conditions (hydrocéphalie intense, disjonction des sutures), la pércussion du crâne peut révéler un véritable bruit de pot fêlé ; Mac Ewen rapporte plusieurs cas de ce genre ; Chipault cite un cas de Rotgans et Winkler où il s'agissait d’un ‘kyste volumineux; l'observation de MM. Chatin et Chèze en est un exemple frappant (Observation I).

3° Les vomissements n’affectent pas ici une allure particulière et offrent les caractères des vomissements des tumeurs cérébrales. Leur caractère de vomissements sans effort est loin d'être constant et en parcourant les observations on est frappé de ce fait que dans bien des cas les malades racontent qu’ils ont des vomissements pénibles.

Ces vomissements accompagnent le plus souvent les céphalées, les vertiges ; comme eux ils sont quelquefois influencés par certaines attitudes spéciales que prend le malade, n’apparaissant toujours que dans certaines positions bien déterminées. Nous indiquerons, en faisant l'étude des vertiges, de quelle utilité pour le diagnostic peuvent être ces variations.

4° L'hydrocéphalie est à la base des symptômes que nous venons d'envisager ; elle en commande l'intensité, Son

développement peut tenir à des causes multiples : réactions méningées, compression des sinus: sinus-droit, pression d’Hérophile; compression des veines de Galien; oblitération de l’aqueduc de Sylvius par la tumeur. Elle est surtout développée chez Fenfant, est capable d'amener une disjonction-des sutures osseuses du crâne et une augmentation rapide de volume de ce dernier ; cette disjonction des sutures peut S’observer jusqu’à l’âge de 6 ou 8 ans; Bertaux rapporte une observation où elle a été constatée chez un garçon de 17 ans.

Quand elle eSt très développée, l'hydrocéphalie prend le pas sur les symptômes cérébelleux, et donne lieu à des erreurs de diagnostic: on pense à une hydrocéphalie chronique simple, et on trouve à l’autopsie une tumeur du cervelet. Barrierrapporte-2 observations de ce genre dans son traité des maladies de l'enfance. Dans les eas d’hydrocéphalie aussi intense, la tumeur occupait presque toujours le vermis.

CHAPIEREN

Le Syndrome cérébelleux

Les tumeurs sont parmi les affections du cervelet celles qui réalisent le mieux le syndrome cérébelleux. Cela ne veut pas dire qu’on trouvera toujours tous les signes que nous allons analyser, et nous aurons l’occasion d'indiquer pour chacun d’eux, leur fréquence et leur valeur. Et même bien souvent la symptomatologie cérébelleuse est ébauchée ou absente. Et cela peut tenir à plusieurs causes.

Certaines tumeurs, et en particulier les tubercules, ne s'accompagnent quelquefois d'aucune réaction, sont peu destructives et peuvent demeurer latentes. |

Le siège de la tumeur n’est pas indifférent ; celles du vernis causent des troubles plus marqués que celles des hémisphères; on a pu voir que la destruction d’un hémisphère tout entier du cervelet n’amenait aucun symptôme de déficit. Les symptômes peuvent être nuls ou à peine marqués si la tumeur n'intéresse que la substance corticale d’un hémisphère ; ils sont plus intenses dès que les noyaux centraux sont atteints.

De plus, si la tumeur évolue lentement, la suppléance des parties malades par les parties saines ou par d’autres régions du système nerveux peut s'établir ; les tumeurs latentes du cervelet ne sont pas très rares.

Nous allons exposer les différents signes du syndrome :

1° Wertige. — Est très fréquent dans les tumeurs du cervelet, plus fréquent que dans les autres tumeurs de l'encéphale. Bernhard le trouve dans 32°/, des cas, 36 °/o dans les tumeurs du lobe moyen, 40 °/, dans les tumeurs des lobes latéraux. Hitzig la même vu 11 fois sur 11 cas de tumeurs du cervelet, dont 6 du vermis èt 5 des hémisphères.

Il est ordinairement précoce et intense; coïncide : assez fréquemment avec la titubation, mais peut s’ob° server en dehors d'elle; s’il apparaît souvent dans la station debout et dans la marche, il se produit aussi dans la station assise et dans la position couchée.

