CHAPITRE PREMIER SYMPTOMES TIRÉS DE L'EXAMEN CLINIQUE

Ecrivant ici un chapitre de diagnostic, nous allons en faire la partie matérielle, ce que Racle appelle l’art, la séméiotechnie, et nous présenterons les faits « dans l’ordre même où l'on en a besoin au lit du malade. » Dans un premier paragraphe, nous allons étudier les anamnestiques ou commémoratifs, c'est-à-dire l’hérédité, l’âge, le sexe, etc. ; dans un second, nous nous occuperons des symptômes, que nous diviserons en À fonclionnels, et B physiques.

Ce luxe de divisions n’est pas inutile; il contribue grandement à la clarté, — et c'est peut-être la seule façon qui soit en notre pouvoir, d'atleindre à cette qualité toute française.

On a généralement l'habitude de citer des observations qui viennent à l'appui des symptômes que l’on décrit; nous ne suivrons pas cet usage. Les observations que nous avons recueillies personnellement, ou que nous avons récoltées dans des publications diverses, ont été choisies de telle sorte qu'elles démontrent la présence dans d’autres maladies des symptômes qu'on à coutume d'attribuer au cancer. Notre intention n'a pas été de reproduire, ni même de résumer tous les faits que nous avons trouvés épars dans les ouvrages de toute sorte; il faudrait pour cela, non plus üne thèse, mais un volume.

Les statististiques que nous donnons portent sur 37 observations de cancer : 13 d'entre elles seulement sont publiées parmi les 45 observations diverses contenues dans ce travail. — Voici les indications bibliographiques des 24 autres, qui

HR re n'ont pu trouver place ici: Bulletins de la Société anatomique : — 1877, p. 365 (Brun); — 1879, p. 626 (Guinaud), p. 432, Bourneville et Harranger, 1880, p. 339 (Thuvien), p. 577 (Merklen), p. 297 (Ozenne); — 1881, p. 706 (de la Personne) ; — 1882, p. 457 (Picqué), p. 520 (H. Bucquet) ; —\ 1883, p. 66 (Metaxas); — 1884, p. 153 (Weber).

Lyon Médical, 1881, t. TI, p. 156, (Laure).

Diagnostic de cancer, de Rommelaëre. (Obs. IF, IET, IV, V, VAI LOT ETEX IV).

Lasègue (obs citée page 33) ; Dujardin-Beaumetz (commu nication écrite); Loiseau, Th. Par. 1875; Ossian-Bonnet, liePar 1874,

$1.— Signes anamnestiques oucommémoratifs.

I. — Hérédité. — D'après Lebert, l'hérédité semble exceptionnelle ; elle n’existerait que dans un sixième des cas. Telle est l'opinion que l'on trouve dans tous les traités de Pathologie. Elle nous paraît très discutable, car, dans un grand nombre d'observations, les antécédents héréditaires manquent, ou bien parce qu'ils ont été négligés, ou parce qu'ils ont été impossibles à recueillir ; d'autre part, on n’a songé le plus souvent qu'à noter les cas de cancer de l'estomac chez les ascendants, tandis qu'il eût faliu s'informer de toutes les manifestations possibles de la diathèse cancéreuse, en quelqu'organe que ce fut. Getie « diathèse » étant aujourd'hui admise, la forme anatomique et le siège peuvent être, chez les descendants, semblables ou différents. Les travaux de Broca, de Walshe, de Verneuil, Kirmisson, tendent à nous faire adopter cet’e opinion.

Comme le dit très bien le professeur Verneuil, d'un père atteint de carcinome pourra naître un fils affecté d'épithélioma ou de fibrome... En outre, il est des exemples fameux d'hérédité cancéreuse ; nous voulons parler de Napoléon I,

Re dont le père et une des sœurs étaient atteints de cette affection, et qui succomba lui-même à une tumeur de cet organe, après avoir promené dans toute l'Europe sa physionomie impassible et terreuse. |

Nous pourrions citer également l'exemple d'une famille dans laquelle trois personnes sont mortes, l’une d’un cancer utérin, l’autre d'un cancer abdominal, la troisième d'un cancer de l'estamac, et dont le père était mort à un ôge avancé, d'une affection stomacale mal caractérisée, mais qui devait être un cancer. En cherchant bien, peut-être trouverait-on d’autres exemples d'hérédité. — Quoiqu'il en soit, que les faits aient été bien ou mal recueillis, il n’en est pas moins vrai qu'ils ne sont pas favorables à l'hérédité, laquelle est « l'exception, a dit Lebert, dans le cancer comme dans toutes les maladies chroniques. »

