SYMPTÔMES TIRÉS DE L'EXAMEN DU SUC GASTRIQUE
Les méthodes dont nous allons nous occuper maintenant consistent à examiner directement le suc gastrique, afin de savoir quelle influence pourrait avoir sur lui le cancer. Elles nous viennent d'Allemagne, et ont été employées, il y a quatre ans environ, par Von den Velden et Edinger.
L'idée première n'appartient pas aux médecins allemands, mais bien à un anglais, Bird, qui en a fait l'objet d'un long article que nous avons découvert dans le Medical (razett, de 1842 (1). Il fit l'examen du suc gastrique sur les matières de vomissement d'un homme atteint de cancer du pylore, et il en conclut : 1° que les sécrétions gastriques, dans cette maladie, sont acides pendant toute sa durée; 2° qu’elles sont toujours plus ou moins colorées, et contiennent en suspension des particules sébacées ; 3° qu'il existe de l'acide chlorhydrique libre en quantité considérable, dans les fluides vomis pendant la période d'irritation de la maladie, et qu’il disparaît peu à peu à mesure que les forces vitales s’affaissent ; 4° que des acides organiques libres sont sécrétés en abondance, mêlés d'abord avec l'acide chlorhydrique qu'ils remplacent presque entièrement plus tard. Ce sont très probablement les acides lactique, acétique, butyrique. — Les exa-
(1) Bird. Examen chtmico-pathologique des sécrétions gastriques dans un cas de cancer du pylore. (Medical Gazett, juin 1842, et Arch. gen. de méd, 1843, t. I, p. 65.)
mens étaient faits sur les vomissements, tantôt naturels, tantôt provoqués par l'émétique.
De cet excellent travail, nous devons retenir ce double fait : l’acidité pendant toute la durée de la maladie; — la disparition de l'acide chlorhydrique, mais seulement vers /a fin de la maladie.
Les Allemands ont-ils eu connaissance de cette étude? Nous l'ignorons. Toujours est-il que leur procédé de diagnostic est fondé sur la disparition de l'acide chlorhydrique dans le cancer de l'estomac.
Le premier chez eux, Von den Velden (1), signale la disparition de l'acide chlorhydrique libre dans le carcinome de l'estomac, tandis que sa présence est constante dans la dilatation simple. Il se sert comme réactif de la Tropéoline 00, substance de couleur jaune, qui devient rouge en présence des acides minéraux; les acides organiques, dit-il, ne modifient point sa coloration. A quelle cause attribuer ce phénomène? C’est ce que l’auteur ne saurait dire. — Il cite ensuite des observations très concluantes, dans lesquelles, en labsence de tout autre symptôme, le diagnostic a été fait au moyen de la Tropéoline.
Malheureusement, dans un second travail publié peu de temps après, Von den Velden donne des cas absolument contradictoires : il aurait trouvé la réaction de l'acide chlorhydrique dans des cas de carcinôme.
Ses premiers résultats, d'ailleurs, avaient été fortement combattus en Allemagne même, et en particulier par Ewald, qui refusait toute espèce de valeur à ce procédé de diagnostic.
Des recherches analogues ont été faites par Edinger, de Giessen (2), qui, pour obtenir le suc gastrique, s’est servi du procédé de l'éponge, que nous décrirons tout à l'heure.
(1) Deutsche, Archiv für Klin med., XXI, p. 569. (2) Berlin Klin, Woschensch, 1880, n° 9, p. 117.
Il attribue le phénomène de la disparition de lacide chlorhydrique à l'existence d’une endartérite oblitérante des artérioles de la muqueuse.
Enfin, le professeur Leube, qui s’est acquis, en Allemagne, une haute réputation dans la pathologie de lestomac, a fait à l'hôpital d'Erlangen une serie d'intéressantes expériences sur le même sujet. Il en a fait, l’année dernière, l'objet d’un long article (1), écrit avec cette prolixité savante qui caractérise l'esprit de la nation. Mais, dans cette étude, il ne s’est pas occupé spécialement du cancer ; il a étendu ses recherches au diagnostic de toutes les maladies de l’estomac.