Les sensations éprouvées par le malade sont variables. tantôt le vertige est défini: le malade éprouve une sensation de déplacement des objets extérieurs et de luimême par rapport aux objets extérieurs, déplacement qui se fait toujours dans un sens déterminé ; cette forme mérite seule le nom de vertige cérébelleux. Tantôt le vertige est indéfini, constitué par une sensation vague d’étourdissement, de faiblesse, telle que le malade croit qu’il va tomber en syncope; en mêmetemps surviennent des vomissements, des bourdonnements d'oreille, la vue se trouble. Stewart et Holmes (‘) pensent que dans le cas de vertige défini on peut tirer des indications loca-

(1) Brain. 1904

lisatrices de l’analyse des sensations éprouvées par les patients : dans les tumeurs intra et paracérébelleuses les objets extérieurs paraissent se mouvoir vers le côté opposé à la lésion; dans les tumeurs intracérébelleuses, le mouvement illusoire du corps est dirigé du côté de la lésion vers le côté sain, dans la même direction que les objets extérieurs ; dans les tumeurs paracérébelleuses le mouvement du corps est dirigé du côté sain vers le côté malade, opposé aux objets extérieurs.

Quelquefois aussi le vertige est lié à une sensation d'entrainement vers la droite ou vers la gauche; s’accompagne de chute, tantôt toujours d’un même côté, tantôt indifféremment à droite ou à gauche. Ce symptôme, fréquent chez l’animalest rare chez l’homme, et la chûte, qui a lieu le plus souvent du côté de la tumeur peut aussi se faire du côté opposé. Si la lésion est médiane la chute doit théoriquement se faire en arrière. De même, dans un certain nombre d’observations le vertige s’accentue dans certaines attitudes de la tête, ou bien lorsque le malade se couche d’un côté, toujours le même, tandis qu’il diminue ou même cesse tout à fait si le malade se couche de l’autre côté. Ici encore ce peut être un signe précieux de localisation, le phénomène étant dû à la compression du vermis par la tumeur, par suite de l’action de la pesanteur ; cette compression qui a lieu dans certaine position seulement cesse lorsque le patient se couche sur le côté correspondant du lobe cérebelleux où siège la tumeur.

2° La fitubation se manifeste à la fois dans la marche et dans la station debout, quelquefois même dans la station assise et dans le décubitus dorsal.

lo —

La marche du cérebelleux est caractéristique ; le malade avance en festonnant, suivant une ligne brisée et non plus suivant une ligne droite comme à l’état normal, il S'en va comme un homme ivre et la dénomination de marche ébrieuse est parfaitement exacte. Il vaut mieux abandonner le terme d’ataxie cérébelleuse, et Duchenne de Boulogne a depuis longtemps indiqué les caractères qui différencient la démarche cérébelleuse de celle de l’ataxie locomotrice. Le tabétique lance les jambes avec force, fauche et talonne : il a conservé sa force musculaire et a perdu la sensation du sol et le sens musculaire. Le cérébelleux zizague, titube comme un homme ivre, mais sent parfaitement les contacts; de plus il a de l’asthénie, se fatigue vite, nous allons y revenir plus . loin.

Il faut toutefois faire remarquer que ces caractères distinctifs ne sont bien nets que dans le cas où le syndrome cérébelleux existe à l’état de développement parfait ; il est des cas frustes où la distinction est plus difficile à établir entre les troubles cérebelleux et l'ataxie proprement dite.

Dans la station debout le malade, pour se maintenir en équilibre, doit tenir les jambes écartées; le corps balance à droite et à gauche, et l’équilibre ne peut quelquefois être obtenu. Dans ces cas de titubation intense le malade tombe, et la chute ne se fait pas toujours, comme dans les lésions expérimentales, du côté de la lésion. On connait quelques observations de latéropulsion, où le malade est entraîné du côté de la tumeur. D’autres fois il y a déviation de la tête et du tronc, surtout dans la marche. La. tendance à se porter ou à

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tomber d’un côté paraît être due à la lésion du pédoncule cérebelleux supérieur.

L'occlusion des yeux n’augmente pas la titubation et l'absence du signe de Romberg est ordinairement notée dans les observations. Et même, quand ce signe existe, il paraît dû à la compression, par une tumeur volumineuse, de parties voisines de l’encéphale (°).

Bien qu’elledisparaisse habituellement dans la position assise, dans le décubitus dorsal, la titubation persiste quelquefois dans ces attitudes. Tollemer rapporte l’observation d’un enfant qui présentait une titubation assez forte quand il était assis; l’enfant pouvait encore se maintenir en équilibre lorsqu'il s’appuyait sur la main droite, mais il lui était impossible de rester assis en S'appuyant sur la main .gauche, et il tombait à droite, côté de la tumeur.