De son côté, Luton, dans son article estomac, du Dictionnaire de Jaccoud, dit : « Il est peu probable qu'une dégénérescen’e qui ne se manifeste souvent que 50 ou 60 ans après la naissance, procède d'un principe morbide originel et communiqué par des parents qui, eux-mêmes, ne l’auraient eu qu'en puissance à ce moment. Ce qui se transmet, ce sont des dispositions organiques et instinctives, d'où dérive l’aptitude à contracter certaines maladies. » D'autre part, Maurice Paynaud, dit que les diathèses sont le plus souvent héréditaires.

Les raisons invoquées par Luton, nous paraissent bien spécieuses. Aussi, sommes-nous tout disposé à accepter la formule de Verneuil: La diathèse néoplasique est héréditaire.

II. — Age. — Le maximum de fréquence est entre 60 et 70 ans. Louis ne donne qu'un seul cas avant 25 ans. D'après Brinton, avant 40 ans, le risque est à peine un cinquième de ce qu'il peut être. À l’äge de 60 ans, on a échappé à la moitié du risque de la maladie; à l'âge de 70 ans, on n'est plus

De, dou exposé qu'à un tiers. Sur les 37 observations de cancer que nous avons réunies, il y en a 9 avant 50 ans, dont un à 22 ans, un à 27, un autre à 28 ans; les 6 autres se répartissent ainsi : 39, 42, 43, 44, 47, 49 ans; la plupart sont de 50 à 70 ans; trois au-delà : 75, 77 et 85 ans. Après 70 ans, le risque du cancer de l'estomac diminue, tandis que le risque de l’ulcère augmente, pour atteindre son maximum vers 90 ans. De 80 à 90 ans, la mortalité du cancer devient sensiblement la même que dans la phthisie et l'apoplexie (1). Avant l'âge de 20 ans, il est extrêmement rare: : cependant il a été signalé chez un jeune garçon de 17 ans, mort avec les symptômes d'une obstruction intestinale (2). Dans le travail du D' Duzan, sur 182 observations, il n'y a qu’un seul cancer de l'estomac.

D'après l'intéressante étude du D' Marc Mathieu (3), le cancer présenterait, dans la jeunesse et au-dessous de 30 ans, une physionomie particulière, due à des anomalies de fréquence et d'intensité des principaux signes : conservation de l'appétit jusqu’à une période assez avancée de la maladie; peu d'intensité de la douleur et sa tardive apparition; rareté des hématémèses, et petit nombre des cas où il est possible de sentir la tumeur; apyrexie; rareté de la cachexie; et surtout, marche rapide avec terminaison brusque. Par contre, l’ascite s’est présentée fréquemment et à des époques rapprochées du début.

IT. — Sexe. — L'influence du sexe est très discutée, car les statistiques se suivent et ne se ressemblent pas. Pour qu'elles puissent avoir une valeur réelle, il faudrait les faire porter sur des milliers de cas, avec autopsie; sans cela, les petites statistiques privées ne prouvent qu'une chose, c’est

(4) Brinton, British and Foreign medico-chirurgical, janv. 1857. (2) Duzan. Du cancer chez les enfants, th. Paris. (3) Marc Mathieu, Du Cancer précoce dei ‘estomac, th. Paris. 1884.

que celui qui les produit a vu plus de cas chez les femmes ou réciproquement, mais ne prouvent absolument rien quant à la valeur générale du symptôme. — Barras, un peu partial, on ne sait trop pourquoi, refusait à la femme le cancer de l'estomac, pour en faire l'apanage exclusif de l'homme. Sur 33 cas, Volleix a 20 hommes et 13 femmes. Brinton, sur 784, a 440 hommes et 344 femmes. Sur environ 250 observations de Dietrich (1), et autant de Willigk (2), on trouve une proportion de 3 cancers chez l’homme pour 4 chez la femme. Les hôpitaux où ces observations ont été prises, dit Brinton, reçoivent sans doute plus de femmes que d'hommes. Marc d'Espine et Lebert en ont trouvé également un plus grand nombre chez la femme.