D'après lui, on ne peut espérer remédier aux difficultés considérables du diagnostic, qu'en faisant porter ses recherches sur deux directions différentes : d'abord l'étude des variations anatomiques de l'estomac, ensuite la fixation des écarts de la conduite physiologique de l'estomac chez chaque malade.
Négligeant la première qui n'est possible, dit-il, que par l'éclairage de l'estomac, il s’est attaché à l'étude des troubles fonctionnels de cet organe, au moyen de méthodes de recherches aussi sûres que le permet la complexité des phénomènes secrétoires et digestifs de l'estomac. Il est un fait qu'il établit tout d'abord, c’est que dans toutes les affections stomacales, à l'exception de l’ulcère, il est impossible de faire un diagnostic sans se servir de la sonde. — Il fait usage de sondes molles en gomme de 2 millimètres de paroi et de 7 millimètres de lumière.
C'est par l'emploi de la sonde, seul, que l'on arrive à établir deux faits, indispensables au diagnostic comme au traitement : 1° la durée de la digestion ; 2° l'intensité de la sécrétion.
(1) Beitrage zur Diagnostik der Magenkrankheilen, von Leube; Deutches Archiv f. Klin. med, 20 mars 1883.
1° Un estomac sain doit avoir digéré en 7 heures, un repas composé de : un potage, un fort becfsteack et un petit pain blanc. Le liquide d'un lavage, fait après ce laps de temps, doit ressortir absolument clair. (Pendant la période menstruelle, la durée de la digestion chez les femmes, même bien portantes, dépasse en général 7 heures. — Kretschy). C'est par ce lavage préalable qu'on doit commencer tout diagnostic.
2% La détermination de l'intensité de la secrétion du suc gastrique s'obtient par l'examen direct de celui-ci, retiré de l'estomac par des procédés que nous décrirons plus loin. On recherche deux choses : la présence de l'acide chlorhydrique et la puissance digestive de la pepsine. — Pour l'acide, on emploie la’ solution de tropéoline ou la teinture de lakmus. Pour déterminer la seconde, on fait, avec le liquide retiré, une digestion artificielle, dont on note la durée.
Les résultats de ces expériences, consignés dans deux tableaux, portent sur 45 malades, parmi lesquels un seul carcinôme, chez lequel il y avait une faible quantité d’acide chlorhydrique comme de pepsine. Mais ces troubles n'ont rien de particulier, et ne se distinguent pas de ceux que l'on retrouve dans les autres maladies de l'estomac.
Il résulte donc de tous les documents que nous venons de citer, que la recherche de l'acide chlorhydrique ne peut être d'aucune utilité pour le diagnostic différentiel du cancer. Mais nous sommes persuadé que, d’une façon générale, l'étude des troubles fonctionnels de l'estomac est une voie qui sera féconde en résultats tant pour le diagnostic que pour la thérapeutique (1).
Voyons maintenant les procédés mis en usage pour obtenir
(1) D'intéressantes recherches sont faites par Rosenbach. Ebstein Pensolt, sur la force contractile des fibres musculaires de l'estomac, l'intensité de la résorption et les autres fonctions stomacales.
le suc gastrique; nous les ferons suivre de nos expériences personnelles.
Nous ne parlerons pas, bien entendu, des moyens de laboratoire, mais seulement des procédés pouvant être utilisés en clinique.
Parmi eux, un des premiers et un des plus curieux est le procédé de l'éponge, imaginé per Edinger. Pendant un voyage en Allemagne fait il y a quelques mois, dans le but d'étudier les nouvelles médications stomacales, nous l'avons vu employer non-seulement à l'hôpital, mais dans la clientèle privée. Un des médecins les plus justement estimés de Carlsbad, le D' London, nous a même dit ne jamais faire un diagnostic, sans le confirmer par l'usage de l'éponge.
