CHAPITRE II

MÉTRITES

$4. — Endométrite proprement dite du corps de l'utérus

Les métrites ont été l’objet d’un nombre considérable de classifications ; chaque auteur, pourrait-on dire, a proposé un système particulier ; de nombreuses formes ont été décrites et on a pris pour bases tantôt l’étiologie, tantôt les symptômes, tantôt enfin les lésions anatomopathologiques.

Toutes ces classifications ont un défaut commun, c’est de vouloir systématiser des phénomènes extrêmement complexes, localiser étroitement des processus dont l’extension est considérable,

Malgré ce qu’elles ont d’arbitraire et de schématique, ces classifications sont néanmoins rendues indispensables par les nécessités de la description; aussi, je me conformerai à cet usage, tout en faisant remarquer que les différentes formes décrites ci-dessous doivent être considéréesbienplus comme des schémas, exacts en eux-mêmes, mais dont la clinique ne fournit guère d'exemples, car plusieurs de ces formes coexistent généralement et viennent se compliquer réciproquement,

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Il est évident que, dans un travail de cette nature, l’anatomie pathologique doit seule servir de base à la classification ; aussi adopterai-je la suivante, qui, je m'empresse de le reconnaître, ne correspond pas plus que les autres aux faits cliniques, mais qui, au moins, a l’avantage de la simplicité ; on la retrouvera d’ailleurs, dans ce qu'elle à d’essentiel, dans les auteurs les plus autorisés.

x. — Formeinterstitielle.

$ 1. Endométrite proprement dite. 4 8. — Forme glandulaire. oi Forme mixte.

MÉTRITES $S 2. Métrite puerpérale.

8 3. Métrite exfoliatrice.

$ 4. Métrite à forme vasculaire.

$ 5. Polypes.

x. FORME INTERSTITIELLE, — La muqueuse utérine est

susceptible, comme tous les autres tissus, de présenter de simples phénomènes d’inflammation, mais il est bien rare qu'on ait l'occasion d'observer ces phénomènes, car la bénignité même de l'affection écarte toute idée d’intervention et, dans les autopsies, ceux-ci échappent presque toujours. à Pattention ; d’ailleurs, dans ces conditions, les altérations cadavériques placeraient l’histologiste dans des conditions bien défavorables.

Dans la pratique, les lésions les plus bénignes, en présence desquelles les curettages nous mettent, sont beaucoup plus compliquées, et en général les altérations portent aussi bien sur le stroma que sur les glandes, bien qu’à des degrés différents.

Pour me conformer à la classification indiquée cidessus, je distinguerai une métrite interstitielle et une métrite glandulaire, ou, pour parler plus exactement, je décrirai dans deux paragraphes distincts les lésions du tissu conjonctif, puis celles du tissu glandulaire,

Dans les lignes qui suivent, il sera parlé uniquement de l’'endométrite interstitielle.

Au point de vue macroscopique, cette forme de métrite est. caractérisée par l'augmentation d'épaisseur de la muqueuse ; la cause de cette modification dans le volume réside dans l'infiltration du stroma parles cellules inflammatoires; ce processus peut s'effectuer d’une manière diffuse ou bien, au contraire, aboutir à la formation d'’ilots épars : c’est fréquemment le cas des femmes âgées, chez lesquelles des récidives nombreuses ont profondément altéré la muqueuse : pour celle-ci une réintégration absolument normale est toujours impossible.

Les cellules inflammatoires se présentent ici avec leurs caractères ordinaires; ce sont de petits éléments arrondis dans lesquels la division en noyau et cytoplasma est, en général, à peine esquissée; dans les plus différenciés (examinés dans les conditions les plus favorables et avec de puissants objectifs), on distingue un mince liseré marginal de protoplasma entourant un noyau relativement volumineux et fixant intensivement les colorants nucléaires. Au milieu de ces cellules embryonnaires, on retrouve les éléments normaux du stroma.