Quand la titubation est à peine marquée, on la fera apparaître plus nettement par diverses manœuvres : en faisant marcher le malade sur un plan incliné dont on variera l’inclinaison (il éprouvera une certaine difficulté pour monter ou descendre, surtout pour descendre à reculons; ou bien il descendra mal de flanc, et surtout quand un côté du corps, toujours le même, sera en avant) ; en le faisant sauter à pieds joints (le malade fait le geste de prendre l’élan mais ne saute pas parce qu'il sait qu’il est menacé de chute) ; en le faisant marcher en 8 autour de deux chaises (souvent il penche d’un côté, ou éprouve plus de difficulté à marcher dans un sens que dans l’autre).

RE De Rs ER de ee NN RE Re (1) Tollemer. Traité de medecine. 2° édition, T. IX, p. 376.

3° < Asynergie. — <Adiadococinésie. — Syndrome cérébelleux complémentaire de ‘Babinshi.

Au cours de ces dernières années Babinski étudiant avec plus de précision les troubles moteurs chez les cérébelleux a attiré l’attention sur tout un groupe de manifestations pathologiques, qu’il a rattachées à des perturbations de la synergie musculaire et mises sous la dépendance d’un mauvais fonctionnement de l'appareil cérébelleux.

Les troubles de la synergie se manifestent dans différents mouvements et doivent être étudiés avec méthode :

Le malade étant debout, « S'il cherche à porter la tête en arrière et à courber le tronc dans le même sens, en forme d'arc, les membres supérieurs restent presque immobiles et n'exécutent pas, ou n’exécutent que d’une façon très imparfaite les mouvements de flexion de la jambe sur le pied et de la cuisse sur la jambe, qu’un individu normal accomplit dans cet acte afin de maintenir son équilibre 5. — Si on lui commande de se mettre à genoux, il le fait de façon imparfaite ; au lieu de glisser alternativement chacun de ses genoux bien

1 Babinski. Asynergie cérébelleuse, Revue neurologique 1899. — Hémiasynergie et hémifremblement d’origine cérébelloprotubérantielle. Revue neurologique 1901. — De l'équilibre volitionnel statique et cinetique, Revue neurologique 1902. — Asynergie et inertie cérébelleuse. Revue neurologique 1906. — Quelques documents relatifs à l'histoire des fonctions de l'appareil cérébelleux et de leurs perturbations. Revue mensuelle de médecine interne el de thérapeutique, 15 mai 19009.

Voir aussi : Scherb. Syndrome cérébelleux de déficit, Archives des laboratoires des hôpitaux d'Alger 1908, — Thomas et Jumentié; nature des troubles de la motilité dans les affections du cervelet. Revue neurologique

à fond sur la chaise, il heurte le bord du siège avec son genou, ou bien l'élève trop au-dessus et le repose lourdement ; puis il ramène brusquement le pied à terre... Quand il marche, on voit, au départ, que le tronc reste en arrière, ne suit pas les mouvements des membres inférieurs, et le malade tomberait en arrière s’il n'était soutenu ; de même il est incapable de s’arrêter correctement: la partie supérieure du corps est projetée en avant.

Dans la décubitus horizontal les troubles de la synergie ne sont pas moins nets. Il suffit de faire exécuter au malade le mouvement de ramener le talon sous la fesse et d’allonger alternativement la jambe. Chez un individu normal, les mouvements des différents segments du membre inférieur sont fondus les uns dans les autres, tandis que chez le cérébelleux, ces mouvements seront décompossés : il élèvera la jambe et le genou beaucoup trop haut, il ramènera brutalement son talon sous la fesse, ou bien, en allongeant la jambe, il râclera brutalement le sol. Pour passer du décubitus horizontal à la station assise, les bras étant croisés au devant de la poitrine, le malade fléchit assez fortement les cuisses, et les talons s'élèvent quelquefois jusqu'à 50 centimètres au-dessus du plan du lit. Babinski attribue ce phénomène au défaut de synergie des muscles qui fléchissent le tronc en avant et de ceux qui immobilisent les fémurs (extenseurs de la cuisse sur le bassin). Il est juste de dire que des individus normaux peuvent être incapables de s'asseoir de la même façon sans fléchir légèrement les cuisses, surtout s'ils sont placés sur un plan résistant. Aussi faut-il ne tenir compte de ce symptôme