Voici en quoi il consiste : on fait avaler au malade une petite éponge, — grosse comme une petite noisette, — enfermée dans une capsule de gélatine, le tout suspendu à un fil de soie. On la laisse séjourner 30 minutes dans l'estomac. Au bout de ce temps, la capsule a été digérée; on retire le morceau d'éponge rapidement, et on l'exprime avec soin dans un tube à essai contenant une solution de tropéoline. Si le suc gastrique contient de l'acide chlorhydrique, la solution doit tourner au rouge.
L'autre procédé est celui employé par Leube. Partant de ce principe que la sécrétion du suc gastrique actif se fait sous l'influence d’une excitation de la muqueuse, il a recours à trois sortes d'excitants : Mécaniques, chimiques, thermiques. — Les tentatives doivent toujours être faites sur l'estomac vide.
1° Excitants mécaniques : D'abord la sonde, dont la seule présence dans l'estomac, suffit à provoquer la sécrétion, à condition qu'elle soit dure et séjourne quelqne temps, puis l'ingestion d'aliments ne subissant pas de modifications chimiques pendant leur séjour dans l'estomac, par exemple
l'orge mondé. Mais ces procédés donnent des résultats très inégaux.
2° Excitants chimiques : Le malade étant à jeun, on lui lave l'estomac avec 400 grammes d’eau tiède. Ce liquide retiré doit donner une réaction neutre. On verse alors dans la sonde 0,50 centimètres cubes d’une, solution à 3 0/0 de bicarbonate de soude et on la laisse séjourner 12 minutes dans l'estomac. La sonde est de nouveau introduite, et on y verse 1/2 litre d’eau tiède. Le mélange de ces deux liquides étant fait dans l'estomac, on le retire, et on l’essaye au double point de vue de l'acide chlorhydrique et de la pepsine, par la teinture de lakmus et par la digestion artificielle.
3° Excitants thermiques: — Cest le procédé que Leube emploie aujourd'hui presque exclusivement. — 100 centimètres cubes d'eau glacée sont versés dans l'estomac, après qu'on à préalablement constaté sa vacuité et sa réaction neutre. La sonde est enlevée, et on laisse les choses en place pendant 10 minntes. Puis on lave complètement. avec 300 centimètres cubes, de la même façon que ci-dessus. On obtient toujours plus de 300 centimètres cubes de liquide. — Une partie sert à la recherche de la réaction acide ; 30 centimètres cubes sont employés à l'examen de la pepsine, après addition d'acide chlorhydrique, sile liquide n’est pas déjàacide.
Voilà donc le manuel opératoire. — Pour l'essai de le pepsine, comme nous venons de le dire, l'épreuve se fait à l'étuve : on plonge dans le liquide d'essai un petit morceau d'albumine de dimensions uniformes. La durée de la digestion est déterminée par le temps que met l’albumine à être complètement dissoute.
Quant à l’acide chlorhydrique, on s'est servi de plusieurs réactifs ; la tropéoline (1), la teinture de Lakmus, le violet
(1) La Tropéoline est une substance tirée de la houille. Ce n’est pas autre chose que ce que l’on prépare en France sous le nom d’orangé-Poirier n° 4, D’après nos expériences, nous pensons que c’est un réactif très infidèle.
de méthyle (Uffelmann), la matière colorante du vin. — Le méthyle est extrêmement sensible : il suffit qu'une liqueur contienne 1/4 pour 1000 d'acide chlorhydrique pour obtenir la coloration bleue par l'addition d’une goutte de solution de méthyle. Mais Seeman a démontré récemment (1) que ce procédé ne doit pas être utilisé par le suc gastrique, car les peptomes empêchent la réaction. Il en est de même de la matière colorante du vin, plus encore peut-être que pour le réactif précédent.
Tous ces procédés que nous venons d'énumérer, nous les avons essayés à l'hôpital Cochin, particulièrement celui de l'éponge et celui de Leube, par excitation thermique.