Au voisinage des foyers inflammatoires, on observe fréquemment des exsudats séro-albumineux qui se sont infiltrés entre les cellules du stroma ; par suite de l’action des réactifs, ceux-cirevêtentsur les coupes l'aspect d’un coagulum finement granuleux. La répartition de ces exsudats est extrêmement irrégulière ; en certains points, on ne Constate qu’un petit nombre de cellules éparses dans une masse abondante ; dans d’autres, au contraire, d'importants îlots sont enclavés. Comme ces cellules sont accrues de volume et qu'elles présentent souvent des prolongements, elles ne sont pas sans présenter des analogies avec les cellules déciduales. Comme on l’a vu,.ces dernières se distinguent par la constance de leur volume et l’uniformité de leur répartition ; en second lieu, dans les exsudats mé-

tritiques, on n'observe pas l'aspect fibrillaire décrit à propos dela muqueuse utérine dans le cas de grossesse.

L'appareil vasculaire est le siège de modifications très accusées. Il y a, en effet, augmentation du nombre des vaisseaux et dilatation de leur calibre. Ces derniers dessinent sur les coupes de vastes espaces, atteignant parfois la largeur des glandes et limités par une simple couche endothéliale ; ils sont gorgés de globules sanguins et viennent ramper presque jusqu’au-dessous de l’épithélium de revêtement de la muqueuse. Ces altérations sont en rapport avec les hémorragies si fréquentes des métrites.

Le processus hyperplasique, qui vient d'être décrit, a un résultat remarquable: kes glandes sont écartées les unes des autres et, par conséquent, au microscope, on a l'impression d’une diminution dans le nombre de ces appareils anatomiques,

En dehors de ces altérations, il n’y a rien qui mérite de retenir particulièrement l'attention. Je rappellerai toutefois que le revêtement superficiel de la muqueuse peut faire défaut dans certains cas et qu'alors le stroma n’est plus limité du côté de la cavité corporéale que par une zone formée de petits éléments inflammatoires noyés dans des exsudats séro-albumineux. ee

8. FORME GLANDULAIRE. — L'aspect offert par les glandes diffère sensiblement de ce qu’on observe à l’état normal.

Dans la portion initiale (mais sur une courte distance seulement), le canal glandulaire n’est pas sensiblement modifié ; le trajet est encore assez exactement perpendi- Culaire à la surface, mais bientôt la glande se met à émettre des prolongements dans le stroma. en même temps qu’elle décrit autour de son axe un mouvement hélicoïdal (ce phénomène est manifeste sur la figure 12 de la planche IT).

Il est évident qu’à l’état normal les glandes présentent déjà des inflexions et des sinuosités ; mais, à ce point de vue, il ya une différence considérable entre ce qu’on observe dans la muqueuse normale et dans la muqueuse enflammée.

Enfin, la lumière glandulaire est considérablement dilatée et, dans les formes catarrhales, ce processus peut être assez accusé pour qu'on observe des dilatations kystiques ; mais ce sont là des faits assez rares au niveau du corps, tandis qu'ils caractérisent en quelque sorte la métrite cervicale ; de mème la rétention des produits de sécrétion est peu fréquente dans la métrite corporéale ; c’est ainsi

‘qu’on peut voir des glandes gorgées de mucus continuer

à déverser leurs sécrétions au dehors; dans ces cas, il est fréquent d'observer une mortification de l’épithélium de revêtement.

Telles sont les modifications les plus manifestes que subissent les glandes au point de vue de la forme générale; mais il convient d'entrer plus avant dans le détail de leur structure.

Cétte connaissance ne peut être acquise qu'au moyen de coupes rigoureusement sériées et soigneusement étudiées, et il importe, pour le diagnostic, d'être familiarisé avec les diverses images offertes par les préparations.

Sur les sections perpendiculaires, les glandes se présentent comme des gros boyaux dilatés décrivant des sinuosités plus ou moins larges ; sur les coupes parallèles à la surface, au contraire, l’épithélium de revêtement dessine une série de lumières extrêmement irrégulières à l'intérieur desquelles font saillie des sortes d’éperons (1).