Quant à nous, nous avons 24 hommés et 13 femmes sur 37 Cas. En présence de cette variété de faits, nous croyons inutile de conclure.

IV. — Siège. — On trouvera dans le tableau suivant le résumé de 1,392 cas.

Lobert. Louis, Dietrich. Brinton. Güssenbauer. Sur nos Obs,

Eplone APN MN 34 9 16 219 542 18 Petite courbure. 7 6 4 » 65 D CAT EN 5 » 3 306 58 1 Face antérieure 5 » » » 20 s Face postérieure 3 » » » 37 :

Grande courbure 2 » » » 13 äl Tout lestomac. il » » » 126 2 Divers points. . » 4 eo) » 42 »

Totaux. . 57 19 26 360 903 27

Il est regrettable que sur ses 360 observations, Brinton n'ait pas noté les localisations autres que les deux orifices. Quoi qu'il en soit, il résulte de toutes les statistiques que le pylore est le siège le plus fréquent du cancer de l'estomac; le

(1) Prager Vierleljahrschrifft, 1848, Die Krebige Erlantung des magens. (2) Sections Ergebnisse Prager Vierteljahrschrifit, X. 2, 1853,

ire

cardia vient après. Ce qui a fait formuler la proposition classique : le cancer frappe de préférence les deux orifices. Cependant Rokitansky (1) avait établi que le cardia était rarement le siège de la dégénérescence cancéreuse, et il avait ajouté, en outre, que le cancer du pylore était exactement limité par l'anneau pylorique et n'atteignait jamais le duodénum, tandis que le cancer du cardia, même quand il ne descendait pas des parties supérieures de l'æœsophage, s'étendait toujours assez haut dans cet organe. Il est impossible de donner à ce mot rarement un sens absolu; le tableau précédent nous montre en effet qne le cardia est assez souvent le siège du cancer, mais il nous montre aussi que le cancer de la petite courbure est au moins aussi fréquent, sinon plus. D'après nos observations, nous avons 5 cancers de la petite courbure pour un cancer du cardia ; sur ces 5 cas, 4 fois les orifices élaient complètement libres, une fois le cardia était envahi. Lebert, Louis et Dietrich ont aussi une proportion plus forte de cancers de la petite courbure; ensemble : 17 pettes courbures pour 8 cardia. Consécutivement au pylore et au cardia, la petite courbure est beaucoup plus souvent envahie que les autres parties de l'estomac, la grande courbure, par exemple, comme il est facile de s’en convaincre par les compte-rendus d’autopsies. On pourrait done exprimer, sous une forme schematique, l'ordre de fréquence du cancer de l'estomac, en disant qu'il va de l’orifice pylorique à l'orifice cardiaque, en suivant la ligne la plus courte, c'est-à-dire la petite courbure, qui viendrait alors en deuxième rang. Ce n'est là qu’un fait de constatation, que nous n'avons pas la prétention de donner comme ayant une valeur absolue. Il serait très intéressant de savoir le pourquoi de cette localisation, mais nous n'avons pas à nous en occuper ici, et,

d'ailleurs, il est encore à trouver, de même que le comment.

(1) Handbuch der speciellen pathologischen anatom., Ba., üi, s., 205.

Dans la phrase de Rokitansky citée plus haut, nous ne pouvons, après Brinton, accepter la seconde proposition disant, que le cancer du pylore n’atteint jamais le duodénum, et que celui du cardia envahit foujours l'œsophage. Brinton cite onze cas de cancer du pylore ayant envahi le duodénum : on en trouve un cas dans Lebert, et dans l'autopsie du malade qui fait le sujet de notre observation XLIV, nous avons trouvé le duodénum atteint dans une longueur de » à 6 centimètres; ce qui fait en tout 13 exceptions à cette règle, regardée comme absolue par Rokitansky. — D'autre part, Brinton donne 2 cas sur 30 de cancer du cardia n'ayant pas atteint l'œsophage. La règle posée par le patholog'iste

allemand n’a donc qu'une valeur toute relative.

V.— Constitution el lempéramment. — La plupart des auteurs sont muets à ce sujet. Personnellement, nous ne pouvons mieux faire que d'imiter ce silence prudent. Nous rappellerons cependant que le professeur Verneuil, dont nous admirons le haut esprit, considère aujourd'hui (1), tous les néoplasmes vrais comme des manifestations arthritiques, et le professe depuis déjà longtemps, d'accord en cela avec Bazin, Hardy, Isambert, Gigot-Suard, etc. On a noté également des incompatibilités, par exemple avec la scrofule et la tuberculose.