Nous avions rapporté d'Allemagne un certain nombre de petites éponges fabriquées à Giessen. — Il est très facile d'en faire de semblables; il suffit de découper un petit morceau d'éponge très propre, auquel on attache solidement un fil de soie ; cette éponge est ensuite comprimée fortement et introduite dans une capsule de gélatine, de Lehuby, de la grosseur d'une petite noisette. Un orifice de la dimension d'un trou d'aiguille, fait au sommet de la capsule, permet le passage du fil, et l'appareil se trouve ainsi suspendu. — Ceux dont nous servons maintenant sont faits par le garcon du laboratoire de M. Dujardin-Beaumetz.
D'après nos expériences, nous devons avouer tout de suite que l'usage de ce procédé, — qu'on pourrait appeler « procédé de la pêche à la ligne » ne nous paraît pas appelé à prendre une grande extension dans la pratique. Nous l'avons essayé sur nous-mêmes, plusieurs de nos collègues de l'hôpital en ont fait autant, et, malgré notre bonne volonté, l'application en a été hérissée de difficultés. La présence du fil dans le pharynx est en effet fort désagréable, et provoque des mouvements de rejet qui ne permettent pas à l'éponge de descendre jusque dans l'estomac.
(2) Zeütschr, f. Klin. med., t. V, p. 273, 1882.
Chez les malades qui ont l'habitude du lavage, il en est tout autrement, et l'introduction en est relativement facile ; mais nous croyons que « les avaleurs de sabre » ne forment qu'une très minime portion de la pratique journalière,
En outre, l'éponge, au moment où on la retire de l’estomac, à l'inconvénient de pouvoir s'imprégner de sucs autres que le suc gastrique. Il était donc nécessaire de faire subir à ce procédé d'importantes modifications. Mais tous nos essais ont été infructueux et nous croyons qu'il y a lieu de songer à d'autres procédés.
M. Galante, qui suivait ces expériences, a alors imaginé un appareil fort ingénieux, qui sera présenté à la Société + Médicale des Hôpitaux, dans une de ses prochaines séances, par notre maître, M. Dujardin-Beaumetz. En voici la description, d’après la figure ci-jointe:
L'appareil se compose d'une sonde œsophagienne en caoutchouc souple, munie à son extrémité supérieure d’uné traverse métallique. — Cette sonde qui est exactement sem-; blable à celle qui forme la partie stomacale du tube de
LA M. le D'Debove, mesure 0 m. 50 de longueur, et 10 à 12 millimètres de diamètre extérieur. — Une petite ampoule de verre, reliée par un tube fin et flexible, de même longueur que la sonde, une balle en caoutchouc, complètent l'appareil. |
Pour le préparer, on place l'ampoule dans la sonde à quelques centimètres de l'extrémité inférieure, de telle sorte que l’appendice tubulaire terminant l’'ampoule, dépasse de deux centimètres environ l’orifice inférieur de la sonde. — Le tube conduisant à l'ampoule, et les cordons de soie fixés à celle-ci, sont disposés de manière à sortir par l'orifice supérieur de la sonde, — laquelle est introduite ainsi:
% A l'extrémité externe du tube qui est en rapport avec l'ampoule, on adapte, — après l'avoir déprimée, — Ja balle en caoutchouc. En revenant à sa forme primitive, elle produit une légère aspiration, qui détermine l'ascension dans l'ampoule, des liquides en contact avec l'extrémité inférieure de l'appareil, — que l'on retire au bout d'un instant. Exerçant alors une légère traction sur les cordons de soie, on sort de l'intérieur de la sonde l'ampoule pleine de liquide.
Cet appareil est d'un usage facile, — chez les gens qui ont l'habitude de se laver, — et il'a l'avantage de pouvoir retirer une quantité notable de suc gastrique.