Ces deux aspects sont représentés sur les figures 12 de la planche IL et 24 de la planche IV. Suivant l'intensité du

(1) Figurés en b sur la figuré 24 de la planche IV.

processus, ces glandes sont plus où moins rapprochées et, dans les cas les plus accusés, celles-ci finissent souvent par arriver presque au contact. La préparation donne l'aspect d'une sorte de réseau irrégulier, formé par deux revêtements épithéliaux souvent séparés l’un de l’autre par une couche unique de cellules plates. (Voyez la portion inférieure de la figure 24 de la planche IV.)

La cellule glandulaire, dans les cas bénins, se présente avec ses caractères habituels : Ie noyau est situé à peu près à la moilié de la hauteur de la cellule et renferme un ou deux nucléoles. Sur les pièces colorées, après fixation au liquide de Lindsay Johnson, à la triple coloration

Magenta-Lichtgrün-Saüreviolett, le corps cellulaire se dessine nettement et on peut, grâce à la coloration plasmatique, reconnaitre qu'il s’agit d'un élément cylindrique, dont la portion centrale a subi la dégénérescence muqueuse ; d'autre part, la coloration du mucus permet de suivre, pas à pas, toutes les phases de la sécrétion. C’est là une réaction qui sera utilisée avec le plus grand profit pour le diagnostic différentiel de l’épithélioma et de la métrite glandulaire.

Lorsque le processus inflammatoire devient plus intense, les glandes, en se dilatant progressivement, semblent se rapprocher davantage ; les intervalles considérables signalés dans la forme interstitielle se réduisent ici et font même complètement défaut ; par suite de cette marche envahissante, la place commence bientôt à manquer et, pour parvenir à se loger dans un espace restreint, les glandes hypertrophiées dessinent toute une série de plis à l’intérieur de la lumière ectasiée; mais, fait capital, mal- ‘gré toutes ces modifications, l’épithélium de revêtement ne cesse pas d’être nettement limité par-une ligne de cellules aplaties, toujours visibles, quoiqu’on en ait dit, lorsque les préparations ont été bien‘fixées et bien colorées.

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Je ne saurais mieux faire, pour donner une idée de l’importance de l’hyperplasie dont la muqueuse est alors le siège, que de rappeler que cette dernière subit un épaississement appréciable macroscopiquement.

Le résultat de ce processus est donc la formation de plissements, de vallonnements du revêtement glandulaire faisant saillie à l’intérieur de la lumière et se traduisant sur les coupes par des figures extrêmement variées, dont l'analyse méthodique est indispensable pour le diagnostic : la méconnaissance de ces formations ou leur interprétation inexacte peuvent avoir les conséquences les plus regrettables, puisqu'il peut s'agir de rien moins que de confusions entre des altérations métritiques et des altérations néoplasiques.

Bien souvent, à la clinique de Necker, j'ai eu l’occasion de me pénétrer de l'importance qu'il y avait, au point de vue du diagnostic, à bien connaître ces modifications des glandes. Telle femme venait se présenter à la consultation avec un diagnostic histologique ferme de cancer. L'examen clinique restait hésitant cependant et, dans le doute, on répétait l'examen microscopique de produits curettés ou simplement excisés. A la place de lésions néoplasiques, on n’observait que des altérations glandulaires de l’espèce qui nous préoccupe en ce moment et qui avaient induit en erreur le premier observateur.

On conçoit, sans peine, les infinies diversités de formes souslesquelles peuvent se présenter à l'examen microscopique ces invaginations glandulaires : leur variété défie absolument toute description, mais je crois possible de les ramener toutes à un petit nombre de figures schematiques.

Afin de rendre ces faits facilement compréhensibles, je mets sous les yeux du lecteur trois schémas représentant en coupes longitudinales (perpendiculaires à la surface) les modifications de forme essentielles que peuvent présenter

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les glandes ; d'autre part, 'on à figuré les plus caractéristiques des sections qu'on obtiendrait en débitant ces

F s m < n KIA << Ne FiG. 4. — À droite et en haut, coupe médio-longi-

tudinale d’une glande dont on a figuré à côté eten dessous deux sections pratiquées suivant »?2n et m'n. — r, revètement épithélial. fe, tissu conjonetif,

glandes en coupes minees, en donnant des inclinaisons différentes au rasoir.