VI. — Professions et habitudes. — Ici, les statistiques ne nous donnent qu'un mélange confus. Aucune conclusion à en tirer. Peut-être, en vertu de la théorié du professeur Verneuil, les professions qui exposent à des traumatismes sur la région épigastrique, pourraient-elles occasionner une manifestation cancereuse, chez des gens prédisposés, bien entendu ? Il y aurait là d’intéressante recherches à faire. Lebert avance qu'il est plus fréquent chez les riches.

(1) Conférence faite à Copenhague le 12 août 1884.

HIDE Quand aux habitudes, nous ne sommes pas plus avancés. Est-il plus fréquent chez les gros mangeurs, chez les alcooliques ?

Toutes choses bien difficiles à établir.

VII — Climats ; Saisons; Constli/utions médicales. — Sous ce rapport là, nous pensons que le cancer n’a aucune préférence. Il vit et prospère également bien sous toutes les latitudes, et la chaleur comme le froid le laissent tout aussi indifférent que les régions tempérées.

Existe-t-il des constitutions médicales cancéreuses ? comme l'a dit un auteur allemand, qui prétendait que le cancer de l'estomac était endémique dans une petite région de l'Allemagne centrale. À

Ce fait ayant été démenti par un autre médecin allemand, nous devons conclure à la négative, jusqu à preuve du contraire.

S II. — Symptômes présents.

À. — Symptômes fonctionnels.

I. — Douleur. — En général, la douleur est toujours un symptôme difficile à apprécier et très infidèle, à cause de son caractère essentiellement subjectif, et de la difficulté qu'il y a à en faire la pathogénie. Produite par une excitation de l'extrémité périphérique d'un nerf, elle ne donne que des notions vagues sur la nature de l’agent excitant ; des causes très différentes produisent souvent les mêmes effets. Dans le cas particulier du cancer de l'estomac, cette difficulté s'étale dans toute sa splendeur.

« Peut-être, dit Lasègue, n'est-il pas une catégorie de malades plus enclins et plus habiles à nous induire en erreur que ceux qui souffrent de l'estomac. »

Aussi, pour toutes ces raisons, et malgré les travaux de quelques médecins, la douleur n'a-t-elle pas donné, même comme signe relatif, toutes les satisfactions désirables.

On peut étudier dans la douleur des caractères généraux et particuliers. Les caractères particuliers sont céux qui sont inhérents à la fonction de l'organe ; ils dépendent de l’exagération ou de la diminution de la sensation de la faim. Nous nous en occuperons ultérieurement.

Quant aux caractères généraux, on peut les étudier dans l’espace et dans le temps. Dans l’espace, la douleur peut être localisée en un point, ou localisée avec propagation, ou étendue à tout l'estomac. Elle offre assez rarement ce dernier caractère. Elle est le plus souvent localisée, et on a voulu en faire un signe pour le diagnostic du siège de la lésion. — Ainsi, dans le cancer du cardià, la douleur peut être locale, ou se manifestér vers l’hypochondre ou vers l'épaule droite. — Voilà, ce nous semble, trois localisations bien différentes pour une même lésion, et qui ne sont pas propres à éclairer beaucoup le diagnostic. — Le cancer de la petite courbure semble quelquefois indiqué par l'existence d'une douleur très intense dans la région inter-scapulaire. Les altérations de la face postérieure se manifestent souvent par une douleur, dont le siège varie entre la région dorsale moyenne et la partie inférieure de la région lombaire. (Brinton.) Ges indications peuvent être parfois de quelque utilité,mais elles sont tellement variables qu'il vaut mieux ne pas y compter. Il nous à été impossible de les retrouver avec précision dans les observations que nous citons.

Dans le temps, la douleur peut être continue ou intermittente, ou continue avec des rémissions, avec un caractère lancinant, C'est cette dernière variété qui prédomine. suivant Brinton. Grisolle et Noël Guéneau de Mussy trouvent qu'on en à beaucoup exagéré la valeur. Lorsque le cancer n'est pas ulcéré, elle se présenterait donc avec ce caractère