A quel moment faut-il introduire cette sonde? car ceci n'est pas indifférent. — Nous rapportant aux préceptes de Leube, ce sera toujours en dehors de la digestion. On devra faire un lavage préalable pour nettoyer l'estomac et s'assurer de sa vacuité.
L'instrument étant avalé par le malade, il ne suffit pas de vouloir retirer du suc gastrique, il faut encore en produire, car on sait qu'il n'existe pas d'une façon permanente dans l'estomac. Or, la simple aspiration, au moyen de la poire, ne donnerait rien, instantanément; il faudra avoir recours à J'un des modes d'excitation décrits par Leuhe.
En laissant l'appareil séjourner un certain temps dans l'estomac, on aurait un excitant mécanique, mais ce procédé a un grave inconvénient, c'est que les rapports de la sonde avec la muqueuse sont extrêmement variables.
L'excitation thermique nsus semble préférable, et voici comment on pourrait opérer : le lavage préalable étant fait, on introduit dans l'estomac 300 centimètres cubes d’eau glacée, qu'on laisse séjourner 10 minutes ; on vide l'estomac, et on introduit l'appareil, ce qui permet de recueillir alors le suc gastrique, par aspiration.
En résumé, trois moyens pour obtenir le suc gastrique : l'éponge, — l'excitation thermique (décrite à la page 105), — la pompe Galante, employée d'après nos indications.
Trouver l'acide chlorhydrique, c'est bien; le doser, serait mieux.
Il y a deux modes de dosage : par les couleurs, et par les liqueurs titrées. M. le D' Bardet, chef du laboratoire, a construit une échelle de couleurs en mettant des quantités égales de tropéoline dans des solutions titrées d'acide chlorhydrique. — Ce procédé ne peut donner que des indications approximatives : les appréciations sont en effet trop subjectives, et, d'autre part, la coloration peut varier suivant des influences diverses de réfraction.
Sur les conseils de M. Bémont, chef des travaux de chimie biologique à la Faculté de médecine, nous avons essayé le dosage par les liqueurs titrées de soude, et voici ce que nous conseillons, après expérience .
Mettre 10 centimètres cubes de la liqueur à essayer dans un petit vase en verre plat, et additionner de 5 à 10 centimètres cubes d’eau. À ce mélange, ajouter 3 à 4 gouttes de phénol-phtaléine en solution alcoolique.
D'autre part, on introduit dans un tube de Moore, une quantité variable d'une solution de scude titrée à ee
Le tube, maintenu par un ajutage est placé au-dessus du
vase de verre. — On verse alors goutte à g'outte la liqueur titrée de soude, jusqu'à ce qu'on obtienne dans la liqueur. essayée, une colorationsouge faible. Puis on lit la quanti'é de solution de soude eployée ; soit x cette quantité. Les équivalents de la soude et de l'acide chlorhydrique étant connus, it ne reste plus qu'à poser la formule,
365 Xa LINE
VE
æ désignant la quantité d'acide chlorhydrique de 1: liqueur en essai.
— Nous avions l'intention de donner le résultat de nos expériences ; comme il a été absolument négatif, nous croyons inutile de surcharger ce travail déjà trop long.
Nous devons dire encore quelques mots de procédés déstinés à aider au diagnostic, mais qui n'ont pas l'importance d'une théorie générale.
Hématologie. — M. Quinquaud, médecin des hôpitaux, présenta à la Société Médicale des Hôpitaux (séance du 13 juin 1879), une note sur le diagnostic entre la dilatation simple et la dilatation avec carcinôme, éclairé par la chimie hématologique. En voici le résumé :
L'état physiologique étant : hémoglobine, 125 grammes pour 1000 de sang : pouvoir oxydant, 240 centimètres cubes d'oxygène, on a: Dülatation avec carcinôme ; hémoglobine, )2 gammes et même au-dessous, pour 1000; pouvoir oxydant: 100 centimètres cubes, quelques fois 80 et 70.
Dilatation simple ; hémoglobine, au-dessus de 80 grammes; pouvoir oxydant: 174 centimètres cubes et au-dessus.