Bien que cesschémas soient assez significatifs par euxmêmes, je donnerai néanmoins quel-

ques indications sur

certains d’entre eux.

Comme on l’a vu ci-dessus, la glande hypertrophiée ne trouve bientôt plus de place pour se loger et elle émet des prolongements à l'intérieur de la lumière : un de ces cas est représenté schématiquement figure 3. Si la coupe (m'n"; intéresse le prolongement pr, on aura au centre

du cercle limité par le revêtement épithélial une eouronne tapissée sur sa face externe par de l’épithélium glandulaire (r) et renfermant un noyau de tissu conjonetif (éc), en tous points semblable au stroma dont il n’est d’ailleurs qu'une partie. La coupe menée suivantm' n', de façon à raser

le sommet du prolongement pr, donnerait l’image suivante : une figure cireulaire recouverte intérieurement d’épithélium et à l’intérieur de celle-ci un ilot cellulaire parsemé de noyaux qu'il convient de ne pas confondre avec du tissu épithéliomateux, comme on le verra plus bas à propos des coupes tangentielles.

Dans certains cas, les prolongements en question peuvent figurer des épaulements (fig. 2, pr) : une coupe (mn), passant à la fois par la paroi glandulaire, et l’épaisseur du bourrelet (pri) donneune image ASSEZ pic. 2. — En haut, coupe médio-longitudinale d’une

: glande, présentant une invagination circulaire (pr). complexe qua On a figuré, au-dessous, deux sections de la même

arraitsurpren- glande pratiquées suivant en et ‘mn. » à ee. P r, revêtement épithélial, {e, tissu conjouctif. pr, in-

dre au premier vagination glandnlaire.

abord: on est en présence d'une triple invagination glandulaire dont deux revêtements se font face et dont le troisième est séparé du précédent par une couronne de tissu conjonctif (ce). |

Lorsque le rasoir entame un prolongement émané du fond

F1G. 3. — En haut, coupe médio-longitudinale d'une glande présentant une

invagination latérale (pr). On a figuré, au-dessous, trois sections de la même glande pratiquées suivant mn, m'n! et m'n'.

r. revêtement cellulaire. éc, tissu conjonctif. pr, invagination glandulaire.

de la glande, la figure ainsi obtenue rappelle très sensiblement celle reproduite au n° 3 ; si le fond de la glande est seul intéressé, on à un disque cellulaire plein entouré par du tissu conjonctif (mn, figure 4).

Les images fournies par la coupe m'n' (fig. 1) consistent également en des masses cellulaires pleines, sur la strueture desquelles je dois donner quelques renseignements,

— Hi —

car assez souvent on les confond, bien à tort du reste, avec des néoplasmes au début.

Ce sont là des erreurs, peut-être difficiles à éviter avec une technique imparfaite, mais contre lesquelles on peut se meltre en garde avec des moyens appropriés : il est indispensable, dans les cas délicats, d’avoir à sa disposition des coupes très fines et soigneusement sériées:; en outre, si ce matériel a été bien fixé avec une des méthodes à l'acide osmique et a subi une double coloration plasmatique et nucléaire, je ne crois pas qu'il soit possible de commettre d'erreur. |

En particulier, sur des pièces traitées par la liqueur de Lindsay Johnson, débitées au microtome automatique, soigneusement sériées et colorées au mélange Magenta- Saüreviolett-Lichtgrün, voici comment se présentent ces coupes tangentielles :

Tout d'abord, en examinant méthodiquement les diverses coupes, suivant leur numéro d'ordre, on établit sans peine leur point d'origine ; en second lieu, l'emploi de grossissements suffisants permet de reconnaitre que la membrane propre de la glande avec ses cellules aplaties forme un revêtement continu ; les noyaux se présentent comme de petits disques (lorsque la section est à peu près perpendiculaire au grand axe de la cellule) renfermant quelques granulations chromatiques et qu'on peut distinguer aisément du cytoplasma proprement dit ; ce dernier dessine sur la coupe une série de petits polygones, et dans une partie tout au moins il subit la transformation muqueuse ; ce phénomène, naturellement, peut faire défaut sila coupe n’intéresse que la portion basale du revêtement épithélial, mais, dans ce cas encore, on le constatera si on s’astreint à examiner cette même zone sur une série de préparations : avec la méthode recommandée ici, cette constatation est facile à faire par suite de la coloration bleue que revêt la

mucine; enfin, les cellules sont au contact les unes des autres et il n'existe ni espace ni ponts intercellulaires.

S'il s'agissait, au contraire, des premiers stades d’un épithélioma, il y aurait une réaction inflammatoire très accusée ; la limite qui existe entre le tissu glandulaire et le tissu conjonctif s'efface ; la production de mucus cesse ; les cellules, au lieu d'être cylindriques, sont représentées par de petits éléments irréguliers, munis d'un noyau relativement volumineux, riches en fines granulations chromatiques irrégulièrement disposées et qui ne tardent pas à s'individualiser nettement et à présenter des espaceset des ponts intercellulaires ; dans certaines formes de métrite, on. peut bien observer deux ou trois rangées superposées de noyaux, mais les cellules auxquelles ceux-ci appartiennent sont nettement cylindriques, régulièrement orientées dans la direction de la lumière, franchement limitées du eôûté de leur extrémité distale, et ne forment pas une série de strates comme dans l'épithélioma.

Enfin, je rappellerai que la constatation, au sein du stroma | conjonctif, d'un îlot épithélial plein, sans connexion avec l'épithélium glandulaire ou de revêtement, est absolument pathognomonique.

Avant de terminer ce paragraphe, je crois utile de dire quelques mots sur ce que les anatomopathologistes allemands désignent sous le nom d'adénome : en réalité, ce terme correspond à une forme particulièrement accusée de métrite dans laquelle le processus d'hyperplasie glandulaire atteint son maximum d'intensité, aussin'y a-t-il pas grand avantage à conserver cette expression ; par conséquent, la plupart des indications données précédemment à propos de la forme glandulaire s'appliquent à l'adénome ; ce qui caractériserait peut-être ce dernier, c'est son caractère mixte : il semble constituer, en eftet, une forme évolutive intermédiaire à la métrite et à l’épithélioma.

7. FORME MIXTE. — J'ai décrit dans les deux paragraphes précédents les lésions dont peuvent être le siège le stroma et le tissu glandulaire ; comme je l'ai déjà indiqué, ces deux formes sont bien plutôt des schémas que des entités réelles ; en clinique, on ne constate qu’exceptionnellement des inflammations strictement limitées soit au tissu conjonctif, soit au revêtement des glandes; la règle, c'est d'observer un stroma de nature conjonctive en voie de prolifération active, dans lequel les intervalles entre les glandes sont rapprochés, les glandes dilatées et modifiées comme il a élé dit.

Certaines de ces formes de métrite mériteraient une attention spéciale, au point de vue du diagnostic, parce qu'elles sont concomitantes du myome, mais, malheureusement, il est impossible de distinguer histologiquement cette forme des inflammations d'ordre nettement bactérien.

Les lésions du stroma, telles qu’elles ont été décrites précédemment. peuvent s'arrêter soit spontanément, soit sous l'influence du traitement ; mais, fréquemment, quand la rédintégration cellulaire ne s’est pas effectuée normalement, elles continuent à évoluer : dans ces conditions, la diminution du nombre des glandes devient frappante.

Aux petites cellules inflammatoires déjà signalées viennent s'ajouter des cellules fusiformes, qui, lorsqu'elles sont mélangées en proportion pas trop considérable aux premières, n'en masquent pas l'aspect uniforme. D'autre part, les cellules arrondies prennent des formes fusiformes et étoilées ; leurs prolongements s’accroissent rapidement et on voit apparaître des fibres conjonctives et élastiques. Enfin, certains éléments subissent différentes formes de dégénérescence: pigmentaire, graisseuse, etc.

Comme tous ces éléments proliférent activement, leur développement s’efféctue au détriment des glandes qui sont repoussées, étouffées par ce tissu de néoformation ;