Globules du sang. — M. le professeur Hayem (1), a constaté dans le sang de déux individus atteints de cancer de l'estomac, la présence de globules rouges à noyau, qui se reconnaissent par des artifices de préparation que nous
(1) Archives de Physiologie, 1882, p. 363.
— AM — n'avons pas à décrire ici. — Il les a retrouvés dans 5 autres cas : une anémie pernicieuse progressive, une anémie par métrorrhagie post-puerpérale, 3 leucocythémies.
Alimentation. — Dans une communication faite à Ja Société de Biologie (Séance du 22 mai 1880), Leven signale les difficultés du diagnostic entre le cancer et la dilatation simple. — Les vomissement incoercibles existent dans les deux cas. Pour les empêcher, il donne aux malades des aliments solides une fois par jour (150 grammes de viande),de manière à éviter a congestion de la muqueuse. Le reste de l'alimentation se compose de 1 litre 4/2 de lait et 6 œufs pour 24 heures. Si, au bout de 8 jours, les vomissements cessent, il n'y a pas de cancer.
Distension de l'estomac. — Ge procédé, usité en Allemagne, consiste à distendre l'estomac par des mélanges gazeux, de facon à reconnaitre plus facilement les modifications de ses parois. Si le pylore est intact, 1l doit s'opposer un certain temps au passage du gaz; sinon, ces derniers passent immédiatement dans le duodénum, et l'estomac se trouve vidé.
Recherche des cellules cancéreuses dans les matières vomies. — Ce procédé est indiqué par Brinton, qui l'apprécie en ces termes; La présence du sang, du pus, de la bile, de la salive, du suc gastrique, auxquels se mêlent les débris des substances alimentaires, rend souvent vaines les recherches les plus minutieuses.
Si nous résumons ce chapitre, nous y voyons deux faits importants :
1° L'impossibilité de faire le diagnostic du cancer de l'estomac, au moyen de l'acide chlorhydrique du,suc gastrique;
2 A un point de vue plus général, la difficulté de recueillir le suc gastrique pur.
Ces difficultés proviennent, un peu de l'appareil, et surtout du suc gastrique lui même.
Par exemple, si le suc gastrique produit est rapidement chassé ou résorbé, on peut supposer la sécrétion moins intense qu'elle n’est.
Ensuite, est-ce bien lui qu'on retire? Mathias Duval dit en effet qu'il n'est sécrété que sous l'influence d’un excitant formé de matière alimentaire. La sensibilité spéciale de Ia muqueuse stomacale ne se laisse pas tromper (1), et un corps étranger n'obtient que du mucus.
Enfin , à quoi est due l'acidité du liquide qu'on retire ? — C'est ce qu’il nous a été parfois difficile d'établir dans nos expériences. Suivant le moment où on opère, on trouve, ou un acide minéral (acides chlorhydrique) ou des acides organiques (acides lactique, butyrique etc.) ou des sels acides (phosphates).
Nous avons tenu à exposer en entier l’état de la question. Les recherches ne sont encore qu'à leur début; nous espérons qu'elles seront continuées. Il y a là un intérêt puissant pour la physiologie pathologique.
Depuis que ces lignes ont été écrites, il a paru un article très important de Uffelmann sur les méthodes de démonstration des acides libres dans le contenu de l'estomac. (/n Zeitsch. F. Klin. Med: — Achter B. Fünftes H., 1884.) Il donne comme très imparfaites les méthodes par la matière colorante du vin, le violet de méthyle et la tropéoline, celte dernière surtout donnant des reactions avec l'acide chlorhydrique, l'acide lactique et l'acide acétique. IL a modifié le procédé par la tropéoline, et conseillé les couleurs retirées de plantes, en particulier la heidelbeerfarbstoff. — Nous y renvoyons le lecteur. — D'ailleurs, cette critique de la tropéoline confirme de tous points nos recherches de laboratoire.
(1) M. Duval, Physiologie.
